PHAC DO NOI KHOA 1

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

MỤC LỤC
CHƯƠNG I: NỘI THẦN KINH......................................................................................................................3

XUẤT HUYẾT TRONG NÃO................................................................................3
NHỒI MÁU NÃO......................................................................................................................9
BỆNH NHƯỢC CƠ..................................................................................................................15
ĐAU ĐẦU MIGRAINE.............................................................................................................19
CHÓNG MẶT (VERTIGO)......................................................................................................22
ĐAU ĐẦU CĂNG CƠ.............................................................................................................25
BỆNH PARKINSON.................................................................................................................28
ĐỘT QUỊ................................................................................................................................32
MẤT NGỦ..............................................................................................................................37
CHƯƠNG II: NỘI TIM MẠCH – MẠCH MÁU............................................................................................40

CAO HUYẾT ÁP......................................................................................................................40
SUY TIM MẠN TÍNH...............................................................................................................44
PHÙ PHỔI CẤP DO TIM (SUY TIM MẤT BÙ CẤP)...................................................................61
RUNG NHĨ (CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ACCF/AHA/HRS 2014).................................................63
NHỊP NHANH TRÊN THẤT......................................................................................................79
NHỊP NHANH THẤT...............................................................................................................87
PHÁC ĐỒĐIỀU TRỊ BLOCK NHĨ THẤT.....................................................................................91
HỘI CHỨNG SUY NÚT XOANG...............................................................................................95
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH)........................100
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ
TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN.................................................................................................107
VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨN....................................................................................116
THIẾU MÁU CƠ TIM............................................................................................................119
BỆNH CƠ TIM GIÃN NỞ.......................................................................................................121
BỆNH CƠ TIM PHÌĐẠI (Hypertrophic Cardiomyopathy)......................................................125

THUYÊN TẮC PHỔI (PULMONARY EMBOLISM)...................................................................129
VIÊM CƠ TIM (Myocarditis)................................................................................................132
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG.................................137
TRUYỀN MÁU HOÀN HÔÌ....................................................................................................144
CHƯƠNG III: NỘI HÔ HẤP......................................................................................................................147

HO KÉO DÀI.........................................................................................................................147
HO RA MÁU.........................................................................................................................151
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG.....................................................................................................153
HEN PHẾ QUẢN...................................................................................................................156
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH..............................................................................................160
COPD ỔN ĐỊNH....................................................................................................................166
GIÃN PHẾ QUẢN..................................................................................................................168
TÂM PHẾ MẠN....................................................................................................................172
LAO NGUYÊN PHÁT.............................................................................................................178
LAO PHỔI.............................................................................................................................181
CHƯƠNG IV: NỘI THẬN – TIẾT NIỆU.....................................................................................................185

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

1


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

HỘI CHỨNG THẬN HƯ........................................................................................................185
VIÊM CẦU THẬN CẤP..........................................................................................................192
NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU..............................................................................................198
VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP...................................................................................................202

SUY THẬN MÃN...................................................................................................................204
TĂNG SINH LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN....................................................................................216
*****

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

2


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

CHƯƠNG I: NỘI THẦN KINH
XUẤT HUYẾT TRONG NÃO
*****
1. Tổng quát
1.1. Định nghĩa:
 Đột quỵ não (stroke) là tình trạng bệnh lý não biểu hiện bởi thiếu sót các chức
năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ
hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não (theo Tổ Chức Y Tế Thế
Giới).
 Xuất huyết não (Haemorrhagic stroke) là tình trạng máu thoát vào trong nhu
mô não. Lúc mới xuất huyết máu lan tỏa trong nhu mô não, sau đó sẽ được bao bọc lại bởi
một vỏ màng tân tạo và được gọi là khối máu tụ (hematoma).
1.2. Nguyên nhân:
1.2.1. Tăng huyết áp:
Là nguyên nhân phổ biến nhất, vị trí điển hình là ở các động mạch xuyên sâu, thuộc
vùng nhân bèo, đồi thị, cầu não, và tiểu não, ngoài ra cũng có thể gây xuất huyết não thùy.
Cơ chế do tăng huyết áp làm tổn thương các động mạch xuyên, tạo các vi phình mạch
Charcot – Bouchard, khi vỡ gây xuất huyết.

1.2.2. Dị dạng mạch máu não


Dị dạng động-tĩnh mạch.



U mạch hang.



Dị dạng tĩnh mạch.



Bệnh dãn mao mạch.

1.2.3. Rối loạn đông máu


Điều trị kháng đông.

