Tóm Tắt Phúc Lợi Năm 2018 Các Chương Trình Medicare Advantage California

Tóm Tắt Phúc Lợi Năm 2018

Các Chương Trình Medicare Advantage
California
Los Angeles
H5087 | Chương Trình 001
1/1/2018–12/31/18

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

H5087_WCM_03321V
©WellCare 2017

CA8RMRSOB04279V_0001


Tóm Tắt Phúc Lợi
Ngày 01 tháng 01 năm 2018– Ngày 31 tháng 12 năm 2018
Tất cả các thành viên Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) có thể chắc chắn một điều
rằng: chất lượng chăm sóc sức khoẻ của họ là ưu tiên hàng đầu của chúng tôi. Chúng tôi
bao trả tất cả những gì Original Medicare bao trả. Trên hết, chúng tôi bổ sung thêm một số
lợi ích khác để giúp quý vị luôn được khỏe mạnh. Ví dụ: khi quý vị có nhu cầu chăm sóc
sức khỏe khẩn cấp, quý vị có thể nói chuyện với y tá của chúng tôi qua điện thoại. Nếu quý
vị trở thành thành viên của chương trình của chúng tôi, Đường Dây Y Tá Tư Vấn phục vụ
thành viên 24 giờ mỗi ngày. Chúng tôi có mặt ở đây để giúp giải đáp những câu hỏi hoặc
mối quan tâm của các thành viên của mình.
Cẩm nang này giúp quý vị có một cái nhìn khái quát về cách chúng tôi đặt lợi ích của thành
viên lên hàng đầu. Cẩm nang sẽ nhấn mạnh đến các dịch vụ chúng tôi bao trả và những gì
quý vị có thể phải chi trả. Tuy nhiên, vui lòng lưu ý rằng cẩm nang này không liệt kê mọi
dịch vụ chúng tôi bao trả hay mọi giới hạn hoặc trường hợp loại trừ. Để có được danh sách
đầy đủ các dịch vụ mà chúng tôi bao trả, vui lòng gọi cho chúng tôi và yêu cầu cung cấp

“Chứng Thực Bảo Hiểm” của chương trình này. Quý vị cũng có thể tìm thấy bản sao trên
trang web của chúng tôi tại www.wellcare.com/medicare.
Quý vị có thể so sánh phạm vi bảo hiểm và các chi phí trong cẩm nang này với phạm vi bảo
hiểm và chi phí do Original Medicare cung cấp bằng cách xem sổ tay "Medicare & Quý vị"
hiện tại của mình. Quý vị có thể xem trực tuyến sổ tay tại www.medicare.gov hoặc nhận
bản sao bằng cách gọi đến số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày
một tuần. Người dùng TTY có thể gọi số 1-877-486-2048.
Để tham gia Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP), quý vị phải có quyền hưởng Medicare
Phần A, được ghi danh tham gia Medicare Phần B Medi-Cal và sống trong khu vực dịch
vụ của chúng tôi. Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm hạt sau tại California: Los Angeles
Thông tin liên hệ và giờ làm việc
1 Nếu quý vị không phải là thành viên của chương trình này, hãy gọi đến số điện thoại
miễn phí 1-866-999-3945 (TTY 711). Chúng tôi sẵn sàng nói chuyện với quý vị!
1 Nếu quý vị là thành viên của chương trình này, hãy gọi đến số điện thoại miễn phí
1-866-999-3945 (TTY 711).
1 Từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2, chúng tôi phục vụ quý vị 7 ngày một tuần,
từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.
1 Từ ngày 15 tháng 2 đến ngày 30 tháng 9, quý vị có thể gọi cho chúng tôi từ Thứ Hai–Thứ
Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.
1 Trang web của chúng tôi: www.wellcare.com/medicare
Tôi có thể sử dụng bác sĩ, bệnh viện và nhà thuốc nào?
Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) có một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và
các nhà cung cấp khác. Quý vị có thể tiết kiệm tiền bằng cách sử dụng các nhà cung cấp
trong mạng lưới của chương trình. Nếu quý vị sử dụng nhà cung cấp không nằm trong mạng
Tóm Tắt Phúc Lợi | 1


lưới của chúng tôi, chương trình có thể không chi trả cho các dịch vụ này. Chúng tôi cũng
có một mạng lưới các nhà thuốc và nhìn chung, quý vị phải sử dụng các nhà thuốc này để
mua thuốc theo toa của quý vị đối với thuốc thuộc Phần D được bao trả.

Quý vị có thể xem Danh Mục Nhà Thuốc/Nhà Cung Cấp trong chương trình của chúng tôi
cũng như danh mục thuốc đầy đủ của chương trình (danh sách thuốc theo toa Phần D) tại
trang web của chúng tôi: www.wellcare.com/medicare. Hoặc gọi cho chúng tôi theo số điện
thoại trên và chúng tôi sẽ gửi bản sao cho quý vị. Chúng tôi luôn đồng hành cùng thành
viên của mình trên mọi hành trình.

