Bệnh án tổn thương thân kinh tọa

BỆNH ÁN GIAO BAN
TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỌA
NHÓM 1 (TỔ 1)


I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: CAO THỊ L
Giới: Nữ
Tuổi: 56 tuổi
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Điền Hải – Phong Điền – TT Huế
Ngày vào khoa: 14/09/2015
Ngày làm bệnh án: 28/09/2015


II. BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách đây 2 năm với đau vùng cột sống thắt lưng, đi khám tại BV huyện Phong Điền được chẩn đoán thoái
hóa cột sống thắt lưng, được điều trị thuốc không rõ loại. Hai tháng nay bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều hơn,
lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi phải, tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động ngồi, đi lại, đau tăng lên khi thay
đổi tư thế từ nằm sang ngồi, khi ho rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người sang phải. Bệnh nhân đi ở tư thế cúi lưng
được khoảng 20m thì phải nghỉ 10 phút rồi mới đi tiếp. Bệnh nhân lo lắng nên vào viện


Ghi nhận lúc vào viện

•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Cân nặng: 70kg
Chiều cao 160 cm
BMI = 27,3 kg/m²
Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi phải, hạn chế vận động
Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)
Mạch: 85 l/p
Huyết áp: 130/80 mmHg

Nhiệt độ: 37°C
Tần số thở: 18 l/p

Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL
Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1


III. TIỀN SỬ

1. Tiền sử bản thân
-. Không có tiền sử mắc bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó

-. Bệnh nhân đã lập gia đình
-. Kiếm sống bằng nghề buôn bán
2. Tiền sử gia đình

-. Không phát hiện bệnh lý liên quan
-. Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình


3. Những lượng giá chức năng sinh hoạt của người bệnh
STT

Ký hiệu

STT

Ký hiệu

STT

Ký hiệu

1

Ăn uống

5

5

Mặc quần áo

5

9

Đứng ngồi

5

2

Chải tóc

5

6

Đi vệ sinh

5

10

Từ sau đứng lên

5

3

Đánh răng

5

7

Nằm ngửa sấp

5

11

Khả năng di chuyển

5

4

Tắm

5

8

Nằm ngửa ngồi

5

12

Dụng cụ trợ giúp

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân

• Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m²
• Da niêm mạc hồng
• Không phù không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy
• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút
• Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg


2. Cơ quan

a. Cơ xương khớp

• Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái
• Không teo cơ
• Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
• Móng tay không gãy, không có khía, không mất bóng, lông mọc bình thường.
• Sờ: Các khớp không đau
• Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên vùng L3 – L4 – L5
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L3 – L4 – L5
• Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân không đau


• Tầm vận động khớp
Khớp

Háng

Gối
Cổ chân

Động tác

Tầm vận động bên Phải

Tầm vận động bên Trái

Gấp- duỗi

(120-10)

(125-10)

Khép- dạng

(15-40)

(20-45)

Xoay trong- Xoay ngoài

(45-45)

(45-45)

Gấp- duỗi

(130-0)

(130-0)

Gấp mu- gấp lòng

(20-45)

(20-45)

Xoay trong- xoay ngoài

(30-25)

(30-25)


b. Thần kinh

Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt.
Khám 12 đôi thần kinh sọ não không phát hiện bất thường

• Khám cảm giác:
Chi trên: bình thường
Chi dưới: bình thường


• Khám tình trạng vận động:

- Cơ lực:
Cơ

Vận động

Trái

Phải

nhị đầu cánh tay

Gấp khuỷu

5

5

Duỗi cổ tay quay

Duỗi cổ tay

5

5

Tam đầu cánh tay

Duỗi khuỷu

5

5

Gấp các ngón sâu

Gấp các ngón

5

5

Dạng ngón út

Dạng ngón út

5

5

thắt lưng chậu

Gập háng

4

4

tứ đầu đùi

Duỗi gối

4

4

chày trước

Gấp mu bàn chân

5

5

Duỗi ngón cái dài

Duỗi ngón chân cái

5

5

Bụng chân

Gập lòng bàn chân

5

5

• Trương lực cơ

chân phải

Độ chắc

Độ ve vẩy

Độ co duỗi

Bình thường

Bình thường

Bình thường

Bình thường

Bình thường

chân trái
Bình thường
Kết luận: trương lực cơ 2 chi dưới bình thường

•
• Không có vận động bất thường (không run không co giật)


• Phản xạ gân xương:
chân (P)

Chân (T)

Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi

Bình thường

Bình thường

Phản xạ gân gót

Bình thường

Bình thường


• TEST
- Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20cm
- Chỉ số Schober: 13/10
- Nghiệm pháp đứng bằng gót chân, mũi chân ( - )
- Nghiệm pháp Lasegue ( - ) 2 bên


c. Tuần hoàn
Không hồi hộp, không đau ngực
Nhịp tim đều
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
Không ho không khó thở

Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý


e. Tiêu hóa
Ăn uống được
Đi cầu tự chủ, phân bình thường
Bụng mềm không chướng
Gan lách không lớn
f. Thận tiết niệu
Tiểu tự chủ, nước tiểu trong
Không tiểu buốt tiểu rát
Hai thận không sờ thấy
h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý


uống FIM)
3.Lượng giá chức năng sinh hoạt1.(ĂnBảng

Tự chăm sóc bản thân

6

2.Chải tóc, rửa mặt

6

3. Tắm rửa

6

4. Mang áo

6

5. Mang quần

6

6. Đi vệ sinh

7

Tổng điểm 120
(> =70đ : Độc lập)

Kiểm soát cơ vòng

Sự vận động

Sự giao tiếp

7. Tiểu tiện (tự chủ)

7

8. Đại tiện (tự chủ)

7

9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn

7

10. Di chuyển qua toilet, bệ xí

7

11. Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm

7

12. Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn

7

13. Vận động lên xuống cầu thang

7

14. Biểu lộ cảm xúc

7

15. Nhận thức lĩnh hội

7

16. Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý

6


V. CẬN LÂM SÀNG

1.

Cộng hưởng từ ( bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế ngày 14/09/2015).

Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên
Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh
cùng mức 2 bên
Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên





VII. TÓM TẮT
Bệnh nhân nữ 56 tuổi, vào viện vì đau cột sống thắt lưng, không có tiền sử gia đình và cá nhân đặc biệt, qua thăm khám lâm
sàng, cận lâm sàng, e rút các hội chứng, dấu chứng sau:

a. Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
•.Đau vùng cột sống thắt lưng tầng L3 – L4 – L5 – S1
•.Co cứng cơ cạnh sống
•.Chỉ số Schober 13/10
•.Cột sống lệch trái

b. Hội chứng chèn ép rễ
•.Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải và mặt ngoài đùi phải tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động
•.Đau tăng lên khi ho rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người về bên phải
•.Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)
•.Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 20 cm
Kết quả MRI: Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên
Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức
2 bên
Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèm ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên


VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Thoái hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5
Thoát vị đĩa đệm L3 – L4 biến chứng chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên
Phình đĩa đệm tầng L5 – S1


IX. BIỆN LUẬN

1.
a.

Biện luận chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã rõ với 2 hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ.
Mặt khác theo tiêu chuẩn Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau

(1) Có yếu tố chấn thương
(2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ dây thần kinh tọa

(3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn
(4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về 1 bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo
(5) Dấu hiệu chuông bấm ( + )
(6) Nghiệm pháp Lasegue ( + )
Đối chiếu với bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có 4 triệu chứng là (2), (3), (4), (6) thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán