Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng phẫu thuật tạo hình bản sống

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thường gặp ở người
lớn tuổi. Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàng
khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột sống
cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần kinh như giảm cảm giác hoặc dị
cảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng, từ đó làm giảm chất
lượng sống. Việc điều trị hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần
kinh cho bệnh nhân, làm giảm đau, bớt liệt, đưa bệnh nhân về với cuộc sống
bình thường với chất lượng sống cao[2].
Các phương pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đến điều trị phẫu
thuật tùy theo mức độ hẹp [3].
Mục đích của phẩu thuật trong hẹp ống sống cổ là làm rộng ống sống,
giải áp tủy cổ.
Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ gồm phẫu thuật lối sau: cắt bản sống
kèm hoặc không kèm kết hợp xương bằng dụng cụ, phẫu thuật tạo hình bản
sống; hoặc phẩu thuật lối trước: lấy bỏ đĩa đệm, thân đốt sống hoặc cả 2.
Tạo hình bản sống cổ là trở nên khá phổ biến trong điều trị hẹp ống sống
cổ đa tầng. Đây là phẫu thuật làm tăng diện tích ống sống trong khi bảo tồn
được các thành phần phía sau của cột sống, vì vậy không cần thiết phải hàn
xương giúp duy trì được phần nào chức năng vận động của cột sống cổ [3].
Kỹ thuật này giải áp ống sống bằng cách nới rộng nhưng không lấy bỏ cung
sau, thường từ đoạn C3-C7; điều này cho phép túi màng tủy đẩy ra phía sau,
ra xa các cấu trúc chèn ép ở phía trước. Nhờ việc bảo tồn bản sống, chỗ bám
của các cơ cạnh sống không bị ảnh hưởng, do đó hạn chế được nguy cơ mất
vững sau mổ[7].
Ở bệnh viện Trung Ương Huế, từ 2007 đến nay, điều trị phẫu thuật cho
bệnh nhân hẹp ống sống cổ đều cho kết quả tốt. Từ năm 2007, các bác sĩ

2

khoa Ngoại Thần Kinh tiến hành phẫu thuật tạo hình bản sống trong các
trường hợp hẹp sống cổ đa tầng bước đầu ghi nhận đây là phương pháp đơn
giản, dễ làm và hiệu quả[1]. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng
phẫu thuật tạo hình bản sống”
Với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý hẹp ống sống cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình bản sống cổ.


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ
Những hiểu biết về giải phẫu thường của cột sống cổ là bắt buộc đối với

phẫu thuật viên để hiểu rõ thương tổn bệnh lý cũng như giúp bộc lộ vùng mổ
và chọn đường vào một cách tốt nhất. Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về
giải phẫu cột sống phải kể tới Gray’s, Sobotta-Becher, Brauber-Kopsh’s. sau
này các cuốn giải phẫu của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954),
Schmorl (1968) mô tả chi tiết hơn các cấu trúc xương và thần kinh của tủy.
Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7
(C7) (H1.1). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén
ép

dọc

trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn
chế

sự

vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng.
Mỏm nha

Trên

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp [17]

1
10

2

9
3

Cột
Sống

8
4Dưới
7

5
6

Cổ

Thấp.


4

Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp [14]
1- Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống,
6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
1.1.1. Xương, khớp, đĩađệm.
- Xương: Thân đốt sống cổ thấp.
Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có
liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt. Đốt sống C3-C7 có chiều
ngang: 17-22 mi-li-mét (mm), chiều sâu: 15-17,7mm.
Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân
đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớp
Luschka.
Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động tác với
mỏm
khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên, nếu quá mức làm trật 1 mấu khớp.
- Bản sống, ống sống:
Bản sống là nơi vững chắc để cơ và các dây chằng bám vào, các lực tác
động
thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột sống. Bản sống cứng
chắc
nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết hợp xương.
Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao. C3 - C7: rộng = 23mm –
24,5mmm, sâu = 15mm – 18,5mm.