Tóm Tắt Phúc Lợi | 2


Tóm Tắt Phúc Lợi
Ngày 01 tháng 01 năm 2018– Ngày 31 tháng 12 năm 2018
Đối với từng phúc lợi được liệt kê dưới đây, quý vị có thể xem những mục được chương
trình của chúng tôi bao trả ngoài những mục Medi-Cal bao trả. Medicaid là chương trình
hợp tác giữa chính quyền Liên Bang và chính quyền tiểu bang để giúp chi trả chi phí y tế
cho một số người có thu nhập và tài sản giới hạn.
Bảo hiểm Medicaid khác nhau tùy theo mỗi tiểu bang và loại bảo hiểm Medicaid mà quý
vị có. Phần chi trả của quý vị đối với các dịch vụ được bao trả có thể phụ thuộc vào mức
đủ điều kiện Medicaid của quý vị. Một số người có bảo hiểm Medicaid có thể được giúp
trả phí bảo hiểm của Medicare và những chi phí khác. Một số người khác cũng có thể nhận
được bảo hiểm cho các dịch vụ và thuốc bổ sung được bao trả theo Medicaid nhưng
Medicare không bao trả. Bất kể quý vị thuộc cấp độ đủ điều kiện hưởng Medicaid nào, Easy
Choice Freedom Plan (HMO SNP) sẽ bao trả các phúc lợi như được mô tả trong cột của
chương trình. Nếu quý vị có câu hỏi về mức đủ điều kiện hưởng Medicaid của mình và
những phúc lợi quý vị có quyền được hưởng, hãy gọi: 1-866-999-3945. Dưới đây là các
mức độ hội đủ điều kiện Medicaid khác nhau.
Hội Đủ Điều Kiện Hai Lần Nhận Toàn Bộ Phúc Lợi Bảo Hiểm (FBDE): Giúp chi trả phí bảo
hiểm Medicare Phần A và Phần B và các chi phí cùng trả khác (như các khoản khấu trừ,
đồng bảo hiểm và đồng thanh toán). Người thụ hưởng hội đủ điều kiện cũng được nhận
toàn bộ phúc lợi Medicaid.
Người Thụ Hưởng Medicare Hội Đủ Điều Kiện (QMB): Giúp chi trả phí bảo hiểm Medicare

Phần A và Phần B và các chi phí cùng trả khác (như các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và
đồng thanh toán). (Một số người có QMB cũng hội đủ điều kiện hưởng toàn bộ phúc lợi
Medicaid (QMB+)).
Người Thụ Hưởng Medicare có Thu Nhập Thấp theo Quy Định (SLMB): Giúp chi trả phí
bảo hiểm Phần B. (Một số người có SLMB cũng hội đủ điều kiện hưởng toàn bộ phúc lợi
Medicaid (SLMB+)).
Cẩm nang này cũng có các định dạng khác, bao gồm chữ nổi Braille, bản in lớn và đĩa âm
thanh (CD).
Tài liệu này có thể được cung cấp bằng ngôn ngữ không phải là tiếng Anh. Để biết thêm
thông tin, hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-877-374-4056, (TTY 711).

Tóm Tắt Phúc Lợi | 3


Chương trình này không có khoản khấu
trừ

Tóm Tắt Phúc Lợi | 4

Trách Nhiệm Tự Trả Tối Đa (không bao $3,400 hàng năm
gồm thuốc theo toa)
Số tiền tối đa mà quý vị chi trả cho
khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm
và các chi phí khác cho các dịch vụ
Phần A và B do Medicare bao trả trong
năm. Nếu quý vị đạt đến giới hạn về
số tiền tự trả này, quý vị vẫn tiếp tục
nhận được các dịch vụ y tế và dịch vụ
bệnh viện được bao trả và chúng tôi sẽ

Khoản Khấu Trừ3

Phí Bảo Hiểm Hàng Tháng Của Chương Quý vị chi trả $0.00
Trình
Quý vị phải tiếp tục chi trả phí bảo
hiểm Medicare Phần B của mình.

Phí Bảo Hiểm và Phúc Lợi

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

Medi-Cal

LƯU Ý:
1 CÁC DỊCH VỤ CÓ KÝ HIỆU1 CÓ THỂ CẦN ĐƯỢC CHẤP THUẬN TRƯỚC.
1 CÁC DỊCH VỤ CÓ KÝ HIỆU2 CÓ THỂ CẦN GIẤY GIỚI THIỆU TỪ BÁC SĨ CỦA QUÝ VỊ.
1 CÁC DỊCH VỤ CÓ KÝ HIỆU3 CÓ THỂ THAY ĐỔI TÙY THUỘC VÀO MỨC HƯỞNG MEDICAID CỦA QUÝ VỊ.

Ngày 01 tháng 01 năm 2018 – Ngày 31 tháng 12 năm 2018

Tóm Tắt Phúc Lợi


Bao trả dịch vụ đỡ đẻ và điều trị tại
bệnh viện cho trẻ sơ sinh; dịch vụ cấp
cứu mà không cần sự cho phép trước;
và mọi hình thức điều trị tại bệnh viện
được xem là cần thiết về mặt y tế khi
có sự cho phép trước.

