Đánh giá hoạt động hành nghề của các quầy thuốc đạt tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc tại thành phố cần thơ năm 2017
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.72 MB, 117 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ DIỆU LINH
ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HÀNH NGHỀ
CỦA CÁC QUẦY THUỐC ĐẠT TIÊU CHUẨN
THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC
TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ DIỆU LINH
ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HÀNH NGHỀ
CỦA CÁC QUẦY THUỐC ĐẠT TIÊU CHUẨN
THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC
TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: 8720212
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : GS.TS Nguyễn Thanh Bình
HÀ NỘI 2018
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới GS.TS.Nguyễn Thanh Bình, Hiệu trƣởng Trƣờng đại học Dƣợc Hà
Nội đã chỉ bảo tận tình và trực tiếp hƣớng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Thị Song Hà, Trƣởng
phòng sau đại học Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Ths.DS.Nguyễn Phƣơng
Thúy, bộ môn Quản lý kinh tế dƣợc cùng với các Thầy, Cô trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội, những ngƣời đã giảng dạy nhiệt tình và hƣớng dẫn truyền đạt
nhiều kiến thức quý báu, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu, thực hiện luận văn này. Những kiến thức
đƣợc học tập dƣới mái trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội sẽ là hành trang quý báu
cho tôi trong suốt quá trình học tập và công tác sau này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội đã giúp đỡ để tôi có điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc và các phòng ban Sở Y
tế Cần Thơ, các Phòng Y tế Huyện nơi tôi thu thập số liệu đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn thân thƣơng nhất tới Bố mẹ, gia đình, bạn bè
và đồng nghiệp luôn động viên, cổ vũ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và thực hiện luận văn.
Hậu Giang, ngày 31 tháng 03 năm 2018
Học viên
Nguyễn Thị Diệu Linh
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. KHÁI QUÁT VỀ THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC Ở TRÊN THẾ
GIỚI ............................................................................................................... 3
1.1.1. Quá trình hình thành ......................................................................... 3
1.1.2. Khái niệm thực hành tốt nhà thuốc .................................................. 4
1.1.3. Nội dung của thực hành tốt nhà thuốc ............................................. 4
1.1.4. Yêu cầu của thực hành tốt nhà thuốc ............................................... 4
1.1.5. Thực trạng thực hiện thực hành tốt nhà thuốc của một số nƣớc và
khu vực trên thế giới................................................................................... 5
1.2. TIÊU CHUẨN VÀ THỰC TRẠNG THỰC HIỆN THỰC HÀNH TỐT
NHÀ THUỐC TẠI VIỆT NAM..................................................................... 6
1.2.1. Khái niệm thực hành tốt nhà thuốc áp dụng ở Việt Nam ................ 7
1.2.2. Nguyên tắc cơ bản của thực hành tốt nhà thuốc .............................. 7
1.2.3. Các tiêu chuẩn cơ bản của thực hành tốt nhà thuốc ......................... 7
1.2.4. Hoạt động tƣ vấn sử dụng thuốc .................................................... 11
1.2.5. Thực trạng thực hiện thực hành tốt nhà thuốc của các nhà thuốc tại
một số tỉnh thành trong những năm gần đây ............................................ 14
1.3. MỘT VÀI NÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM KINH TẾ XÃ HỘI VÀ HỆ THỐNG Y
TẾ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ ............................................................... 21
1.3.1. Đặc điểm về vị trí địa lý, kinh tế và xã hội của thành phố Cần Thơ
.................................................................................................................. 21
1.3.2. Tổ chức mạng lƣới y tế thành phố Cần Thơ .................................. 22
1.3.3. Thực trạng thực hiện Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc trên địa
bàn thành phố Cần Thơ ............................................................................ 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 25
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 25
2.2.1. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 25
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 33
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 33
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 35
2.2.5. Phƣơng pháp xử lí và phân tích số liệu. ......................................... 36
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................... 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. ĐÁNH GIÁ VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ BẢO QUẢN
THUỐC VÀ THỰC HIỆN QUY CHẾ CHUYÊN MÔN CỦA MỘT SỐ
QUẦY THUỐC TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017 ....................... 38
3.1.1. Đánh giá việc thực hiện các quy định về diện tích, thiết kế và bố trí
các khu vực của quầy thuốc ..................................................................... 38
3.1.2. Đánh giá việc thực hiện các quy định về việc lắp đặt và hoạt động
của các trang thiết bị trong quầy thuốc .................................................... 39
3.1.3. Đánh giá việc thực hiện các quy định về nhân sự .......................... 41
3.1.4. Đánh giá việc thực hiện các quy định về hồ sơ sổ sách ................. 43
3.2. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ KỸ NĂNG THỰC HÀNH CỦA NGƢỜI BÁN
LẺ THUỐC TẠI MỘT SỐ QUẦY THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ
CẦN THƠ NĂM 2017 ................................................................................. 44
3.2.1. Đánh giá hoạt động tƣ vấn sử dụng thuốc...................................... 44
3.2.2. Khảo sát thuốc đã mua ................................................................... 54
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. BÀN LUẬN VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ BẢO QUẢN
THUỐC VÀ THỰC HIỆN QUY CHẾ CHUYÊN MÔN CỦA MỘT SỐ
QUẦY THUỐC TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017 ....................... 60
4.1.1. Xây dựng thiết kế quầy thuốc ........................................................ 60
4.1.2. Trang thiết bị bảo quản thuốc tại quầy thuốc ................................. 61
4.1.3. Hồ sơ sổ sách liên quan đến hoạt động kinh doanh quầy thuốc .... 62
4.1.4. Thực hiện quy chế chuyên môn ..................................................... 63
4.2. BÀN LUẬN VỀ KỸ NĂNG THỰC HÀNH CỦA NGƢỜI BÁN
THUỐC TẠI QUẦY THUỐC ..................................................................... 67
4.2.1. Kĩ năng hỏi ..................................................................................... 68
4.2.2. Kĩ năng khuyên .............................................................................. 71
4.2.3. Kĩ năng hƣớng dẫn sử dụng thuốc ................................................. 72
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .......................................................... 74
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 75
5.1. KẾT LUẬN ........................................................................................... 75
5.2. KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
Tên Tiếng Anh
Bảo hiểm Y tế
BHYT
FIP
GDP
GMP
GPP
Tên Tiếng Việt
International
Pharmaceutical Federation
Liên đoàn dƣợc phẩm Quốc tế
Good Distribution Practices Thực hành tốt phân phối thuốc
Good Manufacturing
Practices
Good Pharmacy Practice
Thực hành tốt sản xuất thuốc
Thực hành tốt nhà thuốc
HD
Hƣớng dẫn
HS
Hạ sốt
IPA
India Pharmaceutical
Association
Hiệp hội dƣợc phẩm Ấn Độ
KH
Khách hàng
KS
Kháng sinh
KV
Kháng viêm
NT
Nhà thuốc
NSAID
Non – steroidal anti –
inflammatory drug
Thuốc chống viêm không steroid
QT
Quầy thuốc
TH
Trƣờng hợp
SOP
WHO
Standard
operating
procedure
World Health Oganization
Quy trình thao tác chuẩn
Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thực trạng thực hiện thực hành tốt nhà thuốc trên thế giới ............. 5
Bảng 1.2. Sự khác biệt giữa nhà thuốc và quầy thuốc ...................................... 8
Bảng 1.3. Quy trình bán và tƣ vấn sử dụng thuốc bán theo đơn và quy trình
bán và tƣ vấn sử dụng bán thuốc không theo đơn .......................................... 13
Bảng 1.4. Một số nghiên cứu về thực hiện Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc
ở nƣớc ta .......................................................................................................... 15
Bảng 1.5. Một số nghiên cứu về việc hoạt động tƣ vấn sử dụng thuốc tại các
nhà thuốc ở nƣớc ta ......................................................................................... 18
Bảng 1.6. Các đơn vị hành chính trực thuộc thành phố Cần Thơ ................... 22
Bảng 1.7. Phân bố hệ thống bán buôn, bán lẻ thuốc tại Cần Thơ ................... 23
Bảng 2.8. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 25
Bảng 2.9. Phân bố mẫu nghiên cứu................................................................. 34
Bảng 2.10. Một số đặc điểm của các quầy thuốc nghiên cứu ......................... 34
Bảng 3.11. Diện tích, thiết kế và bố trí các khu vực của quầy thuốc ............. 38
Bảng 3.12. Việc lắp đặt và hoạt động của các trang thiết bị trong quầy thuốc
......................................................................................................................... 40
Bảng 3.13. Điều kiện bảo quản trong quầy thuốc ........................................... 40
Bảng 3.14. Trình độ chuyên môn của ngƣời bán thuốc tại quầy thuốc .......... 41
Bảng 3.15. Điều kiện của ngƣời bán lẻ thuốc tại quầy thuốc ......................... 42
Bảng 3.16. Việc thực hiện các quy định về hồ sơ sổ sách và tài liệu chuyên
môn .................................................................................................................. 43
Bảng 3.17. Hình thức xuất nhập thuốc........................................................... 44
Bảng 3.18. Những câu hỏi ngƣời bán thuốc đƣa ra cho khách hàng .............. 45
Bảng 3.19. Những câu hỏi ngƣời bán thuốc đƣa ra cho khách hàng trong
trƣờng hợp mua thuốc ho trẻ em ..................................................................... 47
Bảng 3.20. Những câu hỏi ngƣời bán thuốc đƣa ra cho khách hàng trong
trƣờng hợp mua thuốc amoxicilin ................................................................... 49
Bảng 3.21. Những lời khuyên của ngƣời bán thuốc đối với khách hàng ....... 51
Bảng 3.22. Những tƣ vấn dùng thuốc của ngƣời bán thuốc cho khách hàng . 52
Bảng 3.23. Cách thức hƣớng dẫn sử dụng thuốc ............................................ 53
Bảng 3.24. Thông tin của ngƣời bán thuốc về tác dụng phụ của thuốc
amoxicilin ........................................................................................................ 54
Bảng 3.25. Số ngày dùng thuốc ...................................................................... 55
Bảng 3.26. Kết quả khảo sát về việc đảm bảo chất lƣợng thuốc .................... 55
Bảng 3.27. Các nhóm thuốc đã mua trong trƣờng hợp mua thuốc ho trẻ em . 57
Bảng 3.28 Phác đồ thuốc trong trƣờng hợp mua thuốc ho trẻ em .................. 58
Bảng 3.29. Các thuốc đã mua trong trƣờng hợp mua thuốc amoxicilin ......... 59
DANH MỤC CÁC HÌNH
Nội dung
Hình
Hình 3.1
Hình 3.2
Tỷ lệ duy trì các khu vực của quầy thuốc
Cơ cấu về trình độ chuyên môn của ngƣời bán lẻ tại
quầy thuốc
Trang
37
39
Hình 3.3
Điều kiện của ngƣời bán lẻ thuốc tại quầy thuốc
40
Hình 3.4
Hình thức xuất nhập thuốc
42
Một số ví dụ về thuốc mua đƣợc ở trƣờng hợp mua
Hình 4.5
thuốc ho trẻ em
63
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mạng lƣới bán lẻ thuốc là kênh phân phối thuốc chủ yếu đến ngƣời dân,
doanh số tiêu thụ chiếm tỉ lệ cao tổng giá trị doanh số tiêu thụ chung trên thị
trƣờng dƣợc phẩm tại mỗi quốc gia. Sự phát triển của hệ thống bán lẻ thuốc
nhƣ các nhà thuốc, quầy thuốc giúp ngƣời dân đƣợc tiếp xúc với hệ thống
chăm sóc dƣợc tốt hơn.
