Mẫu văn bản hội chẩn dấu sao

BỆNH VIỆN ĐA KHOA VÂN ĐÌNH
KHOA: HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC

BIÊN BẢN HỘI CHẨN SỬ DỤNG THUỐC
CÓ DẤU SAO (*) CHO NGƯỜI BỆNH
(Theo quy định trong thông tư số 31/2011/TT - BYT)

Họ tên bệnh nhân:
Giường số:

Tuổi:
Buồng:

Ngày vào viện:

Nam/Nữ

Số thẻ BHYT:
Ngày hội chẩn:

Chẩn đoán bệnh:
Chủ tọa:

Thư ký:

Tóm tắt tình trạng bệnh: (trong đó nêu cả các thuốc kháng sinh đã dùng, diễn biến bệnh)

Chẩn đoán bệnh hiện tại:
Kết luận: Chỉ định dùng thuốc dấu sao (*): (Tên thuốc, hàm lượng, đường dùng)

Ngày

Thư ký

Các thành viên

tháng
năm 201
Chủ tọa