GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN

GIÁO TRÌNH
CHĂM SÓC THAI NGHÉN


TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC HÀ NỘI | 2


BÀI 1
SỰ THỤ TINH, LÀM TÒ VÀ PHÁT TRIỂNCỦA TRỨNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các hiện tượng thụ tinh, di chuyển , làm tổ và phát
triển của trứng.
2. Mô tả các hiện tượng thụ tinh, di chuyển và phát triển của trứng
thành phôi và thai nhi ở người.
3. Giải thích được một số hiện tượng sinh lý và bệnh lý liên quan đến
hiện tượng thụ tinh và phát triển của trứng.
NỘI DUNG
1. Các định nghĩa
1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào sinh dục nữ trưởng thành là noãn
với một tế bào sinh dục nam trưởng thành là tinh trùng trứng để tạo thành
một tế bào duy nhất là trứng (hình 1.1).

Hình 1.1. Thụ tinh
Khác với các tế bào sinh dục nguyên thuỷ (noãn nguyên bào và tinh
nguyên bào đều có 46 thể nhiễm sắc được xếp thành 23 cặp), nhân của noãn
và tinh trùng chỉ có 23 thể nhiễm sắc (TNS), trong đó ở noãn chỉ có một TNS
giới tính là X, còn ở tinh trùng cũng chỉ có ruột TNS giới tính hoặc là X hoặc


là Y do trong quá trình phát triển thành, tế bào sinh dục trưởng thành, nhân tế

bào sinh dục nguyên thuỷ đã có sự “phân chia giảm thể nhiễm sắc” để 23 cặp
TNS của nó không cặp đôi với nhau nữa, mà tách ra mỗi nhánh đi sang mỗi
tế bào sinh dục trưởng thành (hình 1.2).

Hình 1.2. Sơ đồ phân chia thành tế bào sinh dục trưởng thànhở nam và
nữ
Noãn là một tế bào có đường kính từ 100 đến 150 micromet nằm trong
“nang noãn” (nang De Graat) của buồng trứng. Khi noãn "chín", trước khi vỡ
(phóng noãn), nang noãn có đường kính trung bình 18 - 20 milimet. Cũng
như mọi tế bào khác, noãn có măng, có nhân chứa 23 TNS và chất bào tương
(hình 1.3).

4 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


Hình 1.3. Sự phát triển một nang noãn từ một tế bào noãn
nguyên thủy đến khi phóng noãn
Tinh trùng là một tế bào có phần đầu (gồm màng, nhân chiếm gần hết tế
bào chứa 23 TNS và chất bào tương); phần đuôi; giữa đầu và đuôi là phần
trung gian (cổ). Đầu tinh trùng nhỏ hơn noãn rất nhiều. Chiều dài tinh trùng
từ đầu đến đuôi chỉ 65 micromet (hình 1.4). Tinh trùng đựợc sinh ra từ các
ống sinh tinh của tinh hoàn, tập trung lại ở mào tinh, rồi theo ống dẫn tinh đi
lên chứa trong túi tinh. Tinh trùng hoà trộn với chất dịch của túi tinh và của
tuyến tiền liệt thành tinh dịch, rồi theo niệu đạo phóng ra ngoài khi giao hợp.

Hình 1.4: Tinh trùng


1.2. Di chuyển của trứng
Di chuyển là sự chuyển rời của trứng từ nơi thụ tinh vào đến tử cung

(nơi noãn và tinh trùng gặp nhau là ở 1/3 phía ngoài của ống dẫn trứng) (hình
1.5).

Hình 1.5. Di chuyển và phát triển của trứng trong ống dẫn trứng
1.3. Làm tổ
Làm tổ là hiện tượng trứng khoét lớp niêm mạc tử cung đã dầy lên để
chui vào, bám rễ tại đó và tiếp tục phát triển.
1.4. Phát triển của trứng
Là sự nhân lên về số lượng và biệt hoá của tế bào trứng để tạo nên các
cơ quan bộ phận trong cơ thể, trở thành phôi, rồi thành thai và các phần phụ
của thai.
2. Mô tả các hiện tượng
2.1. Hiện tượng thụ tinh
Khi hai người nam và nữ giao hợp vào đúng giai đoạn phóng noãn, tinh
dịch được phóng vào âm đạo và tinh trùng sẽ từ đó thâm nhập vào lớp dịch
nhầy của cổ tử cung (được tiết ra nhiều nhất vào giai đoạn phóng noãn). Chất
dịch này có tác dụng “khả năng hoá” làm cho tinh trùng khoẻ hơn và sống
lâu hơn. Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ trung bình 2
6 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


ngày, và có thể tới 5-7 ngày; trong khi thời gian sống của noãn sau khi phóng
noãn chỉ trong'vòng 24 giờ.
Nhờ phần đuôi cử động, tinh trùng sẽ đi qua tử cung, lên hai ống dẫn
trứng, tiếp cận với noãn mới được phóng noãn. Tuy số tinh trùng trong một
lần phóng tinh rất nhiều (3 ml tinh dịch với khoảng trên dưới 300 triệu tinh
trùng), nhưng khi đến tiếp cận với noãn thì chi còn vài trăm. Trên đường đi,
hầu hết tinh trùng yếu, bất thường, dị dạng đã bị loại, số tinh trùng tiếp cận
với nọãn sẽ bao quanh noãn và chỉ có một tinh trùng đi qua được lớp tế bào
hạt, xuyên qua các màng của tế bào noãn để chui vào lớp bào tưorng (hình

1.6).
Sau khi tinh trùng chui được vào noãn, quá trình kết hợp hai nhân của
hai tế bào sinh dục diễn ra để trở thành một nhân duy nhất của trứng với 46
TNS.
Quá trình thụ tinh đến đây coi như hoàn tất.