Ở Việt Nam nhiều nghiên cứu cho thấy khi có những bất thƣờng về sức
khỏe, phổ biến là những bệnh thông thƣờng, 60% - 85% ngƣời dân thƣờng
đến các điểm bán lẻ thuốc để tự mua thuốc điều trị [10]. Vì vậy nếu các cơ sở
bán lẻ không đƣợc đảm bảo về chất lƣợng, không thực hiện đúng các quy chế
thì sẽ gây ra hậu quả khi sử dụng thuốc và ảnh hƣởng đến sức khỏe của ngƣời
dân trong cộng đồng. Nhằm đảm bảo tính đồng bộ về chất lƣợng của các nhà
thuốc, quầy thuốc Bộ Y tế đã quy định tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc. Lộ
trình thực hiện đầu tiên tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ và Đà
Nẵng. Đối với hình thức quầy thuốc theo lộ trình Bộ Y tế đƣa ra, kể từ ngày
01/01/2013 tất cả các quầy thuốc đều phải đạt GPP [4]. Cho đến nay sau hơn
10 năm thực hiện các nhà thuốc, quầy thuốc đang hoạt động trên toàn quốc
đều đã đạt tiêu chuẩn GPP.
Tuy nhiên nhiều nghiên cứu trƣớc đây ở các tỉnh Vĩnh Phúc, Hải
Dƣơng, Nghệ An,... [1], [15], [18] cho thấy vẫn còn nhiều tồn tại bất cập ở
các nhà thuốc đạt Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc . Ở các nhà thuốc
thƣờng xuyên vắng mặt dƣợc sĩ phụ trách, cơ sở vật chất với sự phân chia các
khu vực nhƣ tƣ vấn thuốc, ra lẻ thuốc vẫn còn chƣa đƣợc sử dụng đúng mục
đích, kỹ năng thực hành của ngƣời bán thuốc bán thuốc vẫn còn nhiều hạn
chế,..
Thành phố Cần Thơ là địa điểm đầu tiên triển khai lộ trình GPP, việc
thực hiện tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc đã diễn ra đồng bộ, đến nay hầu
1
hết các nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn đã đạt GPP. Hiện nay đã có nhiều
nghiên cứu về các nhà thuốc đạt GPP nhƣng còn rất ít nghiên cứu về đối
tƣợng quầy thuốc GPP. Với một số đặc điểm khác biệt so với nhà thuốc nhƣ
ngƣời phụ trách chuyên môn quầy thuốc có trình độ là trung cấp dƣợc thì việc
duy trì các quy định của Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc của các quầy
thuốc trên địa bàn thành phố Cần Thơ sẽ ra sao? Kỹ năng thực hành tƣ vấn
thuốc của ngƣời bán hàng ở các quầy thuốc đã tuân thủ đúng quy định và có
chất lƣợng hay chƣa?
Để giải đáp những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài : “Đánh giá
hoạt động hành nghề của các quầy thuốc đạt Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà
thuốc tại thành phố Cần Thơ năm 2017” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo quản thuốc và
thực hiện quy chế chuyên môn của một số quầy thuốc trên địa bàn thành phố
Cần Thơ năm 2017.
2. Đánh giá một số kỹ năng thực hành của ngƣời bán lẻ thuốc tại một
số quầy thuốc trên địa bàn thành phố Cần Thơ năm 2017
Từ đó đƣa ra một số ý kiến đề xuất để nâng cao sự tuân thủ của các
quầy thuốc trong thực hiện các tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc và nâng
cao chất lƣợng hoạt động của quầy thuốc.
2
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. KHÁI QUÁT VỀ THỰC HÀNH TỐT NHÀ THUỐC Ở TRÊN THẾ
GIỚI
1.1.1. Quá trình hình thành
Ngành y tế trên toàn thế giới luôn hƣớng tới cung cấp cho con ngƣời một
dịch vụ chăm sóc y tế tốt nhất. Trong đó thuốc đóng vai trò vô cùng quan
trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Nhƣng để sử dụng thuốc
nhƣ thế nào cho hợp lý và an toàn là một vấn đề đƣợc quan tâm hàng đầu. Và
để tìm ra giải pháp đồng bộ thì Tổ chức Y tế thế giới đã xây dựng và ban hành
các quy định thực hành tốt nhà thuốc.
