Đặc điềm viêm phổi thùy trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở
trẻ em[29],[33]. Hằng năm trên thế giới, có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử
vong mà nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi (chiếm tới 35%), kế đến là tiêu
chảy (22%)[16]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi,
chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[5]. Đây không chỉ là mối đe
doạ đối với sức khoẻ của trẻ mà còn là gánh nặng to lớn đối với gia đình, xã hội
và ngành Y tế.
Viêm phổi thuỳ là một thể lâm sàng viêm phổi, thường gặp ở trẻ trên 3
tuổi do nhiều loại vi khuẩn, vi rút và có thể cả ký sinh trùng gây nên[21]. Bệnh
thường nặng, khó chẩn đoán hơn so với các thể khác nếu chỉ dựa vào lâm sàng.
Tạp chí Y học Hô hấp Quốc tế năm 2011 công bố một phân tích từ 2076
nghiên cứu trên nhiều quốc gia: Na Uy, Anh, Đức, Hoa Kỳ,… , cho thấy tỷ lệ
mới mắc chung của viêm phổi là 14,7/ 10000 trẻ em từ 0 – 16 tuổi mỗi năm,
trong đó viêm phổi thùy chiếm tỷ lệ 17,6% trong các trường hợp viêm phổi[18].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương trong 2 năm 2008 – 2010, tỷ lệ trẻ từ 0 – 15 tuổi bị viêm phổi thùy/
tổng số trẻ viêm phổi là 68/7560 (8,6%). Khi phân lập vi khuẩn cho kết quả tụ
cầu (30,09%), phế cầu (28,57%), các vi khuẩn Gram âm khác (41,34%), và đặc
biệt hầu hết các vi khuẩn đề kháng với rất nhiều loại kháng sinh[9].
Trong những năm qua, nghiên cứu về viêm phổi thùy và tác nhân gây
bệnh chưa được nhiều. Nhận thấy nhu cầu cần thiết của việc tìm hiểu về thể bệnh
này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu


2

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân vi khuẩn

thường gặp và kết quả điều trị bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em từ 2 tháng tuổi đến
15 tuổi.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp của bệnh
viêm phổi thùy ở trẻ em.
2. Xác định tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thùy qua cấy máu, cấy
đàm.
3. Xác định tỷ lệ kết quả điều trị của bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu:[2],[4],[27]
Hệ hô hấp bao gồm:
 Lồng ngực.
 Các cơ hô hấp.
 Màng phổi.
 Đường dẫn khí:
- Đường hô hấp trên: mũi, hầu và thanh quản.
- Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản và các tiểu phế quản.
 Phổi.
 Trung tâm hô hấp và hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm.
Mũi:
Mũi là phần đầu tiên của bộ máy hô hấp, có nhiệm vụ dẫn không khí,
sưởi ấm, làm ẩm, và lọc sạch không khí qua mũi và là cơ quan khứu giác để
ngửi. Cấu tạo của mũi gồm ba thành phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi và
các xoang cạnh mũi.
Mũi sơ sinh ngắn và nhỏ do xương mặt chưa phát triển. Ống mũi
dưới hình thành lúc 4 tuổi. Trẻ càng nhỏ, niêm mạc càng mỏng, nhiều mao mạch

và dễ sung huyết. Do đó, trẻ sơ sinh sẽ khó thở khi bị sung huyết niêm mạc mũi.
Lúc mới sinh đã có xoang hàm, sau đó xoang sàng phát triển dần và
hoàn thiện lúc 2 tuổi. Xoang trán phát triển từ tế bào sàng trước vào ngày thứ
năm sau sinh cho đến tuổi dậy thì. Xoang bướm nằm ngay trước hố yên và ngay
sau xoang sàng sau, thường bị viêm trong bệnh cảnh viêm đa xoang.


Hầu:
Hầu là ngã tư đường hô hấp và đường tiêu hóa. Hầu cấu tạo là ống cơ
mạc đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ 6). Hình thể của
hầu được chia ba phần: hầu mũi, hầu miệng, và hầu thanh quản.
Lúc sơ sinh khoang hầu họng rất hẹp, sau rộng dần ra trước và 2 bên
nhờ cột sống cổ uốn cong dần, kết hợp với sự phát triển xương sọ mặt.
Tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển hoàn chỉnh nên dễ
bị nhiễm trùng. Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 4 – 10 tuổi và teo dần cho
đến tuổi dậy thì.
Thanh quản:
Thanh quản nối hầu với khí quản, có nhiệm vụ phát âm và dẫn khí.
Thanh quản được cấu tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau và được giữ chặt
bằng các màng, các dây chằng, trong có các dây thanh âm rung chuyển khi luồng
không khí đi qua tạo nên các âm thanh khác nhau. Thanh quản nằm ở trước cột
sống cổ từ C3 – C6.
Trẻ càng nhỏ thanh quản càng hẹp do xương sụn mềm, có nhiều mô
liên kết và mao mạch. Khi bị viêm, dễ bị chít hẹp và gây khó thở. Phản xạ thanh
quản gây ức chế hô hấp ở sơ sinh rất mạnh. Việc hít sặc và kích thích hóa thụ thể
thanh quản ở trẻ non tháng, nhất là khi trẻ thiếu máu, hạ đường huyết hoặc ngay
cả khi ngủ có thể gây ngưng thở.
Khí phế quản:
Khí quản là một ống dẫn khí nằm trong cổ và ngực. Từ đốt sống cổ 6
khí quản đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống hơi lệch sang

