Early Pregnancy Loss

The American College of
Obstetricians and Gynecologists
WOMEN’S HEALTH CARE PHYSICIANS

Võ Trọng Thắng-y5-Hv quân y

PRACTICE BULLETIN
Hướng dẫn quản lý lâm sàng cho bác sỹ sản phụ khoa

Number 150, may 2015
Reaffirmed 2017

Early Pregnancy Loss
Sẩy thai sớm, hoặc loss of an intrauterine pregnancy trong 3 tháng đầu , thường gặp trong thực hành lâm sàng. Bác sĩ
sản và bác sĩ phụ khoa nên biết cách sử dụng các công cụ chẩn đoán khác nhau để phân biệt giữa việc thai còn sống
hay đã chết và cung cấp đầy đủ các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân, bao gồm điều trị bảo tồn,điều trị nội khoa và phẫu
thuật. Mục đích của Bản tin Thực hành này là để xem xét lại cách tiếp cận chẩn đoán và đưa ra các lựa chọn để quản lý
sảy thai

Background
Định nghĩa
Sẩy thai sớm được định nghĩa là thai không còn sống
trong tử cung,túi thai rỗng , túi thai có chứa phôi hoặc
thai nhi mà không có hoạt động của tim thai trong 12
tuần 6 ngày đầu của thời kì mang thai. Trong 3 tháng
đầu, các thuật ngữ sẩy thai, sẩy thai tự phát và sảy thai
sớm được dùng thay thế cho nhau, và không có sự đồng
thuận về thuật ngữ trong nhiều tài liệu. Tuy nhiên, early
preagnancy loss là thuật ngữ sẽ được sử dụng trong Bản
tin Thực hành này.

đã bị EPL là tuổi cao và đã từng có EPL trước đó (7, 8).
Tần suất EPL ở phụ nữ từ 20-30 tuổi được ghi nhận lâm
sàng là 9-17%, và tỷ lệ này tăng nhanh từ 20% ở độ tuổi
35 , 40% ở tuổi 40 và 80% ở tuổi 45 (7) . Thảo luận về
nhiều yếu tố nguy cơ được cho là có liên quan đến EPL ở
ngoài phạm vi của tài liệu này và được trình bày chi tiết
hơn trong các ấn phẩm khác(6, 7).

.

Tỷ lệ mắc
Early pregnancy loss khá phổ biến, xảy ra ở 10% tất cả
các trường hợp mang thai (2-4). Khoảng 80% trường
hợp EPL xảy ra trong 3 tháng đầu (2, 3).

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Khoảng 50% trong số tất cả các trường hợp EPL là do
bất thường nhiễm sắc thể thai ở thai (5, 6). Các yếu tố
nguy cơ phổ biến nhất được xác định ở phụ nữ

Những lưu ý và đề xuất lâm
sàng
Những dấu hiệu nào có thể được sử dụng để
chẩn đoán EPL?
Các triệu chứng thông thường của EPL, như chảy máu âm
đạo và co cứng tử cung,nhung chúng cũng phổ biến ở thai
kỳ bình thường, thai ngoài tử cung và chửa trứng. Trước
khi bắt đầu điều trị, điều quan trọng là phải phân biệt EPL
với các biến chứng sớm trong thời kỳ mang thai. Điều trị
EPL trước khi chẩn đoán xác định có thể để lại 1 hậu quả

có
hại

Committee on Practice Bulletins—Gynecology. This Practice Bulletin was developed by the Committee on Practice Bulletins—Gynecology with the assistance of Sarah Prager, MD; Vanessa K. Dalton, MD, MPH; and Rebecca H. Allen, MD, MPH. The information is designed to aid practitioners in making decisions about appropriate obstetric and gynecologic care. These guidelines should not be construed as dictating an exclusive course of treatment or procedure.
Variations in practice may be warranted based on the needs of the individual patient, resources, and limitations unique to the institution or type of practice.


Bao gồm gián đoạn quá trình mang thai , biến chứng
sản khoa hay sinh non (9).Do đó , việc có sự đánh giá kĩ
càng là cần thiết . Nên phối hợp giữa bệnh sử , khám
lâm sàng ,siêu âm và test beta Hcg huyết tương để có
được một chẩn đoán có độ chính xác cao.
Siêu âm , nếu có , là hình thức được ưa thích để xác
nhận sự có mặt của phôi thai còn sống trong tử cung
.Trong một số trường hợp , đưa ra chẩn đoán EPL khá
dễ dàng và cần khá ít các công cụ chẩn đoán.Ví dụ ,
EPL có thể được chẩn đoán chắc chắn khi siêu âm cho
trên những sản phụ thấy tủ cung trong kèm theo dấu
hiệu ra máu âm đạo .Nhưng mặt khác có những trường
hợp để chẩn đoán được EPL lại không hề dễ dàng .Nó
phụ thuộc vào từng hoàn cảnh lâm sàng cụ thể và có
bao nhiêu công cụ chẩn đoán đã được đưa ra, chỉ mỗi
test đơn hcg huyết tương hay siêu âm là không đủ để
đưa ra chẩn đoán EPL .
Việc sử dụng tiêu chẩn siêu âm trong chẩn đoán
EPL đã bắt đầu được báo cáo vào đầu những năm 1990,
ngay sau khi siêu âm qua đầu dò âm đạo trở nên phổ
biến rộng rãi. Dựa trên những nghiên cứu ban đầu này,
chiều dài đầu mông (CRL) trên 5 mm mà không có hoạt
dộng tim hay 1 túi thai trống có đường kính trên 16mm

