Mẫu xác nhận sai tên

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày 17 tháng 5 năm 2017.

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: LÊ XUÂN THU; Sinh năm: 1959;
Số CMND: 090365538; cấp ngày 13/12/2013; tại: CA Bác Thái.
Địa chỉ thường trú: xóm Đầu Cầu, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri S450869, số vào sổ 237, do UBND
huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, mang tên LÊ VĂN THU. Nhưng
trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng minh thư nhân
dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi tên là LÊ XUÂN
THU. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất, tôi đã kê khai tên thường
gọi là: LÊ VĂN THU.
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 237 cấp ngày 11
tháng 10 năm 2001.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ
(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông LÊ XUÂN THU như trên là đúng.

1.Ông (bà):…………….……..….SN:………: ………………...
2.Ông (bà):……………..….…….SN:………: ………………...
3.Ông (bà):…………….…...…….SN:………: ………………..
4.Ông (bà):………….……..…….SN:………: ………………...
5.Ông (bà):………………...…….SN:………: ………………...

TRƯỞNG XÓM


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Cát Nê, ngày 20 tháng 6 năm 2017.
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: BÙI NGỌC ÁNH; Sinh năm: 1965;
Số CMND: 091898796; cấp ngày 25/02/2016; tại: CA Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm Đầu Cầu, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri S450812, số vào sổ 327, do UBND
huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, mang tên NGUYỄN VĂN ÁNH.
Nhưng trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng minh thư
nhân dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi tên là BÙI
VĂN ÁNH. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất hoặc khi viết giấy
chứng nhận đã ghi nhầm họ và tân đệm của tôi thành NGUYỄN VĂN ÁNH.
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 327 cấp ngày 11
tháng 10 năm 2001.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ
(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông BÙI NGỌC ÁNH như trên là đúng.

1.Ông (bà): Nguyễn Quang Cách. SN:………: ………………...
2.Ông (bà): Ngô Đức Thụ.

SN:………: ………………...

3.Ông (bà): Nguyễn Văn Sơn.

SN:………: ………………..

4.Ông (bà): Trần Văn Vinh.

SN:………: ………………...

5.Ông (bà): Nguyễn Văn Mát.

SN:………: ………………...

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ CÁT NÊ
UBND xã xác nhận ông (bà) BÙI NGỌC ÁNH thường trú tại xóm Đầu Cầu,
xã Cát Nê, là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số
sêri S450869, số vào số 237, do UBND huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10
năm2001, nhưng bị cấp sai họ và tên đệm “NGUYỄN VĂN ÁNH” thành “BÙI
NGỌC ÁNH”.
TM. UBND XÃ CÁT NÊ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Cát Nê, ngày 20 tháng 6 năm 2017.
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: HOÀNG THỊ HUỆ; Sinh năm: 1950;
Số CMND: 091698142; cấp ngày 25/02/2016; tại: CA Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm Đầu Cầu, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri S450825, số vào sổ 317, do UBND
huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, mang tên NGUYỄN THỊ HUỆ.
Nhưng trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng minh thư
nhân dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi tên là
HOÀNG THỊ HUỆ. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất hoặc khi
viết giấy chứng nhận đã ghi nhầm họ của tôi thành NGUYỄN THỊ HUỆ.
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 327 cấp ngày 11
tháng 10 năm 2001.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ
(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông HOÀNG THỊ HUỆ như trên là đúng.

1.Ông (bà): Nguyễn Văn Hưng. SN:……..…: ………………...
2.Ông (bà): Trần Danh Đức

SN:……...…: ………………...

3.Ông (bà): Chử Thị Mùi

SN:………: …………………..

4.Ông (bà): Kiều Hải Vinh

SN:………: …………………...

5.Ông (bà): Nguyễn Thị Bình SN:………: …………………...

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ CÁT NÊ
UBND xã xác nhận ông (bà) HOÀNG THỊ HUỆ thường trú tại xóm Đầu Cầu,
xã Cát Nê, là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số
sêri S450869, số vào số 237, do UBND huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10
năm2001, nhưng bị cấp sai họ “NGUYỄN THỊ HUỆ” thành “HOÀNG THỊ HUỆ”.
TM. UBND XÃ CÁT NÊ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày

tháng năm ……….

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: VŨ VĂN PHÁO; Sinh năm: 1972;
Số CMND: 091014195; cấp ngày 09/10/2002; tại: CA Thái Nguyên.

Địa chỉ thường trú: xóm Đồng Gốc, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri S450225, số vào sổ 60, do UBND
huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, mang tên VŨ TRỌNG PHÁO. Nhưng
trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng minh thư nhân
dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi tên là VŨ VĂN
PHÁO. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất, tôi đã kê khai tên thường
gọi là: VŨ TRỌNG PHÁO
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 60 cấp ngày 11
tháng 10 năm 2001.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ
(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông VŨ VĂN PHÁO như trên là đúng.

1.Ông (bà):…………….……..….SN:………: ………………...
2.Ông (bà):……………..….…….SN:………: ………………...
3.Ông (bà):…………….…...…….SN:………: ………………..
4.Ông (bà):………….……..…….SN:………: ………………...
5.Ông (bà):………………...…….SN:………: ………………...