Dựa theo chiến lƣợc Thuốc đƣợc sửa đổi của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) thông qua hội nghị Y tế thế giới vào năm 1986, WHO đã tổ chức hai
cuộc họp về vai trò của Dƣợc sĩ ở Delhi, Ấn Độ năm 1988 và tại Tokyo, Nhật
Bản năm 1993.
Năm 1992, Liên đoàn dƣợc phẩm Quốc tế (FIP) đã xây dựng các tiêu
chuẩn GPP.
Năm 1993, FIP công bố hƣớng dẫn thực hiện các tiêu chuẩn GPP.
Tháng 4/1997, FIP và WHO thống nhất các nội dung của tiêu chuẩn
GPP.
Tháng 9/1997, FIP tổ chức đại hội chính thức thông qua nội dung GPP
bằng ba thứ tiếng Anh, Pháp, Tây Ban Nha.
Năm 2006, FIP và WHO phối hợp phát hành cẩm nang Phát triển thực
hành nhà thuốc – tập trung vào chăm sóc sức khỏe bệnh nhân.
Tháng 10/2009, FIP và WHO chỉnh sửa lại tiêu chuẩn GPP.
Năm 2011, FIP và WHO tiếp tục chỉnh sửa lại tiêu chuẩn GPP [20].
3
1.1.2. Khái niệm thực hành tốt nhà thuốc
Năm 1992, tại hội nghị của Liên đoàn dƣợc phẩm quốc tế diễn ra ở
Tokyo, Nhật Bản lần đầu tiên khái niệm GPP đã đƣợc đƣa ra: “Thực hành tốt
nhà thuốc là thực hành dƣợc đáp ứng nhu cầu của ngƣời bệnh, qua đó dƣợc sĩ
có thể cung cấp cho ngƣời bệnh những dịch vụ chăm sóc tốt nhất. Để hỗ trợ
thực hành này điều quan trọng là có một hệ thống tiêu chuẩn chung đƣợc đặt
ra trên toàn quốc gia” [26].
Và đồng thời cũng đƣa ra khái niệm một nhà thuốc thực hành tốt là nhƣ
thế nào: “Nhà thuốc thực hành tốt là nhà thuốc không chỉ nghĩ đến lợi nhuận
kinh doanh của riêng mình mà còn quan tâm đến lợi ích của ngƣời mua hàng,
lợi ích chung của toàn xã hội” [26].
1.1.3. Nội dung của thực hành tốt nhà thuốc
Sau khi sửa đổi bổ sung vào năm 1997, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã
thông qua các tiêu chuẩn GPP với các mục tiêu sau:
- Giáo dục sức khỏe.
- Cung ứng thuốc.
- Tự điều trị.
- Tác động đến việc kê đơn và sử dụng thuốc.
Theo WHO, để thuận lợi trong quá trình thực hành tốt nhà thuốc, mỗi
quốc gia phải xây dựng những tiêu chuẩn riêng về cơ sở vật chất, nhân sự và
các quy trình chuẩn trong thực hành nghề của các nhà thuốc [26].
1.1.4. Yêu cầu của thực hành tốt nhà thuốc
Bốn yêu cầu quan trọng của GPP đƣợc WHO thông qua là:
- Quan tâm đầu tiên của dƣợc sĩ trong mọi trƣờng hợp là phúc lợi của
bệnh nhân.
- Hoạt động của các nhà thuốc là cung cấp các thuốc và sản phẩm chăm
sóc sức khỏe chất lƣợng cùng với các thông tin và lời khuyên thích hợp dành
cho bệnh nhân, giám sát việc sử dụng các sản phẩm mà nhà thuốc cung cấp.
4
- Thực hành dƣợc phẩm tốt đòi hỏi dƣợc sĩ thúc đẩy quá trình kê đơn
kinh tế, hợp lí và hƣớng dẫn sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.
- Mỗi yếu tố dịch vụ dƣợc có liên quan đến bệnh nhân phải đƣợc xác
định rõ ràng và có hiệu quả, đƣợc truyền đạt tới các ngƣời có liên quan để
tiến hành một cách phù hợp [20].
1.1.5. Thực trạng thực hiện thực hành tốt nhà thuốc của một số nƣớc và
khu vực trên thế giới
Tùy thuộc vào điều kiện cụ thể của từng nƣớc và khu vực dựa trên các
quy định chung về tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc của FIP và WHO, mỗi
quốc gia xây dựng cho mình các tiêu chuẩn riêng GPP phù hợp.
Bảng 1.1. Thực trạng thực hiện thực hành tốt nhà thuốc trên thế giới
Nƣớc,
khu vực
Thời gian
Nội dung nghiên cứu việc triển khai tiêu chuẩn GPP
Các nƣớc
Tháng 10
Liên đoàn dƣợc phẩm Châu Âu đƣa ra các tiêu chuẩn chung
Châu Âu
năm 1996
về GPP áp dụng cho các nƣớc khu vực [23].
Năm 1997
Hiệp hội dƣợc phẩm ban hành hƣớng dẫn GPP
Năm 2009
Sửa đổi bổ sung [24].
Năm 2003
Hƣớng dẫn về thực hiện GPP đƣợc ban hành bao gồm 5 tiêu
Singapore
chuẩn thực hành tốt nhà thuốc, luật quy tắc và đạo đức nghề,
sự tham gia của xã hội và cộng đồng. Thực hiện GPP tại
Thái Lan gặp khá nhiều vấn đề khó khăn: nhận thức của
Thái Lan
cộng đồng còn tƣơng đối thấp, các quy định về nhà thuốc
còn chƣa đƣợc tuân thủ nghiêm ngặt, GPP không đƣợc tuyên
truyền tới sinh viên dƣợc và các dƣợc sĩ trẻ nên nhận thức về
GPP của các dƣợc sĩ trẻ còn hạn chế [25].