phải, đến đốt sống ngực 4 – 5, bao gồm từ 16 – 20 sụn khí quản hình chữ C nối
tiếp nhau bởi một loạt các dây chằng vòng do các màng sợi phủ bên ngoài sụn
tạo thành.


Từ đốt sống ngực 4 hoặc 5, khí quản phân đôi thành hai phế quản:
0

chính phải và chính trái. Hai phế quản chính này hợp thành một góc 70 , phế
quản chính phải to hơn, chếch hơn và ngắn hơn so với phế quản chính trái do đó
dị vật thường rơi vào phế quản chính phải.
Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần về đường kính
mô đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng có trơn, xung quanh đường
dẫn khí làm cho kháng lực ngày càng giảm. Vòng sụn nhỏ dần và biến mất ở các
tiểu phế quản. Cấu tạo từ nay chỉ là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ
còn vài sợi cơ trơn mõng. Từ đọan này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua
áp lực làm mở phế nang nên rất dể bị xẹp.
Đường kính khí quản tăng gấp 2 lần lúc 5 tuổi. Phế quản gốc tăng 2
lần lúc 6 tuổi. Tiểu phế quản tăng 40% lúc 2 tuổi. Trẻ sơ sinh niêm mạc khí quản
nhiều mạch máu và tương đối khô (do các tuyến chưa phát triển đầy đủ). Sụn khí
quản mềm, dễ biến dạng, khi bị viêm nhiễm dễ bị phù nề, hẹp.
Phổi:
Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp là nơi trao đổi khí giữa máu
và không khí. Hai phổi nằm trong lồng ngực giới hạn nên trung thất. Mỗi phổi
được bọc trong một bao thanh mạc gổm hai lá gọi là màng phổi.
Hình thể ngoài của phổi:
Phổi được ví như một phần hai hình nón gồm một đáy, một đỉnh, hai
mặt và hai bờ.
• Đáy phổi: hay mặt hoành lõm, nằm áp sát lên vòm hoành, do đó liên quan với
các tạng trong ổ bụng nhất là gan.

• Đỉnh phổi: ở phía trên, nhô lên khỏi xương sườn thứ nhất qua lỗ trên lồng ngực
và nằm ngay ở nền cổ.
• Mặt sườn: là mặt nhẵn và lồi, áp sát vào thành trong lồng ngực ở phía ngoài
và phía sau, nên có các vết ấn lên của xương sườn.
-


- Phổi phải: có khe chếch và khe ngang chia phổi phải ra làm ba thùy: thùy
trên, thùy giữa và thùy dưới.
- Phổi trái: không có khe ngang chỉ có khe chếch nên có hai thùy: trên và dưới,
nhưng lại có một mẩu phổi lồi ra ở phiá trước dưới như cái lưỡi nên gọi là lưỡi
phổi.
Chỗ các mặt thùy phổi áp sát nhau gọi là mặt gian thùy.
• Mặt trong hay mặt trung thất: hơi lõm và quay vào phía trong, gồm hai phần:
phần cột sống phía sau liên quan với cột sống và phần trung thất phía trước
quây lấy các thành phần trong trung thất sau.
• Bờ trước: là bờ sắc, là ranh giới giữa hai mặt: sườn và trung thất. Phần dưới
bờ trước phổi trái có khuyết tim.
• Bờ dưới: quây lấy mặt hoành và gồm hai đoạn: đoạn thẳng ở trong ngăn cách
mặt hoành với mặt trung thất, đoạn cong ở ngoài ngăn cách mặt hoành với mặt
sườn.
Giữa mặt sườn và mặt trung thất ở phía sau, phổi uốn cong lồi sát vào
cột sống, nên phổi không có bờ sau.
Trên bề mặt phổi có các diện hình đa giác to nhỏ khác nhau, đó là đáy
của các tiểu thùy phổi.