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ…..

UBND xã xác nhận ông (bà) VŨ VĂN PHÁO thường trú tại xóm Gò Trẩu, xã
Cát Nê, là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số sêri
S450225, số vào số 60, do UBND huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm2001,
nhưng bị cấp sai tên “VŨ VĂN PHÁO” thành “VŨ TRỌNG PHÁO”.
TM. UBND XÃ CÁT NÊ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày

tháng năm ……….

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: ĐỖ TIẾN NINH; Sinh năm: 1966;
Số CMND: 090554559; cấp ngày 06/01/2009; tại: CA Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm Gò Trẩu, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri S450212, số vào sổ 49, do UBND
huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, mang tên VŨ TRỌNG PHÁO. Nhưng
trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng minh thư nhân
dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi tên là ĐỖ TIẾN
NINH. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất, tôi đã kê khai tên thường
gọi là: ĐỖ VĂN NINH
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 60 cấp ngày 11
tháng 10 năm 2001.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ
(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông ĐỖ TIẾN NINH như trên là đúng.

1.Ông (bà):…………….……..….SN:………: ………………...
2.Ông (bà):……………..….…….SN:………: ………………...
3.Ông (bà):…………….…...…….SN:………: ………………..
4.Ông (bà):………….……..…….SN:………: ………………...
5.Ông (bà):………………...…….SN:………: ………………...

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ…..
UBND xã xác nhận ông (bà) ĐỖ TIẾN NINH thường trú tại xóm Gò Trẩu, xã
Cát Nê, là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số sêri
S450212, số vào số 49, do UBND huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm2001,
nhưng bị cấp sai tên “ĐỖ TIẾN NINH” thành “ĐỖ VĂN NINH”.
TM. UBND XÃ CÁT NÊ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày

tháng năm ……….

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: TRẦN THỊ DỸ; Sinh năm: 1938;

Số CMND: 090365853; cấp ngày 13/12/2013; tại: CA Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm Nương Cao, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số vào sổ 220, do UBND huyện Đại Từ
cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, mang tên TRẦN THỊ DỸ. Nhưng trong tất cả các
loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng minh thư nhân dân, Giấy khai
sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi tên là TRẦN THỊ DỸ. Nguyên
nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất, tôi đã kê khai tên thường gọi là: TRẦN
THỊ RỸ. Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là
người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 220 cấp ngày
11 tháng 10 năm 2001.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ
(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông TRẦN THỊ DỸ như trên là đúng.

1.Ông (bà):…………….……..….SN:………: ………………...
2.Ông (bà):……………..….…….SN:………: ………………...
3.Ông (bà):…………….…...…….SN:………: ………………..
4.Ông (bà):………….……..…….SN:………: ………………...
5.Ông (bà):………………...…….SN:………: ………………...

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ…..

UBND xã xác nhận ông (bà) TRẦN THỊ DỸ thường trú tại xóm Nương Cao,
xã Cát Nê, là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số
vào số 220, do UBND huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, nhưng bị cấp
sai tên “TRẦN THỊ DỸ” thành “TRẦN THỊ RỸ”.
TM. UBND XÃ CÁT NÊ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày 19 tháng8 năm 2014

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: HÀ VĂN CHỈNH; Sinh năm: 1966
Số CMND: 091890137; cấp ngày 02/12/2013; tại: CA tỉnh Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm Nương Dâu, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri S415362, số vào sổ: 284 do UBND
huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10 năm 2001, mang tên HÀ VĂN CHỈNH Nhưng
trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng minh thư nhân
dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi tên là HÀ VĂN
CHỈNH. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất, tôi đã kê khai tên gọi
là HÀ VĂN THỈNH.
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 284 cấp ngày
11tháng 10 năm 2001.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ

(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu dài
trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông(bà): Trần Thị Dỹ như trên là đúng.

1.Ông (bà):…………….……..….Sinh năm:………: ……………

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ CÁT NÊ
UBND xã xác nhận ông (bà) HÀ VĂN CHỈNH thường trú tại xóm Nương
Dâu, xã Cát Nê là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD
đất số sêri S415362, số vào sổ 284 do UBND huyện Đại Từ cấp ngày 11 tháng 10
năm 2001 nhưng bị cấp sai tên “ HÀ VĂN CHỈNH” thành “ HÀ VĂN THỈNH”.
TM. UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày

tháng

năm 2015

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Kính gửi: - UBND xã Sơn Cẩm;
- UBND xã Cát Nê;
- UBND huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên

Tên tôi là: Nguyễn Văn Vịnh Sinh năm: 1968
Số CMND: 090554678 cấp ngày 06/08/2003; tại: CA tỉnh Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm Đình, xã Cát Nê, huyện Đại Từ , tỉnh Thái Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Tôi sinh ra và lớn lên tại xóm Đình, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.
Hiện nay vẫn thường trú tại xóm Đình, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.
Gia đình tôi nghề nghiệp là làm ruộng và làm chè, đó là nguồn thu nhập chính
của gia đình.
Vậy tôi viết đơn này kính đề nghị UBND xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên xem xét xác nhận cho gia đình tôi là hộ trực tiếp sản xuất Nông nghiệp.
Tôi xin cam đoan những nội dung tôi trình bày trong đơn là hoàn toàn đúng sự
thật, không có sự khai man hay lừa rối nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn
trước pháp luật.
Tôi xin chân thành cám ơn./.
Xác nhận UBND xã Cát Nê

