HƯỚNG dẫn lâm SÀNG TRONG GHÉP THẬN

1

Clinical guidelines for kidney transplantation


HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG
GHÉP THẬN
PGS. Trần Đức Quý
Ths. Phạm Ngọc Minh

2

Clinical guidelines for kidney transplantation


MỤC LỤC
1. Trước ghép
1.1.

Bệnh nhân được ghép

1.2.

Đánh giá bệnh nhân

1.3.

Miễn dịch trước ghép

1.4.

Test lao

1.5.

Sự chấp thuận của bệnh nhân

1.6.

Tình trạng bệnh nhân trong khi chờ ghép thận

1.7.

Chọn người hiến

1.8.

Hiến thận và chỉ định

2. Trong ghép
2.1 . Lấy thận
2.2. Ghép thận
2.3. Ức chế miễn dịch
2.4. Làm quen chế đọ sinh hoạt sau phẫu thuật
3. Sau ghép
3.1. Biến chứng sớm sau ghép
3.2. Xử trí rối loạn chức năng thận
3.3. Các dạng thải ghép
3.4. Sinh thiết thận
3.5. Biến chứng do virus
3.6. Tiêu chảy

3.7. Giảm bạch cầu
3.8. Sự đào thải ở người nhận
3.9. Chăm sóc giai đoạn đi lại được
3.10. Các xét nghiệm theo dõi lâu dài
3.11. Chế độ dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài
3.12.Bổ sung thuốc lâu dài
3

Clinical guidelines for kidney transplantation


3.13. Điều trị khi ghép thận thất bại
3.14. Phòng bệnh răng miệng
3.15. Dự phòng phẫu thuật
3.16. Rối loạn lipid máu
3.17. Chích máu
3.18. Miễn dịch
3.19. Tránh thụ thai
3.20. Nhân tố kích thích sinh hồng cầu

4

Clinical guidelines for kidney transplantation


1. TRƯỚC GHÉP
Ghép thận là lựa chọn điều trị ưa thích của nhiều bệnh nhân bệnh thận giai
đoạn cuối tiến triển và những người đang, hoặc sẽ được lọc máu mãn tính.
Tuy nhiên ghép thận không phải là điều trị tốt nhất cho tất cả các bệnh nhân.
1.1 . BỆNH NHÂN

Ai đủ tiêu chuẩn?
Để có khả năng hưởng lợi ích sau ghép, bệnh nhân cần phải có:
• Bệnh thận tiến triển không thể hồi phục
• Không có bệnh ác tính đang tiến triển hoặc nhiễm trùng
• Không có bệnh hệ thống vì sẽ hạn chế nghiêm trọng trong phục
hồi chức năng sau ghép
• Tuổi thọ lớn hơn 5 năm với một ca cấy ghép thành công
• Có điều kiện kinh tế
• Sẵn sàng tuân thủ điều trị và yêu cầu theo dõi
Tiêu Chuẩn
Theo Canadian Society of Transplantation consensus guidelines on
eligibility for kidney transplantation CMAJ - Nov 08, 2005.
Các câu hỏi về điều kiện của một bệnh nhân cụ thể nên phù hợp từng
trung tâm cấy ghép.
Chống chỉ định tuyệt đối để ghép bao gồm:
• Bệnh ác tính tiến triển
• Bệnh hô hấp nặng
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng
• Bệnh mạch máu ngoại biên nặng
• Xơ gan

5

Clinical guidelines for kidney transplantation


• Suy giảm nhận thức nghiêm trọng
• Mới nghiện rượu, ma túy
• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

LDPE: Living Donor Paired Exchange
1.2 .ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Khi bệnh nhân đã được chuyển đến trung tâm ghép, bệnh nhân được đánh giá
bởi nhóm ghép. Việc đánh giá thường xuyên bao gồm tham vấn với các thành