được sử dụng để làm tiêu chuẩn chẩn đoán cho EPL
(10, 11). Gần đây 2 nghiên cứu lớn để đưa ra những tiêu
chuẩn mới.Đầu tiên , 1060 phụ nữ có thai trong tử cung
nhưng không chắc chắn khả năng sống được theo dõi từ
tuần 11 đến 14 của thai kì (12).Trong nhóm phụ nữ này
, có 55,4 % có chẩn đoán là thai chết lưu trong thời gian
quan sát . Có 8.3% trường hợp dương tính giả khi dựa
vào chỉ số chiều dài đầu mông là 5mm. Còn với chỉ số
chiều dài đầu mông là 5.3mm thì tỷ lệ dương tính giả là
0% trong nghiên cứu (12).Tương tự thì tác giả cũng đã
báo cáo có 4.4% trường hợp dương tính giả EPL khi sử
dụng chỉ số đường kính túi thai trung bình (mean
gestational sac diameter-MGSD or MSD) là 16mm.Chỉ
số MSD là trên 21mm ( mà không có phôi hay túi noãn
hoàng ) trong lần siêu âm đầu tiên là cần thiết để có kết
quả chẩn đoán EPL đúng 100% trong nghiên cứu.
Trong một nghiên cứu thứ hai của 359 phụ nữ từ nhóm
nghiên cứu đầu tiên, các tác giả kết luận rằng tỷ lệ tăng
trưởng của túi thai (đường kính đường thai thai trung
bình) và phôi (CRL) không thể dự đoán chính xác được
khả năng sống sót (13). Tuy nhiên , tác giả cũng cho
biết nếu có 1 túi thai trống trong lần đầu siêu âm , và
sau hơn 7 ngày kiểm tra lại vẫn vắng mặt của túi noãn
hoàng hay phôi thì nó liên quan rất lớn đến EPL (13).

2

Dựa trên những nghiên cứu này , the Society of
Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on
Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and

Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy đã đưa
ra hương dẫn thận trọng hơn rất nhiều so với các đề cử
trước cũng như những chỉ số trong các nghiên cứu mà
họ dựa vào (14) (Table 1). Tác giả của guildline cho
rằng 1 chỉ số “ cutoff” chặt chẽ là cần thiết để bao quát
hết sự khác nhau giữa mỗi người .Một số hạn chế trong
việc đưa hướng dẫn này nên được nhìn nhận.Ví dụ ,có
vài trường hợp có chỉ số đo được gần hay bằng với giới
hạn sẽ rất khó khăn cho việc đưa ra quyết định cuối
cùng.. Similarly, the time between observing a
gestational sac and expecting to see a yolk sac or
embryo was increased from 7 days or more in the
clinical study (13) to 14 days in the guidelines (14). The
basis of this recommendation is unclear.
Bác sĩ phụ khoa chăm sóc cho phụ nữ có nguy cơ
EPL nên xem xét các yếu tố lâm sàng khác khi giải
thích dựa theo theo guildline này, bao gồm mong muốn
của người phụ nữ tiếp tục mang thai;sự quyết tâm trì
hoãn can thiệp của cô ấy nhằm chắc chắn 100% thai đã
ngừng phát triển;và những hậu quả có thể xảy ra khi trì
hoãn can thiệp, sự đi qua không tự nhiên của mô thai,
sự cần thiết của một nhập viện hoặc thủ thuật đột xuất,
và lo lắng của cô ấy. Điều quan trọng là chúng ta phải
cá nhân hóa trong từ hoàn cảnh cụ thể của người bệnh
khi tuân thủ theo guildline này.
Tiêu chuẩn được xem là gợi ý ,nhưng ko phải chẩn
đoán của EPL cũng đã được đưa ra trong bảng 1 (14).
Tim thai chậm ( dưới 100 nhịp/ph tại tuần thứ 5-7 của
thai kì ) (16) và tụ máu dưới màng đệm cũng cho thấy
có sự liên quan đến EPL nhưng chứng ko được đưa vào

chẩn đoán (17). Những dấu hiệu này cần đánh giá lại
sau 7-10 ngày (14).
Trong trường hợp mà không xác định chắc chắn
được thai có trong tử cung thì sử dụng beta HCG huyết
tương và siêu âm là cần thiết trước khi điều trị nhằm
loại trừ chữa ngoài tử cung. Những thông tin chi tiết về
tiếp cận , chẩn đoán và quản lý chưa ngoài tử cung được
trình bày ở Practice Bulletin Number 94, Medical
Management of Ectopic Pregnancy (18).

Các lựa chọn trong quản lý EPL?
Các lựa chọn điều trị cho EPL bao gồm điều trị bảo
tồn , điều trị nội khoa , phẫu thuật

Practice Bulletin No. 150


Table 1. Society of Radiologists in Ultrasound Guidelines for Transvaginal Ultrasonographic Diagnosis of Early Pregnancy Loss*
^
Dấu hiệu chẩn đoán EPL†

Dấu hiệu gợi ý,nhưng không chẩn đoán, cho EPL‡

Chiều dài đầu mông > = 7mm và không có tim thai

Chiều dài đầu mông dưới 7mm và không có tim thai

Đường kính trung bình túi thai >=25mm và không phôi

Đường kính trb túi thai 16-24mm và không phôi

Vắng mặt của phôi với nhịp tim thai 2 tuần hoặc hơn sau 1 siêu âm
mà túi thai không có túi noãn hoàng

Vắng mặt phôi với nhịp tim 7-13 ngày sau 1 siêu âm đã thấy túi thai không
có túi noãn hoàng

Vắng mặt của phôi thai với nhịp tim ở 11 ngày hoặc hơn sau 1 siêu âm
mà tui thai có túi noãn hoàng

Vắng mặt của phôi thai với nhịp tim 7-10 ngày sau 1 siêu âm đã thấy
túi thai có túi noãn hoàng
Vắng mặt của phôi thai trong 6 tuần hoặc hơn sau kì kinh nguyệt cuối
Không thấy màng ối
Túi noãn hoàng mở rộng (greater than 7 mm)
Túi thai nhỏ liên quan đến kích thước của phôi (ít hơn 5 mm sự khác biệt giữa
đường kính túi sac và chiều dài mông)

*Criteria are from the Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Consensus Conference on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a
Viable Intrauterine Pregnancy, October 2012.
These are the radiologic criteria only and do not replace clinical judgment.

†
‡

When there are findings suspicious for early pregnancy loss, follow-up ultrasonography at 7–10 days to assess the pregnancy for viability is generally appropriate.

Reprinted from Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. N Engl
J Med 2013;369:1443–51.

Mặc dù các lựa chọn này có sự khác biệt đáng kể về quy
tình thực hiện,nhưng tất cả chúng đều mang lại những
hiệu quả riêng biệt và phải được đồng ý từ người bệnh.
Đối với những người bệnh không có các biến chứng hay
các triệu chứng yêu cầu can thiệp phẫu thuật khẩn cấp ,
cần phải có kế hoạch điều trị an toàn và thích hợp với
mỗi người.Không có chứng minh có sự khác nhau về
kết quả lâu dài giữa các cách tiếp cận. Người bênh nên
được tư vấn về nguy cơ cũng như hữu ích cho mỗi lựa
chọn. The following discussion applies to symptomatic
and asymptomatic patients.