Năm 2004
Ấn Độ
Hiệp hội dƣợc phẩm Ấn Độ (IPA) ban hành hƣớng dẫn GPP.
IPA tiến hành dự án đào tạo cho ngƣời bán thuốc nhà thuốc
về việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả, ban hành hƣớng
dẫn dƣợc sĩ cộng đồng.
5
Nƣớc,
khu vực
Thời gian
Nội dung nghiên cứu việc triển khai tiêu chuẩn GPP
8/2004 đến IPA thực hiện chƣơng trình thí điểm “Hiệu thuốc tiêu chuẩn
8/2007
ở Ấn Độ” [21].
Năm 2014
Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng các dịch vụ dƣợc cộng đồng
còn ít, không hiệu quả, chƣa đƣợc đổi mới và tổ chức hợp lý
[22].
Tháng 5
FIP tiến hành khảo sát việc thực hiện GPP của các nhà thuốc
năm 2007
ở 6 nƣớc Đông Nam Á cho thấy:
-
Các nhà thuốc đều có địa điểm riêng biệt, cơ sở vật
chất sạch sẽ.
-
Trong quá trình cấp phát thuốc, việc kiểm tra đơn
thuốc về phản ứng bất lợi và kiểm tra đơn 2 lần trƣớc
khi bán hầu nhƣ chƣa đƣợc thực hiện.
Khu vực
Đông
Nam Á và
Tây Thái
-
Nhãn thuốc không đƣợc ghi đầy đủ nội dung.
-
Lƣu trữ hồ sơ bệnh nhân chƣa đƣợc thực hiện.
-
Việc cung cấp thông tin và tƣ vấn sức khỏe cho bệnh
nhân chƣa đƣợc chú trọng.
Bình
-
Dƣơng
Thiếu hụt trầm trọng dƣợc sĩ cộng đồng, một dƣợc sĩ
phục vụ 35.000 – 52.000 dân.
-
Hầu hết các nhà thuốc không có dƣợc sĩ làm việc cả
ngày [25].
Tháng 6
Diễn ra Hội nghị khu vực lần đầu tiên về chính sách và kế
năm 2007
hoạch thực hiện GPP, đƣa ra nội dung quan trọng của GPP
là tăng cƣờng chất lƣợng dịch vụ của nhà thuốc và thái độ
hành nghề của dƣợc sĩ để cải thiện sức khỏe cộng đồng [25].
1.2. TIÊU CHUẨN VÀ THỰC TRẠNG THỰC HIỆN THỰC HÀNH
TỐT NHÀ THUỐC TẠI VIỆT NAM
Căn cứ theo các tiêu chuẩn GPP của WHO và FIP đƣa ra, Bộ Y tế Việt
Nam đã ra quyết định 11/2007/QĐ – BYT ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn
6
“Thực hành tốt nhà thuốc GPP” [2], Thông tƣ số 46/2011/TT – BYT ban hành
nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” [5] , Thông tƣ 43/2010/TT
– BYT quy định lộ trình thực hiện nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà
thuốc” – GPP, địa bàn và phạm vi hoạt động của các cơ sở bán lẻ thuốc [4],
Công văn 524/BYT – QLD ngày 25/01/2013 về việc thực hiện nguyên tắc,
tiêu chuẩn GPP đối với quầy thuốc [6].
1.2.1. Khái niệm thực hành tốt nhà thuốc áp dụng ở Việt Nam
“Thực hành tốt nhà thuốc” (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là
văn bản đƣa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp
tại nhà thuốc của dƣợc sĩ và nhân sự dƣợc trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các
tiêu chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối
thiểu [5].
1.2.2. Nguyên tắc cơ bản của thực hành tốt nhà thuốc
“Thực hành tốt nhà thuốc” phải đảm bảo thực hiện các nguyên tắc sau:
- Đặt lợi ích của ngƣời bệnh và sức khỏe của cộng đồng lên trên hết.
- Cung cấp thuốc đảm bảo chất lƣợng kèm theo thông tin về thuốc, tƣ
vấn thích hợp cho ngƣời sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ.
- Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tƣ vấn
dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản.
- Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý, có hiệu quả.
1.2.3. Các tiêu chuẩn cơ bản của thực hành tốt nhà thuốc
Theo quy định có một số điểm khác nhau giữa nhà thuốc và quầy thuốc:
7
Bảng 1.2. Sự khác biệt giữa nhà thuốc và quầy thuốc
Quy định
Nhà thuốc
Quầy thuốc
Ngƣời phụ trách Dƣợc sĩ đại học phụ trách Dƣợc sĩ trung học phụ trách
chuyên môn
chuyên môn
chuyên môn
Đƣợc bán lẻ thuốc thành Đƣợc bán lẻ thuốc thành
Phạm vi hoạt động
phẩm, pha chế thuốc theo phẩm
đơn
Đƣợc mở tại địa bàn huyện,
Địa bàn hoạt động
Đƣợc hoạt động trên tất cả
các địa bàn
xã của các huyện ngoại
thành, ngoại thị của các tỉnh,
thành phố trực thuộc trung
ƣơng
Các tiêu chuẩn cơ bản của Thực hành tốt nhà thuốc.
