Don ong ANH tự nguỵen trả lại dat

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TỰ NGUYỆN TRẢ LẠI ĐẤT ĐỂ:
Làm trạm bơm xóm Đồng Nghè, xã Cát Nê
Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện Đại Từ
1. Họ và tên chủ hộ (chồng/vợ): DƯƠNG VĂN BÌNH - sinh năm 19…;
CMTND số: …………………….; cấp ngày …./…/20…; tại CA Thái Nguyên.
Vợ: ………………………… – sinh năm …………..; CMTND số: ……………..;
cấp ngày ………………; Tại CA tỉnh Thái Nguyên.
2. Địa điểm khu đất: xóm Đồng Nghè, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
3. Diện tích (m2): 801,7 m2, thửa đất số 9, 47 tờ bản đồ số 15, 11 loại đất:
LUK.
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Gia đình tôi thống nhất trả lại quyền sử dụng đất cho Nhà nước để làm trạm
bơm xóm Đồng Nghè, như sau:
+ Thửa đất trả lại đã có hồ sơ địa chính thì điền thông tin theo mẫu sau:
STT

Thửa
số

Tờ bản
đồ số

Diện tích
(m2)

Loại đất

1

9

15

452,4

LUK

2

47

11

349,3

LUK

Thời hạn
sử dụng

Nguồn gốc sử dụng

Gia đình tôi tự nguyện trả lại diện tích 801,7 m 2 đất nêu trên cho Nhà nước để
làm trạm bơm xóm Đồng Nghè và không yêu cầu Nhà nước bồi thường, hỗ trợ về đất
và tài sản gắn liền với đất, không khiếu nại với bất kỳ cơ quan hoặc cá nhân nào
trong việc thu hồi đất và giải phóng mặt bằng.
Đơn này được lập thành 04 bản có giá trị như nhau (UBND xã Cát Nê lưu 01
bản, phòng Tài nguyên và Môi trường 01 bản và người hiến đất 01 bản, Xóm Đồng

Nghè/ Trưởng xóm lưu 01 bản)./.
Ngày …. tháng … năm 2017
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ CÁT NÊ

NGƯỜI TRẢ LẠI QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
(Ký cả vợ và chồng)


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TỰ NGUYỆN TRẢ LẠI ĐẤT ĐỂ:
Làm trạm bơm xóm Đồng Nghè, xã Cát Nê
Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện Đại Từ
1. Họ và tên chủ hộ (chồng/vợ): NGUYỄN VĂN CẢNH - sinh năm 19…;
CMTND số: …………………….; cấp ngày …./…/20…; tại CA Thái Nguyên.
Vợ: ………………………… – sinh năm …………..; CMTND số: ……………..;
cấp ngày ………………; Tại CA tỉnh Thái Nguyên.
2. Địa điểm khu đất: xóm Đồng Nghè, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
3. Diện tích (m2): 756,9 m2, thửa đất số 8, 23, 25, tờ bản đồ số 15, loại đất:
BHK.
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Gia đình tôi thống nhất trả lại quyền sử dụng đất cho Nhà nước để làm trạm
bơm xóm Đồng Nghè, như sau:
+ Thửa đất trả lại đã có hồ sơ địa chính thì điền thông tin theo mẫu sau:
STT

Thửa
số

Tờ bản
đồ số

Diện tích
(m2)

Loại đất

1

8

15

278,4

BHK

2

23

15

193,1

BHK

3

25

15

285,4

BHK

Thời hạn
sử dụng

Nguồn gốc sử dụng

Gia đình tôi tự nguyện trả lại diện tích 756,9 m 2 đất nêu trên cho Nhà nước để
làm trạm bơm xóm Đồng Nghè và không yêu cầu Nhà nước bồi thường, hỗ trợ về đất
và tài sản gắn liền với đất, không khiếu nại với bất kỳ cơ quan hoặc cá nhân nào
trong việc thu hồi đất và giải phóng mặt bằng.
Đơn này được lập thành 04 bản có giá trị như nhau (UBND xã Cát Nê lưu 01
bản, phòng Tài nguyên và Môi trường 01 bản và người hiến đất 01 bản, Xóm Đồng
Nghè/ Trưởng xóm lưu 01 bản)./.
Ngày …. tháng … năm 2017
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ CÁT NÊ

NGƯỜI TRẢ LẠI QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
(Ký cả vợ và chồng)


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TỰ NGUYỆN TRẢ LẠI ĐẤT ĐỂ:

Làm đường giao thông tại xóm Thậm Thình, xã Cát Nê
Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện Đại Từ
1. Họ và tên chủ hộ (chồng/vợ): ĐẶNG VĂN TUÂN - sinh năm 1979;
CMTND số: 090754748; cấp ngày 01/6/2011; tại CA Thái Nguyên.
Vợ: DƯƠNG THỊ NĂM – sinh năm 1982; CMTND số: 090995894; cấp ngày
18/01/2017; Tại CA tỉnh Thái Nguyên.
2. Địa điểm khu đất: xóm Thậm Thình, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
3. Diện tích (m2): ………..m2, thửa đất số 108, tờ bản đồ số 4, loại đất: Đất
rừng sản xuất.
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Gia đình tôi thống nhất trả lại quyền sử dụng đất cho Nhà nước để làm đường
giao thông, như sau:
+ Thửa đất trả lại đất đã có hồ sơ địa chính thì điền thông tin theo mẫu sau:

STT

Thửa
số

Tờ bản
đồ số

1

108

4

Diện tích

(m2)

Loại đất

Thời hạn
sử dụng

Nguồn gốc sử dụng

RSX

Gia đình tôi tự nguyện trả lại diện tích …… m 2 đất nêu trên cho Nhà nước để
làm đường giao thông và không yêu cầu Nhà nước bồi thường, hỗ trợ về đất và tài
sản gắn liền với đất, không khiếu nại với bất kỳ cơ quan hoặc cá nhân nào trong việc
thu hồi đất và giải phóng mặt bằng.
Đơn này được lập thành 04 bản có giá trị như nhau (UBND xã Cát Nê lưu 01
bản, phòng Tài nguyên và Môi trường 01 bản và người hiến đất 01 bản, Xóm Nương
Dâu/ Trưởng xóm lưu 01 bản)./.
Ngày …. tháng … năm 2017
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ CÁT NÊ

NGƯỜI TRẢ LẠI QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
(Ký cả vợ và chồng)