6

Clinical guidelines for kidney transplantation


viên của nhóm cấy ghép: các bác sĩ, bác sĩ phẫu thuật, y tá điều phối viên lâm
sàng (người nhận và người hiến sống) và một nhân viên xã hội. Nếu cần thiết về
mặt lâm sàng, có thể hội chẩn với các chuyên khoa khác.
Trong việc đánh giá, bệnh nhân và gia đình nhận được thông tin trực quan bằng
văn bản trong đó có:
• Quá trình ghép
• Các khả năng xảy ra
• Nguy cơ và lợi ích (cả người hiến sống và người hiến đã chết)
• Phác đồ thuốc
• Điều chỉnh lối sống
• Hiệu quả của việc cấy ghép với các điều kiện y tế hiện có
• Các kết quả ngắn hạn và dài hạn
Điều tra đánh giá sơ bộ bệnh nhân nên làm tại các trung tâm giới thiệu bệnh
nhân ghép nếu có thể nếu không có thể kiểm tra tại trung tâm ghép. Bệnh nhân
trong danh sách chờ ghép nên theo dõi thường xuyên bao gồm kiểm tra tim và
sàng lọc virus. Các trung tâm cấy ghép sẽ yêu cầu cập nhật thường xuyên và
xem xét bệnh nhân tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của họ.
Các xét nghiệm

7

Clinical guidelines for kidney transplantation


ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ TIM MẠCH
Bệnh tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau cấy ghép thận. Tử vong có
thể do bệnh động mạch vành hoặc suy tim. Tất cả bệnh nhân suy thận có nguy
cơ cao mắc bệnh tim mạch vì tăng urê huyết. Như vậy tất cả bệnh nhân đang
được xem xét để ghép nên sàng lọc bệnh động mạch vành và rối loạn chức năng
tim. Trước tiên, xác định bệnh nhân có bệnh sẽ được điều trị thêm hay can thiệp
trước ghép nhằm nâng cao tuổi thọ sau khi ghép. Mục đích thứ hai là để xác
định bệnh nhân có bệnh tiến triển, nguy cơ chu phẫu và nguy cơ sau ghép để loại
không cho ghép.
Tất cả các bệnh nhân ghép đều có nguy cơ cao bệnh động mạch vành, nhưng
có một số nguy cơ rất cao như những bệnh nhân có thời gian lọc máu kéo dài

8

Clinical guidelines for kidney transplantation


(trên 5 năm), tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành (CAD) , tiền sử hút
thuốc lá, rối loạn lipid máu (HDL < 0,9 mmol / L, LDL > 3,4 mmol / L),
chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn hơn 30, tiền sử tăng huyết áp và trên tất cả là đái
tháo đường.
Các test bao gồm:
• Xạ hình tưới máu cơ tim (MIBI Nuclear medicine myocardial
perfusion imaging) với nghiệm pháp gắng sức
• Xạ hình MIBI với thuốc giãn mạch persantine
• Siêu âm tim với nghiêm pháp gắng sức

• Siêu âm tim với thuốc dobutamine
Bệnh nhân có xét nghiệm sàng lọc dương tính nên chụp động mạch vành. Bệnh
nhân nặng nên can thiệp bằng phẫu thuật bắc cầu hay nong và đặt stent.
ĐÁNH GIÁ MẠCH MÁU
Tất cả các bệnh nhân cấy ghép nào có tiếng thổi động mạch đùi, đi khập khiễng
hoặc mất mạch chân cần đánh giá mạch chậu bằng chụp động mạch ngoại biên
hoặc CT scan bụng không tiêm thuốc cản quang để đánh giá mức độ vôi hóa
mạch máu. Kết quả sẽ được xem xét bởi nhóm ghép.
VIÊM GAN SIÊU VI B
Tất cả bệnh nhân sẽ phải sàng lọc về bằng chứng nhiễm viêm gan B, bao gồm
HBsAg, HbcAb và HBsAb. Bệnh nhân có HbcAb hoặc HBsAg dương tính sẽ
làm tải HBV DNA xác định. tất cả những bệnh nhân HBV DNA dương tính sẽ
được giới thiệu một chuyên gia về gan để xét nghiệm thêm và điều trị. Nhiễm
HBV không nhất thiết phải là một chống chỉ định ghép nhưng sẽ phụ thuộc vào
mức độ nghiêm trọng của bệnh gan.
Trong khi chờ đợi trên danh sách chờ ghép thận, bệnh nhân bị viêm gan B sẽ
được yêu cầu:
• Kiểm tra chức năng gan và HbeAg hàng năm
• Mỗi 6 tháng làm lại HBV DNA

9

Clinical guidelines for kidney transplantation


• Đánh giá bệnh lí về gan trong một năm và hai năm

HbsAg: kháng nguyên bề mặt viêm gan
HbcAB: kháng thể chống lại kháng nguyên nhân viêm gan B, thể hiện viêm gan
B hoạt động hay không hoạt động