Điều trị bảo tồn
Vì sự thiếu an toàn trong các nghiên cứu theo dõi tại 3
tháng giữa thai kì và lo lắng chảy máu,vì vậy theo dõi
thường chỉ giới hạn ở 3 tháng đầu. Với đủ thời gian (lên
đến 8 tuần ), theo dõi thành công khi khối thai sổ ra
hoàn toàn và xảy ra ở 80% các trường hợp EPL
(19).Hạn chế của số liệu này là chịu ảnh hưởng chủ yếu
các từ trường hợp EPL có triệu chứng sẩy thai ra ngoài
(those who report tissue passage or have ultrasound
findings consistent with incomplete expulsion) (20,
21). Furthermore, studies that included women with
incom- plete early pregnancy loss tend to report higher
success rates than those that included only women with
missed or anembryonic pregnancy loss (22).

Practice Bulletin No. 150

Bệnh nhân trải qua quá trình quản lý kéo dài có thể bị

chảy máu ở mức độ vừa phải và các cơn co TC.Cần
giáo dục hướng dẫn bệnh nhân khi nào và người nào
phải gọi khi có chảy máu quá nhiều và kê đơn thuốc
giảm đau phải được cung cấp. Và cũng rất quan trọng
khi tư vấn cho người bệnh là họ nên phẫu thuật khi cái
thai ra ngoài không thành công. Các nghiên cứu ở
những phụ nữ bị sẩy thai sớm thường sử dụng các tiêu
chuẩn siêu âm, các triệu chứng báo cáo của bệnh nhân,
hoặc cả hai để xác nhận sự sổ hoàn toàn của mô thai.
Mặc dù không có sự đồng thuận trong tài liệu, một tiêu
chí thường sử dụng để sổ hoàn toàn mô thai là việc
không có túi thai và độ dày nội mạc tử cung nhỏ hơn
30mm (23). Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy
tỷ lệ sót mô thai tăng lên ở phụ nữ không triệu chứng
nhưng có nội mạc tử cung dày hơn (However, there is
no evidence that
morbidity is increased in
asymptomatic women with a thicker endometrial
measurement) (24). Không cần can thiệp phẫu thuật ở
những phụ nữ không triệu chứng mà có nội mạc tử cung
dày sau khi điều trị EPL. Do đó, không nên sử dụng
khám siêu âm cho bất kỳ mục đích chẩn đoán nào ngoài
việc ghi nhận sự vắng mặt của túi thai. Các phương
pháp tiếp cận khác, chẳng hạn như các cuộc theo dõi
qua điện thoại được chuẩn hóa, test nước tiểu, hoặc định
lượng beta HCG huyết thanh, có thể hữu ích, đặc biệt
đối với những phụ nữ hạn chế tiếp xúc với siêu âm (25).
Tuy nhiên những cách tiếp cận này
3

không thực sự đầy đủ để đưa ra những hướng dẫn chính
xác cho những người bệnh EPL

Điều trị nội khoa
Đối với những bệnh nhân muốn rút ngắn thời gian để
hoàn thành quá trình sổ mô thai nhưng lại muốn tránh
phẫu thuật,thì điều trị với misoprostol, một chất tương
tự prostaglandin E1, rất hữu ích. As long as the woman
is a candidate for expectant or medical management (eg,
without infec- tion, hemorrhage, severe anemia, or
bleeding disorders), có rất ít chống chỉ định đối với
misoprostol ngoài dị ứng với thuốc. Misoprostol đã
được nghiên cứu rộng rãi trong điều trị EPL và giảm
đáng kể nhu cầu về việc nạo bớt tử cung lên đến 60%
cũng như rút ngắn thời gian sổ hoàn toàn mô thai (26).
Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (
randomized controlled trial-RCT) so sánh giữa việc sử
dung misoprostol bằng đặt âm đạo với liều là 400 và
800 mcg đã kết luận rằng: liều cao hơn rút ngắn thời
gian sổ mô thai và giảm việc phải tiếp tục liều thứ 2,
mặt khác có ít tác dụng phụ đã được báo cáo ở những
phụ nữ nhận được liều thấp (27). Tuy nhiên, hầu hết các
nghiên cứu cho thấy liều lớn hơn hiệu quả hơn , và dùng
misoprostol âm đạo hoặc ngậm dưới lưỡi hiệu quả hơn
cách uống, mặc dù đường ngậm dưới lưỡi có liên quan
đến nhiều trường hợp tiêu chảy hơn (26). Cuộc thử
nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn nhất được thực hiện ở
Hoa Kỳ đã chứng minh được việc trục xuất hoàn toàn
mô thai vào ngày thứ ba ở 71% phụ nữ EPL sau khi

dùng một liều 800mcg misoprostol âm đạo (23). Tỷ lệ
thành công tăng lên 84% sau khi dùng liều 800cmg lần
2. Do đó , dựa trên những bằng chứng có sẵn , đối với
những bệnh nhân EPL mà điều trị nội khoa, thì liều khởi
đầu của misoprostol là 800mcg đặt đường âm đạo được
khuyến cáo,và có thể nhắc lại nếu cần (see Box 1).
Việc bổ sung mifepristone (một thuốc đối kháng
thụ thể progesterone) vào misoprostol đã được nghiên
cứu như là một điều trị cho việc sẩy thai sớm, nhưng
không có đủ bằng chứng để kết luận rằng chế độ này tốt
hơn misoprostol một mình (26). Vì lợi ích của việc bổ
sung mifepristone không rõ ràng và việc bổ sung nó làm
tăng chi phí nên không có khuyến cáo dùng
mifepristone thông thường trong điều trị EPL.
Một review Cochrance 2013 với những bằng chứng
“ có giới hạn “đã kết luận rằng những sản phụ sẩy thai
không hoàn toàn ,việc bổ sung misoprostol không cho 1
kết quả thành công hơn rõ ràng so với chỉ theo dõi (tại
ngày thứ 7–10, tỷ lệ thành công 80–81% so với 52–
85%,

4

Box 1. Quy trình mẫu của Misoprostol
trong quản lý điều trị EPL ^
• Khuyến cáo bắt đất với liều 800mcg
misoprostol đặt âm đạo. Nhắc lại liều tiếp
theo nếu cần nhưng không được sớm hơn 3h
sau liều đầu tiên và thường là sau 7 ngày nếu
không thấy đáp ứng từ liều đầu tiên*