Hình 1.6. Quá trình thụ tinh
2.2. Hiện tượng di chuyển của trứng
Sau khi thụ tinh, trứng vừa phân chia tế bào, vừa được di chuyển dần về
phía tử cung.
-Bản thân trứng không tự động di chuyển được như tinh trùng. Trứng di
chuyển được về phía tử cung là nhờ vào ba yếu tố tác động lên nó:
+ Nhu động của ống dẩn trứng, do các cơ trơn của thành ống tạo nên,
theo hướng từ phía ngoài vào trong.
+ Chuyển động một chiều từ ngoài vào trong của các nhung mao tế bào
niêm mạc ống dẫn trứng.


+ Hoạt động của một dòng dịch trong ổ bụng dẫn dịch từ ổ bụng qua
loa ống dẫn trứng vào tử cung.
2.3. Hiện tượng làm tổ của trứng
-Sau 4 - 5 ngày vào đến buồng tử cung, trứng lúc đó đã phát triển thành
phôi với khoảng vài chục tế bào. Phôi này không làm tổ ngay mà còn “dừng
chân” trên mặt niêm mạc tử cung trong khoảng 2-3 ngày. Đây là giai đoạn
sống tự do của trứng, có lẽ để bản thân nó hoàn thiện thêm và cũng để niêm
mạc tử cung được phát triển đầy đủ.
-Phôi bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 đến 8 sau thụ tinh (khoảng ngày 20
- 22 của vòng kinh), thường ở vùng đáy tử cung và ở mặt sau nhiều hơn mặt
trước.
-Tại nơi làm tổ, phôi bám dính vào niêm mạc tử cung, từ các tế bào

nuôi của phôi xuất hiện các chân giả bám vào lớp biểu mô, gọi là hiện tượng
“bám rễ”.
-Một số tế bào biểu mô của niêm mạc tử cung bị phá huỷ, giúp cho phôi
chui sâu dần dần xuống lớp niêm mạc để cho lớp biểu mô bao phủ kín. Thời
gian làm tổ mất khoảng 1 tuần lễ, lúc này trứng thường đã ở giai đoạn phôi
nang.
2.4. Sự phát triển của trứng thành phôi và thành thai nhi
- Sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh. Sau 24 giờ đã thành 2 tế
bào mầm, rồi thành 4 tế bào bằng nhau. Từ 4 tế bào mầm lại chia thành 8 tế
bào, nhưng đến đây đã xuất hiện hai loại: 4 tế bào mầm to sau này sẽ phát
triển thành phôi thai, còn 4 tế bào mầm nhỏ hơn sẽ phát triển nhanh hơn, bao
vây lấy các tế bào mầm lớn để thành phôi dâu, có từ 16 đến 32 tế bào.
Phôi dâu sẽ phát triển thành phổi nang. Các tế bào mầm nhỏ sẽ tạo
thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai sau này, sẽ trở thành rau thai
và các màng thai.
Về mặt thời gian, sự phát triển của trứng được xếp theo hai thời kỳ: thời
kỳ sắp xếp tổ chức (trong vòng 2 tháng kể từ khi thụ tinh) và thời kỳ hoàn
chỉnh tổ chức (từ 2 tháng sau thụ tinh đến khi thai đủ tháng):
* Thời kỳ sắp xếp tổ chức
Bao gồm hai hiện tượng
-Sự hình thành bào thai: Từ các tế bào mầm to trong phôi nang, các tế
bào phát triển thành các lá thai ngoài và lá thai trong. Từ giữa hai lá thai đó
lại tạo nên lá thai giữa. Các tế bào của các lá thai vừa phát triển về số lượng,
vừa biệt hoá để tạo nên các cơ quan trong cơ thể con người. Ví dụ từ lá thai
ngoài sẽ hình thành bộ máy thần kinh và da. Từ lá thai giữa sẽ tạo nên hệ
8 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


thống xương, cơ, tổ chức liên kết, bộ máy tuần hoàn và tiết niệu. Từ lá thai
trong sẽ tạo nên bộ máy tiêu hoá và hô hấp. Kết thúc thời kỳ sắp xếp tổ chức,

thai nhi đã hình thành gần như đầy đủ các bộ phận.
-Sự hình thành các phần phụ của thai:
+ Hình thành nội sản mạc: về phía bào thai, một số tế bào của lá thai
ngoài tan đi, tạo thành một khoang gọi là buồng ối, bên trong chứa nước ối.
Buồng ối lớn dần bao bọc lấy phôi thai và thành của nó là một loại màng ối
có tên là “nội sản mạc”.
+ Hình thành trung sản mạc: Đây là màng bao bọc phía ngoài nội sản
mạc nhưng nguồn gốc là từ các tế bào mầm nhỏ tạo nên. Thời kỳ đầu, trung
sản mạc tạo nên các chân giả bao vây quanh trứng, gọi là thời kỳ rau toàn
diện hay thời kỳ trưng sản mạc rậm về sau, các chân giả của trung sản mạc
bao quanh phôi thai teo đi, chỉ còn lại một cái màng dính sát với nội sản mạc;
riêng phần chân giả ở nơi bám vào niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển các
gai rau, dầy lên và lớn dần cùng với thai nhi trở thành bánh rau.. •
+ Hình thành ngoại sản mạc: Là màng ngoài củng của buồng ối, có
nguồn gốc từ niêm mạc tử cung của bà mẹ sau khi trứng làm tổ. Người ta
phân biệt ba loại ngoại sản mạc là:
. Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung.
. Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan đến trứng.
. Ngoại sản mạc tử cung - rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử
cung và trứng (hình 1.7).
* Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức
- Sự phát triển của thai: Sau thời kỳ sắp xếp tổ chức, phôi đã thành thai
và tiếp tục lớn lên, hoàn chỉnh các tổ chức đã có và hoàn thiện dần các chức
năng của các cơ quan, bộ máy đó. Sau 40 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh
cuối (khoảng 38 tuần kể từ lúc thụ tinh) về cơ bản thai nhi đã trưởng thành,
có thể sống được khi đẻ ra ngoài, được gọi là thai đủ tháng.