Hình 1.1 Mặt ức sườn của phổi: (a) phổi phải; (b) phổi trái[2]
Cấu tạo của phổi
Phổi được cấu tạo do các thành phần cuống phổi như phế quản chính,

động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch huyết và
các sợi thần kinh của đám rối phổi phân nhánh tỏa nhỏ dần trong phổi và mô liên
kết xen kẽ các thành phần trên và bao quanh phổi.
• Cây phế quản
Mỗi phế quản chính chui vào rốn phổi sẽ chia thành các phế quản
thùy dẫn khí cho một thùy phổi, rồi chia thành các phế quản phân thùy dẫn khí
cho một phân thùy phổi, rồi lại chia thành các phế quản hạ phân thùy, và chia
nhiều lần nữa cho đến tận tiểu phế quản tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi.
Tiểu thùy phổi là đơn vị cơ sở của phổi. Một tiểu phế quản tiểu thùy đi vào tiểu


thùy phổi sẽ chia ngay thành sáu tiểu phế quản tận, rồi lại chia tiếp thành các tiểu
phế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang và sau cùng là
phế nang. Bao quanh phế nang là là mạng lưới mao mạch, đây là nơi xảy ra quá
trình trao đổi khí.
Về cấu tạo, đường dẫn khí được lót bên trong bằng thượng mô nằm
trên một lá riêng bằng mô liên kết. Bên ngoài lá riêng là lớp dưới niêm mạc cũng
được cấu tạo bằng mô liên kết, vùi trong đó là cơ trơn, các tuyến, các mảnh sụn,
các mạch máu, mô bạch huyết và thần kinh. Sụn có mặt từ khí quản đến các phế
quản nhỏ nhất nhưng vắng mặt ở tiểu phế quản.
Bảng 1.1 Sự phân chia thùy – hạ phân thùy 2 phổi[2]
PHỔI PHẢI
1. Phân thùy đỉnh
Thùy trên

Thùy giữa

2. Phân thùy sau

1,2. Phân thùy đỉnh – sau

3. Phân thùy trước

3. Phân thùy trước
4. Phân thùy bên

4. Phân thùy lưỡi trên

5. Phân thùy giữa
6. Phân thùy đỉnh

5. Phân thùy lưỡi dưới
6. Phân thùy đỉnh

6'. Phân thùy dưới đỉnh
Thùy dưới

PHỔI TRÁI

6'. Phân thùy dưới đỉnh

7. Phân thùy đáy giữa

7. Phân thùy đáy giữa

8. Phân thùy đáy trước

8. Phân thùy đáy trước

9. Phân thùy đáy bên

9. Phân thùy đáy bên

10. Phân thùy đáy sau

10. Phân thùy đáy sau

• Ngoài ra còn có hệ các động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, động – tĩnh mạch phế
quản làm nhiệm vụ dẫn máu trao đổi khí và dinh dưỡng cho phổi.
• Màng phổi
Màng phổi gồm hai lá: thành và tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi.
Màng phổi tạng bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi, lách vào các khe gian


thùy phổi. Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành
và tạo nên dây chằng phổi, nhìn giống hình vợt bóng bàn có cán quay xuống
dưới. Màng phổi thành áp sát phía ngoài màng phổi tạng. Ổ màng phổi là một
khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, hai màng áp sát vào
nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng cho phổi nở ra hoặc co lại lúc hít vào hoặc
thở ra. Mỗi phổi nằm trong một ổ màng phổi riêng không thông với nhau.
• Lồng ngực và các cơ hô hấp
Vì sự hoạt động của võ não chưa hoàn chỉnh nên trẻ sơ sinh có những
cơn ngưng thở ngắn.
Lồng ngực lúc sinh mềm, xương sườn nghiêng chéo, hình bầu dục
nên dễ biến dạng, giảm sức cản.
Từ 1 tuổi, hình dạng và các cơ lồng ngực giống như người lớn.
1.1.2 Đặc điểm sinh lý[4],[6],[27],[30]
Tần số hô hấp:
Trẻ sơ sinh: 40 –50 l/ p
Nhũ nhi: 25 – 30 l/p
Trẻ lớn: 18 – 20 l/p

Kiểu thở:
Sơ sinh: chỉ thở bằng mũi, thở bụng và thở không đều. Trẻ sơ
sinh thường có những cơn ngưng thở sinh lý < 20 giây không kèm suy hô hấp,
chậm nhịp tim.
Nhũ nhi: thở kiểu ngực bụng.
Khí phân phối đến phổi qua khí quản, phế quản và các tiểu phế
quản. Khí quản là thế hệ số 0 của đường hô hấp. Hai phế quản chính trái, phải là
thế hệ thứ 1. Và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ. Từ khí quản đến phế


nang có từ 20 – 23 lần phân nhánh. Thế hệ thứ 10 bắt đầu có tiểu phế quản. Thế
hệ thứ 16 là tiểu phế quản tận cùng. Các thế hệ 17, 18, 19 là các tiểu phế quản hô
hấp. Thế hệ 20, 21 là ống phế nang. Từ thế hệ số 0 đến thế hệ 1, các đường dẫn
khí chỉ có nhiệm vụ dẫn khí. Từ thế hệ 17 trở đi, trên đường dẫn khí đã có phế
nang, thực hiện việc trao đổi khí.
Bảng 1.2 Các thông số so sánh phổi trẻ em và người lớn[4]
SƠ SINH

NGƯỜI LỚN

0,21

1,9

50

800

24

296

Diện tích phế nang (m )

4

80

Đường kính: Khí quản (mm)