HbsAb: kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt VG B. nếu tăng là miễn dịch
chống VG B tốt
HBV DNA: tải lượng virus VG B: hoạt động nhân bản của virus
HbeAg: kháng nguyên e của VG B. Virus đang nằm yên hay hoạt động
HbeAb: kháng thể kháng kháng nguyên e của VG B. gợi ý đã hết virus hay vẫn còn
Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm viêm gan B trước khi ghép: Bệnh nhân có
HBsAg âm tính và HbsAb âm tính nên được tiêm phòng viêm gan B.
Bệnh nhân có HBsAg dương tính với HBV DNA dương tính trước khi cấy ghép
nên hội chẩn khoa tiêu hóa (GI) để đánh giá bệnh gan và cho điều trị kháng
virus (trước ghép).
Bệnh nhân trước ghép có HBsAg dương tính và HBV DNA âm tính (không tích
cực tái tạo virus). Những bệnh nhân này có nguy cơ tái hoạt động của virus
trong máu và bệnh gan tiến triển do suy giảm miễn dịch sau khi ghép thận. Họ
cần được điều trị bệnh gan trước ghép .
Những bệnh nhân HbcAB dương tính nhưng HBsAg và HBV DNA âm tính đã
không còn virus trong máu, nhưng vẫn có thể có virus tiềm ẩn trong gan của họ.
Những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển viêm gan B do suy giảm miễn dịch
sau ghép, cần được đánh giá và điều trị xem xét trên cơ sở từng trường hợp.

10

Clinical guidelines for kidney transplantation


Viêm gan siêu vi C
Tất cả bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng chứng nhiễm viêm gan C, bao gồm cả
kháng thể kháng viêm gan C. Bệnh nhân có xét nghiệm dương tính sẽ làm HCV
RNA, được giới thiệu đến một chuyên gia về gan để đánh giá và xem xét điều
trị. Các mức độ của bệnh gan sẽ được đánh giá và sinh thiết gan. Bệnh nhân bị
xơ gan tiến triển sẽ bị loại không cấy ghép.

Trong khi chờ được ghép thận, bệnh nhân HCV dương tính yêu cầu kiểm tra
hàng năm:
• Chức năng gan
• định lượng HCV RNA
• Siêu âm bụng
• CEA
• Đánh giá bệnh gan
Bệnh nhân HCV dương tính có sự nhân lên của virus vẫn có thể nhận một quả
thận từ người hiến có HCV dương tính. Có bằng chứng cho rằng điều này không
dẫn đến tiên lượng xấu hơn cho những bệnh nhân này. Loại trừ 1 vài nhân tố đặc
biệt vẫn sẽ đòi hỏi phải làm trong khi ghép (Xem Phần 3. 8 phân phối đặc biệt).
HIV
HIV dương tính là chống chỉ định tương đối cho việc cấy ghép thận. Một số bệnh
nhân HIV dương tính đủ điều kiện nhận nguồn thận hiến đã chết hay vẫn sống.
• Tế bào T CD4 + hơn 200 / mm3 trong 6 tháng
• Không phát hiện HIV-1 RNA trong hơn 3 tháng
• Điều trị kháng virus hoạt tính cao (HAART) trong hơn 3 tháng
• Không có nhiễm trùng cơ hội

11

Clinical guidelines for kidney transplantation


1.3. Miễn dịch trước ghép
Nhiễm virus là một nguyên nhân phổ biến sau ghép. Tiêm phòng trước ghép là
một chiến lược hiệu quả để giảm nguy cơ này. Tiêm phòng hiệu quả nhất là
trước khi ghép. Tất cả những người nhận ghép nên tiêm phòng trước khi ghép
theo lịch tiêm chủng trước đây. Hàm lượng kháng thể được xác định tại thời
điểm kiểm tra và bệnh nhân được tiêm chủng thích hợp.

Bệnh nhân cần được tiêm chủng các loại sau đây trước khi cấy ghép:
• Td hoặc Tdap (Bạch hầu, uốn ván, ho gà)
• IPV (bại liệt)
• Viêm gan siêu vi B
• Viêm màng não
• Phế cầu khuẩn
• Hib (viêm màng não mủ)
• Cúm
• MMR (quai bị, sởi, rubella)
• Varicella (thủy đậu)
Vắc xin sống (MMR và thủy đậu) tiêm ít nhất sáu tuần trước khi cấy ghép.
Tiêm phòng cúm hàng năm được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có suy giảm
miễn dịch.
1.4. Test lao
- Câu hỏi về bệnh lao (TB) có trong bảng câu hỏi sàng lọc PROMIS (trong phần
phụ lục), được hoàn thành bởi y tá trước ghép. Nếu việc kiểm tra cho thấy đây là
một bệnh nhân có nguy cơ cao cần làm test Interferon Gamma Release Assay
(igra). Nếu xét nghiệm âm tính thì không cần điều trị. Nếu xét nghiệm dương
tính sẽ được điều trị lao và giám sát.
1.5. Duyệt cho bệnh nhân
Khi đánh giá đầy đủ thông tin về bệnh nhân tại ngày hội chẩn chính thức của
nhóm ghép. Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẽ được lên lịch ghép.