Hình 1.7. Các loại ngoại sản mạc

Hình 1.8. Thai và ba loại màng thai
- Sự phát triển của phần phụ:
+ Nội sản mạc mỗi ngày một phát triển khi buồng ối to dần ra để chứa
thai nhi. Thai nằm trong buồng ối nhu cá nằm trong bình chứa nước, có dây
rốn (hay dây rau) nối bánh rau với thai nhi.
+ Trung sản mạc lúc này chỉ còn phát triển các chân giả ở phần trung
sản mạc tiếp xúc với ngoại sản mạc tử cung - rau tạo thành các gai rau. Lớp
niêm mạc tử cung được đào thành các hồ huyết có chứa máu của mẹ đế các
gai rau ngâm lơ lửng trong đó, thu nhận oxy và chất bổ dưỡng từ máu mẹ,
đồng thời thải trừ carbonic vầ các chất cặn bã để máu mẹ vận chuyển đi.
Ngoài các gài rau lơ lửng đó còn cọ các gai rau bámL dính liền vào đáy hoặc
vách của hồ huyết, giữ cho bánh rau bám chặt vào niêm mạc tử cung.
10 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


+ Ngoại sản mạc: trong quá trình phát triển của thai, ngoại sản mạc
trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, khi thai gần đủ tháng, hai
màng này hợp lại với nhau thành một, chỉ còn lơ thơ từng đám. Riêng ngoại
sản mạc tử cung - rau phát triển. Chính tại đây hình thành các hồ huyết và có
bánh rau bám vào. Máu mẹ sẽ theo các động mạch chảy vào hồ huyết và sau
khi trao đổi chất với máu thai nhi qua các gai rau, máu trong hồ huyết sẽ theo
các tĩnh mạch trô về hệ thống tuần hoàn mẹ (hình 1.8, hình 1.9).

Hình 1.9. Sơ đồ hồ huyết và các loại gai rau
3. Áp dụng thực tế
Do hiểu biết các hiện tượng sinh lý về thụ tinh, làm tổ và phát triển của
trứng đã mô tả ở trên, chúng ta có thể giải thích một số hiện tượng sinh lý và
bệnh lý chính có liên quan đến các nội dung đã học sau đây:
Những kiến thức về sự thụ tinh có thể giúp một cặp vợ chồng chủ động
có thai hoặc không có thai theo ý muốn thực hiện kế hoạch hoá gia đình.

Việc sinh con trai hay gái là do tinh trùng loại nào của người đàn ông
quyết định. Nếu tinh trùng thụ tinh có TNS Y thì thai sẽ là con trai, ngược lại
nếu tinh trùng mang TNS X thì thai nhi sẽ là con gái,
Các biện pháp tránh - thai đều có cơ chế chủ yếu là ngăn cản không cho
tinh trùng gặp trứng để hiện tượng thụ tinh không thể diễn ra được,
Tình trạng chửa ngoài tử cung chính là hậu quả của ống dẫn trứng bị
chít hẹp hoặc do rối loạn nhu động ống dẫn trứng hoặc nhung mao niêm mạc
ống dẫn trứng.


Tuy có thụ tinh nhưng nếu trứng không làm tố được trong tử cung thì
cũng không có thai hoặc khi đã làm tổ được nhưng không phát triển được
bình thưòng thì thai nghén cũng không đưa lại hiệu quả (sẽ sẩy thai, đẻ non).
Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức của phôi, nếu như có các yếu tố vật lý,
hoá học hay sinh học bất lợi tác động vào cơ thể mẹ thì có thể gây nguy hại
cho thai, đặc biệt có thể gây nên dị dạng thai.
KẾT LUẬN
Thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng là những hiện tượng mở đầu
cuộc sống của một con người. Suốt trong thời gian thai nghén, phôi và sau đó
là thai sổng phụ thuộc hoàn toàn vào cơ thể mẹ. Vì thế việc chăm sóc bà mẹ
trong thời kỳ thai nghén và sinh đẻ rất quan trọng để có được những thế hệ
trẻ em khoẻ mạnh, thông minh cho gia đình và xã hội.
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Trình bày được các hiện tượng thụ tinh, di chuyển , làm tổ và phát
triển của trứng.
2. Mô tả các hiện tượng thụ tinh, di chuyển và phát triển của trứng
thành phôi và thai nhi ở người.
3. Giải thích được một số hiện tượng sinh lý và bệnh lý liên quan đến
hiện tượng thụ tinh và phát triển của trứng.

12 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


BÀI 2
THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA BÀ MẸ KHI MANG THAI
MỤC TIÊU
1. Kể được những biến đổi nội tiết trong cơ thể phụ nữ có thai.
2. Trình bày được những thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh
dục của người phụ nữ có thai.
3. Trình bày được nhưng biến đổi về giải phẫu sinh lý của các cơ quan
ngoài bộ phận sinh dục khi người phụ nữ có thai.
4. Áp dụng được những hieur biết về sự thay đổi cơ thể bà mẹ khi có
thai có thể giải thích và hướng dẫn thai phụ tự chăm sóc thai nghén.
NỘI DUNG
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý
và chuyển hoá ở tất cả các bộ phận trong cơ thể, đặc biệt có những biến đổi
quan trọng tại bộ phận sinh dục, nơi xảy ra hiện tượng thai nghén và sinh đẻ.
1. Những thay đổi về nội tiết (hình 2.1)
-Khi đã thụ tinh, hoàng thể của buồng trứng sẽ tồn tại mà không teo đi
như trong các vòng kinh không thụ tinh, để trở thành hoàng thể thai nghén và
tồn tại đến 4 tháng sau mới teo dần. Do đó, lượng progesteron và estrogen
tiếp tục được duy trì và tăng lên, đảm bảo cho thai nghén thuận lợi (làm tử
cung và cổ tử cung mềm ra, giảm co bóp giúp phôi thai phát triển an toàn).
-Khi bắt đầu làm tổ, các tế bào nuôi của trứng bắt đầu chế tiết một loại
nội tiết tố (hormon) thai nghén là HCG, đó là chất nội tiết duy trì sự tồn tại
của hoàng thể. Có thể phát hiện chất nội tiết này bằng các phản ứng sinh vật
(dùng thỏ hoặc ếch) hoặc rất phổ biến hiện nay bằng các que thử thai nhanh.
Chính sự có mặt của loại hormon này, gây cho thai phụ nhiều khó chịu và
tình trạng nghén. Trường hợp thai bị sẩy hay chết trong tử cung, HCG cũng
giảm dần và không phát hiện được nữa sau 1 - 2 tuần lễ.