• Cần có đơn thuốc giảm đau cho bệnh nhân.
• Phụ nữ Rh (D) âm tính và không nhạy cảm nên nhận
globulin miễn dịch Rh (D) trong vòng
72 giờ dùng misoprostol đầu tiên.
• Tiếp theo xác nhận sự sổ hoàn toàn của mô thai
có thể được thực hiện bằng siêu âm, điển hình là
trong vòng 7-14 ngày. Có thể sử dụng beta Hcg
huyết thanh thay thế ở những nơi không có siêu
âm. Các triệu chứng do bệnh nhân báo cáo cũng
cần được xem xét khi xác định liệu có trục xuất
hoàn toàn hay không.
• Nếu không thành công với misoprostol ,người bệnh
có thể lựa cho theo dõi trong 1 khoảng thời gian
được xác định bởi cô ta ,bác sỹ sản phụ khoa hoặc
nạo hút thai (If misoprostol fails, the patient may opt
for expectant management, for a time determined
by the woman and her obstetrician–gynecologist or
other gyneco- logic provider, or suction
curettage.)

Do đó , tại thời điểm này , không có đủ bằng chứng để
đồng ý hay bác bỏ việc sử dụng misoprostol đối với
những phụ nữ sẩy thai không hoàn toàn
Cũng như điều trị bảo tồn , những người phụ nữ lựa
chọn điều trị nội khoa nên được tư vấn như thế nào là
mô thai sổ ra ngoài, cung cấp những thông tin về việc
với mức độ chảy máu bao nhiêu thì cần phải gọi cho
bác sỹ , ngoài ra không thể thiếu được 1 đơn thuốc giảm
đau cho họ. Tư vấn nên nhấn mạnh ở mức độ chảy máu
ở trong quá trình sổ mô thai ra ngoài , nó sẽ nhiều hơn

so với kinh nguyệt (và thường kèm theo các cơn co tử
cung mạnh). Người phụ nữ nên hiểu chảy máu như thế
nào là quá nhiều. 1 cách đánh giá dễ dàng cho họ là nếu
chảy máu ướt sũng 2 băng vệ sinh mỗi giờ trong 2 giờ
liên tục29) thì họ nên gọi điện cho bác sỹ để được tư
vấn. Và cuối cùng cũng phải tư vấn cho người phụ nữ
biết rằng họ sẽ cần phải phẫu thuật nếu điều trị nội khoa
không thành công.
Việc tiếp theo sau khi sổ mô thai là cần phải xác
định nó đã sổ hoàn toan hay chưa bằng siêu âm ,hoặc

Practice Bulletin No. 150


định lượng beta hcg huyết thanh ở những nơi không có
sẵn siêu âm . Những triệu chứng khách quan từ người
bệnh cũng nên được xem xét để xác định 1 cách chính
xác mô thai đã sổ hoàn toàn hay chưa

Phẫu thuật
Phẫu thuật lấy bỏ mô thai là cách tiếp cận truyền thống
cho những người phụ nữ “women presenting with
EPL” và sót mô thai. Những người có xuất huyết,huyết
động không ổn định, hoặc dấu hiệu nhiễm trùng nên
được điều trị khẩn trương bằng việc lấy bỏ mô thai.
Phẫu thuật này cũng có thể thích hợp hơn trong các tình
huống khác, bao gồm sự có mặt của các bệnh kết hợp
như thiếu máu nặng, rối loạn chảy máu, hoặc bệnh tim
mạch. Nhiều người thích phẫu thuật lấy thai hơn là điều
trị bảo tồn hay nội khoa vì nó trực tiếp đưa toàn bộ mô

thai ra ngoài và giảm thời gian phải theo dõi sau đó.
Trong quá khứ , phấu thuật lấy mô thai thường
được thực hiện với nạo tử cung đơn thuần(sharp
curretage alone).Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng việc sử dụng nạo hút thai kết hợp là hiệu quả hơn
so với nạo thai đơn thuần (30, 31). Furthermore, the
routine use of sharp curettage along with suction
curettage in the first trimester does not provide any
additional benefit as long as the obstetrician–
gynecologist or other gynecologic provider is confident
that the uterus is empty. Nạo hút thai cũng có thể được
thực hiện tại phòng khám với máy hút chân không bằng
tay hoặc bằng điện, thuốc gây tê tại chỗ ,có hoặc không
có thuốc an thần (32, 33).Phẫu thuật trong môi trường
văn phòng cung cấp tiết kiệm chi phí đáng kể so với thủ
tục tương tự được thực hiện trong phòng phẫu thuật (3335). Bệnh nhân thường chọn nạo hút trong các phòng
khám để thuận tiện và lên kế hoạch sẵn có (33).

Làm thế nào để lựa chọn trong các cách
quản lý khác nhau EPL về hiệu quả và nguy
cơ biến chứng?
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng điều trị bảo tồn ,
điều trị nội khoa, và phẫu thuật cho việc sảy thai sớm
ban đầu tất cả đều cho kết quả sổ hoàn toàn mô thai ra
ngoài ở hầu hết bệnh nhân và các biến chứng nghiêm
trọng rất hiếm. Là một phương pháp tiếp cận cơ bản
phẫu thuật dẫn đến việc đưa mô thai ra ngoài nhanh
hơn và tiên lượng được dễ dàng hơn (22). Sự thành
công của việc” di tản mô thai “ bằng phẫu thuật trong
EPL có tỷ lệ thành công là 99% (23). Thử nghiệm lớn

nhất của Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ thành công sau khi điều
trị nội khoa đối với túi thai trống phôi (81%) thấp hơn
so với phôi và thai nhi chết (88%) hoặc sổ mô thai
không đầy đủ(93%) (23)
.