12

Clinical guidelines for kidney transplantation


Những bệnh nhân không đáp ứng đủ điều kiện được chuyển xuống danh sách
chờ. Quyết định này và ngày hội chẩn được ghi lại trong hồ sơ của bệnh nhân và

trong PROMIS.
(PROMIS – the Patient Records and Outcome Management Information).
Một bức thư nêu rõ lý do không được ghép sẽ được gửi đến chuyên khoa thận
học- người sẽ thư này cho bệnh nhân.
Đồng thời một bệnh nhân được chấp thuận để cấy ghép được ký kết bởi chuyên
khoa thận và bác sĩ phẫu thuật, bao gồm ngày ra quyết định này. Một lá thư
chính thức gửi đến các bác sĩ thận học, bệnh nhân nhận, và một bản sao cho
trung tâm lọc máu và các bác sĩ điều trị (GP).
Có ba lựa chọn cho các loại thận ghép mà người nhận có thể nhận được:
1. Nguồn sống: Cung cấp sức sống tuyệt vời cho quả thận ghép, tồn tại lâu dài
và khả năng được ghép kịp thời. Nguồn hiến thường là một thành viên trong gia
đình hoặc bạn bè. Các xét nghiệm được tiến hành để xác định độ tương thích và
khả năng ghép cho bệnh nhân. Nếu tương xứng nhau, chúng được gọi là một cặp
tương thích.
2. Cặp trao đổi: 30% nguồn thận hiến phù hợp nhưng không tương thích với
người nhận. Điều này có nghĩa là nhóm máu của người hiến là không tương
thích với nhóm máu của người nhận hoặc người nhận có các kháng thể sẽ từ
chối thận của người hiến.
3. Hiến từ người chết: quả thận được hiến tặng bởi một người nào đó đã qua
đời và đồng ý tặng.
Xem Phụ lục II và III ghép thận lâm sàng- Danh sách các nguồn hiến đã chết và
quy định
1.6. BỆNH NHÂN TRONG KHI CHỜ GHÉP
Luôn báo cáo tình trạng cơ thể hàng tháng
Bác sĩ thận học luôn cập nhật tình trạng bệnh nhân hàng tháng vào PROMIS (hồ
sơ bệnh nhân và điều trị ngoại trú). Báo cáo này cung cấp thông tin về tình

13

Clinical guidelines for kidney transplantation

trạng của bệnh nhân ghép từ thời điểm có lịch ghép đến thời điểm ghép. Mục
đích của báo cáo là cập nhật tình trạng bệnh nhân cho bác sĩ thận học
(nephrologist) theo dõi và báo cáo như sau:
• Biến chứng cấp tính hoặc đang tiến triển của các bệnh kèm theo
• Tình trạng nhập viện hoặc cấp cứu
• Truyền máu
• Hội chẩn (consultation) những xét nghiệm dương tính
• Nhiễm trùng vi sinh vật và điều trị
Nhóm ghép đánh giá các báo cáo thường xuyên và có thể yêu cầu đánh giá
thêm. Những bệnh nhân có vấn đề có thể bị trì hoãn tạm thời trong danh sách
chờ ghép.
Đánh giá lại
Khi thời gian chờ để được ghép thận quá lâu, bệnh nhân có thể phải lặp đi lặp lại
từ việc đánh giá ban đầu.
Tạm hoãn- Bệnh nhân có diễn biến mới
Những bệnh nhân có diễn biến mới sẽ được giữ tạm thời trên danh sách chờ
ghép. Ví dụ, nếu một bệnh nhân có nhiễm trùng, họ sẽ tạm hoãn cho đến khi hết
nhiễm trùng. Các bác sĩ thận học phải liên hệ với các trung tâm cấy ghép để
thông báo cho họ về sự tạm hoãn. Thông tin liên lạc liên tục giữa các nhà thận
học và các trung tâm cấy ghép là cần thiết để đảm bảo cập nhật kịp thời danh
sách chờ ghép.
Loại bỏ bệnh nhân vĩnh viễn khỏi danh sách chờ đợi
Trong thời gian chờ đợi quá dài để được ghép thận, tình trạng bệnh nhân có thể
thay đổi và không còn thích hợp cho việc cấy ghép. Trước khi bệnh nhân được
lấy ra từ danh sách chờ đợi:
• Tất cả các thông tin có liên quan được lấy từ các nguồn chính
như bác sĩ thận học, trung tâm lọc máu và bác sĩ gia đình.
• Bệnh nhân được đánh giá lại bởi nhóm ghép