- Khi thai đã ổn định trong tử cung, rau thai được hình thành và phát
triên thì chính bánh rau lại là một tuyến nội tiết lớn, chế tiết ra nhiều loại
hormon khác nhau, trong đó có cả hai hormon của buồng trứng là estrogen và
progesteron. Vì thế từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén sẽ teo dần và
cuối cùng không tồn tại nữa. Cũng vì thế HCG cũng giảm dần.


Hình 2.1. Biểu đồ các chất nội tiết khi thai nghén
-Các hormọn của các tuyến nội tiết khác trong cơ thể thai phụ (tuyến
giáp trạng, cận giáp trạng, thượng thận, tuyến yên) cũng có nhiều thay đổi.
-Bản thân các tuyến nội tiết của thai nhi cũng đưa vào cơ thể mẹ một số
chất nội tiết của nó, như nội tiết tuyến thượng thận chẳng hạn.
2. Những thay đổi vể gỉải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục
2.1 .Thay đổi tại tử cung
- Khi có thai, thân tử cung mỗi ngày một to ra. Niêm mạc tử cung biển
đôi thành ngoại sản mạc. Cơ tử cung mềm ra, giảm trương lực, các tế bào cơ
phát triển nhiều hơn, lớn và dài thêm, Dung tích tử cung lúc bình thường chỉ
từ 3 - 5 ml, đến khi thai đủ tháng, dung tích này trung bình lên tới 5 lít (tăng
hơn 1000 lần). Nếu đo bên ngoài thành bụng, khi không có thai nắn bụng
không thấy đáy đáy tử cung. Thai được 2 tháng, chiều cao đo được trên
xương mu là 4 cm và mỗi tháng sau tử cung cũng to lên trung bình 4cm. Khi
thai đủ tháng chiều cao của tử cung từ xương mu đến đáy trung bình 30 - 32
cm (hình 2.2). Trọng lượng tử cung khi chưa có thai chỉ khoảng 50 - 60 gam,
sau khi đẻ thai và rau, trọng lượng của tử cung trên dưới 1000 gam (tăng hơn
20 lần). Các mạch máu nuôi dưỡng tử cung cũng tăng sinh cả động mạch,
tĩnh mạch và mao mạch.

14 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN

Hình 2.2. Chiều cao tử cung theo tuổi thai
- Trong ba tháng đầu tiên, tử cung to nhanh về đường kính trước sau
hơn là đường kính ngang khiến nó có hình cầu, khi thăm âm đạo, ngón tay
đặt ở túi cùng bên sẽ dễ dàng chạm đến thân tử cung (dấu hiệu Noble). Sau
ba tháng, tử cung có hình trứng, cực trên (đáy tử cung) to hơn cực dưới (eo
tử cung). Ba tháng cuối hình dáng tử cung phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm
bên trong.
- Về mặt cấu tạo: Lớp phúc mạc bao phủ thân tử cung dính chặt vào lớp
cơ, không thể bóc được và cũng lớn lên, rộng ra bao bọc tử cung khi tử cung
tăng thể tích. Phúc mạc phủ từ eo trở xuống là loại bóc được. Khi tử cung lớn
lên, đoạn eo cũng dài ra và đến khi gần đẻ thì trở thành đoạn dưới tử cung
(mặt trước đoạn dưới có thế dài tới l0 cm so với eo tử cung trước đây chỉ
0,5cm). Phúc mạc đoạn dưới cũng bóc được. Đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ dọc
và cơ vòng, không có lớp cơ đan ở giữa nên mỏng hơn thân tử cung.
- Cơ ở thân tử cung đặc biệt phát triển mạnh ở lớp giữa, là lớp cơ có các
sợi đan chéo nhau. Nhờ có lớp cơ này nên sau khi đẻ, cơ tử cung co lại, các
mạch máu bị các sợi cơ đan chéo như các gọng kìm bóp nghẹt lại, tránh được
băng huyết cho sản phụ.
-Tại cổ tử cung: cổ tử cung khi không có thai là một khối hình trụ có
ống cổ tử cung, thông với buồng tử cung qua lỗ trong và thông với âm đạo


qua lỗ ngoài. Khi có thai, hình dáng cổ tử cung ít thay đổi, chỉ to thêm ra và
mềm hơn. Độ mềm của cổ tử cung thường từ ngoài vào trong, cho nên khi
mới có thai, khám trong có cảm giác như một cái nút chai bọc nhung bền
ngoài, ở người phụ nữ đã sinh con 1, 2 lần (con rạ), cổ tử cung mềm sớm hơn
ở người sinh con lần đầu (con so). Do các mạch máu tăng sinh nên cổ tử
cung-thường có màu tím. Về hướng, cổ tử cung thường quay ra sau trong
những tháng cuối, do mặt trước đoạn dưới tử cung phát triển nhiều hơn mặt
sau. Các tuyến trong ống cổ tử cung khi có thai thường chế tiết rất ít hoặc