Tuy nhiên, trong trường hợp bị hẹp ống sống (bất kỳ lý do gì), phạm vi
an toàn cũng bị thu hẹp lại. Do đó, cẩn thận khi đặt móc bản sống.
Tiêu chuẩn hẹp ống sống [4], [3]:
* Nếu đường kính trước-sau ống sống <10mm: hẹp ống sống.
Hoặc
*Chỉ số Pavlov (chỉ số Torg) = Đường kính ống sống/ Đường kính thân sống

Chỉ số Torg-pavlov=B/A

Chỉ số Torg-pavlov=B/A


5

Chỉ số Pavlov < 0,8: hẹp ống sống (H1.2)

Hình 1-2: Chỉ số Pavlov hay Torg-Pavlov. Chỉ số này được đo trên phim X- Q
thẳng nghiêng [6]
- Mỏm gai: Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng
ra sau và xuống dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm gai
là

nơi

bám

của

dây

chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu
nhờ

tay

đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp
xương
hiệu quả.
- Mỏm khớp: thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng
chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ trước


6

ra

sau

và đối diện với trục xoay. Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu
lực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.3).

Mỏm
gai

Lỗ gian đốt
sống

Khớp gian
đốt sống
Khớp gian

mỏm khớp

Hình 1.3: Mặt khớp nhìn nghiêng[17].
Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế
gập,
duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn. Sự chuyển
động

của

CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp. Mỏm khớp là nơi KHX chắc.
- Đĩa đệm: Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 1516

vòng

xơ

bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững cột sống và hấp
thu

lực,

chống lại cử động quá mức, chống lại các lực ép dọc trục. Nhưng nhiệm vụ
này

sẽ

giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu
lực.
- Dây chằng và cơ cổ.

7

+Dâychằng.
Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C vàng,
D/C
bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước.
+Các cơ cổ.
Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp hoặc
gián
tiếp. Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có chức năng khác
nhau. –
Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm
duỗi

và

nghiêng cột sống.
Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.
Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống
trên

đến

mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.
Cơ ức - đòn-chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co
một

cơ

thì làm đầu nghiêng và xoay. Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột sống rất mạnh
nhờ

cơ

to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay). Do vậy, việc tập
luyện

phục

hồi chức năng làm cho các cơ mạnh mẽ là điều rất quan trọng. Nhưng không
thể

co

cơ lâu dài vì sẽ gây đau cơ mãn tính.
1.1.2. Thần kinh
Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm: Tủy và rễ thần kinh. Tủy cổ bắt
đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tủy. tủy cổ rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với


8

chu vi 38mm. Đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên,
tủy gồm chất trắng và chất xám, có thể phân biệt được trên phim cộng hưởng
từ. Tủy vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3 chu vi ống sống vùng này, do vậy
khi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu trúc của cột sống, nhưng triệu
chứng lâm sàng rất nghèo nàn.
1.1.3. Mạch máu

Động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ. động mchj này
bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Trong hầu hết động mạch này chui vào lỗ
ngang của C6, động mạch đốt sống chạy trong các lỗ ngang của đốt sống dọc
hai bên của cột sống cổ, sau đó vong qua ụ bên và cung sau C1 rồi chui vào lỗ
chẩm.
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Mặc dù sự liên quan giữa hẹp ống sống cổ với bệnh lý rễ và bệnh lý tủy
đã được hiểu rõ, nhưng phải đến thế kỷ 19 mối liên hệ nhân quả giữa sự chèn
ép giải phẫu các cấu trúc thần kinh và các triệu chứng lâm sàng mới được
sáng tỏ.
Sir Victor Horsley (1895), là người đầu tiên đưa ra các kết quả về kinh
nghiệm phẫu thuật trong điều trị 7 trường hợp bị lao và chấn thương cột sống
cổ. Ông kết luận việc cắt bản sống giải áp giúp cải thiện rất hiệu quả các triệu
chứng ở các bệnh nhân mà ông điều trị[8].
Semmes và Murphy (1943), lần đầu tiên mô tả bệnh lý rễ do thoát vị đĩa
đệm cổ 1 bên.
Sau đó, Frykholm, Spurling, và Scovlle báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật các
trường hợp mở bản sống 1 bên và mở lỗ liên hợp lối sau điều trị bệnh lý rễ vùng
cổ[8].
Robinson và Smith và sau đó là Cloward báo cáo các kết quả của họ khi
mổ lối trước điều trị thoái hóa cột sống cổ và các bệnh lý hệ quả. Khái niệm
về thoái hóa cột sống được hình thành bởi sự hiểu biết của chúng ta về đau cột
sống cổ, bệnh lý tủy, và bệnh lý rễ[11].


9

Boijen (1952) mô tả phương pháp đo chính xác đường kính ống sống
bằng khoảng cách từ điểm chính giữa phía sau thân sống đến điểm gần nhất
của bản sống trên phim nghiêng[9].