Medi-Cal

Thăm Khám Bác Sĩ1,2,3

Tóm Tắt Phúc Lợi | 5

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho mỗi lần thăm khám bác sĩ chăm
sóc chính

Đối với các thành viên đủ điều kiện hai
lần, Medicaid chi trả khoản đồng bảo

Phẫu Thuật Cho Bệnh Nhân Ngoại Trú Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán Đối với các thành viên đủ điều kiện hai
1,2,3
tại trung tâm phẫu thuật không lưu trú lần, Medicaid sẽ chi trả cho dịch vụ này
Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán nếu dịch vụ không được Medicare bao
1 Phần này bao gồm:
trả hoặc khi hết phúc lợi Medicare.
cho các dịch vụ bệnh viện cho bệnh
4 Trung tâm phẫu thuật không
nhân ngoại trú
lưu trú
4 Bệnh viện dành cho bệnh
nhân ngoại trú

Bảo Hiểm Bệnh Viện Cho Bệnh Nhân Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 90
Nội Trú1,2,3
Nếu quý vị có thời gian nằm viện nội

trú, xin hãy trao đổi với một trong các
nhà quản lý chăm sóc của chúng tôi
sau khi xuất viện. Các nhà quản lý
chăm sóc của chúng tôi có thể giúp
đảm bảo quý vị được khỏe mạnh và
không phải đến bệnh viện.

thanh toán toàn bộ chi phí cho thời
gian còn lại của năm.

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Chăm Sóc Phòng Ngừa
1 Các dịch vụ này được cung cấp
để giúp kiểm tra và ngăn ngừa
hoặc chẩn đoán một vấn đề sức
khỏe.

1 Phần này bao gồm các lần thăm
khám bác sĩ chăm sóc chính và
bác sĩ chuyên khoa

Medi-Cal

Tóm Tắt Phúc Lợi | 6

Quý vị không phải trả cho các dịch vụ
dưới đây:
1 Khám sàng lọc chứng phình động

mạch chủ ở bụng
1 Tư vấn về nghiện rượu
1 Đo khối lượng xương
1 Khám sàng lọc ung thư vú (chụp
quang tuyến vú)
1 Bệnh tim mạch (trị liệu hành vi)
1 Khám sàng lọc bệnh tim mạch
1 Khám sàng lọc ung thư cổ tử cung
và âm đạo
1 Khám sàng lọc ung thư kết tràng
(Soi ruột kết, Xét nghiệm máu vi
thể trong phân, Soi đại tràng sigma
linh hoạt)
1 Khám sàng lọc chứng trầm cảm
1 Khám sàng lọc bệnh tiểu đường

Chụp Quang Tuyến Vú (Khám Sàng Lọc
Hàng Năm)
(cho phụ nữ tham gia Medicare từ 40
tuổi trở lên)

Tiêm chủng
(Vắc-xin Cúm, Vắc-xin Viêm Gan B cho những người tham gia Medicare có
nguy cơ, vắc-xin Viêm Phổi Mủ)

Khám Sàng Lọc Kết Tràng
(cho những người tham gia Medicare
từ 50 tuổi trở lên)

Đo Khối Lượng Xương

(cho những người tham gia Medicare
có nguy cơ)

Bác sĩ chăm sóc chính của quý vị là bác
Thành viên cần tuân thủ các hướng dẫn
sĩ sẽ xử lý hầu hết các dịch vụ chăm
của Medicare về việc chọn bệnh viện
sóc sức khoẻ của quý vị. Họ sẽ giới
thiệu cho quý vị bác sĩ chuyên khoa khi và bác sĩ.
cần thiết.
$0khoản đồng thanh toán cho các dịch
vụ được Medicaid bao trả.

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán hiểm, khoản đồng thanh toán và khấu
cho mỗi lần thăm khám bác sĩ chuyên trừ cho các dịch vụ được Medicare bao
khoa
trả.

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Tóm Tắt Phúc Lợi | 7

Sống khỏe mạnh bằng cách đi khám
sức khoẻ hàng năm. Một lần khám sức
khỏe là một bước đi cần thiết cho sức
khoẻ của quý vị. Trong lần thăm khám
đó, quý vị có thể trao đổi với PCP của

Bất kỳ dịch vụ phòng ngừa bổ sung nào

được Medicare phê chuẩn trong năm
hợp đồng sẽ được bao trả.