8

18

0,1

0,2

50-100

200-300

2

Diện tích da (m )
Trọng lượng phổi (g)
6

Số phế nang (x10 )
2

Phế quản nhỏ (mm)
Phế nang (µm)

1.2 MỘT SỐ TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM
1.2.1 Do vi sinh[5],[29],[33]
Streptococcus

pneumoniae,

Haemophilus

influenzae

và

Staphylococcus aureus là những nguyên nhân chính gây viêm phổi phải nằm
viện và tử vong ở các nước đang phát triển. Trong khi đó, Mycobacterium
turberculosis, vi khuẩn lao không điển hình, Salmonella, Escherichia coli và
Pneumocustic jirovecii là những nguyên nhân nổi bật gây nhiễm trùng hô hấp
dưới ở trẻ dưới 5 tuổi nhiễm HIV. Vi rút chiếm 45% trường hợp viêm phổi phải
nằm viện. Nếu sử dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại, có thể xác định
được tác nhân vi rút hoặc vi khuẩn trong 40 – 80% trường hợp viêm phổi cộng
đồng ở trẻ em.


Bảng 1.3 Các tác nhân vi sinh chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng[29]
VI KHUẨN
Streptococcus pneumoniae

Thường gặp

Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Vi khuẩn không điển hình
Mycoplasma pneumoniae

5 tuổi

Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Moraxella catarrhalis
Vi khuẩn Gram âm
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Pseudomonas
VI RÚT
Respiratory syncytial virus (RSV)
Influenza A or B
Parainfluenza virus types 1, 3
Adenovirus
Human metapneumovirus (HMV)
Rhinovirus
Coronavirus
Enterovirus
Cytomegalovirus
(CMV) Pneumocystis
jiroveci

3 – 19 tuần

Bảng 1.4 Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi[29]
TUỔI
Sơ sinh – 2 tháng

TÁC NHÂN
Group B streptococcus
Gram-negative bacteria
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Pseudomonas
Staphylococcus aureus
Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes
Vi rút
Ureaplasma urealyticum
Bordetella pertussis

2 tháng – 5 tuổi

Vi rút
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae

Trên 5 tuổi

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Vi rút


1.2.2 Không do vi sinh [5]
Hít sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi.
Quá mẫn.
Thuốc, chất phóng xạ.
1.3 BỆNH HỌC VIÊM PHỔI THÙY
1.3.1 Định nghĩa[21],[33]
Viêm phổi là viêm nhu mô phổi, bao gồm viêm phế quản, viêm phế
quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi.
Về phương diện giải phẫu, viêm phổi được phân thành 3 loại: Viêm
phế quản phổi, viêm phổi thùy và viêm phổi mô kẽ.
Viêm phổi thùy là tình trạng nhiễm khuẩn phổi cấp tính gây tổn thương
một phần hay toàn bộ thùy phổi.
1.3.2

Dịch tễ học
Viêm phổi thuỳ thường gặp ở trẻ em trên 3 tuổi, gặp nhiều vào mùa

đông xuân (thời kì có tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cao nhất).[26]
Người lành mang vi khuẩn ở họng không có triệu chứng đóng vai trò
quan trọng trong việc gieo rắc các type vi khuẩn gây bệnh hơn cả những người
mắc bệnh. Hiện nay người ta đã phân lập được nhiều type phế cầu gây bệnh
nhưng ở trẻ em hay gặp nhất là các type 14, 16 và 19[19]. Các type này có thể
có sẵn trong mũi họng trẻ hoặc do xâm nhập từ bên ngoài vào, khi gặp điều kiện

thuận lợi (cơ thể suy yếu, nhiễm vi rút, thời tiết lạnh...) sẽ gây bệnh.
Viêm phổi thùy do phế cầu có thể xảy ra thành “dịch” ở các nhà nuôi
dưỡng trẻ, mẫu giáo, trường học... hoặc cũng có thể mắc bệnh lẻ tẻ, rải rác[33].
Tại Bắc Mỹ, hàng năm tỉ lệ trẻ lớn hơn 9 tuổi mắc bệnh viêm phổi thùy
từ 6 – 12%, trẻ dưới 5 tuổi tỉ lệ từ 30 – 45%[26]. Tại Châu Âu, ước chừng 2,5