ngừng chế tiết. Chất nhày ở ống cổ tử cung đặc lại, bịt kín ống này giống như
một cái nút chai, gọi là nút nhầy cổ tử cung. Nhờ nút này, buồng ối có thai
nhi trong tử cung được cách ly với ậm đạo người mẹ, hạn chế nhiễm khuẩn
ngược dòng từ âm đạo lên. Khi chuyển dạ, cổ tử cung sẽ mà dần lỗ trong của
nó (gọi là xoá) làm ống cổ tử cung rộng dần ra và ngắn lại. Khi xoá hết, lỗ
ngoài cổ tử cung mới bắt đầu dãn ra (gọi là mở). Khi mở hết, lỗ ngoài này
rộng đến 10 cm để cho thai chui ra ngoài. Khi cô tử cung xoá, mở, nút nhầy
cổ tử cung lỏng ra và chảy ra âm đạo, thường gọi là “ra nhựa chuối” hoặc “ra
chất nhầy hồng” (vì có lẫn chút máu) báo hiệu bắt đầu chuyển dạ.
2.2.Thay đổi tại âm hộ, âm đạo
-Khi có thai, do hiện tượng sung huyết, các mạch máu ở âm hộ dãn ra,
có thể nhìn thấy dãn tĩnh mạch ở vùng môi lớn. Các mô liên kết vùng âm hộ
ứ nước, dầy lên, mềm ra, Âm vật và vùng tiền đình cũng hơi tím lại.
-Ảm đạo khi mới có thai, niêm mạc màu tím do sung huyết vả tăng sinh
mạch máu, Thành âm đạo dầy lên, các mô liên kết ngấm nước lỏng lẻo, các
cơ trơn âm đạo phì đại giống như cơ tử cung. Những biến đổi này làm cho
âm đạo mềm, dài ra và có khả năng dãn rộng để cho thai nhi chui ra khi sinh.
-Khi có thai dịch âm dạo tăng nhiều hơn, có màu trắng đục và độ pH
acid hơn do các vi khuẩn cộng sinh trong âm đạo (vi khuẩn Doderlin) phát
triển hơn, để biến glycogen trong biểu mô âm đạo thành acid lactic.
2.3 .Thay đối tại buồng trứng và ống dẫn trứng
-Khi có thai, buồng trứng cũng sung huyết, to ra và nặng hơn trước, có
nhiều mạch máu tân sinh.
-Hoàng thể khi thai nghén lớn hơn thể trong các vòng kinh bình thường,
chỉ teo đi sau 4 tháng. Các nang noãn không phát triển và chín theo chu kỳ
như trước. Buồng trứng không phóng noãn và thai phụ cũng không có kinh
trong suốt thời gian thai nghén.
-Khi tử cung to lên, ống dẫn trứng cùng buồng trứng cũng được đẩy lên
cao theo vị trí của đáy tử cung.

16 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


3. Những thay đổi vể giải phẫu và sinh lý các cơ quan ngoài bộ
phận sinh dục
3.1. Thay đổi tại vú
Từ khi thụ tinh trở đi, vú luôn luôn căng và mỗi ngày một to ta do các
tuyến sữa và các ống dẫn sữa phát triển. Quầng vú, núm vú thẫm màu lại đến
mức trơ thành đen. Tại quầng vú nổi các hạt như hạt kê. Các mạch máu ở vú
cũng tăng sinh, dãn rộng nên xuất hiện lưới tinh mạch nổi lên dưới da ngực.
Gần đến ngày đẻ trong vú đã có sữa non. Vú là cơ quan duy nhất còn tiếp tục
biến đổi và hoạt động sau khi sinh.
3.2. Thay đôi ở da, cân, cơ và xương khớp
Khi có thai thường thấy xuất hiện các vết xạm trên mặt ở vùng trán, gò
má, cổ. Trên bụng từ nửa sau của thai kỳ xuất hiện các vết rạn màu tím đen,
hình vòng cung chung quanh rốn, có khi lan xuống đến đùi. Đặc điểm này
nhiều và rõ ở người con so. Sau khi đẻ, các vết xạm và rạn da mất màu đi,
nhưng di tích của vết rạn trên thành bụng có màu trắng như xà cừ thì tồn tại
suốt đời. Cùng với vết rạn, trên bụng, đường nổi giữa rốn với mu cũng biến
màu, trở nên nâu đen.
-Các cơ, nhất là cơ thành bụng cũng mềm và dãn ra. Cân giữa hai cơ
thắng to của thành bụng cũng dãn rộng, có khi gây nên thoát vị thành bụng.
Hệ thống cân và các dây chàng giữa các khớp xương cũng ngâm nước, mềm
và có khả năng dãn ra tốt hơn làm cho các khớp bất động và bán động của
khung xương chậu có khả năng hoạt động hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho
cuộc sinh sau này.
Hệ thống xương cũng bị ngấm nước nên hơi mềm ra. Có thể gặp tình
trạng loãng xương do lượng calci được huy động ra nhiều để tạo xương cho
thai nhi. Cột xương sống khi có thai cũng có nhiều biến dạng; đoạn cổ và thắt
lưng thì ưỡn ra trước; đoạn ngực và cùng - cụt sẽ cong ra sau nhiều hơn.

Những tháng cuối của thai nghén có thể gặp hiện tượng đau, tê bì, mỏi yếu
của các chi.
3.3. Thay đối ở bộ máy tuần hoàn
-Khi có thai khối lượng máu tăng lên, có thể tới 50%. Vì thế lúc bình
thường khối lượng máu có khoảng 4 lít thì khi có thai tăng lên tới 6 lít. Trong
số lượng tăng lên đó, mức tăng về huyết cầu thường thấp hơn mức tăng về
huyết tương nên máu như bị loãng và dễ bị thiếu máu. Lượng huyết cầu tố
bình thường khi không có thai ở phụ nữ là 12gam trong 100 ml máu hoặc
hơn (12 g%), nhưng ở người có thai lượng huyết cầu tố trung bình chỉ là 11
g%. Dưới mức này, thai phụ bị coi là thiếu máu.