14

Clinical guidelines for kidney transplantation


• Một khi tất cả các thông tin có sẵn, hồ sơ của bệnh nhân được
xem xét hàng tuần bởi nhóm ghép
• Bệnh nhân không còn đáp ứng đủ tiêu chuẩn sẽ được loại bỏ
khỏi danh sách chờ đợi.
• Bác sĩ thận học hoặc 1 thành viên của nhóm ghép sẽ thông báo
cho bệnh nhân về quyết định của nhóm ghép.

1.7. CHỌN THẬN HIẾN
Thận hiến được lấy từ 2 nguồn: người đang sống và người đã chết
Người hiến sống
Có 1 số lợi thế khi người hiến còn sống
Ưu điểm của nguồn hiến sống (Advantages of Living Donor Transplants )
 Sẽ có cơ hội thành công cao vì thận còn khỏe và sẽ sống lâu hơn từ
nguồn chết
 Sẽ được tiêm chủng đầy đủ trước ghép
 Người hiến sẽ được chọn thời gian tốt nhất để ghép mà không phải để
lâu để chờ người nhận như nguồn hiến đã chết
 Giúp giảm bớt 1 số thiếu hụt quan trọng của nguồn hiến đã chết
Để chuẩn bị cho việc cấy ghép từ người hiến thận, các thành viên của nhóm
nghiên cứu cấy ghép sẽ:
• Thảo luận về người hiến thận còn sống với người nhận
• Khuyến khích thảo luận giữa người cho và người nhận
• Mô tả chi tiết các thủ tục, tác động, rủi ro và lợi ích cho người hiến
• Lấy mẫu máu ABO, HLA, test virus để xác định mức độ phù hợp

• Khuyến khích người hiến xem xét cẩn thận các quyết định trước khi
hiến và trả lời các thắc mắc của người hiến

15

Clinical guidelines for kidney transplantation


• Thực hiện việc đánh giá bao gồm tất cả các vấn đề y tế, phẫu thuật, xã
hội và tâm lý
• Lên lịch phẫu thuật
• Kiểm tra lại các phản ứng chéo trước khi phẫu thuật
Nếu người hiến khỏe mạnh nhưng không hợp với người nhận, họ sẽ được nhập
vào nhóm những người hiến sống trao đổi cặp ghép (LDPE).
NGƯỜI HIẾN ĐÃ CHẾT
Người chết hiến thận phù hợp:
• Dưới 70 tuổi
• Không có bằng chứng của rối loạn chức năng thận không thể phục hồi
• Không có yếu tố nguy cơ lây bệnh cho người nhận
• Không có bệnh không thể chữa được hoặc bệnh ác tính
Trong tình huống có khả năng thận cho có bệnh ghép cho người nhận (Xem
Phần 3. 8 Phân phối đặc biệt - Theo dõi của người nhận)
1.8. NGUỒN CẤP THẬN VÀ PHÂN PHỐI
Máu từ người hiến đã chết được gửi thằng về làm xét nghiệm và trung tâm miễn
dịch làm HLA.
Ưu tiên phân phối
1. Nhóm máu tương thích hoàn toàn với bệnh nhân
2. Cùng nhóm máu với bệnh nhân ưu tiên theo thứ tự sau
- PRA ≥ 80% (Panel Reactive Antibody) đo chống kháng thể của người
trong máu

- Kết hợp ghép thận/tụy
- Người nhận dưới 18 tuổi
3. Phân phối thận theo tuổi người hiến
Nhóm 1 và 2 được xác định dựa trên các phản ứng chéo (cross match)