Practice Bulletin No. 150

Một phân tích đa biến tiếp theo của cùng một dữ liệu
cho thấy rằng chỉ hoạt động chảy máu và “nulliparity”
đã dự báo mạnh mẽ của sự thành công (36). Therefo
medical management is a reasonable option for any
pregnancy failure type.
Nhìn chung , biến chứng nghiêm trọng sau điều trị
EPL khá là hiếm .Các biến chứng như dính tử cung sau
can thiệp phẫu thuật cũng rất ít khi xảy ra.Chảy máu và
nhiễm trùng có thể xuất hiện sau bất cứ phương pháp
điều trị nào. Theo Management of Early Pregnancy
Failure Trial,những người phụ nữ được phân nhóm
ngẫu nhiên vào nhóm misoprostol có khả năng làm
giảm đáng kể mức độ hemoglobin ở mức cao hơn hoặc
bằng 3g / dL so với phụ nữ trong nhóm hút chân không
(23, 37)Tuy nhiên, tỷ lệ nhập viện do xuất huyết có
hoặc không truyền máu là tương tự nhau giữa các cách
tiếp cận điều trị (0.5-1%) (23, 38). Nhiễm trùng khung
chậu cũng có thể xảy ra sau bất kỳ loại điều trị mất cân
bằng sớm nào. Một đánh giá hệ thống đã kết luận rằng
mặc dù tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn ở những người trải
qua quá trình điều trị bảo tồn so với những người trải
qua phẫu thuật (nguy cơ tương đối, khoảng tin cậy 0.29,

95%, 0.09-0.97),nhưng nói chung tỷ lệ nhiễm trùng vẫn
ở mức thấp (1-2% (38). Vì không có cách tiếp cận nào
ưu việt hơn hẳn, các nhà tổng quan kết luận rằng sự ưu
tiên của bệnh nhân nên hướng đến can thiệp
Nguy cơ nhiễm trùng sau nạo hút thai do EPL cũng
tương tự như nạo hút thai trong phá thai.Do đó , mặc dù
chưa đủ dữ liệu , kháng sinh dự phòng nên được xem
xét cho những bệnh nhân này (39, 40).Sử dụng 1 liều
duy nhất trước can thiệp bằng doxycyline được khuyến
cáo cho bệnh nhân EPL nhằm phòng ngừa nhiễm trùng
sau can thiệp.Một vài nhà nghiên cứu cũng đề nghị là
200mg doxycylin 1 liều duy nhất trước phẫu thuật
khoảng 1h.Sử dụng kháng sinh ở các trường hợp mô
thai sổ ra không hoàn toàn trong EPL (incomplete EPL)
nhằm giảm nguy cơ nhiểm trùng là chưa có bằng chứng
as long as unsafe induced abortion is not suspected (41).
Lợi ích của kháng sinh dự phòng trong điều trị nội khoa
EPL cũng chưa được biết .

How do the different treatment approaches
to early pregnancy loss differ with respect to
cost?
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật tại các trung
tâm phẫu thuật lớn sẽ là đắt đỏ hơn so với chỉ là điều trị
bảo tồn hay điều trị nội khoa (42, 43).Tuy nhiên , phẫu
thuật tại những phòng khám tư có thể sẽ có chi phí thấp
hơn điều trị nội khoa khi mà thực hiện không dùng
thuốc giảm đau, an thần và trong một số trường hợp

5

điều trị nội khoa hay điều trị bảo tồn có cơ hội thành
công thấp (44). Kết quả từ các nghiên cứu so sánh hiệu
quả chi phí giữa điều trị nội khoa và điều trị bảo tồn là
không nhất quán. Tuy nhiên, một phân tích của Hoa Kỳ
về cả ba cách tiếp cận quản lý kết luận rằng điều trị nội
khoa với misoprostol là can thiệp hiệu quả nhất về chi
phí (43). Một trong những hạn chế của các nghiên cứu
về chi phí điều trị EPL là không có nghiên cứu nào xem
xét đầy đủ các sắc thái lâm sàng hoặc các mong muốn
của bệnh nhân về pp điều trị, điều này có thể ảnh hưởng
đến việc tuân thủ phác đồ điều trị ban đầu và hiệu quả
của điều trị đó. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát,
hiệu quả của việc điều trị nội khoa đối với EPL thấp
hơn nhiều so với các tỷ lệ được báo cáo trong các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phần lớn là do sự không
sẵn sàng của bệnh nhân để hoàn thành phác đồ điều trị
(45).

Nên tư vấn cho người bệnh thế nào về
khoảng thời gian cho lần mang thai tiếp
theo?
Không có một dữ liệu chất lượng nói về vấn đề delay
lần thụ thai tiếp theo để phòng ngừa EPL hoặc những
biến chứng sản khoa khác.Một vài nghiên cứu nhỏ cho
thấy không có hữu ích nào trong việc delay lần mang
thai tiếp theo sau EPL(46, 47).Kiêng cữ qhtd qua đường
âm đạo trong 1 đến 2 tuần sau khi mô thai sổ ra hoan
toàn ở người bệnh EPL được khuyến cáo để giảm nguy

cơ nhiễm trùng nhưng chưa có bằng chứng cho khuyến
cáo này .

Nên tư vấn cho người bệnh thế nào về các
biện pháp tránh thai sau EPL?
Những người phụ nữ có yêu cầu tránh thai có thể bắt
đầu với tránh thai bằng hormon , sử dụng ngay sau khi
mô thai sổ hoàn toàn (48). Không có chống chỉ định đối
với việc đặt dụng cụ tránh thai ngay sau khi điều trị
phẫu thuật EPL, miễn là không có nghi ngờ nhiễm
khuẩn sau can thiệp(48). Tỷ lệ trục xuất(expulsion)
dụng cụ tử cung được đặt ngay sau khi nạo hút thai
trong 3 tháng đầu không có ý nghĩa lâm sàng đáng kể so
với đặt 2-6 tuần sau phẫu thuật (5% so với 2.7% lúc 6
tháng) (49).

Nên tư vấn như thế nào ở những sản phụ bất
đồng nhóm máu sau điều trị EPL
Những người phụ nữ có Rh(-) nên được nhận 50mcg
kháng thể miễn dịch Rh ngay sau khi phẫu thuật điều trị
EPL( nạo hút thai )

hoặc trong 72h sau chẩn đoán EPL với kế hoạch điều trị
nội khoa hay bảo tồn (50). Có thể sử dụng liều 300mcg
nếu liều 50mcg không “có sẵn “.