-Các thành phần khác trong máu có loại tăng như bạch cầu (9000 đến
thậm chí 12.000) nhưng công thức bạch cầu thì không thay đổi, tiểu cầu
(300.000 đến 400.000), các yếu tố đông máu nói chung cũng tăng. Cũng có
thành phần trong máu giảm hơn lúc chưa có thai, như lượng protein huyết
thanh, calci và sắt huyết thanh, dự trữ kiềm.
-Tim người có thai phải làm việc nhiều hơn: Cung lượng tim tăng 50%.
Nhịp tim tăng thêm 10-15 nhịp/phút. Nếu chửa nhiều thai hoặc đa ối, nhịp
tim có thể tăng thêm 25-30 nhịp/phút. Những thay đổi đó khiến người bị
bệnh tim rất dễ bị suy tim.
- Các mạch máu tăng sinh, mềm, dài ra và dãn to, vì thế tuy cung lượng
tim tăng, nhịp tim tăng, nhưng huyết áp động mạch khi có thai vẫn giữ mức
bình thường. Tuy nhiên huyết áp tĩnh mạch, nhất là ở các chi dưới tăng hơn
do tử cung to đè vào mạch máu, cản trở sự chuyển vận của máu về tim; vì thế
dễ có tình trạng dãn tĩnh mạch, trĩ và sưng phù bàn chân.
3.4. Thay đối ở bộ mấy hô hấp (hình 2.3)

Hình 2.3. Thay đổi ở bộ máy hô hấp của người có thai
-Những trao đổi diễn ra, cải thiện sự trao đổi các chất khí.

-Thể tích không khí lưu thông qua phổi tăng từ 7,25 lít/phút lên tới 10,5
lít/phút.
-Nhịp thở của thai phụ cũng tăng hơn. Khi hô hấp, mức di động của cơ
hoành tăng lên và rộng hơn. Các khoảng gian sườn dãn rộng hơn để cung cấp
đủ oxy và thải trừ carbonic cho cả mẹ và thai.
3.5. Thay đổi ở bộ mẩy tiết niệu (hình 2.4)
- Thận hơi to ra, tốc độ lọc máu qua thận tăng 50%. Lưu lượng máu qua
thận cũng tăng từ 200 ml/phút lên 250 ml/phút. Nước tiểu thai phụ có thể có
18 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


chút đường do độ lọc máu qua cầu thận tăng nhưng độ tái hấp thu ở ống thận
không tốt. Hồng cầu và protein không được có trong nước tiểu.
- Niệu quản người có thai dài ra, giảm trương lực nên mềm hơn và
ngoằn ngoèo, lại bị tử cung to, nặng đè vào nên bị ứ đọng nước tiểu, dễ gây
nhiễm khuẩn đường tiết niệu (viêm thận - bể thận).
Tại bàng quang, khi mới bắt đầu thai nghén, tử cung còn nằm trong tiểu
khung, to lên, đè vào nên dễ gây đái rắt. Đến gần tháng đẻ, ngôi thai xuống
thấp lại đè vào bàng quang, cũng gây đái rắt. Cả bàng quang và niệu quản
mềm ra, giảm co bóp nên dễ ứ đọng nước tiểu, gây hiện tượng trào ngược từ
bàng quang lên niệu quản, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn niệu quản - bàng quang bể thận.

Hình 2.4: Bộ máy tiết niệu của người phụ khi có thai
3.6. Thay đôi ớ bộ máy tiêu hoá
- Khi mới có thai, do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén, thai phụ thường
có tình trạng tiết nước bọt, lợm giọng, buồn nôn hoặc nôn mửa gọi là “tình
trạng nghén”. Giai đoạn này thường ăn uống kém, nhưng lại hay ăn vặt và
“ăn dở” các thức ăn chua, chát hay những thứ linh tinh khác.
-Khi thai đã lớn, tình trạng nghén hết thì thai phụ ăn trở lại bình thường.
Lúc này thai phụ thường ăn khoẻ hơn vì nhu cầu dinh dưỡng tăng lên cho cả

mẹ và thai. Dạ dày bị tử cung to đẩy lên, nằm ngang ra, nên hay ợ hơi hoặc ợ
chua, do chảy ngược dịch vị lên thực quản..
-Ruột trong ổ bụng có thể thay đổi vị trí. Ví dụ ruột thừa có thể bị tử
cung đẩy lên cao đến dưới gan. Ruột non và ruột già đều giảm nhu động nên


dễ bị táo bón. Dễ bị trĩ do dãn các búi tĩnh mạch hậu môn và tăng áp lực tĩnh
mạch.
-Răng dễ bị sâu do tình trạng thiếu calci và từ đó dễ gây viêm lợi, viêm
miệng.
-Chức năng gan, mật ít biến đổi trong lúc có thai.
3.7. Thay đổi ở bộ máy thần kinh
-Về tâm lý và cảm xúc, khi có thai người phụ nữ có thể có các biến đổi
thế hiện bằng sự thay đổi tính tình, giảm sút trí nhớ, dễ giận hờn, cáu gắt, có
khi khóc lóc. Nhiều người bị rối loạn giấc ngủ: ban ngày thì ngủ gà ngủ gật,
nhưng đêm có khi lại không sao ngủ được.
-Nếu cuộc sống trong gia đình của thai phụ hạnh phúc, thai nghén lần
này là niềm mong ước thì diễn biến khi thai nghén có nhiều thuận lợi, không
chỉ riêng về mặt tâm lý, tinh thần, Ngược lại, hoàn cảnh gia đình có khó khăn
về kinh tế hoặc bất đồng trong quan hệ vợ chồng hay với các thành viên khác
trong gia đình (mẹ chồng, em chồng), thai nghén lần này không được mong
đợi thì tâm trạng và tinh thần của thai phụ nhất định sẽ ảnh hưởng xấu đến
thai nghén và sự phát triển của thai nhi.
3.8. Những thay đổi khác ở toàn thân
-Thay đổi vể chuyển hoá: Sự thay đổi có tầm quan trọng nhất của người
phụ nữ khi có thai là tình trạng lưu giữ nước trong cơ thể ngoài tế bào,
Lượng nước tăng lên trong máu, trong tử cung và vú là lít; lượng nước tăng ở
thai nhi, nước ối, bánh rau khoảng 3,5 lít. Như vậy tổng số nước tăng lên
trong khi thai nghén đến đủ tháng là 6,5lít.
-Về các muối khoáng: Nhu cầu về chất sắt thường vượt quá nguồn sắt