1 Khám sàng lọc HIV
1 Các dịch vụ trị liệu dinh dưỡng y
tế
1 Khám sàng lọc và tư vấn về bệnh
béo phì
1 Khám sàng lọc ung thư tuyến tiền
liệt (PSA)
1 Khám sàng lọc và tư vấn về bệnh
lây nhiễm qua đường tình dục
1 Tư vấn bỏ hút thuốc lá (tư vấn cho
người không có dấu hiệu của
bệnh liên quan đến thuốc lá)
1 Vắc-xin, bao gồm tiêm phòng
Cúm, tiêm phòng Viêm gan B,
tiêm phòng Viêm phổi mủ
1 Thăm khám phòng bệnh theo
chương trình "Chào mừng quý vị
đến với Medicare" (một lần)
1 Thăm khám "Sức Khỏe" hàng năm

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

Chào mừng quý vị đến với Medicare;
và Thăm Khám Sức Khỏe Hàng
NămGiáo Dục về Sức Khỏe/Sự Khỏe
Mạnh
• Tài liệu giáo dục sức khỏe bằng văn

bản, bao gồm cả Bản Tin
• Đào Tạo Về Dinh Dưỡng
• Cai Nghiện Thuốc Lá Bổ Sung
• Các Phúc Lợi Về Sức Khỏe Khác

Khám Khung Xương Chậu và Phết Tế
Bào Tử Cung
(cho phụ nữ tham gia Medicare)

Medi-Cal


Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho mỗi lần thăm khám

Đối với các thành viên đủ điều kiện hai
lần, Medicaid sẽ chi trả cho dịch vụ này
Nếu quý vị được nhập viện trong vòng nếu dịch vụ không được Medicare bao
24 giờ, quý vị không phải chi trả phần trả hoặc khi hết phúc lợi Medicare.
chia sẻ chi phí cho các dịch vụ cần thiết
khẩn cấp
Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán Bao gồm các lần khám, kiểm tra và dịch
cho các dịch vụ quang tuyến chẩn đoán vụ trị liệu do bác sĩ có giấy phép yêu
Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán cầu.

Dịch Vụ Chăm Sóc Khẩn Cấp3

Dịch Vụ Chẩn Đoán/ Phòng Xét
Nghiệm/ Chụp Chiếu1,2,3
1 Phần này bao gồm:

Tóm Tắt Phúc Lợi | 8

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho các dịch vụ quang tuyến trị liệu

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho dịch vụ X-quang

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho các xét nghiệm và thủ tục chẩn
đoán

cho các dịch vụ phòng xét nghiệm

Đối với các thành viên đủ điều kiện hai
lần, Medicaid sẽ chi trả cho dịch vụ này
Nếu quý vị được nhập viện trong vòng nếu dịch vụ không được Medicare bao
24 giờ, quý vị không phải chi trả phần trả hoặc khi hết phúc lợi Medicare.
chia sẻ chi phí cho chăm sóc cấp cứu

4 Dịch vụ quang tuyến chẩn
đoán (ví dụ: MRI, quét CT)
4 Dịch vụ phòng xét nghiệm
4 Xét nghiệm và thủ thuật chẩn
đoán
4 X-quang bệnh nhân ngoại trú
4 Dịch vụ quang tuyến trị liệu
(ví dụ: xạ trị ung thư)

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho mỗi lần thăm khám

Medi-Cal

Chăm Sóc Cấp Cứu3

mình để nhận được tất cả các lần khám
sàng lọc và chăm sóc phòng bệnh.

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Quý vị không phải chi trả cho các dịch
vụ nha khoa phòng ngừa sau đây:
1 Làm sạch (tối đa sáu tháng 1 lần)
1 X-quang răng (tối đa 1 lần mỗi 12
đến 36 tháng)
1 Kiểm tra răng miệng (tối đa 1 lần
mỗi sáu tháng)
1 Liệu pháp florua (tối đa 1 lần mỗi
sáu tháng)

Dịch Vụ Nha Khoa1,2,3

Tóm Tắt Phúc Lợi | 9

Chương trình của chúng tôi chi trả tối
đa $2000 mỗi năm cho hầu hết các
dịch vụ nha khoa. Các dịch vụ nha

khoa toàn diện bổ sung bao gồm một
trong các dịch vụ sau: một thủ thuật
Nội Nha mỗi năm, một thủ thuật Nha

Thiết bị trợ thính chỉ được bao trả khi
được nhà phân phối thiết bị trợ thính
cung cấp theo đơn thuốc của bác sĩ
tai-mũi-họng, hoặc bác sĩ thăm khám
Quý vị trả $0 cho dịch vụ khám tai định nếu không có bác sĩ tai-mũi-họng trong
cộng đồng, cùng với bản đánh giá khả
kỳ (1 lần mỗi năm)
năng nghe, bao gồm cả bản đánh giá
Thiết bị trợ thính được bao trả với trợ chức năng trợ thính phải được thực
cấp hàng năm là $1000 khi mua một hiện bởi hoặc dưới sự giám sát của bác
thiết bị trợ thính
sĩ nói trên hay chuyên viên thính học
Quý vị trả $0 cho việc lắp đặt/đánh giá được cấp phép.
thiết bị trợ thính (tối đa 1 lần mỗi năm)
Các dịch vụ chuyên nghiệp do nha sĩ
thực hiện hoặc cung cấp, bao gồm việc
chẩn đoán và trị liệu răng mọc lệch,
bệnh hay khuyết tật ở xương ổ răng,
nướu, hàm và các cấu trúc có liên
quan; việc sử dụng thuốc, đánh giá thể
chất và gây mê; hội chẩn; các cuộc gọi
đến nhà, văn phòng và cơ quan.