16

Clinical guidelines for kidney transplantation


PHÂN PHỐI THẬN THEO TUỔI NGƯỜI HIẾN
Các điều phối viên nên xác định khả năng tương thích của những người hiến đã
lớn tuổi để ghép sớm khi có chỉ định.
Người hiến dưới 35 tuổi
1. Phân phối cho một người nhận có nhóm máu đang cấp cứu (Lưu ý: nhóm O
sẽ được phân phối cho bất kỳ bệnh nhân náo đang cấp cứu mà không cầnxem
xét các loại máu). Nếu không có bệnh nhân, đi đến 2.
* Lưu ý cho điểm 2-4, thận người nhóm máu O thận sẽ chỉ ghép cho người nhận
nhóm O
2. Phân phối cho bất kỳ bệnh nhân nào cần ưu tiên. Nếu không có sang 3
3. Phân phối cho bệnh nhân từ 18-54 tuổi theo thời gian chờ. Nếu không có
sang 4
4. Phân phối cho bệnh nhân >55 tuổi theo thời gian chờ

Người hiến 36-59 tuổi
1. Phân phối cho bệnh nhân cấp cứu có phù hợp nhóm máu(lưu ý: người cho
nhóm O sẽ phân phối cho bất kỳ bệnh nhân cấp cứu mà không cần xem xét
nhóm máu). Nếu không có bệnh nhân sang 2.
* Lưu ý cho điểm 2-4, thận người nhóm máu O thận sẽ chỉ ghép cho người nhận
nhóm O

2. Phân phối cho bất kỳ bệnh nhân nào cần ưu tiên. Nếu không có sang 3
3. Phân phối cho các bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi theo thời gian chờ

17

Clinical guidelines for kidney transplantation


Người hiến trên 60 tuổi
1. Phân phối cho bệnh nhân cấp cứu có phù hợp nhóm máu(lưu ý: người cho
nhóm O sẽ phân phối cho bất kỳ bệnh nhân cấp cứu mà không cần xem xét
nhóm máu). Nếu không có bệnh nhân sang 2.
2. Phân phối cho bất kỳ bệnh nhân nào cần ưu tiên. Nếu không có sang 3
3. Phân phối cho người nhận có nhóm máu giống hệt người cho trên 60 tuổi
hoặc cao hơn theo thời gian chờ. Nếu không có sang 4
4. Phân phối cho người nhận có nhóm máu tương tích với người cho độ tuổi
trên 60
Các quả thận hiến có thể sẽ được yêu cầu sinh thiết trước ghép

18

Clinical guidelines for kidney transplantation


2- GHÉP THẬN
1. Tuyển chọn
Các bệnh nhân trong danh sách chờ sẽ duy trì liên lạc với trung tâm ghép. Khi
có người hiến, nhóm ghép sẽ liên lạc bệnh nhân đến làm các xét nghiệm:
• Công thức máu (CBC) và đếm tiểu cầu
• PT và INR

• Nhóm máu; phản ứng chéo của 2 -4 túi đơn vị máu
• Điện giải
• Urê, creatinin và acid uric
• Albumin và protein toàn phần
• AST, ALT, gamma GT và phosphatase kiềm
• Miễn dịch ghép (10 cc máu đông)
• XQ ngực
• ECG
• Cấy nước tiểu giữa dòng MSU (Midstream Specimen of
Urine) và làm kháng sinh đồ (nếu dương tính)
Nếu có vấn đề nghiêm trọng khi kiểm tra lại xét nghiệm, bệnh nhân có thể sẽ
không được ghép.
Chuẩn bị phẫu thuật
Chuẩn bị cho phẫu thuật cấy ghép bao gồm:
• Lọc máu nếu cần
• Chuẩn bị mổ
• Nhịn ăn uống
• Giải thích về thủ tục; ký giấy đồng ý phẫu thuật của bệnh nhân
• Lên thời gian phẫu thuật

19

Clinical guidelines for kidney transplantation


• Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền NaCl 0,9%
• Sử dụng kháng sinh dự phòng: cefazolin 1 gram IV trước mổ và
mỗi 12h trong 24h. Nếu dị ứng với penicillin, dùng clindamycin
600 mg IV trước mổ và 600 mg IV mỗi 8h trong 24h.
2. Phẫu thuật ghép thận

Việc ghép thận được đặt ngoài phúc mạc ở bên phải hoặc trái hố chậu (xem hình
2). Khâu nối mạch giữa các mạch thận hiến thường ở mạch chậu ngoài của
người nhận. Tạo hình lỗ cắm niệu quản- bàng quang tân tạo để tạo hình lại
đường tiểu (cắm niệu quản của người cho vào bàng quang người nhận).