Công việc nào cần làm sau điều trị EPL?
Không cần phải làm gì cho đến khi nếu có tình trạng
EPL xuất hiện hai lần liên tiếp (7). Phân tích nhiễm sắc
thể sản phụ hay thai nhi hoặc xét nghiệm phát hiện

chứng huyết khối di truyền không được khuyến cáo khi
EPL chỉ xảy ra 1 lần.Mặc dù chứng huyết khối được
xem như là nguyên nhân của EPL ,nhưng chỉ có hội
chứng kháng thể kháng phospholipid mới cho thấy có
mối liên hệ đáng kể với EPL(Although thrombophilias
commonly are thought of as causes of early pregnancy
loss, only antiphospholipid syndrome consistently has
been shown to be significantly associated with early
pregnancy loss) (51, 52). Ngoài ra, việc sử dụng thuốc
chống đông, aspirin, hoặc cả hai đã không được chứng
minh là làm giảm nguy cơ EPL ở phụ nữ bị chứng huyết
khối, ngoại trừ ở những phụ nữ có hội chứng kháng thể
kháng phospholipid (53, 54).

Có biện pháp nào để ngăn chặn EPL
không?
Không có can thiệp hiệu quả để ngăn ngừa EPL. Các
liệu pháp mà trước đây đã được đề cập đến, chẳng hạn
như nghỉ ngơi vùng chậu, vitamin, thuốc giảm co tử
cung và việc dùng beta-hCG, không được chứng minh
là ngăn ngừa được EPL (55-57). Tương tự như vậy,
không nên nghỉ ngơi trên giường để phòng ngừa EPL
(58). Một tổng quan Cochrane năm 2008 cho thấy
không có tác dụng của progesterone (uống, tiêm bắp,
hoặc đặt âm đạo) trong dự phòng sẩy thai sớm (59). Đối
với những tổn thương trong giai đoạn sớm bị đe doạ,
việc sử dụng progestins đang gây tranh cãi và thiếu các
bằng chứng kết luận về việc sử dụng progestins (60).
Tuy nhiên, những phụ nữ có ít nhất sẩy ba lần mang thai
trước có thể được hưởng lợi từ liệu pháp progesterone

trong 3 tháng đầu (Women who have experienced at
least three prior pregnancy losses, however, may benefit
from progesterone therapy in the first trimester) (7).

Tóm tắt các khuyến
cáo và kết luận
Những khuyến cáo và kết luận sau dựa trên
những bằng chứng khoa học tin cậy và nhật
quán (Level A):
Đối với bệnh nhân điều trị nội khoa cho EPL được
hướng dẫn như sau , bắt đầu điều trị với liều

6

Practice Bulletin No. 150


800 micrograms misoprostol đặt đường âm đạo,
nhắc lại liều nếu cần.
Việc sử dụng thuốc chống đông, aspirin, hoặc cả
hai đã không được chứng minh là làm giảm nguy
cơ EPL ở phụ nữ bị chứng huyết khối, ngoại trừ ở
những phụ nữ có hội chứng kháng thể kháng
phospholipid.

Những khuyến cáo và kết luận dựa trên những
bằng chứng nghiên cứu có giới hạn và chưa được
đồng thuận (Level B):
Siêu âm , nếu có, là phương thức được ưa thích để
xác minh sự có mặt của thai trong tử cung..

Không cần can thiệp phẫu thuật ở những phụ nữ
không có triệu chứng có nội mạc tử cung dày lên
sau khi điều trị EPL.
The routine use of sharp curettage along with suction curettage in the first trimester does not provide
any additional benefit as long as the obstetrician–
gynecologist or other gynecologic provider is confident that the uterus is empty.
Những người phụ nữ có Rh(-) nên được nhận
50mcg kháng thể miễn dịch Rh ngay sau khi phẫu
thuật điều trị EPL( nạo hút thai ) hoặc trong 72h
sau chẩn đoán EPL với kế hoạch điều trị nội khoa
hay bảo tồn (50). Có thể sử dụng liều 300mcg nếu
liều 50mcg không “có sẵn “..

Những khuyến cáo và kết luận dựa trên sự đồng
thuận và ý kiến của các chuyên gia (Level C):
Các phương án điều trị được chấp nhận cho EPL
bao gồm điều trị bảo tồn, điều trị nội khoa, hoặc
phẫu thuật. Ở phụ nữ không có biến chứng hoặc các
triệu chứng cần phải phẫu thuật khẩn cấp thì các kế
hoạch điều trị có thể an toàn cho các điều kiện điều
trị cụ thể cho từng bệnh nhân.
Việc sử dụng một liều duy nhất doxycycline trước
khi phẫu thuật được khuyến cáo để ngăn ngừa
nhiễm trùng sau phẫu EPL

Đề xuất đo lường hiệu suất
Tỷ lệ phụ nữ Rh (D)(-) nhận được globulin miễn dịch
Rh (D) ngay sau khi

phẫu thuật hoặc trong vòng 72 giờ SAU khi chẩn đoán

với kế hoạch điều trị nội khoa , hoặc điều trị bảo tồn
EPL

Tham khảo
1. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial
management in early pregnancy of ectopic pregnancy and
miscarriage. NICE Clinical Guideline 154. Manchester
(UK): NICE; 2012. Available at: />guidance/cg154/resources/guidance-ectopic-pregnancyand-miscarriage-pdf. Retrieved January 20, 2015.
(Level III) ^
2. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD,
Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of
pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189–94. (Level II-3)
[PubMed] ^
3. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J.
Conception, early pregnancy loss, and time to clinical
pregnancy: a population-based prospective study. Fertil
Steril 2003;79:577–84. (Level II-2) [PubMed] [Full Text]
^
4. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan
SG. Estimates of human fertility and pregnancy loss.
Fertil Steril 1996;65:503–9. (Level II-3) [PubMed] ^
5. Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP. Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent
miscarriage: a case-control study. Hum Reprod 2002;
17:446–51. (Level II-2) [PubMed] [Full Text] ^
6. Alijotas-Reig J, Garrido-Gimenez C. Current concepts
and new trends in the diagnosis and management of recurrent miscarriage. Obstet Gynecol Surv 2013;68:445–66.
(Level III) [PubMed] ^
7. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a
committee opinion. Practice Committee of the American

Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012;
98:1103–11. (Level III) [PubMed] [Full Text] ^
8. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen
J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population
based register linkage study. BMJ 2000;320:1708–12.
(Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^
9. Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril 2012;98:1061–
5. (Level III) [PubMed] [Full Text] ^
10. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Cartier MS, Smith
WC. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med 1990;9:631–6.
(Level III) [PubMed] ^
11. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich O,
Vilaro M, Goldberg BB, et al. Prospective comparison
of vaginal and abdominal sonography in normal early
pregnancy. J Ultrasound Med 1991;10:63–7. (Level II-3)
[PubMed] ^
12. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexsters A, Naji O,
Stalder C, et al. Limitations of current definitions of
miscarriage using mean gestational sac diameter and