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho dịch vụ khám tai để chẩn đoán và
điều trị các vấn đề về thăng bằng và

thính lực

Medi-Cal

Dịch Vụ Thính Giác1,2,3
1 Phần này bao gồm thông tin về
bảo hiểm kiểm tra thính giác và
thiết bị trợ thính

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Dịch Vụ Thị Giác1,2,3
1 Phần này bao gồm cả những
thông tin về bảo hiểm kiểm tra thị
lực và kính mắt

Tóm Tắt Phúc Lợi | 10

Quý vị không phải chi trả cho dịch vụ
khám sàng lọc bệnh Tăng Nhãn Áp
được Medicare bao trả. Những lần
khám sàng lọc này rất quan trọng nhằm
phát hiện sớm và phòng ngừa bệnh
Tăng Nhãn Áp.

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
để kiểm tra bệnh võng mạc do tiểu
đường được Medicare bao trả và $0
khoản đồng thanh toán cho tất cả các

dịch vụ khám mắt khác được Medicare
bao trả

Các phúc lợi nha khoa trong chương
trình này bao gồm cả bảo hiểm làm
sạch sâu và trám răng, răng giả hoặc
cầu răng giả hoặc thân răng và đặt ống
chân răng.

Chu mỗi 6 đến 36 tháng hoặc một lần
Nhổ Răng mỗi năm. Ngoài ra cũng bao
gồm một thủ thuật Răng Giả mỗi 12
đến 60 tháng, một thủ thuật Hàm Mặt
- Miệng mỗi 60 tháng hoặc các dịch vụ
khác mỗi 24 đến 36 tháng. Ngoài ra
cũng bao gồm một dịch vụ Chẩn Đoán
cũng như một dịch vụ Phục Hồi mỗi
hai năm.

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

Dụng cụ dùng cho mắt được bao trả
theo giấy kê đơn của bác sĩ hoặc kỹ
thuật viên đo mắt.

Bao trả các lần thăm khám mắt và đơn
kê kính thuốc. Các dịch vụ khác không
được bao trả.

Medi-Cal

4 Thăm khám bệnh nhân nội
trú
4 Thăm khám trị liệu cá nhân
hoặc theo nhóm cho bệnh
nhân ngoại trú

Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần1,2,3
1 Phần này bao gồm:

Medi-Cal

Tóm Tắt Phúc Lợi | 11

cho mỗi lần thăm khám trị liệu ngoại
trú

Không Được Bao Trả:
Dịch vụ phục hồi chức năng, bao gồm
các dịch vụ sức khỏe tâm thần, dịch vụ
hỗ trợ thuốc, điều trị chuyên sâu hàng
ngày, phục hồi hàng ngày, can thiệp
khủng hoảng, ổn định khủng hoảng,
dịch vụ điều trị cho người lớn tại nơi
ở, dịch vụ hỗ trợ khủng hoảng tại nơi
ở và các dịch vụ liên quan đến bệnh
tâm thần tại cơ sở y tế.

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán Đối với các thành viên đủ điều kiện hai

cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần nội lần, Medicaid sẽ chi trả cho dịch vụ này
trú
nếu dịch vụ không được Medicare bao
Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán trả hoặc khi hết phúc lợi Medicare.

Quý vị không phải chi trả cho kính mắt
hoặc kính áp tròng sau khi phẫu thuật
đục thủy tinh thể.

Nếu quý vị chọn 2 cặp kính mắt thì
phải lấy cả 2 trong một lần thăm khám.

Chương trình của chúng tôi chi trả tối
đa $350 mỗi năm cho tối đa 2 cặp kính
áp tròng, kính mắt (gồm gọng và mắt
kính), gọng kính hoặc mắt kính.

Quý vị chi trả $0 khoản đồng thanh
toán cho dịch vụ khám mắt định kỳ (1
lần mỗi năm)

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Quý vị chi trả $0 khoản đồng thanh
toán

Quý vị không phải chi trả cho 48
Không Được Bao Trả
chuyến đi một chiều mỗi năm. Đây là

những chuyến đi được đồng chi trả đến
các địa điểm được chương trình phê
duyệt. Gọi số Dịch Vụ Khách Hàng
trước 48 giờ để đặt trước dịch vụ đưa
đón cho cuộc hẹn khám.

Cứu Thương1,3

Đi Lại1

Tóm Tắt Phúc Lợi | 12

Quý vị chi trả $0 khoản đồng thanh
Các dịch vụ tâm lý, trị liệu vật lý, trị liệu
toán cho trị liệu vật lý, trị liệu ngôn ngữ cơ năng, bệnh lý ngôn ngữ và thính giác
và phát âm
được bao trả cho những người đáp ứng
được các yêu cầu phù hợp

Thăm khám trị liệu vật lý và trị liệu
ngôn ngữ và ngữ âm 1,2,3

Các dịch vụ vận chuyển y tế bằng xe
cấp cứu, xe cứu thương có cáng, xe
cứu thương cho người ngồi xe lăn được
bao trả khi việc đi lại bằng phương tiện
chuyên chở riêng hoặc công cộng thông
thường bị cấm dưới góc độ y khoa do
tình trạng thể chất và y tế của người
thụ hưởng và việc sử dụng phương tiện

cứu thương là bắt buộc nhằm mục đích
có được sự chăm sóc y tế cần thiết.