Với phương pháp của Boijen, Pallis và cộng sự đã ghi nhận rằng bệnh lý
tủy do hẹp ống sống do thoái hóa xuất hiện khi đường kính ống ống nhỏ hơn
14mm, ở người bình thương đường kính ống sống khoảng 18mm.
Pavlv và các cộng sự tìm ra 1 độ chính xác 92% khi chẩn đoán hẹp ống
sống cổ gây ra bệnh lý tủy ở các trường hợp tỷ lệ đường kính ống sống trên
đường kính thân sống nhỏ hơn 0.82 [9].
1.2.1. Lịch sử phát triển chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong sự phát triển phẫu thuật
cột sống. Bắt đầu với sự phát triển của tia X, được ứng dụng vào tủy sống
năm 1891, và nó có vai trò quan trọng cho tới ngày nay [11].
Dandy (1917) chụp tủy bơm khí để chẩn đoán bệnh cột sống- tủy sống.
Sircard (1949) chụp tủy bơm thuốc cản quang có Iode để chẩn đoán bệnh
lý cột sống- tủy sống.
Bước tiếp theo trong ngành chẩn đoán hình ảnh là chụp cắt lớp, người
đầu tiên tổng hợp các nguyên lý này là Odendong, Comack và Hounsfield
phương pháp này mô tả cấu trúc xương và ống tủy.
Năm 1977, phát triển của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đã mô tả thương
tổn tủy và cấu trúc phần mềm một cách rõ nét.
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước
Từ trước những năm 1990, chấn thương cột sống cổ tại Việt nam ít được
quan tâm, các qui tắc trong chẩn đoán bệnh chưa được đưa ra một cách rõ
ràng, thầy thuốc lâm sàng ít có phản xạ nghĩ đến bệnh này mỗi khi có chấn
thương, điều trị chất thương cột sống cổ chủ yếu bảo tồn và tỉ lệ tử vong cao
do các biến chứng của liệt tủy. Khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, mới có một số công trình nghiên cứu về


10

cột sống cổ. Phẫu thuật và điều trị với nhiều trang thiết bị hiện đại, đem lại

nhiều kết quả mà trước đây không thể ngờ được.
Từ hơn 10 năm nay, phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu được
phát triển tại Việt nam và đã có các báo cáo về đề tài này tại các hội ngị khoa
học trong nước (Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung, Võ Văn Thành, Võ Tấn
Sơn….) [2],[3],[4]. nhưng các báo cáo chấn thương cột sống cổ là một vấn đề
cấp thiết cần giải quyết.
1.2.3. Lịch sử phẫu thuật tạo hình bản sống
Tạo hình bản sống đầu tiên được mô tả ở Nhật Bản bởi Hattori và cộng
sự vào năm 1973, chủ yếu là để điều trị cốt hóa dây chằng dọc sau[10].
Hirabayashi lần đâu mô tả kỹ thuật tạo hình bản sống một cửa sổ vào
năm 1978[15]. Với kỹ thuật này, người ta mở hoàn toàn 1 bên bản sống và tạo
1 bản lề ở bên còn lại, cho phép bản sống được nâng lên mà không lấy bỏ
xương cung sau. Vì kỹ thuật đơn giản và kết quả tốt, nên kỹ thuật này bắt đầu
được sử dụng rộng rãi, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kỹ thuật này
là chủ yếu.
Năm 1982, Kurokawa mô tả một kỹ thuật laminoplasty khác là kỹ thuật
bở cửa sổ kiểu pháp hay kỹ thuật tách đôi mỏm gai. Kurokawa mài mỏng bản
sống ngay sát chỗ nối bản sống và mặt khớp, sau đó cắt dọc theo mỏm gai.
Về sau, kỹ thuật nay được sửa đổi bởi nhiều tác giả và dần dần được
chấp nhận ở Bắc Mỹ là một phương pháp điều trị khác cho laminectomy hoặc
giải áp lối trước đa tầng, bởi vì những lợi ích của laminoplasty. Laminoplasty
giúp tránh được một số biến chứng và thương tật đi kèm với laminectomy như
thiếu hụt thần kinh do mất vững sau mổ, mất đường cong sinh lý và sẹo cạnh
dây thần kinh. Laminoplasty giúp tránh được các biến chứng của giải áp và
kết hợp xương lối trước khi có 3 hoặc nhiều tầng bị bệnh lý.
Do không kết hợp xương, nên laminoplasty là kỹ thuật bảo tồn vận động
cho phép phục hồi chứng năng sớm và giảm được nguy cơ bệnh lý tầng liền