triệu trường hợp viêm phổi thùy ở trẻ em hằng năm. Tại các nước đang phát
triển, tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em hằng năm cao gấp 10 lần các nước
phát triển.[33]
1.3.3 Sinh lý bệnh
Bệnh nhân viêm phổi thùy thường suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở
tạm thời hoặc mạn tính, là yếu tố thuận lợi để vi khuẩn vào phế nang[21],[26].
Các phế nang chứa đầy dịch tiết, tạo điều kiện cho vi khuẩn nhân lên và qua lỗ
Kohn để lan rộng ra những phế nang xung quanh. Sự lan rộng của vi trùng bị
màng phổi tạng, màng ngoài tim giới hạn lại. Trong vòng vài giờ, các phế nang
bị đông đặc và chứa đầy neutrophil, hồng cầu. Sau cùng, đại thực bào sẽ xâm
nhập vào và dọn sạch phế nang. Vì thành phế nang còn nguyên vẹn nên cấu trúc
phổi luôn khôi phục bình thường sau khi khỏi bệnh.
Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ[21],[26],[33].Tổn thương
nhiều thuỳ xảy ra khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo
đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ
màng phổi, màng ngoài tim. Vi khuẩn lan theo đường bạch huyết ở giai đoạn
sớm của bệnh. Nếu hạch bạch huyết khu vực không ngăn chặn được, vi khuẩn
vào máu gây nhiễm khuẩn huyết. Biến chứng xa liên quan đến những type độc
tính cao. Kháng thể đặc hiệu đối với kháng nguyên vỏ vi khuẩn xuất hiện 5 – 10
ngày sau khi mắc bệnh, làm tăng mạnh mẽ quá trình thực bào vi khuẩn, gây nên
cơn "bệnh biến"[21].
1.3.4 Giải phẫu bệnh[21],[33]
Đại thể

Tổn thương thường chiếm cả một thùy phổi, phần phổi còn lại hoàn toàn
bình thường.


Vi thể
Hình ảnh phế nang viêm fibrin bạch cầu với các giai đoạn như sau:
• Giai đoạn sung huyết (ngày đầu tiên): sung huyết các mao quản phổi và xuất
tiết dịch tơ huyết chứa ít bạch cầu vào trong lòng phế nang.
• Giai đoạn “gan hoá đỏ” (ngày thứ 2, 3): mặt cắt vùng phổi viêm đỏ sẫm giống
màu của gan. Lòng phế nang đầy dịch tiết keo đặc với nhiều fibrin, hồng cầu, vi
khuẩn, số lượng vừa phải bạch cầu neutrophil và một ít bạch cầu monocyte.
Màng phổi vùng tổn thương bị viêm cấp tính với những mảng fibrin ở lá tạng.
• Giai đoạn "gan hoá xám" (ngày thứ 4, 5): mặt cắt phổi có màu xám nhạt.
Lòng phế nang chứa ít hồng cầu, nhưng có rất nhiều bạch cầu neutrophil. Giai
đoạn này kéo dài 3 – 4 ngày, sau đó chuyển sang giai đoạn hấp thu.
• Giai đoạn hấp thu: Dịch tiết fibrin được hoá lỏng bởi các enzym giải phóng ra
từ bạch cầu hạt. Chất lỏng này được thực bào bởi đại thực bào phế nang. Tổ
chức phổi được khôi phục lại hoàn toàn.
Quá trình bệnh diễn biến từ 1 – 3 tuần, tổn thương có thể khỏi hẳn.
1.3.5 Lâm sàng [19],[18],[26],[33]
Thời kỳ khởi phát
Thường khó chẩn đoán vì triệu chứng không điển hình. Bệnh biểu hiện
với dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho, chảy nước mũi...) hoặc có các
hiểu hiện:
- Rối loạn tiêu hoá: Nôn, đau bụng thường là đau vùng hố chậu phải nên dễ nhầm
với viêm ruột thừa.


- Vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật toàn thân nhất là ở trẻ nhỏ, nhưng
chọc dò tuỷ sống dịch não tuỷ bình thường về phương diện sinh hóa cũng như tế

bào.
Thời kỳ toàn phát
Sau 2 – 3 ngày biểu hiện viêm long đường hô hấp trên. Trẻ sốt cao 30 –
0

40 C, khó ngủ, tình trạng kích thích vật vã khó chịu. Trẻ có thể hốt hoảng, co
giật toàn thân, mặt đỏ, khó thở, tím tái. Các triệu chứng hô hấp ngày càng rõ về
cơ năng và thực thể.
- Cơ năng:
+ Ho nhiều, ho từng cơn, ho khan sau đó có thể có đờm.
+ Trẻ có thể kêu đau ngực, nằm nghiêng về phía bên tổn thương,
đầu gối co lên ngực.
+ Khó thở.
- Thực thể:
+ Tri giác: biểu hiện tình trạng kích thích đôi khi lại mê sảng, lì bì.
+ Hội chứng nhiễm trùng cấp tính.
+ Thở nhanh theo tuổi.
 < 2 tháng:

≥ 60 lần/ phút

 2 – < 12 tháng:

≥ 50 lần/ phút

 12 tháng – < 5 tuổi:

≥ 40 lần/ phút

 ≥ 5 tuổi:

≥ 30 lần/ phút

+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (trẻ nhỏ khó xác định):
 Gõ đục nhẹ một vùng.
 Rung thanh tăng khu trú.
 Nghe có tiếng vang phế quản hoặc tiếng thổi ống.