Quý vị không phải trả bất cứ khoản nào Đối với các thành viên đủ điều kiện hai
cho những ngày từ 1 đến 100
lần, Medicaid sẽ chi trả cho dịch vụ này
Chương trình của chúng tôi bao trả tối nếu dịch vụ không được Medicare bao
trả hoặc khi hết phúc lợi Medicare.
đa 100 ngày tại SNF

Medi-Cal

Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn
(SNF)1,2,3

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


4 Thuốc hóa trị
4 Thuốc thuộc Phần B

Thuốc Medicare Phần B1,3
1 Phần này bao gồm:

Tóm Tắt Phúc Lợi | 13

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho các thuốc Phần B khác

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán

cho các thuốc hóa trị

Để sống khỏe thì bước đầu tiên là gặp
bác sĩ. Đó là lý do tại sao chúng tôi
cung cấp dịch vụ đưa đón cho các nhà
cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ
được chương trình phê duyệt. Chúng
tôi muốn đảm bảo rằng quý vị sẽ nhận
được sự chăm sóc cần thiết vào thời
điểm quý vị cần.

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

Medi-Cal


Bậc 5: Thuốc Chuyên Biệt

Bậc 2: Thuốc Gốc
Bậc 3: Thuốc Chính Hiệu
Ưu Tiên
Bậc 4: Thuốc Không Được
Ưu Tiên

Bậc 1: Thuốc Gốc Ưu tiên

Đặt Hàng Qua Đường Bưu
Điện Được Ưu Tiên

Quý vị chi trả $0

Không Được Bao Trả

Tóm Tắt Phúc Lợi | 14

Thuốc Gốc: Quý vị trả $0
hoặc $1.25 hoặc $3.35

Thuốc Chính Hiệu: Quý vị trả $0 hoặc $3.70 hoặc $8.35

Thuốc Gốc: Quý vị trả $0 hoặc $1.25 hoặc $3.35

Thuốc Gốc: Quý vị trả $0
hoặc $1.25 hoặc $3.35

Lượng Thuốc Đủ Dùng Cho
30 Ngày
Lượng Thuốc Đủ Dùng Cho
90 Ngày

Bán Lẻ

Quý vị chi trả các khoản sau cho đến khi tổng chi phí thuốc
hàng năm của quý vị đạt đến $3,750.Tổng chi phí thuốc
hàng năm là tổng chi phí thuốc được quý vị và chương trình
Phần D của chúng tôi chi trả. Quý vị có thể lấy thuốc tại
các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới và các nhà thuốc bán
qua đường bưu điện.

Bảo Hiểm Ban Đầu

Bảo Hiểm Ban Đầu (Sau khi
quý vị chi trả khoản khấu trừ
của mình, nếu có)

$0 mỗi năm

Chia Sẻ Chi Phí Phần D

Khoản Khấu Trừ Phần D

Thông tin về Phần D

Các Phúc Lợi Medicaid Của
Tiểu Bang

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Bảo Hiểm Tai Ương

Khoảng Trống Bảo Hiểm

Tóm Tắt Phúc Lợi | 15

Sau khi số tiền tự trả hàng năm của quý vị cho chi phí thuốc (không bao gồm những khoản
chương trình đã chi trả, nhưng bao gồm các loại thuốc quý vị đã mua qua nhà thuốc bán
lẻ và nhà thuốc Bán Qua Đường Bưu Điện) đạt đến $5,000, quý vị không phải trả bất cứ
khoản nào

Giai đoạn này không áp dụng với quý vị.

Hầu hết các chương trình thuốc của Medicare có khoảng trống bảo hiểm (còn được gọi
là “lỗ hổng bánh donut"). Điều này có nghĩa là có sự thay đổi tạm thời về những mục quý
vị sẽ chi trả cho thuốc của mình. Giai đoạn khoảng trống bảo hiểm bắt đầu sau khi tổng
chi phí thuốc hàng năm (bao gồm những mục chương trình của chúng tôi đã chi trả và
những mục quý vị đã chi trả) đạt đến $3,750.

Nếu quý vị lưu trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC), quý vị phải trả số tiền như thuốc bán lẻ. Khi quý vị chuyển từ một
giai đoạn của phúc lợi Phần D sang giai đoạn khác, chia sẻ chi phí của quý vị cũng có thể thay đổi. Để biết thêm thông
tin về chia sẻ chi phí bổ sung cụ thể theo nhà thuốc và các giai đoạn phúc lợi, vui lòng gọi cho chúng tôi hoặc truy cập
Chứng Thực Bảo Hiểm trực tuyến của chúng tôi.