Practice Bulletin No. 150

7


crown-rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:
497–502. (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^

Development (NICHD) Management of Early Pregnancy
Failure Trial. N Engl J Med 2005;353:761–9. (Level I)

[PubMed] [Full Text] ^

13. Abdallah Y, Daemen A, Guha S, Syed S, Naji O,
Pexsters A, et al. Gestational sac and embryonic growth
are not useful as criteria to define miscarriage: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol
2011;38:503–9. (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^

24. Creinin MD, Harwood B, Guido RS, Fox MC, Zhang J.
Endometrial thickness after misoprostol use for early pregnancy failure. NICHD Management of Early Pregnancy
Failure Trial. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:22–6.
(Level III) [PubMed] [Full Text] ^

14. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart
KT, Benacerraf BR, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of
Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early
First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion
of a Viable Intrauterine Pregnancy. N Engl J Med
2013;369:1443–51. (Level III) [PubMed] [Full Text] ^

25. Grossman D, Grindlay K. Alternatives to ultrasound for
follow-up after medication abortion: a systematic review.
Contraception 2011;83:504–10. (Level III) [PubMed]
[Full Text] ^
26. Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC. Medical treatment
for early fetal death (less than 24 weeks). Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:
CD002253. DOI: 10.1002/14651858.CD002253.pub3.
(Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^

15. Pexsters A, Luts J, Van Schoubroeck D, Bottomley C,

Van Calster B, Van Huffel S, et al. Clinical implications
of intra- and interobserver reproducibility of transvaginal
sonographic measurement of gestational sac and crownrump length at 6-9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2011;38:510–5. (Level II-3) [PubMed] [Full
Text] ^
16. Doubilet PM, Benson CB, Chow JS. Long-term prognosis of pregnancies complicated by slow embryonic
heart rates in the early first trimester. J Ultrasound Med
1999;18:537–41. (Level II-3) [PubMed] [Full Text] ^
17. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill
AG. Perinatal outcomes in women with subchorionic
hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet
Gynecol 2011;117:1205–12. (Meta-analysis) [PubMed]
[Obstetrics & Gynecology] ^
18. Medical management of ectopic pregnancy. ACOG
Practice Bulletin No. 94. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008;111:
1479–85. (Level III) [PubMed] [Obstetrics & Gynecology]
^
19. Luise C, Jermy K, May C, Costello G, Collins WP,
Bourne TH. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study.
BMJ 2002;324:873–5. (Level III) [PubMed] [Full Text]
^
20. Bagratee JS, Khullar V, Regan L, Moodley J, Kagoro H.
A randomized controlled trial comparing medical and
expectant management of first trimester miscarriage.
Hum Reprod 2004;19:266–71. (Level I) [PubMed] [Full
Text] ^
21. Ngai SW, Chan YM, Tang OS, Ho PC. Vaginal misoprostol as medical treatment for first trimester spontaneous
miscarriage. Hum Reprod 2001;16:1493–6. (Level I)
[PubMed] [Full Text] ^
22. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis

JP. Expectant, medical, or surgical management of firsttrimester miscarriage: a meta-analysis. Obstet Gynecol
2005;105:1104–13.
(Meta-analysis)
[PubMed]
[Obstetrics & Gynecology] ^
23. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C,
Frederick MM. A comparison of medical management
with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. National Institute of Child Health Human

8

27. Petersen SG, Perkins A, Gibbons K, Bertolone J,
Devenish-Meares P, Cave D, et al. Can we use a lower
intravaginal dose of misoprostol in the medical management of miscarriage? A randomised controlled study.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013;53:64–73. (Level I)
[PubMed] [Full Text] ^
28. Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, Dou L.
Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.:
CD007223. DOI: 10.1002/14651858.CD007223.pub3.
(Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^
29. Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA,
Stubblefield PG, Creinin MD, editors. Management of
unintended and abnormal pregnancy: comprehensive
abortion care. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2009.
(Level III) ^
30. Tunçalp Ö, Gülmezoglu AM, Souza JP. Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.:
CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993.pub2.
(Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^

31. Rogo K. Improving technologies to reduce abortionrelated morbidity and mortality. Int J Gynaecol Obstet
2004;85(suppl 1):S73–82. (Level III) [PubMed] [Full
Text] ^
32. Goldberg AB, Dean G, Kang MS, Youssof S, Darney
PD. Manual versus electric vacuum aspiration for early
first-trimester abortion: a controlled study of complication rates. Obstet Gynecol 2004;103:101–7. (Level II-3)
[PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^
33. Dalton VK, Harris L, Weisman CS, Guire K, Castleman L,
Lebovic D. Patient preferences, satisfaction, and resource
use in office evacuation of early pregnancy failure.
Obstet Gynecol 2006;108:103–10. (Level II-3) [PubMed]
[Obstetrics & Gynecology] ^
34. Blumenthal PD, Remsburg RE. A time and cost analysis
of the management of incomplete abortion with manual
vacuum aspiration. Int J Gynaecol Obstet 1994;45:261–7.
(Level III) [PubMed] ^
35. Choobun T, Khanuengkitkong S, Pinjaroen S. A comparative study of cost of care and duration of management for first-trimester abortion with manual vacuum

Practice Bulletin No. 150


aspiration (MVA) and sharp curettage. Arch Gynecol
Obstet 2012;286:1161–4. (Level II-3) [PubMed] ^

Am J Obstet Gynecol 2002;186:1230–4; discussion
1234–6. (Level III) [PubMed] [Full Text] ^

36. Creinin MD, Huang X, Westhoff C, Barnhart K, Gilles JM,
Zhang J. Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. National Institute of
Child Health and Human Development Management

of Early Pregnancy Failure Trial. Obstet Gynecol
2006;107:901–7. (Level II-2) [PubMed] [Obstetrics &
Gynecology] ^
37. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, Frederick MM,
Zhang J, Gilles JM, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure:
results from a randomized trial. National Institute of
Child Health and Human Development Management
of Early Pregnancy Failure Trial. Am J Obstet Gynecol
2007;196:31.e1–31.e7. (Level I) [PubMed] [Full Text] ^
38. Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G.
Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,
Issue 3. Art. No.: CD003518. DOI: 10.1002/14651858.
CD003518.pub3. (Meta-analysis) [PubMed] ^

48. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use,
2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-4):1–86. (Level III)
[PubMed] [Full Text] ^

39. Achilles SL, Reeves MF. Prevention of infection after
induced abortion: release date October 2010: SFP guideline 20102. Society of Family Planning. Contraception
2011;83:295–309. (Level III) [PubMed] [Full Text] ^
40. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA.
Antibiotics at the time of induced abortion: the case for
universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet
Gynecol 1996;87:884–90. (Meta-analysis) [PubMed]
[Obstetrics & Gynecology] ^
41. Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial
of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995;85:692–6. (Level I)
[PubMed] [Obstetrics & Gynecology] ^

42. Petrou S, McIntosh E. Women’s preferences for attributes of first-trimester miscarriage management: a stated
preference discrete-choice experiment. Value Health
2009;12:551–9. (Level III) [PubMed] ^
43. You JH, Chung TK. Expectant, medical or surgical treatment for spontaneous abortion in first trimester of pregnancy: a cost analysis. Hum Reprod 2005;20:2873–8.
(Level III) [PubMed] [Full Text] ^
44. Rausch M, Lorch S, Chung K, Frederick M, Zhang J,
Barnhart K. A cost-effectiveness analysis of surgical versus medical management of early pregnancy loss. Fertil
Steril 2012;97:355–60. (Level III) [PubMed] [Full Text]
^
45. Colleselli V, Schreiber CA, D’Costa E, Mangesius S,
Wildt L, Seeber BE. Medical management of early pregnancy failure (EPF): a retrospective analysis of a combined protocol of mifepristone and misoprostol used in
clinical practice. Arch Gynecol Obstet 2014;289:1341–5.
(Level II-3) [PubMed] ^
46. Vlaanderen W, Fabriek LM, van Tuyll van Serooskerken C.
Abortion risk and pregnancy interval. Acta Obstet Gynecol
Scand 1988;67:139–40. (Level II-3) [PubMed] ^
47. Goldstein RR, Croughan MS, Robertson PA. Neonatal
outcomes in immediate versus delayed conceptions
after spontaneous abortion: a retrospective case series.

Practice Bulletin No. 150

49. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C,
Espey E, Jensen JT. Immediate versus delayed IUD
insertion after uterine aspiration. Post-Aspiration IUD
Randomization (PAIR) Study Trial Group. N Engl J Med
2011;364:2208–17. (Level I) [PubMed] [Full Text] ^
50. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Prevention of Rh D alloimmunization. ACOG Practice
Bulletin 4. Washington, DC: ACOG; 1999. (Level III) ^

51. McNamee K, Dawood F, Farquharson R. Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update. Curr Opin Obstet
Gynecol 2012;24:229–34. (Level III) [PubMed] ^
52. McNamee K, Dawood F, Farquharson RG. Thrombophilia
and early pregnancy loss. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2012;26:91–102. (Level III) [PubMed] [Full
Text] ^
53. Empson MB, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Prevention
of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid
antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859.
DOI: 10.1002/14651858.CD002859.pub2. (Meta-analysis)
[PubMed] [Full Text] ^
54. de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M,
Middeldorp S. Aspirin and/or heparin for women with
unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD004734. DOI:
10.1002/14651858.CD004734.pub4. (Meta-analysis)
[PubMed] [Full Text] ^
55. Rumbold A, Middleton P, Pan N, Crowther CA. Vitamin
supplementation for preventing miscarriage. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.:
CD004073. DOI: 10.1002/14651858.CD004073.pub3.
(Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^
56. Lede RL, Duley L. Uterine muscle relaxant drugs for
threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD002857. DOI:
10.1002/14651858.CD002857.pub2. (Meta-analysis)
[PubMed] [Full Text] ^
57. Devaseelan P, Fogarty PP, Regan L. Human chorionic
gonadotrophin for threatened miscarriage. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.:
CD007422. DOI: 10.1002/14651858.CD007422.pub2.
(Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^
58. Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest
during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.:
CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576.pub2.
(Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^
59. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,
Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.
CD003511.pub3. (Meta-analysis) [PubMed] [Full Text]
^

9


60. Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA.
Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.:
CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub4.
(Meta-analysis) [PubMed] [Full Text] ^

The MEDLINE database, the Cochrane Library, and the
American College of Obstetricians and Gynecologists’
own internal resources and documents were used to conduct a literature search to locate relevant articles published between January 2000–July 2014. The search was
restricted to articles published in the English language.
Priority was given to articles reporting results of original
research, although review articles and commentaries also
were consulted. Abstracts of research presented at symposia and scientific conferences were not considered adequate
for inclusion in this document. Guidelines published by

organizations or institutions such as the National Institutes
of Health and the American College of Obstetricians and
Gynecologists were reviewed, and additional studies were
located by reviewing bibliographies of identified articles.
When reliable research was not available, expert opinions
from obstetrician–gynecologists were used.
Studies were reviewed and evaluated for quality according
to the method outlined by the U.S. Preventive Services
Task Force:
I Evidence obtained from at least one properly
designed randomized controlled trial.
Evidence obtained from well-designed controlled trials
without randomization.
Evidence obtained from well-designed cohort or case–
control analytic studies, preferably from more than one
center or research group.
Evidence obtained from multiple time series with or without
the intervention. Dramatic results in uncon- trolled
experiments also could be regarded as this type of evidence.
III Opinions of respected authorities, based on clinical
experience, descriptive studies, or reports of expert
committees.
Based on the highest level of evidence found in the data,
recommendations are provided and graded according to the
following categories:
Level A—Recommendations are based on good and consistent scientific evidence.
Level B—Recommendations are based on limited or inconsistent scientific evidence.
Level C—Recommendations are based primarily on consensus and expert opinion.

Copyright May 2015 by the American College of Obstetricians and Gynecologists. All rights reserved. No part of this

publication may be reproduced, stored in a retrieval system,
posted on the Internet, or transmitted, in any form or by any
means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or
otherwise, without prior written permission from the publisher.
Requests for authorization to make photocopies should be
directed to Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive,
Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.
ISSN 1099-3630
The American College of Obstetricians and Gynecologists
409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 150. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:1258–67.

10

Practice Bulletin No. 150