thai phụ có sẵn. Nồng độ calci trong máu giảm, có thể dẫn đến chứng co giật
thiếu calci. Lượng magnensi cũng giảm hơn lúc chưa có thai.
-Chuyển hoá các chất bột đường (glucid), mỡ (lipid) và đạm (protid)
đều tăng hơn lúc chưa có thai.
- Sự tăng trọng lượng cơ thể (hình 2.5): Trong suốt thời kỳ thai nghén
thai phụ sẽ tăng cân chừng 11 đến 12 kg, trong đó ba tháng đầu tăng ít, chỉ
khoảng 0,5 đến 1 kg, thậm chí có khi không tăng cân nếu tình trạng nghén
kéo dài khiến thai phụ ăn uống giảm sút. Ba tháng giữa, cân nặng tăng chừng
5 kgr ba tháng cụối tăng 5-6 kg. Nếu tăng cân ít, dưới 9 lạng thì mẹ và thai
có thể bị suy dinh dưỡng, nếu tăng quá nhiều, trên 14 kg thì có khả năng bị
phù nề hoặc do một bệnh lý nào khác.

20 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


Hình 2.5. Sự tăng cân bình thường của phụ nữ có thai
-Thân nhiệt: Ta đã biết trong vòng kinh có phóng noãn, thân nhiệt của
người phụ nữ từ sau khi phóng noãn sẽ ở mức cao hơn cho đên ngày bắt đầu
một vòng kinh mới. Trường hợp đã thụ thai thì thân nhiệt trong ba tháng đầu
vẫn tiếp tục ở mức cao do tồn tại hoàng thể thai nghén. Từ tháng thứ tư trở
đi, thân nhiệt trở lại mức bình thường.
4. Áp dụng thực tế
- Để chẩn đoán sớm thai nghén, hiện nay hay dùng xét nghiệm chẩn
đoán thai nhanh bằng que thử thai, thực chất là phát hiện chất HCG.
-Nếu định lượng HCG thấy có mức cao hơn bình thường thì thai nghén
có thể sinh đôi. Nếu lượng HC/G tăng rất nhiều, có thể thai nghén là chửa
trứng,
-Khi có thai, tử cung mỗi tháng cao thêm lên 4 cm. Vì thế, có thể từ
chiều cao tử cung đo được để tính ra tuổi thai theo công thức sau:

-Nếu thai phụ có tử cung quá to thì có thể ra thai sinh đôi, hay nhiều
nước ối hoặc thai to. Nếu tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, thì thai nhi có thể
bị suy dinh dưỡng. Nếu tử cung có hình trứng thì thai nhi nằm trong nhiều
khả năng là ngôi dọc, nếu tử cung bè ngang thì có khả năng ngôi thai nằm
ngang.
-Dựa vào đặc điểm màu sắc của âm đạo, cổ tử cung và dấu hiệu tử cung
to và mềm ra trong quá trình thai nghén để phát hiện tình trạng thai nghén
khi thăm khám.
-Dựa vào cấu trúc của cơ tử cung để hiểu rằng: sau khi đẻ, cần hướng
dẫn theo dõi sự co chặt của cơ tử cung để phòng ngừa băng huyết sau đẻ.
-Đoạn dưới tử cung là nơi được sử dụng để mổ lấy thai phổ biến nhất
hiện nay vì tại đó lớp cơ mỏng, ít chảy máu, lại có lớp phúc mạc bóc được,
nên sau khi mổ có thể phủ kín vết mổ ở đoạn dưới bằng phúc mạc này.
-Những biến đổi về mặt chuyển hoá của người có thai cho thấy: việc
chăm sóc thai phụ về chế độ ăn uống, bổ sung viên sắt, bổ sung calci là việc
làm khoa học và rất cần thiết.
-Biết được những biến đổi cơ thể của người phụ nữ khi thai nghén, sẽ
giúp cho người hộ sinh giải thích được những điều lo lắng, thắc mắc của thai
phụ và khuyên báo họ thực hiện tốt vệ sinh thai nghén, bảo vệ sức khoẻ cho
cả mẹ và con.
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Kể những biến đổi nội tiết trong cơ thể phụ nữ có thai?
22 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


2. Trình bày được những thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh
dục của người phụ nữ có thai?
3. Trình bày nhưng biến đổi về giải phẫu sinh lý của các cơ quan ngoài
bộ phận sinh dục khi người phụ nữ có thai?