Nhân sự
- Ngƣời phụ trách chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ phải có Chứng chỉ
hành nghề dƣợc theo quy định hiện hành.
- Cơ sở bán lẻ có nguồn nhân lực thích hợp (số lƣợng, bằng cấp, kinh
nghiệm nghề nghiệp) để đáp ứng quy mô hoạt động.
- Ngƣời bán thuốc trực tiếp tham gia bán thuốc, giao nhận, bảo quản
thuốc, quản lý chất lƣợng thuốc, pha chế thuốc phải đáp ứng các điều kiện
sau:
+ Có bằng cấp chuyên môn dƣợc và có thời gian thực hành nghề nghiệp
phù hợp với công việc đƣợc giao;
+ Có đủ sức khoẻ, không đang bị mắc bệnh truyền nhiễm;
+ Không đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có
liên quan đến chuyên môn y, dƣợc.
Cơ sở vật chất, kỹ thuật cơ sở bán lẻ thuốc
8
Xây dựng và thiết kế
- Địa điểm cố định, riêng biệt; bố trí ở nơi cao ráo, thoáng mát, an toàn,
cách xa nguồn ô nhiễm;
- Xây dựng chắc chắn, có trần chống bụi, tƣờng và nền nhà phải dễ làm
vệ sinh, đủ ánh sáng nhƣng không để thuốc bị tác động trực tiếp của ánh sáng
mặt trời.
Diện tích
- Diện tích phù hợp với quy mô kinh doanh nhƣng tối thiểu là 10m2,
phải có khu vực để trƣng bày, bảo quản thuốc và khu vực để ngƣời mua thuốc
tiếp xúc và trao đổi thông tin về việc sử dụng thuốc với ngƣời bán lẻ;
- Phải bố trí thêm diện tích cho những hoạt động khác nhƣ:
+ Phòng ra lẻ các thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc để
bán lẻ trực tiếp cho ngƣời bệnh;
+ Nơi rửa tay cho ngƣời bán lẻ và ngƣời mua thuốc;
+ Kho bảo quản thuốc riêng (nếu cần);
+ Phòng hoặc khu vực tƣ vấn riêng cho bệnh nhân và ghế cho ngƣời
mua thuốc trong thời gian chờ đợi.
- Trƣờng hợp kinh doanh thêm mỹ phẩm, thực phẩm chức năng, dụng
cụ y tế thì phải có khu vực riêng, không bày bán cùng với thuốc và không gây
ảnh hƣởng đến thuốc;
Thiết bị bảo quản thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc
- Có đủ thiết bị để bảo quản thuốc tránh đƣợc các ảnh hƣởng bất lợi của
ánh sáng, nhiệt độ, độ ẩm, sự ô nhiễm, sự xâm nhập của côn trùng, bao gồm:
+ Tủ, quầy, giá kệ chắc chắn, trơn nhẵn, dễ vệ sinh, thuận tiện cho bày
bán, bảo quản thuốc và đảm bảo thẩm mỹ;
+ Nhiệt kế, ẩm kế để kiểm soát nhiệt độ, độ ẩm tại cơ sở bán lẻ thuốc.
Có hệ thống chiếu sáng, quạt thông gió.
- Thiết bị bảo quản thuốc phù hợp với yêu cầu bảo quản ghi trên nhãn
9
thuốc. Điều kiện bảo quản ở nhiệt độ phòng duy trì ở nhiệt độ dƣới 30OC, độ
ẩm không vƣợt quá 75%.
- Có các dụng cụ ra lẻ và bao bì ra lẻ phù hợp với điều kiện bảo quản
thuốc, bao gồm:
+ Trƣờng hợp ra lẻ thuốc mà không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với
thuốc phải dùng đồ bao gói kín khí, khuyến khích dùng các đồ bao gói cứng,
có nút kín để trẻ nhỏ không tiếp xúc trực tiếp đƣợc với thuốc. Tốt nhất là
dùng đồ bao gói nguyên của nhà sản xuất. Có thể sử dụng lại đồ bao gói sau
khi đã đƣợc xử lý theo đúng quy trình xử lý bao bì;
+ Không dùng các bao bì ra lẻ thuốc có chứa nội dung quảng cáo các
thuốc khác để làm túi đựng thuốc;
+ Thuốc dùng ngoài/thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng tâm thần cần đƣợc
đóng trong bao bì dễ phân biệt;
- Ghi nhãn thuốc:
+ Đối với trƣờng hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của
thuốc thì phải ghi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lƣợng thuốc;
trƣờng hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng
và cách dùng;
Hồ sơ, sổ sách và tài liệu chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc
- Có các tài liệu hƣớng dẫn sử dụng thuốc, các quy chế dƣợc hiện hành
để các ngƣời bán lẻ có thể tra cứu và sử dụng khi cần.