Người làm đơn


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày

tháng năm 2016

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: ĐỖ XUÂN TRƯỜNG; Sinh năm: 1973;
Số CMND: 090641286; cấp ngày 04/04/2008; tại: CA Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm La Vĩnh, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:

Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri Y003305 số vào sổ 00639, do
UBND huyện Đại Từ cấp ngày 23 tháng 03 năm 2004, mang tên ĐỖ VĂN
TRƯỜNG. Nhưng trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng
minh thư nhân dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi
tên là ĐỖ XUÂN TRƯỜNG. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất, tôi
đã kê khai tên thường gọi là: ĐỖ VĂN TRƯỜNG
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 00639 cấp ngày 23
tháng 03 năm 2004.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ
(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông ĐỖ XUÂN TRƯỜNG như trên là đúng.

1.Ông (bà):…………….……..….SN:………: ………………...
2.Ông (bà):……………..….…….SN:………: ………………...
3.Ông (bà):…………….…...…….SN:………: ………………..
4.Ông (bà):………….……..…….SN:………: ………………...
5.Ông (bà):………………...…….SN:………: ………………...

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ…..
UBND xã xác nhận ông (bà) ĐỖ XUÂN TRƯỜNG thường trú tại xóm La
Vĩnh, xã Cát Nê, là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD
đất số sêri Y003305, số vào số 00639, do UBND huyện Đại Từ cấp ngày 23 tháng 03

năm 2004, nhưng bị cấp sai tên “ĐỖ XUÂN TRƯỜNG” thành “ĐỖ VĂN
TRƯỜNG”.
TM. UBND XÃ CÁT NÊ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày

tháng năm 2016

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: NGUYỄN VĂN BẢN; Sinh năm: 19…….;
Số CMND: ………………..; cấp ngày ……………….; tại: CA Thái Nguyên.
Địa chỉ thường trú: xóm Trung Nhang, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri ………. số vào sổ …….., do
UBND huyện Đại Từ cấp ngày …. tháng ….. năm ………., mang tên
………………………... Nhưng trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân
thân như Chứng minh thư nhân dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ
khác của tôi ghi tên là …………………………... Nguyên nhân là do lúc đi kê khai
cấp GCNQSD đất, tôi đã kê khai tên thường gọi là: …………………………..
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số ………… cấp ngày
….. tháng …… năm …………
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN KHU DÂN CƯ

(Đại diện các hộ gia đình, cá nhân có thời gian sinh sống lâu
dài trên địa bàn)
Nội dung trình bày của ông …………………………. như trên là
đúng.

1.Ông (bà):…………….……..….SN:………: ………………...
2.Ông (bà):……………..….…….SN:………: ………………...
3.Ông (bà):…………….…...…….SN:………: ………………..
4.Ông (bà):………….……..…….SN:………: ………………...
5.Ông (bà):………………...…….SN:………: ………………...

TRƯỞNG XÓM


XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ…..
UBND xã xác nhận ông (bà) …………………….. thường trú tại xóm
…………., xã Cát Nê, là người quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong
GCNQSD đất số sêri ……………, số vào số …………….., do UBND huyện Đại Từ
cấp ngày …… tháng …. năm …….., nhưng bị cấp sai tên “…………………………”
thành “…………………….”.
TM. UBND XÃ CÁT NÊ


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cát Nê, ngày 17 tháng 5 năm 2017.

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Tên tôi là: NGUYỄN XUÂN SINH; Sinh năm: 1947;
Số CMND: 091700370; cấp ngày 15/4/2009; tại: CA Thái Nguyên.

Địa chỉ thường trú: xóm Đồng Nghè, xã Cát Nê, huyện Đại Từ, tỉnh Thái
Nguyên.
Nay tôi viết đơn xin trình bày nội dung như sau:
Gia đình tôi được cấp GCNQSD đất số sêri Y003369 số vào sổ 00747, do
UBND huyện Đại Từ cấp ngày 23 tháng 03 năm 2004, mang tên NGUYỄN VĂN
SINH. Nhưng trong tất cả các loại giấy tờ có liên quan đến nhân thân như Chứng
minh thư nhân dân, Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu và các loại giấy tờ khác của tôi ghi
tên là NGUYỄN XUÂN SINH. Nguyên nhân là do lúc đi kê khai cấp GCNQSD đất,
tôi đã kê khai tên thường gọi là: NGUYỄN VĂN SINH.
Vậy, tôi viết đơn này xin đề nghị UBND xã Cát Nê xác nhận cho tôi là người
quản lý và sử dụng duy nhất các thửa đất trong GCNQSD đất số 00747 cấp ngày 23
tháng 03 năm 2004./.
Xác nhận xóm Đồng Nghè

Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)