BÀI 3
CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN
MỤC TIÊU
1.Kể được các triệu chứng để chẩn đoán thai nghén ở giai đoạn đầu và
giai đoạn cuối.
2.Tỉnh được tuổi thai và dự kiến được ngày sinh.
3.Kể được 4 công cụ quản lý thai và trình bày ãược cách sử dụng các
công cụ đó.
NỘI DUNG
Một trong những nhiệm vụ quan trọng của người hộ sinh là phải phát
hiện sớm được người phụ nữ có thai và quản lý được tình trạng thai nghén
của họ trong suốt thời kỳ mang thai, để hạn chế đến mức tối đa các tai biến
có thể xảy ra trong khi có thai.
l. Chấn đoán thai nghén
Thời gian thai nghén trung bình là 40 tuần, tính từ ngày đầu tiên của kỳ
kinh cuối cùng. Khi có thai, người phụ nữ có nhiều dấu hiệu biểu hiện trên
cơ thể, có thể dựa vào đó để xác định tình trạng thai nghén. Khi thai đã lớn,
việc chẩn đoán không khó khăn, vì lúc đó bụng đã to và thai phụ đã thấy các
cử động của thai nhi trong bụng; nhưng trong những tuần đầu tiên của thai
nghén, việc xác định tình trạng có thai không dễ dàng. Trước đây, khi chưa
có các phương tiện hỗ trợ đáng tin cậy như hiện nay (que thử thai nhanh, siêu
âm) thì chỉ khi thai ngoài ba tháng mới có thể xác định một cách chắc chắn.
1. 1. Chẩn đoấn thai nghén trong 4 tháng rưỡi đầu
-Tắt kinh: Một phụ nữ đã có sinh hoạt tình dục, đột nhiên tắt kinh thì
việc đầu tiên phải nghĩ đến có thai. Tất nhiên mất kinh có thể có nhiều
nguyên nhân khác nhau, nhưng với người kinh nguyệt vẫn có hàng tháng,
nay mất kinh thì trên 90% là do thai nghén.
-Tình trạng nghén: Trong dân gian còn gọi là “ốm nghén” biểu hiện

bằng các triệu chứng:
+ Người phụ nữ cảm thấy mỏi mệt, uể oải, có rối loạn về giấc ngủ: có
thể lúc nào cũng buồn ngủ, có khi ban ngày thì ngủ gà ngủ gật, nhưng đêm
lại không ngủ được. Tính tình củng ít nhiều thay đổi: dễ bị kích thích, hay
cáu gắt, buồn vui thất thường, có khi chẳng vì lý do gì cũng sụt sùi khóc lóc.
24 | GIÁO TRÌNH CHĂM SÓC THAI NGHÉN


+ Ăn uống trở nên thất thường, bữa chính thì ăn uể oải, nhưng lại hay
ăn vặt và thèm ăn các thức ăn chua, ngọt hay cay, đắng. Có khi sợ các thức
ăn trước nay vẫn thích. Có người còn ăn linh tinh các thứ rất đặc biệt như ăn
đất sét nướng, ăn vôi vữa trên tường.
+ Thường; hay ứa nước bọt, lợm giọng buồn nôn và nôn. Hay nôn vào
buổi sáng hoặc sau khi ăn; thậm chí có người nôn nặng: ăn gì nôn nấy, nôn
hết thức ăn thì nôn khan, có khi nôn cả ra mật đắng.
-Thay đổi ở vú: Từ khi tắt kinh, vú luôn luôn căng, tức, nắn vào hơi đau
và thấy các thuỳ tuyến vú giống như những ngày sắp hành kinh trước đây.
Sau vài tuần chậm kinh, quầng vú và núm vú đổi màu thẫm dần và tại quầng
vú nổi Các hạt nhỏ. Trên da ngực có các tĩnh mạch nổi lên khá rõ.
-Thân nhiệt thường hơi cao trong 3-4 tháng đầu do sự tồn tại của hoàng
thể thai nghén.
-Rối loan tiểu tiện: Hay có triệu chứng đái rắt vì bàng quang bị kích
thích, nhưng không bao giờ đái buốt, đái máu hay đái mủ.
-Nếu khám phụ khoa sẽ thấy niêm mạc âm đạo và cổ tử cung có màu
tím do sung huyết cổ tử cung mềm, phần ngoài mềm hơn phần ở giữa. Thân
tử cung mềm và to ra nên ngón tay đặt ở túi cùng bên đã chạm được đến thân
tử cung (dấu hiệu Noble). Trọng lúc khám có thể thấy tử cung co bóp, nên
đang mềm thấy chắc lại., Khi sờ nắn bụng dưới, những tuần đầu thường chưa
phát hiện được gì, từ tuần thứ 8 trở đi có thể nắn thấy đáy tử cung trên
xương, mu và trung bình mỗi tháng đáy tử cung cao thêm lên 4 cm. Khi thai

được 20 tuần, đáy tử cung thường ngang với rốn.
-Cuối thời kỳ này, vào khoảng tuần 20 có thể nghe được tiếng tim thai
khi khám và thai phụ có thể bắt đầu thấy thai cử động (thai máy). Chửa con
rạ cảm giác thai máy sớm hơn (18 - 20 tuần), con so thấy máy muộn hơn (20
- 22 tuần) vì chưa có kinh nghiệm.
-Hiện nay các xét nghiệm hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng có thê giúp
thầy thuốc và hộ sinh chẩn đoán thai nghén từ rất sớm:
+ Dùng que thử thai nhanh: Nhúng que thử vào nước tiểu, nếu trên que
xuất hiện hai vạch đỏ thì phản ứng dương tính, người phụ nữ đó có thai. Nếu
chỉ đỏ một vạch là phản ứng âm tính. Độ chính xác của xét nghiệm có thể tới
95% từ khi mới chậm kinh 5 ngày trở đi (thai tuần thứ 5), + Thăm dò bằng
siêu âm: Trên màn hình sẽ xuất hiện túi ối trong tử cung với mầm thai và có
thể thấy được cả nhịp đập của ống động mạch nguyên thuỷ của thai từ tuần
thứ 6.
Chú ý: Nghiêm cấm chẩn đoán giới tính của thai nhi.
1.2. Chấn đoán thai nghén sau 4 tháng rưỡi