+ Ngoài ra có thể nghe ran ẩm to, nhỏ hạt, ran nổ.
1.3.6 Cận lâm sàng
- X quang phổi [19],[20],[26]
Biểu hiện sớm hơn triệu chứng thực thể vì vậy nên chụp phim phổi
sớm để chẩn đoán kịp thời. Hình ảnh viêm phổi thùy điển hình:
• Hình mờ tam giác, đỉnh ở phía trong (phía rốn phổi), đáy ở phía ngoài (phía
nách) hoặc là hình mờ đậm, đều, có bờ rõ khu trú ở một phân thuỳ hay một
thuỳ phổi.
• Có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong.

Hình 1.2 Viêm thùy trên phổi phải[26]
Ở trẻ nhỏ hình ảnh mờ tam giác đôi khi không điển hình, có khi chỉ
là một đám mờ thâm nhiễm có dạng hình tròn tại một vùng của phổi, kích thước
khoảng 3 – 4 cm, bờ rõ, không có nốt vôi hóa. Thường gặp ở trẻ dưới 8 tuổi do


kênh Lambert và lỗ Kohn chưa phát triển hoàn chỉnh, dịch tiết sẽ ứ lại trong các
phế nang, không lan ra các vùng xung quanh như trẻ lớn. Vì vậy trên phim
chụp X quang phổi có thể thấy những đám mờ hình thể khác nhau: hình chữ
nhật, hình thang, băng dài hoặc hình ê – ke... Cần soi hoặc chụp nghiêng để xác
định tổn thương khu trú từng thuỳ, phân thuỳ.

Hình ảnh X quang nói chung xuất hiện sớm sau 24 giờ đầu. Khi
thoái triển hình ảnh X quang có thể mất hẳn nhanh chóng hoặc vỡ từng
mảnh rồi mất dần hoặc bóng mờ nhạt dần và sáng đều cả phế trường.
Nếu được điều trị kịp thời hình ảnh X quang mất hẳn sau 4 - 8 ngày
điều trị, tuy nhiên cũng có thể kéo dài đến 2 – 3 tuần.
- Vi trùng học: xét nghiệm đàm[12],[33]
Việc xác định tác nhân viêm phổi gặp nhiều khó khăn. Với các phương
pháp như soi cấy, tìm kháng nguyên và huyết thanh chẩn đoán, chúng ta chỉ
phân lập được tác nhân viêm phổi trong khoảng 1/3 trường hợp.
Mẫu đàm lấy được sẽ được nhuộm gram và cấy để xác định vi trùng gây
bệnh. Mẫu đàm chỉ có giá trị khi không được lẫn vi trùng vùng miệng hầu và
phải lấy từ đường hô hấp dưới. Mẫu đàm được đánh giá đạt chuẩn dựa vào thang
điểm Barlett.
Bảng 1.5 Thang điểm Barlett[12]
MẪU BỆNH PHẨM

ĐIỂM SỐ

10 – 25 bạch cầu

+1

> 25 bạch cầu

+2

Tế bào trụ (+)

+1

10 – 25 tế bào vảy

-1

> 25 tế bào vảy

-2


Cộng các điểm lại:
• Nếu ≤ 0 điểm: Mẫu đàm không tin cậy để khảo sát vi trùng học.
• Nếu 1 – 2 điểm: Mẫu đàm tin cậy vừa.
• Nếu ≥ 3 điểm: Mẫu đàm rất đáng tin cậy.
Mẫu đàm sẽ được quan sát dưới vật kính dầu để ghi nhận sự hiện diện của
vi trùng. Loại vi trùng được coi là chiếm ưu thế khi chúng hiện diện trên 10
quang trường dầu, hoặc trên 50% các vi trùng thấy được trên quang trường.
Các phương pháp lấy mẫu đàm
Khạc đàm: thực hiện ở trẻ ≥ 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú
vùng hầu họng.
Hút dịch mũi hầu (Naso pharyngeal aspiration – NPA): Cách lấy mẫu
đàm này cũng không chính xác, vi trùng tìm thấy có thể là vi trùng thường trú
vùng mũi hầu, không phải vi trùng gây bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới.
Chọc hút khí quản qua màng giáp nhẫn (Transtracheal aspiration –
TTA): Phương pháp này được biết đến từ năm 1959 và sử dụng rộng rãi vào
nhưng năm 70. Bình thường, cây khí phế quản không có vi trùng. Do đó, bằng
phương pháp TTA, chúng ta có thể lấy được mẫu đàm không bị lẫn vi trùng
đường hô hấp trên. Theo một số nghiên cứu, độ nhạy phương pháp TTA là 44%
- 95%, độ chuyên biệt là 68% - 100%. Tuy nhiên, hiện nay người ta ít sử
dụng phương pháp này vì những biến chứng của nó như: ho ra máu ít, tràn khí
dưới da, nhiễm trùng nơi chọc hút, áp xe cạnh khí quản...

Chọc phổi xuyên qua da (Percutaneous transthoracic lung puncture
hay Transthoracic needle aspiriration – TTNA): Phương pháp này được sử
dụng từ năm 1883 như là một phương tiện chẩn đoán các sang thương phổi lành
tính hoặc ác tính. Độ nhạy của nó là 38% - 80%, độ chuyên biệt là 79%.