Thuốc Chính Hiệu: Quý vị
trả $0 hoặc $3.70 hoặc
$8.35

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Các dịch vụ tâm lý, trị liệu vật lý, trị liệu
cơ năng, bệnh lý ngôn ngữ và thính giác
được bao trả cho những người đáp ứng
được các yêu cầu phù hợp

Quý vị chi trả $0 khoản đồng thanh
toán cho các dịch vụ phục hồi chức
năng tim

Quý vị chi trả $0 khoản đồng thanh

Các lần thăm khám tại phòng khám
toán cho dịch vụ chăm sóc chân được được bao trả nếu cần thiết về mặt y tế.
Medicare bao trả
Tất cả các dịch vụ khác dành cho bệnh
Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán nhân ngoại trú đều phải được cho phép
trước và bị giới hạn trong các dịch vụ
cho 1 lần thăm khám mỗi 6 tháng
y tế và phẫu thuật cần thiết nhằm chữa
trị các tình trạng rối loạn chức năng của
bàn chân, mắt cá hoặc gân chân xuất
phát từ hoặc làm trầm trọng thêm các
chứng bệnh kinh niên hoặc các tình
trạng làm suy yếu đáng kể khả năng đi
lại. Các dịch vụ được thực hiện trong
tình huống cấp cứu không cần cho
phép trước.

Các Dịch Vụ Phục Hồi Chức Năng 1,2,3
1 Phần này bao gồm:

Chăm Sóc Chân (dịch vụ chăm sóc
chân)1,2,3
1 Phần này bao gồm cả những
thông tin về bảo hiểm kiểm tra,
điều trị và chăm sóc chân

Tóm Tắt Phúc Lợi | 16

4 Dịch vụ phục hồi chức năng
Quý vị chi trả $0 khoản đồng thanh

tim
toán cho trị liệu cơ năng
4 Thăm khám trị liệu cơ năng

Bao trả thuốc, kể cả thuốc theo toa và
không theo toa, và tổng mức dinh
dưỡng ngoài đường tiêu hóa do bác sĩ
có giấy phép cung cấp.

Vui lòng xem thông tin thuộc Phần D
ở trên

Medi-Cal

Thuốc Theo Toa

Tiếp Theo Về Phúc Lợi

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Quý vị không phải trả cho hoạt động Đối với các thành viên đủ điều kiện hai
thể dục. Đây là tư cách thành viên thể lần, Medicaid sẽ chi trả cho dịch vụ này
dục cơ bản miễn phí cho quý vị.
nếu dịch vụ không được Medicare bao
Quý vị không phải trả bất cứ khoản nào trả hoặc khi hết phúc lợi Medicare.

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho giày và miếng lót điều trị tiểu
đường

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho vật tư điều trị tiểu đường

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho dụng cụ giả

Dụng cụ và thiết bị y tế hỗ trợ. Được
bao trả theo đơn thuốc; yêu cầu cho
phép trước.

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho thiết bị y tế lâu bền

Tóm Tắt Phúc Lợi | 17

Các chương trình này là về các cách để
sống khỏe mạnh. Cho dù là lần kiểm
tra thêm trong năm hoặc quý vị chỉ có
thắc mắc đơn giản về sức khỏe, chúng
tôi sẽ luôn có mặt với tư cách là đối tác
sức khỏe của quý vị.

4 Thể Dục
4 Khám sức khỏe định kỳ hàng
cho việc khám sức khỏe định kỳ hàng
năm bổ sung
năm bổ sung.
4 Đường Dây Y Tá Tư Vấn –
Quý vị không phải trả bất cứ khoản nào

24 giờ
cho Đường Dây Y Tá Tư Vấn của chúng
tôi.

Các Chương Trình Sức Khỏe1
1 Phần này bao gồm:

4 Thiết bị y tế lâu bền (ví dụ:
xe lăn, dụng cụ cung cấp
ôxy)
4 Bộ phận cơ thể giả (ví dụ:
nẹp, chi giả)
4 Dụng cụ điều trị tiểu đường
4 Giày và miếng lót điều trị
tiểu đường

Thiết Bị/Nguồn Tiếp Liệu Y Tế1,3
1 Phần này bao gồm:

Medi-Cal

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Chương trình của chúng tôi sẽ chi trả
tối đa $40 mỗi tháng khi mua thuốc
không kê toa được bao trả.

Các vật tư không kê toa

Quý vị không phải chi trả
Quý vị không phải chi trả cho dịch vụ
chăm sóc người hấp hối từ viện chăm
sóc đặc biệt được Medicare chứng
nhận. Quý vị có thể phải thanh toán
một phần chi phí thuốc và dịch vụ
chăm sóc tạm thời. Dịch vụ chăm sóc

Lọc Thận1,2,3

Chăm sóc người bệnh hấp hối1,2

Tóm Tắt Phúc Lợi | 18

Quý vị không phải chi trả

Dịch Vụ Y Tế Tại Gia1,2

Hãy truy cập trang web của chúng tôi
để xem danh sách các thuốc không kê
toa được bao trả.

