BÀI GIẢNG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN KHÓ ĐIỀU TRỊ

NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
DƯỚI CỘNG ĐỒNG
DO VI KHUẨN KHÓ ĐIỀU TRỊ

TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH
HNKHTQ 6/2017


Medscape Coverage from the
American Thoracic Society (ATS) 2017 International Conference
Pneumonia Treatment Failure Rates High
May 22, 2017
Gần 25% số bệnh nhân CAP được điều trị kháng sinh ở cộng đồng thất bại và sau đó cần điều
trị lại, đổi kháng sinh, cần nhập ED hay nhập viện.

Các hướng dẫn hiện nay rất hữu ích, nhưng "chúng ta cần cụ thể hơn. Các bác sĩ cần theo dõi
kết quả của bệnh nhân". Nhìn vào hiệu suất thực của thuốc KS trong bệnh nhân thực tế là
cách duy nhất có thể đưa ra các quyết định tốt. Dữ liệu lớn "đang bắt đầu gõ cửa’’.


Thuật ngữ:
Nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính cộng đồng
Vi khuẩn khó điều trị
LRTI:
- Viêm phế quản cấp (nhiễm trùng cấp tính phế quản không có
bệnh từ trước)
- Viêm phổi
- Đợt cấp COPD
- Đợt cấp dãn phế quản

Vi khuẩn khó điều trị: Nguy cơ thất bại khi điều trị bằng phác đồ

kháng sinh thông thường


Đặc tính phân loại vi sinh gây bệnh
 Nhiều trường hợp không xác định vi khuẩn gây bệnh (Do phương
pháp vi sinh không thích hợp, do không nhiễm khuẩn)
 Nhiều trường hợp có nhiều loại vi sinh gây bệnh (virus-vi khuẩn, vi
khuẩn-vi khuẩn). S.pneumoniae là vi khuẩn thường kết hợp với
virus (influenza hoặc parainfluenza virus), với vi khuẩn (C.
pneumoniae) (1)
 Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nhẹ, hầu hết các nghiên cứu nhận
thấy vi khuẩn gây bệnh ngoại trú và nhập viện như nhau (2)
1- Angeles Marcos M et al. Antivir Ther 2006
2- ERS and ESCMID 2011


ĐẶC TÍNH PHÂN LOẠI VI SINH

Vi khuẩn ngoại bào chủ yếu: S.pneumoniae, H.influenzae, S. aureus và M. catarrhalis.
Vi khuẩn nội bào chủ yếu: M. pneumoniae
Viruses có liên quan tới 60% các trường hợp CA-LRTI và 30% CAP
ERS and ESCMID 2011


VI SINH GÂY BỆNH LRTI (VN)
Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296


PCR+ Xét nghiệm thường quy / CAP
Nhiều tác nhân gây bệnh

50%

80%

Clinical Infectious Diseases 2010


Phế cầu (S.pneumoniae)
 Tình kháng thuốc betalactam và các kháng sinh khác có tác
động quan trọng tới điều trị kháng sinh kinh nghiệm. Đa số các
trường hợp kháng thuốc phân lập được là đa kháng, nhất là đối
với các kháng sinh hàng đầu trong điều trị LRTI.
 ERT với MIC > 0.5mg/L dự đoán thất bại điều trị

 PNC TM vẫn là lựa chọn cho nhiễm trùng không viêm màng não.
Cephalosporin uống không thích hợp để điều trị khi MIC >2mg/L


2008 to 2009

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012 p. 1418–1426 (88)


SOAR: Việt Nam 2010 – 2011

CLSI (Clinical and Laboratory
Standards Institute, Mỹ) đề
xuất năm 2008: MIC≥8mg/L

Survey of antibiotic resistance. PH Vân và cs. YHTH 2015


CAP/S.aureus sau cúm: Tăng tử vong
Emerging Infectious Diseases. 2016; 22(7):1253-1256.

Abstract
We retrospectively analyzed data for 195 respiratory infection
patients who had positive Staphyloccocus aureus cultures and
who were hospitalized in 2 hospitals in Lowa and Maryland, USA,
during 2003–2009. Odds for death for patients who also had
influenza-positive test results were
than for those
who had negative influenza test results.


S.aureus:
Case 31-year-old woman
Presented 1 week prior to
hospitalization complaining
of a headache. She was
afebrile, had a normal WBC
count, and was sent home
with symptomatic therapy.
A few days later, productive
cough, difficulty breathing,
fevers, and chills developed,
and the patient required
hospitalization.

Chest. 2009;136(5):1407-1412


XỬ TRÍ CAP – S.aureus
Nghi ngờ

Xử trí

Đánh giá và
chẩn đoán

Xem là nhiễm khuẩn do CA-MRSA khi triệu chứng nhiễm
khuẩn xảy ra trước nhập viện hoặc trong 48 giờ và bệnh
nhân không tiếp cận với chăm sóc y tế trước đó.
PVL toxin
• Khi bệnh nhân nhập viện nặng: 1) Cần vào ICU; 2) Thâm
nhiễm hoại tử tạo hang trên Xquang ngực; 3) Mủ MPhổi
• Điều trị MRSA trong khi chờ xác định vi sinh

Clinical Infectious Diseases 2008


Điều trị CA-MRSA
 Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự hình thành các độc tố vi
khuẩn (kể cả PVL), làm giảm hội chứng sốc nhiễm độc (6) trong
khi với điều trị vancomycin, ngưỡng độc tố không khác nhóm
chứng không được điều trị kháng sinh. Ức chế tạo độc tố có thể
liên quan tới cải thiện kết cục bệnh do đó vancomycin đơn độc
không phải là trị liệu lý tưởng cho viêm phổi do vi khuẩn này.
 Việc kết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế tạo độc tố như

clindamycin hoặc linezolid được xem là giải pháp cải thiện tiên
lượng.
ERS and ESCMID 2011


Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU
và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong – Chiến lược tiếp cận
(25)


VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ NẶNG
Thorax 2011; 66:340-346 (84)


Included 28 trials, encompassing 5939 randomized pts.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(47)


ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH
THEO NGUY CƠ KHÁNG KS
NGUY CƠ KHÁNG THUỐC

Xét
nghiệm vi
sinh

The Lancet. August 2015 (31)

The Lancet. August 2015 (31)

1.
2.
3.
4.

Tiền sử điều trị kháng sinh trong 30 ngày
Xuất viện trong 3 tháng
Nằm tại giường >4 tuần
CRS toàn thân kéo dài

(ERS/ESCMID 2011)


Y văn từ 2005


Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9 (43)


CAP: Vi khuẩn gây bệnh phổ biến

Khoảng 10%

Antonella F. Simonetti et al. Ther Adv Infect Dis (2014) (45)


NGUY CƠ CAP DO GNB

H. von Baum ET AL. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL 2010


GNeB & Pa/ DÃN PHẾ QUẢN

ERS and ESCMID 2011


COPD VÀ BACTERIAL LOAD

Tom M. A. Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1090–1095, 2003