11

kề. Đồng thời, giá cả của các dụng cụ đi kèm với laminoplasty thường rẻ hơn
nhiều so với các kỹ thuật kết hợp xương lối trước và lối sau.
1.3.Triệu chứng lâm sàng
1.3.1. Các triệu chứng của bệnh lý rễ cổ
Tùy theo rễ thần kinh bị chèn ép mà triệu chứng lâm sàng có thể biểu
hiện khác nhau. Triệu chứng điển hình của bệnh lý rễ cổ thường bao gồm:
Đau lan dọc theo sự chi phối cảm giác của rễ thần kinh tương ứng. Bệnh lý
rễ cổ C7 biểu hiện đau lan theo dọc theo mặt sau vai theo cơ tam đầu, lan xuống
mặt sau ngoài cẳng tay và lan xuống ngón tay giữa cùng bên. Bệnh lý rễ cổ C6
thường biểu hiện đau lan dọc theo đỉnh vai, chạy dọc theo cơ nhị đầu, mặt ngoài
cẳng tay đến mu bàn tay, đau tê ngón trỏ và ngón cái. Chèn ép rễ cổ C5 thường
gây mất vận động cơ Delta, bệnh nhân thường biểu hiện mất cảm giác kiểu cầu
vai. Rễ cổ C4 và C3 thường hiếm khi bị chèn ép. Triệu chứng lâm sàng không
điển hình khi hai rễ thần kinh này bị chèn ép. Bệnh nhân thường biểu hiện đau cổ
lan xuống dưới hai vai. Rễ cổ C8 lại thường biểu hiện đau lan mặt trong cánh tay
và cẳng tay, lan xuống ngón bốn và năm [7].
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương. Phản xạ gân xương tam đầu thường
mất sớm khi rễ cổ C7 bị tốn thương. Phản xạ gân xương nhị đầu và cánh tay quay giảm hoặc mất khi rễ C6 bị chèn ép. Rễ C5 bị chèn ép thường biểu hiện
mất hoặc giảm phản xạ gân xương nhị đầu. Các rễ cổ C3 và C4 ít biểu hiện khi
khám phản xạ gân xương.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý rễ cổ biểu hiện rõ hơn khi thực
hiện các nghiệm pháp như nghiệm pháp Spurling, nghiệm pháp nâng vai,
nghiệm pháp Valsava.


12

Hình 1.4. Vận động C5

Hình 1.5. Vận động C6

Hình 1.6. Vận động C7

Cảm giác C5

Cảm giác C6

Cảm giác C7


13

Hình 1.7. Vận động C8

Cảm giác C8

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh lý tủy cổ:
- Rối loạn dáng đi.
- Suy giảm chức năng hai chi dưới.
- Tăng phản xạ gân xương.
- Nghiệm pháp Hoffman.
- Nghiệm pháp L’hermitte.
- Nghiệm pháp nắm thả bàn tay.
- Dấu hiệu Babinski.
- Rối loạn cơ vòng.
Y văn thống nhất chia bệnh lý tủy cổ thành 5 hội chứng: Hội chứng tủy
trung tâm, Hội chửng tủy bên, Hội chứng tủy cắt ngang tủy, Hội chứng hệ
thống vận động, Hội chứng tủy trước.
1.3.3.Triệu chứng cận lâm sàng:

1.3.3.1. Xquang cột sống cổ
1.7.1.1. Hình ảnh Xquang thường quy của cột sống cổ
Xquang cột sống cổ luôn luôn là phương pháp cận lâm sàng làm đầu
tiên vì đánh giá tình trạng thay đổi về xương do thoái hóa hoặc do di căn đến
đốt sống gây biến dạng đường cong cột sống và độ vững cột sống.


14

Cột sống cổ thường được khảo sát qua 5 tư thế bao gồm: trước - sau,
bên, nghiêng bên 3/4, cúi, ngửa.
Cúi, ngửa giúp xác định bán trật hay mất vững cột sống (Chụp
xquang động).
Chụp ở tư thế trước sau giúp xác định gai đốt sống hay gãy thân đốt
sống, hình dạng thân đốt sống và chiều cao khoảng gian đĩa. Tư thế nghiêng
bên 3/4 giúp đánh giá tình trạng thoái hóa xương, thoái hóa của khớp
Luschka hay mấu khớp làm hẹp lỗ liên hợp.
Đĩa đệm, dây chằng là tổ chức không cản quang nên chụp Xquang thường
qui không cho thấy hình ảnh trực tiếp, chỉ đánh giá đĩa đệm gián tiếp thông qua
các thay đổi của khoảng gian đốt sống, các đốt sống kế cận và đường cong của
cột sống. Do vậy, phương pháp này không phát hiện được TVĐĐ một cách
chính xác.
1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị tương đối trong hẹp ống
sống. Trong bênh lý thoát vị đĩa đệm, khối thoát vị có đậm độ đồng nhất với đĩa
đệm, phát triển ra ngoài bờ của thân đốt sống, xóa cấu trúc mỡ ngoài màng cứng
và đè đẩy bao màng cứng. Trong bệnh lý thoái hóa cột sống cổ, CLVT có thể
thấy gai xương hoặc đĩa đệm cốt hóa Trong cốt hóa dây chằng dọc sau Ngoài ra,
nó bổ sung thêm nhiều thông tin cần thiết mà trên Xquang thường quy hay CHT
không thấy được. CLVT cho thấy rõ cấu trúc xương cột sống và liên quan của nó

với ống sống, lỗ liên hợp.
1.3.3.3. Cộng hưởng từ và cấu trúc giải phẫu
Chụp cộng hưởng từ (CHT) là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình
ảnh kể từ khi có sự ra đời của máy chụp CLVT. Nó đã dần thay thế các kỹ
thuật khảo sát hình ảnh cột sống trước đây do các ưu điểm vượt trội. Hình ảnh
CHT có thể cho phép khảo sát cột sống trên 3 bình diện: đứng dọc, ngang,
đứng ngang.


15

Hẹp ống cổ thường được khảo sát trên CHT bằng các xung T1W và
T2W. Khảo sát đường kính ống sống thường được thực hiện trên bình diện
ngang. Sự lưu thông của dịch não tủy, tổn thương dạng nhũn tủy do chèn ép
có thể quan sát được trên tín hiệu T2W. Đồng thời đánh giá khá chính xác
nguyên nhân gây hẹp ống sống.
Nhược điểm của kỹ thuật này là giá thành còn đắt, thời gian khảo sát lâu.
Bệnh nhân phải bất động trong toàn bộ thời gian khảo sát. Ngoài ra, đối với các
bệnh nhân có mang máy tạo nhịp hay có kim loại trong cơ thể thì không thể thực
hiện được kỹ thuật này. Do từ trường làm ảnh hưởng đến hoạt động của máy và
kim loại làm nhiễu hoạt động của từ trường, cho ra hình ảnh bị nhòe.
1.3.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh lý
Hiện nay, y văn chấp nhận một số bảng phân độ về tổn thương tủy và rễ
trên lâm sàng như phân độ của Nurick hoặc phân độ của hiệp hội Chỉnh hình
Nhật Bản (Phân độ J.O.A).
Phân loại mức độ nặng theo thang điểm J.O.A[9]:
(I)
0
1
2

3
4
(II)
0
1
2
3
4
0
1
2

Rối loạn chức năng vận động chi trên
Không thể ăn bằng đũa hoặc muỗng
Có thể ăn bằng thìa, nhưng không thể bằng đũa
Có thể ăn bằng đũa, nhưng không đầy đủ
Có thể ăn bằng đũa, nhưng vụng về
Không rối loạn
Rối loạn chức năng vận động chi dưới
Không thể đi bộ
Cần gậy hoặc trợ giúp khi đi trên mặt phẳng
Cần gậy hoặc trợ giúp khi trên cầu thang
Có thể đi bộ không cần gậy hoặc trợ giúp, nhưng

chậm
Không rối loạn
(III) Thiếu hụt cảm giác
A. Chi trên
Mất cảm giác rõ
Mất cảm giác nhẹ

Bình thường


16

B. Chi dưới
0
Mất cảm giác rõ
1
Mất cảm giác nhẹ
2
Bình thường
C. Thân mình
0
Mất cảm giác rõ
1
Mất cảm giác nhẹ
2
Bình thường
(IV) Chức năng bàng quang
0
Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ
1
Tiểu khó nặng (cảm giác bí, căng tức)
2
Tiểu khó nhẹ (đái rắt hoặc chậm
3
Bình thường
Tổng điểm (I) + (II) + (III) + (IV), bình thương: JOA = 17
1.4.