Hình 2. Giải phẫu ghép thận

20

Clinical guidelines for kidney transplantation


2.3. ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
Điều trị cơ bản là ức chế miễn dịch dựa trên nguy cơ của người nhận.
Nguy cơ thải ghép thấp
Nhóm này bao gồm những người ghép lần đầu có ít hơn 20% phản ứng kháng
thể và không có kháng thể đặc hiệu với người cho, và người nhận không có dấu
hiệu thải ghép trong năm đầu tiên.
Người nhận có nguy cơ thải trừ thấp được điều trị ban đầu với chẹn thụ thể IL-2,
basiliximab, chất ức chế calcineurin (cyclosporine hoặc tacrolimus,
mycophenolate mofetil và steroid). Hầu hết những người nhận nguy cơ thải trừ
thấp nên dùng loại steroid tác dụng ngắn (Xem Bảng 1).
Nguy cơ thải ghép vừa
Nhóm này bao gồm người nhận có 20-80% các kháng thể chống lại thận cho
Người nhận có nguy cơ thải ghép vừa được điều trị tăng gấp bốn lần với chẹn
thụ thể IL - 2 (Basiliximab), ức chế calcineurin (tacrolimus hoặc cyclosporine),
prednisone, và mycophenolate mofetil.
Nguy cơ thải ghép cao
Nhóm này bao gồm những bệnh nhân có hiện tượng thải ghép trong năm đầu
tiên ghép, hoặc có hơn 80% kháng thể kháng lại thận cho.

Điều trị dùng gấp bốn lần anti -thymocyte globulin(Thymoglobulin®), ức chế
calcineurin (cyclosporine hoặc t acrolimus), prednisone, và mycophenolate
mofetil.
Nguy cơ cao từ người hiến
(delayed graft function – trì hoãn chức năng thận ghép)
Sử dụng sớm các thuốc ức chế calcineurin (CNI) có thể làm tăng nguy cơ trì
hoãn chức năng thận ghép (DGF) do đó nên tránh dùng CNI với người hiến thận
có nguy cơ cao bị DGF. Các yếu tố nguy cơ bao gồm : tuổi người hiến hơn 60
tuổi, chấn thương thận cấp tính và thời gian thiếu máu cục bộ lạnh kéo dài.

21

Clinical guidelines for kidney transplantation


Bảng 1: tóm tắt các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng ban đầu với các nhóm
có nguy cơ

No basiliximab for identical HLA match: không dùng basiliximab cho bệnh nhân hoàn toàn tương
đồng HLA
2.4. CHẾ ĐỘ SINH HOẠT SAU GHÉP THẬN

Trong thời kỳ hậu phẫu, các bệnh nhân vẫn còn được theo dõi chặt chẽ. Sau
ghép cần kiểm tra và điều trị sau:
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng, đo lượng nước tiểu, huyết áp và cân nặng được theo dõi hàng ngày.
Xét nghiệm hàng ngày kiểm tra: creatinine huyết thanh (SCr), và nồng độ chất ức
chế calcineurin (CNI) với kết quả ghi trong biểu đồ theo dõi của bệnh nhân.
Bệnh nhân nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm(CVP) để theo dõi giai
đoạn đầu sau ghép

22

Clinical guidelines for kidney transplantation


Điều trị kháng sinh dự phòng
Điều trị kháng sinh dự phòng được tiếp tục trong 24 đến 36 giờ sau cấy ghép.
Dinh dưỡng
Chế độ ăn uống được tăng lên theo sức chịu đựng khi hoạt động của ruột có nhu
động lại, mặc dù có thể uống vài ngụm nước trước đó. Các bệnh nhân bắt đầu
với chế độ ăn lỏng, sau đó tiến tới chế độ ăn rắn càng nhanh càng tốt. Tổng
lượng dịch đưa vào phải được tính hàng ngày để ngăn quá tải thể tích.
Foley Catheter
Foley catheter được đặt cho tất cả các bệnh nhân để bàng quang liền tốt và giảm
áp lực trên vị trí khâu nối niệu quản.
Ban đầu, lượng nước tiểu được ghi theo giờ. Ống thông thường lưu tối thiểu là
2-5 ngày. Có thể chụp bàng quang ngược dòng trước khi rút Foley catheter.
Thẩm phân phúc mạc (PD)
Các bệnh nhân đang thẩm phân phúc mạc phải được rút ra trước khi tiến hành
ghép. Miễn là khoang phúc mạc không bị phạm vào trong quá trình ghép. Thẩm
phân phúc mạc có thể tiếp tục sau ghép nếu cần. Các ống thông rút càng sớm
càng tốt trong 1 tháng đầu sau ghép nếu bệnh nhân ổn định.