- Các hồ sơ, sổ sách liên quan đến hoạt động kinh doanh thuốc, bao
gồm:
+ Sổ sách hoặc máy tính để quản lý thuốc tồn trữ (bảo quản), theo dõi
số lô, hạn dùng của thuốc và các vấn đề khác có liên quan. Khuyến khích các
cơ sở bán lẻ có hệ thống máy tính và phần mềm để quản lý các hoạt động và
lƣu trữ các dữ liệu;
+ Hồ sơ hoặc sổ sách lƣu trữ các dữ liệu liên quan đến bệnh nhân
10
(bệnh nhân có đơn thuốc hoặc các trƣờng hợp đặc biệt) đặt tại nơi bảo đảm để
có thể tra cứu kịp thời khi cần;
+ Sổ sách, hồ sơ và thƣờng xuyên ghi chép hoạt động mua thuốc, bán
thuốc, bảo quản thuốc đối với thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng tâm thần và tiền
chất theo quy định của Quy chế quản lý thuốc gây nghiện và Quy chế quản lý
thuốc hƣớng tâm thần, sổ pha chế thuốc trong trƣờng hợp có tổ chức pha chế
theo đơn;
Hồ sơ, sổ sách lƣu giữ ít nhất một năm kể từ khi thuốc hết hạn dùng.
- Xây dựng và thực hiện theo các quy trình thao tác chuẩn dƣới dạng văn
bản cho tất cả các hoạt động chuyên môn để mọi ngƣời bán thuốc áp dụng, tối
thiểu phải có các quy trình sau:
+ Quy trình mua thuốc và kiểm soát chất lƣợng;
+ Quy trình bán thuốc theo đơn;
+ Quy trình bán thuốc không kê đơn;
+ Quy trình bảo quản và theo dõi chất lƣợng;
+ Quy trình giải quyết đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi;
+ Các quy trình khác có liên quan [5].
1.2.4. Hoạt động tƣ vấn sử dụng thuốc
Một cơ sở bán lẻ muốn tạo đƣợc chỗ đứng vững chắc trên thị trƣờng thì
bên cạnh các yếu tố về cơ sở vật chất tốt, chất lƣợng thuốc tốt, giá cả hợp lý...
thì hoạt động tƣ vấn thuốc tốt cũng đóng vai trò quan trọng. Dƣợc sĩ bán
thuốc phải thực hiện các hoạt động sau đây khi có bệnh nhân đến mua thuốc.
- Hỏi ngƣời mua thuốc: ngƣời bán thuốc hỏi khách hàng các câu hỏi liên
quan đến đối tƣợng sử dụng thuốc (ai sử dụng, tuổi, tiền sử bệnh...), thuốc cần
mua (sử dụng để điều trị bệnh gì, tiền sử sử dụng thuốc,..), đơn thuốc.
- Khuyên ngƣời mua thuốc: ngƣời bán thuốc khuyên khách hàng về chế
độ dinh dƣỡng, tập luyện, tự điều trị bằng các biện pháp không sử dụng thuốc,
11
đi gặp bác sĩ khi có các triệu chứng bệnh nhƣ thế nào, không nên tự ý sử dụng
thuốc.
- Bán thuốc và hƣớng dẫn sử dụng thuốc: ngƣời bán thuốc cần đƣa ra các
hƣớng dẫn và thông tin về việc sử dụng thuốc nhƣ tên thuốc, nồng độ, hàm
lƣợng, dạng bào chế, số lần dùng, liều dùng, thời điểm dùng, tác dụng không
mong muốn và cách xử lý, các chú ý đặc biệt khi sử dụng,... cho các thuốc
đƣợc bán cho khách hàng. Ngƣời bán lẻ tƣ vấn cho ngƣời mua, hƣớng dẫn
cách sử dụng thuốc bằng lời nói. Trƣờng hợp không có đơn thuốc kèm theo,
ngƣời bán lẻ phải hƣớng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc
đánh máy, in gắn lên đồ bao gói.
- Ngƣời bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu thuốc bán
ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lƣợng, số lƣợng, chủng loại thuốc.
Các quy định về tƣ vấn cho ngƣời mua, bao gồm:
- Ngƣời mua thuốc cần nhận đƣợc sự tƣ vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quả
điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng;
- Ngƣời bán lẻ phải xác định rõ trƣờng hợp nào cần có tƣ vấn của ngƣời
có chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tƣ vấn cho ngƣời mua
thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn.
- Đối với ngƣời bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể
dùng thuốc, Ngƣời bán lẻ cần tƣ vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc
chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị.
- Đối với những ngƣời mua thuốc chƣa cần thiết phải dùng thuốc, ngƣời
bán thuốc bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi
triệu chứng bệnh.
- Đối với bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng chi trả thì Ngƣời bán lẻ cần
tƣ vấn lựa chọn loại thuốc có giá cả hợp lý, đảm bảo điều trị bệnh và giảm tới
mức thấp nhất khả năng chi phí.
12
Quy định bán thuốc theo đơn:
- Khi bán các thuốc theo đơn phải có sự tham gia trực tiếp ngƣời bán lẻ có
trình độ chuyên môn phù hợp và tuân thủ theo các quy định, quy chế hiện
hành của Bộ Y tế về bán thuốc theo đơn.
- Ngƣời bán lẻ phải bán theo đúng đơn thuốc. Trƣờng hợp phát hiện đơn
thuốc không rõ ràng về tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng, số lƣợng, hoặc có sai
phạm về pháp lý, chuyên môn hoặc ảnh hƣởng đến sức khoẻ ngƣời bệnh,
Ngƣời bán lẻ phải thông báo lại cho ngƣời kê đơn biết.
- Ngƣời bán lẻ giải thích rõ cho ngƣời mua và có quyền từ chối bán thuốc
theo đơn trong các trƣờng hợp đơn thuốc không hợp lệ, đơn thuốc có sai sót
hoặc nghi vấn, đơn thuốc kê không nhằm cụ đích chữa bệnh.