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ.

1.4.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn trong bệnh lý thoái hóa đĩa đệm cổ, chủ yếu là điều trị
giảm đau và phục hồi chức năng của cột sống cổ.
Các hình thức điều trị giảm đau bao gồm: nhiệt, sóng điện, sóng siêu
âm, thuốc và vật lý trị liệu.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ gồm phẫu thuật lối sau: cắt bản sống
kèm hoặc không kèm kết hợp xương bằng dụng cụ, phẫu thuật tạo hình bản
sống; hoặc phẩu thuật lối trước: lấy bỏ đĩa đệm, thân đốt sống hoặc cả 2 [3].
1.4.2.1. Phẫu thuật lối trước [12]
- Các kỹ thuật:
+ Lấy nhân đệm lối trước kèm hàn xương(ADCF)
+ Cắt thân sống kèm hàn xương.
- Chỉ định:
+ Bệnh lý thoái hóa đĩa đêm.
+ Mất vững.
+ Gù vẹo sau chấn thương.
+ Ung thư.
+ Nhiễm trùng.
- Ưu điểm:


17

+ Đường vào quen thuộc.
+ Có thể áp dụng cho nhiều loại bệnh lý.
+ Ít đau sau mổ so với phẫu thuật lối sau.

- Nhược điểm:
+ Cần phải kết hợp xương.
+ Nguy cơ liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
+ Dễ tổn thương mạch máu và các tạng.
1.4.2.2. Phẫu thuật lối sau [13]:
- Chỉ định:
+ Cốt hóa dây chằng dọc sau.
+ Hẹp ống sống 3 tầng hoặc hơn.
- Các kỹ thuật:
+ Cắt bản sống kèm hoặc không kèm đặt phương tiện.
+ Tạo hình bản sống.
- Ưu điểm:
+ Đường mổ quen thuộc với tất cả phẫu thuật viên.
+Tránh được nguy cơ thương tổn mạch máu và tạng phía trước.
- Nhược điểm:
+ Đau kéo dài và thời gian ở viện lâu hơn.
+Tăng nguy cơ biến dạng sau cắt bản sống..


18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp
ống sống cổ và điều trị bằng phẫu thuật tạo hình bản sống tại khoa ngoại thần
kinh bệnh viện Trung Ương Huế.
Tất cả bệnh nhân đều có chụp Xquang cột sống cổ thường quy, chụp
cộng hưởng từ phù hợp với triệu chứng lâm sàng và được phẫu thuật tại bệnh
viện Trung Ương Huế.
Thời gian nghiên cứu 2014 - 2017

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nghiên cứu
2.1.1.1. Lâm sàng
Tất cả bệnh nhân khám lâm sàng có:
- Hội chứng chèn ép rễ cổ.
- Hội chứng chèn ép tủy cổ.
- Hoặc kết hợp cả hai: hội chứng chèn ép tủy - rễ cổ.
2.1.1.2. Cận lâm sàng
Kết quả cận lâm sàng phù hợp với triệu chứng lâm sàng và xác định
là có hẹp sống cổ.
Tất cả bệnh nhân được lựa chọn dựa theo chỉ định của Smith và
Robinson (1958).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân bị các bệnh mãn tính có thể ảnh hưởng đến đánh giá kết quả
như suy tim, suy gan, suy thận, tiểu đường...
- Không đưa vào nghiên cứu bệnh nhân bị thương tổn phối hợp như gù
vẹo cột sống, mất vững cột sống, phẫu thuật lối trước.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


19

Nghiên cứu hồi cứu cắt dọc kết hợp tiến cứu, không có đối chứng. Trong đó
hồi cứu 1/3 số bệnh nhân.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều khám, theo dõi và xử
lý theo một mẫu bệnh án thống nhất. Ngoài các thông số chung mô tả chúng
tôi tập trung nghiên cứu về vấn đề chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tạo hình
bản sống.
2.3.1. Đặc điểm chung
Tuổi: tính tuổi trung bình, tuổi thường gặp