23

Clinical guidelines for kidney transplantation


3- SAU GHÉP (POST- TRANSPLANT)

3.1. BIẾN CHỨNG SỚM GIAI ĐOẠN SAU GHÉP
Các biến chứng lớn có thể xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu sớm bao gồm:
• Trì hoãn chức năng thận ghép (DGF)
• Nhiễm trùng
• Thải thận ghép
Trì hoãn chức năng thận ghép
Chức năng thận ghép ban đầu còn kém xảy ra dưới 5% người hiến sống và dưới
20% người hiến đã chết.
Bệnh nhân thường có thiểu niệu. Khi thận ghép không hoạt động có thể do tắc
động mạch hoặc tắc tĩnh mạch, tắc nghẽn đường tiểu hoặc rò. Điều này được xác
định bằng siêu âm Doppler cấp cứu để đánh giá dòng chảy của thận. Những
bệnh nhân có vấn đề phẫu thuật có thể cần phải mổ lại cấp cứu. Còn đa số là
chức năng lọc của thận còn kém do trì hoãn chức năng thận ghép
Lọc máu
sẽ được tiến hành và hạn chế dịch thích hợp. Tất cả các thuốc đòi hỏi phải điều
chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận.
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng vẫn là một nguyên nhân lớn gây tử vong sau ghép,
mặc dù việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại thời điểm phẫu thuật có giảm rõ
rệt những nguy cơ này. Nhiễm trùng xảy ra lên đến 30% người được ghép thận
trong 3 tháng đầu tiên sau ghép. Chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là rất cần
thiết.
Nhiễm khuẩn:
Hay gặp nhất trong 4 tuần đầu sau ghép. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở vết mổ,
đường tiết niệu hoặc phổi. Nếu không được điều trị, nhiễm trùng tại chỗ có thể
nhanh chóng gây nhiễm trùng huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường.

24

Clinical guidelines for kidney transplantation

Nhiễm Virus
Thường gặp giữa 4-26 tuần sau ghép, đặc biệt là ở những người được điều trị
bằng anti-thymocyte globulin. Các bệnh nhiễm trùng do virus chủ yếu là:
• Herpes simplex (HSV) viêm miệng: thường gặp ở những bệnh nhân bị nhiễm
trùng trước đó và đáp ứng nhanh với acyclovir hoặc điều trị bằng valacyclovir.
• Cytomegalovirus (CMV) : xảy ra chủ yếu ở những người có virus tiềm ẩn,
hoặc nhận thận từ người cho có CMV dương tính. Biểu hiện lâm sàng có thể sốt
và giảm bạch cầu đến triệu chứng nặng nguy hiểm như viêm phổi, viêm gan, bất
sản tủy và viêm nhiễm đường tiêu hóa. Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc CMV có
thể điều trị dự phòng bằng uống valganciclovir hoặc ganciclovir IV.
Bệnh nhân được theo dõi cho CMV bằng cách xét nghiệm CMV -PCR.
• Nhiễm virus Epstein-Barr: có thể xảy ra trong một khoảng thời gian tương tự
như CMV. Bệnh này có thể do người cho thận mắc .
Nhiễm EBV ban đầu sẽ có các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau như đau họng và
sốt.
• BK Polyoma Virus (BKV): nhiễm BKV không triệu chứng xảy ra trong
khoảng 30% người được ghép. Nhiễm virus đường niệu xảy ra giữa 2 tuần và 2
năm sau ghép và chỉ sao chép virus bên trong thận hoặc đường tiểu. Rất hiếm
khi nhiễm BKV gây tắc nghẽn niệu quản và loét hẹp vùng khâu nối niệu quản.
Dưới nửa số bệnh nhân có virus BK lây vào máu. Nhiều bệnh nhân có nồng độ
nhiễm BK trong thận được cấy ghép. Chúng tôi giám sát nồng độ virus trong
máu chứ không chú ý virus đường niệu để tiết kiệm chi phí.
Nhiễm nấm: xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân đái
tháo đường, suy giảm miễn dịch, hoặc dẫn lưu quá lâu. Nhiễm Candida miệng là
bệnh nấm phổ biến nhất giai đoạn đầu sau ghép được điều trị bằng nystatin.
Nhiễm nấm nặng hiếm gặp sau ghép hay gặp Cryptococcus, mucormycosis,
aspergillosis và Nocardia.

25

Clinical guidelines for kidney transplantation