Không Được Bao Trả

Không Được Bao Trả

Quý vị trả $0 cho 18 lần thăm khám
mỗi năm.

Châm cứu2

4 Dịch vụ nắn bóp cột sống y
tế
4 Dịch vụ nắn bóp cột sống
định kỳ

Dịch vụ nắn bóp cột sống định kỳ:
Không được bao trả

Các dịch vụ do chuyên viên nắn cột
sống cung cấp, trong phạm vi hoạt động
chuyên môn được luật pháp California
cho phép, được bao trả, trừ khi các
dịch vụ đó sẽ bị giới hạn trong phương
pháp trị liệu cột sống dưới hình thức
nắn chỉnh bằng tay.

Quý vị trả $0 khoản đồng thanh toán
cho các dịch vụ nắn bóp cột sống y tế

Điều Trị Nắn Bóp Cột Sống2,3
1 Phần này bao gồm:

Medi-Cal

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)


Tóm Tắt Phúc Lợi | 19

người hấp hối được bao trả bên ngoài
chương trình của chúng tôi. Vui lòng
liên hệ với chúng tôi để biết thêm chi
tiết.

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

Medi-Cal


Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you.​
Call 1-866-999-3945 (TTY: 711).​
ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame​
al 1-866-999-3945 (TTY: 711).​
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-999-3945 (TTY: 711) 。​
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số​
1-866-999-3945 (TTY: 711).​
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-999-3945​
(TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.​
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa​
wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-999-3945 (TTY: 711).​
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.​
Звоните 1-866-999-3945 (телетайп: 711).​
1-866-999-3945 ‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اذكر اللغة‬:‫​ملحوظة‬
.(711 :‫​)رقم هاتف الصم والبكم‬
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele​
1-866-999-3945 (TTY: 711).​
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.​

Appelez le 1-866-999-3945 (TTY: 711).​
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod​
numer 1-866-999-3945 (TTY: 711).​
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para​
1-866-999-3945 (TTY: 711).​
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica​
gratuiti. Chiamare il numero 1-866-999-3945 (TTY: 711).​
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-999-3945 (TTY: 711)​
まで、お電話にてご連絡ください。​
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen​
zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-999-3945 (TTY: 711).​
‫ با‬.‫ تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد‬،‫ اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید‬:‫​توجه‬
.‫ تماس بگیرید‬1-866-999-3945 (TTY: 711)​
H5087_WCM_00962Z CMS ACCEPTED 06262017
©WellCare 2017


Phân Biệt Đối Xử Là Vi Phạm Pháp Luật
WellCare Health Plans, Inc., tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên Bang và không
phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật hoặc
giới tính. WellCare Health Plans không loại trừ mọi người hoặc đối xử với họ khác biệt vì
chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật hoặc giới tính.
WellCare Health Plans, Inc.:
1 Cung cấp các trợ giúp và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả
với chúng tôi, chẳng hạn như:
4 Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu có trình độ
4 Thông tin bằng văn bản theo các định dạng khác (bản in lớn, âm thanh, các định
dạng điện tử có thể truy cập, các định dạng khác)
1 Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người có ngôn ngữ chính không phải
là tiếng Anh, chẳng hạn như:

4 Thông dịch viên có trình độ
4 Thông tin được viết bằng các ngôn ngữ khác
Nếu quý vị cần những dịch vụ này, vui lòng liên hệ với Dịch Vụ Khách Hàng WellCare để
được giúp đỡ hoặc quý vị có thể yêu cầu Dịch Vụ Khách Hàng giúp liên lạc với một Điều
Phối Viên Về Dân Quyền làm việc cho WellCare.
Nếu quý vị cho rằng WellCare Health Plans, Inc., đã không cung cấp các dịch vụ này hoặc
phân biệt đối xử theo cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi,
khuyết tật, hoặc giới tính, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại tới:
WellCare Health Plans, Inc., Grievance Department, P.O. Box 31384, Tampa, FL
33631-3384; Điện Thoại - 1-866-530-9491; Số TTY - 1-877-247-6272; Fax:
1-866-388-1769; Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại
trực tiếp hoặc qua bưu điện, qua fax hoặc email. Nếu quý vị cần giúp đỡ trong việc nộp
đơn khiếu nại, Điều Phối Viên Về Dân Quyền của WellCare sẽ sẵn sàng giúp quý vị. Quý
vị cũng có thể gửi đơn khiếu nại về dân quyền tới Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ,
Văn Phòng Đặc Trách Dân Quyền bằng phương tiện điện tử qua Cổng Văn Phòng Khiếu
Nại Dân Quyền tại hoặc gửi thư bưu điện hoặc
điện thoại tới: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue
SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697
(TDD).
Mẫu đơn khiếu nại được đăng tải trên />* Thông Báo Về Không Phân Biệt Đối Xử này cũng áp dụng cho ‘Ohana Health Plan, một
chương trình được WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. và Easy Choice Health Plan,
một công ty của WellCare cung cấp.
NA035233_WCM_INS_ENG