Giới: tính tỷ lệ Nam/nữ, mối liên quan về giới
Nghề nghiệp: ghi nhận thông tin, tìm mối liên quan với bệnh
Tiền sử chấn thương cột sống cổ.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Lý do vào viện:
- Đau cổ - vai.
- Yếu tay.
- Tê bì tay.
- Yếu chân.
- Tê bì chân.
- Yếu tứ chi.
Thăm khám lâm sàng
Cơ năng
- Đau cổ gáy
- Cứng cổ, hạn chế vận động cổ
- Rối loạn cảm giác vùng cổ gáy, tứ chi, thân mình
- Rối loạn vận động chi trên, chi dưới, tứ chi
Thực thể
- Đánh giá tình trạng chèn ép rễ:


20

+ Đau và dị cảm dọc theo khoanh da của rễ thần kinh chi phối.
+ Yếu tay: Khám cơ lực theo bảng phân loại thử sức bằng tay (MMT)
của hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ (ASIA).
Độ 0: Liệt vận động hoàn toàn.
Độ 1: Có vận động nhưng không hình thành động tác cụ thể.
Độ 2: Thực hiện được động tác trên mặt phẳng ngang nhưng không
thẳng được trọng lực.

Độ 3: Cử động thắng được trong lực nhưng không thể đề kháng được.
Độ 4: Có thể thực hiện được động tác đề kháng nhưng yếu hơn bình thường.
Độ 5: Cơ lực bình thường.
+ Teo cơ: Khám bằng cách nhìn, sờ và đo so sánh hai bên.
+ Nghiệm pháp Spurling:.
- Đánh giá tình trạng chèn ép tủy cổ
+ Hội chứng nắm thả - bàn tay.
+ Nghiệm pháp Hoffman.
+ Nghiệm pháp L’Hermitte
+ Theo thang điểm JOA:
(V)

Rối loạn chức năng vận động chi trên
0
Không thể ăn bằng đũa hoặc muỗng
1
Có thể ăn bằng thìa, nhưng không thể bằng đũa
2
Có thể ăn bằng đũa, nhưng không đầy đủ
3
Có thể ăn bằng đũa, nhưng vụng về
4
Không rối loạn
(VI) Rối loạn chức năng vận động chi dưới
0
Không thể đi bộ
1
Cần gậy hoặc trợ giúp khi đi trên mặt phẳng
2
Cần gậy hoặc trợ giúp khi trên cầu thang

3
Có thể đi bộ không cần gậy hoặc trợ giúp, nhưng
chậm
4
Không rối loạn
(VII) Thiếu hụt cảm giác
D. Chi trên


21

0
1
2

Mất cảm giác rõ
Mất cảm giác nhẹ
Bình thường
E. Chi dưới
0
Mất cảm giác rõ
1
Mất cảm giác nhẹ
2
Bình thường
F. Thân mình
0
Mất cảm giác rõ
1
Mất cảm giác nhẹ

2
Bình thường
(VIII)Chức năng bàng quang
0
Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ
1
Tiểu khó nặng (cảm giác bí, căng tức)
2
Tiểu khó nhẹ (đái rắt hoặc chậm
3
Bình thường
- Đánh giá các hội chứng tủy:
Hội chứng tủy trung tâm
Hội chứng tủy cắt ngang
Hội chứng tủy bên
Hội chứng tủy sau
Hội chứng tủy trước
- Đánh giá tổn thương thần kinh dựa vào thang điểm ASIA của hiệp hội
tủy sống Mỹ, Theo Greenberg MS, 2006.
A: Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động .
B: Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổn
thương
C: Không hoàn toàn: còn vận động dưới nơi tổn thương ( trên 50% các
cơ chính dưới thương tổn < 3).
D: Không hoàn toàn: còn vận động dưới tổn thương ( trên 50% các cơ
chính có sức cơ ≥ 3)
E: Bình thường: cảm giác và vận động bình thường
- Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS

22

Trong đó 0 điểm là không đau, 5 điểm là đau mức độ trung bình, 10
điểm là đau không chiu được
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
-

X quang quy ước

Tất cả bệnh nhân đều chụp X quang cột sống cổ thướng quy: thẳng,
nghiêng. Đánh giá hẹp ống sống theo chỉ số Pavlov