Các biến chứng của phương pháp này là tràn khí màng phổi (10%), ho ra máu
(5%), tràn khí dưới da.
Nội soi phế quản (Fiberoptic bronchoscopy): Phương pháp này chủ yếu
thực hiện ở những bệnh nhân cần quan sát giải phẫu đường thở, động học đường
thở và lấy bệnh phẩm. Bệnh phẩm được lấy bằng chổi quét (Protected specimens
brush – PSB) hoặc bằng rửa phế quản (Bronchoalveolar lavage – BAL). Độ nhạy
của phương pháp PSB là 54% – 85%, độ chuyên biệt là 85%. Độ nhạy của
phương pháp BAL là 38% – 58%, độ chuyên biệt là 85% .
Hút dịch qua nội khí quản (Endotracheal tube aspiration – ETA):
được sử dụng ở những bệnh nhân đang thở máy.
Hút dịch khí quản qua ngã mũi (Naso tracheal aspiration – NTA):
Đây là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, dễ thực hiện. Mẫu đàm
lấy được có thể lẫn vi trùng hô hấp trên. Tuy nhiên, kết quả có thể tham khảo
được nếu mẫu bệnh phẩm lấy đúng kỹ thuật.
- Các xét nghiệm khác
3

Số lượng bạch cầu: tăng nhiều từ 15000 – 40000/mm . Tỷ lệ đa nhân
3

trung tính tăng cao 70 – 80%. Nếu bạch cầu giảm dưới 5000/mm là tiên lượng
xấu.[32]
CRP, VS: là dấu chỉ điểm không đặc hiệu của tình trạng viêm, ít giá trị
trong điều trị. VS tăng trong viêm phổi mạn, kéo dài hoặc có biến chứng. CRP

tăng ≥ 10 mg/dl trong viêm phổi cấp tính, gợi ý do vi khuẩn.[22]
Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu xác định tác nhân gây bệnh, tuy nhiên
kết quả dương tính thường rất thấp[23],[ 11],[16][24]


+ Tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi: 3 – 11%.
+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi do Haemophilus
influenzae: 25%
+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi do Streptococcus
pneumoniae: 10 – 30%.
+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi bệnh viện: 2 – 5%.
Xét nghiệm xác định kháng nguyên: Điện di miễn dịch đối lưu hoặc
ngưng kết hạt latex có thể phát hiện kháng nguyên Streptococcus pneumoniae
hoặc Haemophilus influenzae trong huyết thanh và nước tiểu nhưng độ nhạy và
độ đặc hiệu thấp. Đối với Haemophilus influenzae, tỷ lệ (+) cao hơn
Streptococcus pneumoniae. Phản ứng ngưng kết hạt latex trong nước tiểu bệnh
nhân cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh[15].
Trong viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae ngưng kết hồng cầu lạnh ở
chuẩn > 1:64 trong 50% trường hợp, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp vì cũng có thể
tăng trong nhiều tác nhân khác, ví dụ influenzae virus.[5],[13]
Xét nghiệm huyết thanh học: Nhiễm Mycoplasma pneumoniae giai đoạn
cấp có thể được xác định bằng sự chuyển đổi huyết thanh trong xét nghiệm IgG.
Định lượng kháng thể Anti – streptolysin O (ASO) có thể được dùng để chẩn
đoán viêm phổi do Streptococcus nhóm A[25].
Xét nghiệm huyết thanh cũng đựơc dùng để chẩn đoán nhiễm vi rút hô hấp
nhưng phải cần hai mẫu huyết thanh lúc nhiễm cấp và lúc đang hồi phục để xác
định sự gia tăng nồng độ kháng thể. Phương pháp này cho kết quả chậm, do đó ít
được dùng trên lâm sàng, thường chỉ dùng trong nghiên cứu khoa học để xác
định tỷ lệ hiện mắc và mới mắc của các tác nhân vi rút hô hấp.

Kỹ thuật PCR – Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại
gen)[15]: ngày càng được phát triển mạnh mẽ, ứng dụng trong nhiều lĩnh vực,
đặc biệt trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh nhiễm trùng. PCR là phản ứng nhân
bản một đoạn DNA bằng enzym polymerase, thực hiện trong ông nghiệm,
có độ nhạy rất cao > 90% [30]. Realtime PCR là phản ứng PCR mà quá trình
nhân bản DNA được theo dõi trực tiếp trên máy luân nhiệt theo từng chu kỳ
nhiệt, giúp phát hiện và xác định được tải lượng vi rút, vi khuẩn (copies/ml hay
IU/ml) ban đầu có trong mẫu bệnh phẩm. Vì nhiều lý do như: đơn giản,
nhanh chóng, dễ phân tích kết quả; tránh được ngoại nhiễm không cần phân
tích sau PCR; có thể định lượng trong phạm vi lớn (log 7 đến log 8); độ nhạy
và độ đặc hiệu cao hơn PCR bằng các phương pháp khác, nên Realtime PCR
được xem là công cụ phát hiện và định lượng tác nhân gây bệnh tốt nhất trong
mẫu bệnh phẩm.
Tại Việt Nam, kỹ thuật PCR chỉ được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến
trung ương và các trung tâm y tế lớn; và được chỉ định không thường qui trong
những trường hợp khó chẩn đoán và điều trị.
1.4 CHẨN ĐOÁN
1.4.1 Chẩn đoán xác định[19],[3]
Lâm sàng: ho hoặc khó thở, thở nhanh, hội chứng nhiễm trùng, hội
chứng đông đặc phổi, ran phổi.
Cận lâm sàng: X quang phổi hình ảnh viêm phổi thùy điển hình hoặc
không điển hình.
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi thùy là X quang phổi.
1.4.2 Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào diễn tiến lâm sàng, dịch tễ học, kết quả vi trùng học, đáp ứng
điều trị.