- Ngƣời bán lẻ là dƣợc sỹ đại học có quyền thay thế thuốc bằng một thuốc
khác có cùng hoạt chất, dạng bào chế, cùng liều lƣợng khi có sự đồng ý của
ngƣời mua.
- Ngƣời bán lẻ hƣớng dẫn ngƣời mua về cách sử dụng thuốc, nhắc nhở
ngƣời mua thực hiện đúng đơn thuốc.
- Sau khi bán thuốc gây nghiện, ngƣời bán thuốc nhà thuốc phải vào sổ, lƣu
đơn thuốc bản chính [5].
Để cụ thể hóa hoạt động bán thuốc, Bộ Y tế đã ban hành 2 quy trình thao
tác chuẩn: bán và tƣ vấn sử dụng thuốc bán không theo đơn, bán và tƣ vấn sử
dung thuốc bán theo đơn (Phụ lục 4 và phụ lục 5).
Bảng 1.3. Quy trình bán và tƣ vấn sử dụng thuốc bán theo đơn và quy
trình bán và tƣ vấn sử dụng bán thuốc không theo đơn [3].
Các bƣớc
Quy trình bán và tƣ vấn sử
Quy trình bán và tƣ vấn sử dụng
thực hiện
dụng thuốc bán theo đơn
bán thuốc không theo đơn
Bƣớc 1
Tiếp đón và chào hỏi khách
hàng
13
Tiếp đón và chào hỏi khách hàng
Các bƣớc
Quy trình bán và tƣ vấn sử
Quy trình bán và tƣ vấn sử dụng
thực hiện
dụng thuốc bán theo đơn
bán thuốc không theo đơn
Tìm hiểu các thông tin về việc sử
Bƣớc 2
Kiểm tra đơn thuốc
Bƣớc 3
Lựa chọn thuốc
Bƣớc 4
Lấy thuốc theo đơn
Lấy thuốc
Bƣớc 5
Hƣớng dẫn cách dùng
Hƣớng dẫn cách dùng
Bƣớc 6
dụng thuốc của khách hàng
Đƣa ra những lời khuyên đối với
từng bệnh nhân cụ thể
Thu tiền, giao hàng cho
khách
Thu tiền, giao hàng cho khách
Nguồn cẩm nang thực hành tốt nhà thuốc
1.2.5. Thực trạng thực hiện thực hành tốt nhà thuốc của các nhà thuốc tại
một số tỉnh thành trong những năm gần đây
Cùng với các nghị định, thông tƣ mà Bộ Y tế đƣa ra nhằm hƣớng dẫn và
thúc đẩy công tác triển khai GPP, đồng bộ trên cả nƣớc các nhà thuốc đã triển
khai và đạt chuẩn GPP. Tính đến hết năm 2013, thống kê trên 52/63 tỉnh
thành trên cả nƣớc, số lƣợng các nhà thuốc là 6.481 trong đó có 6.239 nhà
thuốc đạt GPP chiếm tỷ lệ 96,27%, số lƣợng quầy thuốc là 15.928 trong đó có
10.292 quầy thuốc đạt GPP chiếm tỷ lệ 64,62%. Các tỉnh thành, thành phố có
toàn bộ nhà thuốc, quầy thuốc đạt GPP nhƣ Hà Nội, Quảng Ngãi, An Giang.
Việc triển khai tiêu chuẩn GPP ở quầy thuốc còn đạt tỷ lệ thấp chƣa đáp
ứng đƣợc lộ trình đặt ra theo thông tƣ 43/2010/TT – BYT [4,12].
1.2.5.1. Thực trạng việc duy trì thực hiện thực hành tốt nhà thuốc
Sau khi triển khai các tiêu chuẩn GPP trên các nhà thuốc, đã tạo ra nhiều
chuyển biến tích cực ở các nhà thuốc. Các nhà thuốc có cơ sở vật chất và
trang thiết bị đƣợc cải thiện hơn trƣớc đây rất nhiều, trở nên khang trang sạch
14
đẹp. Tuy nhiên, việc duy trì tuân thủ GPP ở các nhà thuốc (NT) còn nhiều bất
cập và hạn chế.
Bảng 1.4. Một số nghiên cứu về thực hiện Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà
thuốc ở nƣớc ta
Tiêu chuẩn
Cơ sở vật chất
Thiết bị bảo
Thực hiện quy
quản
chế chuyên môn
Nghiên cứu
+ NT có địa điểm + NT có tủ quầy, + NT có ngƣời
cố định, riêng biệt giá kệ chắc chắn phụ trách chuyên
chiếm 100%
chiếm 100%
có
môn
mặt
+ NT có diện tích + NT có nhiệt kế, chiếm 6,7%
≥10
m2
chiếm ẩm
100%
NC của Đào Anh
63,3%
kế
chiếm + NT có ngƣời
bán thuốc mặc áo
+ NT có khu vực + NT có điều hòa blouse
(KV) tƣ vấn chiếm nhiệt độ chiếm 83,3%
chiếm
Thái tại địa bàn
23,3%
VĩnhPhúc [18]
+ NT có KV ra lẻ + NT có tủ lạnh bán thuốc đeo thẻ
chiếm 10%
thuốc chiếm 16,7% chiếm 23,3%
100%
+ NT có ngƣời
+ NT có KV rửa
+ NT có sổ theo
tay chiếm 26,7%
dõi
bán
hàng
chiếm 100%
+ NT có niêm yết
giá
bán
chiếm 10%
15
thuốc