- Cắt lớp vi tính
Có tái tạo cấu trúc giải phẫu vùng cột sống cổ thấp tất cả các trường hợp,
đánh giá tổn thương và phân loại tổn thương giải phẫu.
- Cộng hưởng từ
Tất cả trường hợp có tổn thương lâm sàng thần kinh, đánh giá tổn thương tủy
sống, tình trạng hẹp ống sống, vị trí hẹp, số tầng hẹp, đường kính ống sống tầng hẹp
nhất.
2.3.4. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ dựa theo chỉ
định của Smith và Robinson (1958) về lâm sàng và cận lâm sàng có:
- Hội chứng chèn ép rễ cổ.
- Hội chứng chèn ép tủy cổ.
- Hội chứng chèn ép tủy - rễ cổ.
- Kết quả cộng hưởng từ phù hợp với hội chứng lâm sàng và xác định là
có hẹp ống cổ.
Dựa theo chỉ định của Smith và Robinson đánh giá sự phân bố theo đặc
điểm bệnh lý hẹp ống sống cổ được phẫu thuật.
2.3.5. Phương pháp phẫu thuật

- Chỉ định[9]:


23

+Chèn ép tủy cổ đa tầng (nhiều hơn 2 tầng); cốt hóa dây chằng dọc trước
(CHDCDT) và cốt hóa dây chằng vàng.
+ Hẹp ống ống do thoái hóa.
+ Hẹp ống sống do dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải.
+ Chấn thương tủy cổ ổn đinh có bằng chứng của hẹp ống sống.
+ Thoát vị đĩa đệm.
+ U tủy cổ.
- Chống chỉ định[9]:
+ Gù vẹo cột sống cổ.
+ Mất vững cột sống cổ.
+ Giải áp cổ lối sau trước đây.
+ Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng không can thiệp ngoại khoa được.
- Chuẩn bị trước mổ[9]
+ Đánh giá lại triệu chứng lâm sàng phù hợp với thương tổn.
+ X-quang cột sống cổ thẳng, nghiêng để đánh giá các yếu tố bệnh lý
gây chèn ép tủy và đường cong cột sống cổ.
+ CT cột sống cổ để đánh giá hẹp do xương, nhất là cốt hóa dây chằng
dọc sau và phức hợp gai xương – đĩa đệm.
+ MRI để xác định tầng bị chèn ép và MRI-T2 đánh giá tổn thương nội
tủy.
- Các bước kỹ thuật: kỹ thuật mở 1 cửa sổ [14].
Gây mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân nằm sấp. Đầu cố định trên
khung Mayfield.

Hình 1.8: Tư thế bệnh nhân [14]

Kiểm tra vị trí bằng X quang với màng tăng sáng.


24

Rạch da đường giữa trên tầng phẫu thuật. Bóc tách xuống mỏm. Bộc lộ
rõ mỏm gai, bản sống, và phần trong của các khối bên ở hai bên.

Hình 1.9: Bộc lộ bản sống[13].
Bên nào hẹp nhiều hơn hoặc có triệu chứng nhiều hơn. Dùng khoan mài
3mm, mài mỏng ranh giới bản sống khối bên ở bản sống của đốt sống cổ cần
tạo hình. Sau đó, dùng kerrison 2mm gặm bỏ phần ranh giới này theo hướng
từ dưới lên trên

Kerrison 3mm

Tách dây
chằng liên
gai và dây
chằng vàng

Hình 2.10: Tiến hành mài bản sống [14]
Tiếp tục dùng khoan mài 3mm mài mỏng bản sống ở phía đối diện ở chỗ
nối bản sống khối bên, khi mài cẩn thận không làm vỡ vỏ xương phía trước.
Chảy máu ở bước này có thể dùng sáp xương để cầm máu. Sau khi tạo xong


25

vùng bản lề, dùng lực có kiểm soát đẩy mỏm gai về phía bản lề để mở rộng

chỗ mở bản sống, lấy bỏ dây chằng vàng. Sau khi bóc tách dây chằng vàng,
tiếp tục đẩy mỏm gai để mở rộng ống sống. trong bước này không nên phá hư
mặt khớp.
Các nẹp cố định được bắt vào nối khối bên, và bản sống.
Có thể dùng chỉ để núi mỏm gai, dùng nẹp tự chế hoặc dùng nẹp chuyên
dụng (H.2.11)
Mài bản sống bên còn lại

A
Cắt nữa bản sống

.

B

Hình 2.11[11]: A-Tạo bản lề ở bản sống bên còn lại.
B-Nâng bản sống và cố định bằng nẹp chuyên dụng
- Chăm sóc sau mổ [12]:
+ Dẫn lưu vết mổ được rút sau 24 – 48 giờ.
+ Bệnh nhân có thể ngồi sau phẫu thuật
+ Bất động cổ bằng nẹp cổ cứng 4-6 tuần.