1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

- Xẹp phổi: cơ hoành bị kéo lên cao, khoang liên sườn xẹp lại, khí quản và trung
thất bị kéo về bên xẹp phổi.
- Tràn dịch màng phổi: nhất là trong trường hợp vừa có viêm phổi vừa có tràn
dịch màng phổi (chọc dịch để xác định).
- Lao phổi: bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, cần làm
các xét nghiệm về lao để phân biệt.
- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về
tiền sử phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng... là những nguyên nhân thuận lợi
gây áp xe phổi.
1.5 BIẾN CHỨNG:[3],[7],[21]
1.5.1 Biến chứng tại phổi
- Tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi. S. pneumoniae là nguyên nhân gây
tràn dịch màng phổi phản ứng và viêm mủ màng phổi thường gặp nhất. Tỷ lệ
viêm mủ màng phổi do S. pneumoniae là 2 – 13,8%.
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
- Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thuỳ phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím
môi, mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng sốc.
- Xẹp một thuỳ phổi: rất thường gặp, do cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản
một thuỳ phổi.
- Áp xe phổi: rất thường gặp, do điều kiện kháng sinh không đủ liều lượng
hoặc do vi khuẩn kháng kháng sinh.
+ Bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ.
+ X quang: có 1 hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi.
- Viêm phổi hoại tử.


1.5.2 Biến chứng ngoài phổi
- Viêm khớp do phế cầu: thường chỉ bị 1 khớp sưng, đỏ, nóng, đau.
- Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tuỷ chứa nhiều
phế cầu, glucose giảm, có bạch cầu đa nhân.

- Viêm phúc mạc, viêm tai xương chũm.
- Nhiễm trùng huyết.
- Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân
có cơn sốt rét run, lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim.
- Viêm màng ngoài tim.
1.6 ĐIỀU TRỊ:[3],[5],[21],[18]
Nguyên tắc điều trị
Hỗ trợ hô hấp.
Chống nhiễm trùng.
Điều trị các rối loạn đi kèm.
Điều trị các biến chứng.
1.6.1 Hỗ trợ hô hấp
- Thở oxy qua cannula
Khi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau:
• Thở nhanh > 70 lần/phút (ở trẻ nhủ nhi)
• Thở co lõm ngực nặng
• Bỏ bú hoặc không bú được
• Bức rức, kích thích
• SaO2 < 90%
Liều lượng: 0,5 – 1 lít/phút đối với trẻ < 2 tháng tuổi; 1 – 2 lít/phút đối
với trẻ > 2 tháng tuổi.


- Thở với áp lực dương qua mũi (Nasal Continuos Positive Airway
Pressure – NCPAP)
Đối với trẻ viêm phổi nặng NCPAP được chỉ định trong các trường
hợp sau:
• Viêm phổi thất bại với thở Oxy với FiO2 > 40%, nghĩa là trẻ vẫn còn thở
nhanh > 70 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, tím tái hoặc SaO2 < 90% hoặc
PaO2 < 60 mmHg do suy hô hấp.

• Viêm tiểu phế quản.
• Phù phổi cấp
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome –
ADRS).
• Xẹp phổi tắc đàm. Chọn áp lực ban
đầu:
• Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 2 – 4 cmH2O ( 8 – 12 lít/ phút)
• Trẻ sơ sinh đủ tháng: 3 – 6 cmH2O (10 – 14 lít/phút)
• Trẻ lớn 4 – 8,5 cmH2O (10 – 14 lít/phút) Chọn FiO2 sao
cho SaO2 = 90 – 95 %
- Thở máy
Được chỉ định khi:
• Cơn ngưng thở, thở không hiệu quả
• Tím tái, PaO2 < 60 mmHg, PaO2 > 50 mmHg, pH < 7,25 với FiO2 > 60% nghĩ
do suy hô hấp.
1.6.2 Kháng sinh trị liệu[3],[5],[17]
Việc xác định chính xác tác nhân gây viêm phổi gặp rất nhiều khó khăn.
Do đó, việc sử dụng kháng sinh ở trẻ bị viêm phổi thường dựa vào tuổi, tình