 Rối loạn kháng đông khác (bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu do thuốc hay độc
chất, bệnh Werlhof, giảm chức năng tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, đông máu nội mạch lan
tỏa, xơ gan, bệnh u mạch xuất huyết gia đình).
1.2.4. Bệnh mạch máu dạng bột (amyloid angiopathy)
Là nguyên nhân thường gặp ở người lớn tuổi, chiếm 5-10% tổng số các trường hợp
xuất huyết não. Cần nghĩ đến bệnh mạch máu dạng bột khi gặp xuất huyết não ở một người
lớn tuổi, không tăng huyết áp, ổ xuất huyết nằm ở thùy não, thường phần sau, nơi tiếp giáp
chất trắng chất xám.

1.2.5. Bệnh thoái hóa lipid – hyalin mạch máu
1.2.6. U não:

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

3


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

U sao bào độ IV, di căn của u hắc bào ác tính của da, di căn ung thư phổi, u biểu mô
thận có tế bào trong
1.2.7. Các nguyên nhân khác:
Bệnh collagen (lupus ban đỏ lan toả, bệnh viêm nút nhiều động mạch, bệnh
Wegener); phình mạch do nhiễm trùng; bệnh Moya – Moya; sản giật; nghiện rượu; thuốc
giống giao cảm, cocaine; chấn thương.
2. Chẩn đoán
2.1. Công việc chẩn đoán
2.1.1. Hỏi bệnh sử:
Chú ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, giờ khởi phát, tính đột ngột của khởi phát, các triệu
chứng thần kinh lúc khởi phát, tiến triển của các triệu chứng này, các triệu chứng kèm theo
như nhức đầu, nôn ói, ngã chấn thương, co giật.
2.1.2. Khám lâm sàng


Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow.



Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá bằng thang điểm đột quỵ NIH



Đánh giá phân loại lâm sàng bằng phân loại OCSP (Bamford).



Đánh giá kết cục bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS).

(NIHSS)

2.1.3. Cận lâm sàng:


Cận lâm sàng thường quy

 Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ,
chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG,
Chol, LDL – C, HDL – C), men tim, tổng phân tích nước tiểu.
 Điện tim, X – Quang ngực thẳng.


Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định: CT scan não, MRI não không tiêm thuốc.

 Cận lâm sàng tìm nguyên nhân: MRI và MRA có hoặc không bơm thuốc; CTA;
Khảo sát nguyên nhân viêm, tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), giang mai
(RPR, TPHA), CRP.
2.2. Chẩn đoán xác định:
 Chẩn đoán lâm sàng: Khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ,

phản ánh tổn thương ở não bộ, không do chấn thương.


Chẩn đoán cận lâm sàng:

 CT scan não không cản quang: tổn thương tăng đậm độ nhu mô não, tụ
thành khối, vị trí có thể ở vùng sâu nhân nền, đồi thị, hoặc thùy não (vỏ - dưới vỏ), hoặc ở
thân não (thường cầu não), tiểu não; có thể lan ra khoang dưới nhện, và/hoặc trong các não
thất.
 MRI não và các kỹ thuật khảo sát khác chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân
2.3. Chẩn đoán phân biệt:

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

4


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Khi chưa có kết quả hình ảnh học, cần phân biệt với:
 Nhồi máu não.
 Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd).
 Liệt trong migraine.
 Hạ đường huyết.
 Rối loạn chuyển dạng.



Cả trước và sau khi có hình ảnh học, cần chú ý phân biệt với:
 Xuất huyết dưới nhện đơn thuần.
 Xuất huyết não thất đơn thuần.
 Huyết khối tĩnh mạch nội sọ.
 Khối choán chỗ nội sọ.

3. Điều trị
3.1. Tiêu chuẩn nhập viện


Tất cả các bệnh nhân xuất huyết não cấp.



Khoa BN được chuyển đến:

 Khoa HSCC: Những bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8đ và/hoặc có nguy cơ
suy hô hấp, rối loạn nhịp thở.
 Khoa Nội C.
3.2. Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị


Hạn chế lan rộng tổn thương.



Bảo đảm tưới máu não.



Chống biến chứng.



Phục hồi chức năng.



Chống tái phát sớm và phòng ngừa tái phát lâu dài.

3.2.1. Điều trị đặc hiệu: Phẫu thuật lấy máu tụ, giải áp, dẫn lưu


Không có chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp:
 Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần

kinh tối thiểu.
 Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não.


Chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp:

 Xuất huyết tiểu não với triệu chứng thần kinh xấu đi hoặc có chèn ép thân
não và não úng thủy do tắc nghẽn não thất: phẫu thuật càng sớm càng tốt.
 Xuất huyết não kèm với một sang thương cấu trúc như phình mạch, dị
dạng động tĩnh mạch, hoặc u mạch dạng hang: phẫu thuật nếu bệnh nhân có cơ may sống
tốt sau mổ và sang thương cấu trúc mạch máu nằm ở vị trí có thể phẫu thuật vào được.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

5


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

 Xuất huyết não thùy kích thước trung bình hoặc lớn ở bệnh nhân trẻ với
diễn tiến lâm sàng xấu đi.
 Các đối tượng khác: kết quả cũng như phương pháp phẫu thuật tối ưu không
rõ ràng, không có chỉ định đại trà.
3.2.2. Điều trị chung
a. ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn
ổn định (C).
b. Oxy qua sonde mũi: 2 – 4l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO 2< 92%,
mục tiêu giữ SpO2 từ 95 – 100%.
c. Chỉ định nội khí quản:


Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở



Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.

d. Dịnh truyền:


1,5 – 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose.

e. Điều chỉnh huyết áp:
 Huyết áp tăng cao làm tăng phù não, tăng nguy cơ xuất huyết lan rộng hoặc
tái phát; huyết áp thấp làm giảm tưới máu não, làm xấu thêm tổn thương não, nhất là trong
tình huống có tăng áp lực nội sọ.


Cần điều chỉnh huyết áp một cách thận trọng để cân bằng hai tác động trên.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG XUẤT HUYẾT NÃO CẤP
HATT > 200



Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch.

Hoặc



Theo dõi sát huyết áp mỗi 15 phút.



Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh
mạch ngắt quãng.

HATB >130



Mục tiêu giữ áp lực tưới máu não (CPP) > 60-80mmHg.

Và



Khám đánh giá lâm sàng mỗi 15 phút.



Hạ áp cẩn trọng bằng thuốc truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh
mạch ngắt quãng.

HATB >130



Mục tiêu HATB 110 mmHg hoặc HA 160/90 mmHg.

Và



Khám đánh giá lâm sàng mỗi 15 phút.

HATB > 130
HATT > 180
Hoặc

Có TALNS

(rõ hoặc nghi ngờ)
HATT > 180
Hoặc

Không có TALNS
(rõ hoặc nghi ngờ)
f. Sốt:

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

6


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol.



Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng.

g. Điều chỉnh đường huyết


Mục tiêu giữ đường huyết 120 – 150 mg/Dl.



Dùng Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch.

h. Phòng và điều trị biến chứng:


Chống tăng áp lực nội sọ
 Tư thế nằm: cho nằm đầu cao 30 độ trừ khi có chống chỉ định.
 Thông khí đầy đủ, tránh ứ CO2.

 Tăng thông khí: đặt nội khí quả và tăng thông khí cơ học nếu có biểu hiện
tăng áp lực nội sọ, với PCO2 mục tiêu là 30 – 35mmHg, thời gian can thiệp 24 – 48 giờ.
 Liệu pháp thẩm thấu: Mannitol 20%, TTM 100 giọt/phút, liều đầu 0,5g/kg,
sau đó 0,25g/kg mỗi 6 giờ; thời gian dùng từ 3 – 5 ngày; chỉ định cho trường hợp xuất huyết
lớn, có hiệu ứng choán chỗ, có rối loạn ý thức, có bất thường phản xạ đồng tử.


Chống nhiễm trùng
 Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp.
 Cho ngồi sớm ngay khi không còn các chống chỉ định.
 Chỉ đặt sonde tiểu khi thật sự cần thiết.
 Dùng kháng sinh phù hợp khi có dấu hiệu nhiễm trùng.



Chống loét
 Dinh dưỡng đầy đủ.
 Xoay trở thường xuyên, thay đổi điểm tì, dùng nệm hơi chống loét.
 Giữ da khô sạch, chú ý các điểm tì đè dễ loét.



Chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi.
 Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi.
 Cho ngồi, cho vận động sớm ngay khi không còn chống chỉ định.

 Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị kịp thời, cân nhắc lợi hại để
quyết định dùng kháng đông hay không.
3.3. Tiêu chuẩn xuất viện


Toàn thân: Sinh hiệu ổn.



Lâm sàng: Ổn định, không tiến triển thêm.



Cận lâm sàng: Các kết quả khả quan.

3.4. Số ngày điều trị cơ bản:
Tùy theo mức độ nặng của bệnh, biến chứng và bệnh lý kèm theo.Trung bình từ 7 đến
10 ngày.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

7

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

4. Chế độ sau xuất viện
4.1. Chống tái phát:


Điều trị tăng huyết áp tích cực và liên tục lâu dài.



Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.

4.2. Phục hồi chức năng:
 Gồm vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng.
 Tập sớm ngay khi lâm sàng cho phép.
 Mục tiêu: tránh biến chứng (nhiễm trùng, loét, huyết khối tĩnh mạch, cứng cơ
teo cơ…), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại và tái
hòa nhập cộng đồng.
4.3. Theo dõi và tái khám
 Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi hai tuần, khi tình trạng ổn
định tái khám mỗi tháng.
 Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel, và thang
điểm Rankin điều chỉnh.


Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, điều chỉnh các yếu tố



Phối hợp thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu indapamid.



Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng.

nguy cơ.

5. Kết luận
 Xuất huyết não là bệnh cấp cứu, tỉ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, là gánh
nặng cho gia đình và xã hội.
 Trong điều trị cần thực hiện các bước nhanh, gọn, tổng quát. Tìm nguyên
nhân để có tiên lượng và dự phòng.
6. Tài liệu tham khảo
1. Vũ Anh Nhị. Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não. 2012. NXB Y học.
2. Nguyễn Bá Thắng. Đột quị xuất huyết não. 2012. Phát đồ khoa NTK BVCR.
3. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia. Tai biến mạch máu não: hướng dẫn chẩn đoán và
xử trí. 2009. NXB Y học.
4. Nguyễn Văn Chương. Nhồi máu não.

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long
*****

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

8


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

NHỒI MÁU NÃO
*****
1. Tổng quát
1.1. Định nghĩa:
 Đột quỵ não (stroke) là tình trạng bệnh lí não biểu hiện bởi thiếu sót các chức
năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ
hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não (theo Tổ Chức Y Tế Thế
Giới).
 Nhồi máu não là nhóm đột quỵ do mạch máu não bị tắc nghẽn và/hoặc giảm
lưu lượng do cơ chế huyết động.


Thuật ngữ: Các thuật ngữ sau có ý nghĩa tương đương:
 Đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke).
 Nhồi máu não (cerebral infarction).

1.2. Nguyên nhân gây ra bệnh:
1.2.1. Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn
 Phổ biến nhất là xơ vữa động mạch lớn; mảng xơ vữa làm hẹp động mạch,
cùng với cục huyết khối hình thành trên mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, gây lấp mạch
đoạn xa, hoặc làm giảm lưu lượng máu vùng xa.
 Ngoài ra còn có bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, tắc động mạch do viêm
(ví dụ Takayasu)…
1.2.2. Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ
 Liên quan đặc biệt đến tăng huyết áp. Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn
thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu trong nhu mô não, khiến các động mạch này tắc
nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi là nhồi máu lỗ khuyết. Các động mạch xuyên có thể tổn
thương do thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hoặc hình thành các vi phình mạch
Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch.



Bệnh mạch máu nhỏ còn có thể xảy ra do viêm mạch, do thuốc gây nghiện…

1.2.3. Thiếu máu não do lấp mạch từ tim
 Các bệnh tim làm tăng nguy cơ hình thành cục huyết khối trong buồng tim, là
nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não. Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rung
nhĩ, đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh van tim, chủ yếu là hẹp van hai lá.
 Các bệnh tim mang nguy cơ lấp mạch cao ngoài rung nhĩ còn có cuồng nhĩ kéo
dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van
cơ học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trùng, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim
mới thành trước, bệnh cơ tim giãn nở.
1.2.4. Thiếu máu não do bệnh lý huyết học, chiếm tỉ lệ thấp
 Các bệnh lý tăng số lượng tế bào máu như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh
bạch cầu, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

9


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

2. Chẩn đoán
2.1. Công việc chẩn đoán
2.1.1. Hỏi bệnh sử:
Chú ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, giờ khởi phát, tính đột ngột của khởi phát, các triệu
chứng thần kinh lúc khởi phát, tiến triển của các triệu chứng này, các triệu chứng kèm theo
như nhức đầu, nôn ói, ngã chấn thương, co giật.

2.1.2. Khám lâm sàng


Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow.



Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá bằng thang điểm đột quỵ NIH



Đánh giá phân loại lâm sàng bằng phân loại OCSP (Bamford).



Đánh giá kết cục bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS).

(NIHSS).

2.1.3. Cận lâm sàng


Cận lâm sàng thường quy

 Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ,
chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG,
Chol, LDL – C, HDL – C), men tim, tổng phân tích nước tiểu.
 Điện tim, X – Quang ngực thẳng.


Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định: CT scan não, MRI não.



Cận lâm sàng tìm nguyên nhân

 Nguyên nhân mạch máu: Siêu âm duplex động mạch vùng cổ, CT mạch
máu (CTA), hoặc cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng cổ và mạch máu não.
 Nguồn lấp mạch từ tim: điện tim, siêu âm tim.
 Nguyên nhân huyết học: định lượng các yếu tố tăng đông (Protein S,
protein C, antithrombin III, Fibrinogen), huyết đồ, tủy đồ khi cần.
 Các bệnh lý tự miễn (dành cho nhồi máu não người trẻ): kháng thể kháng
nhân (ANA pha loãng), giang mai (RPR, TPHA), CRP.
2.2. Chẩn đoán xác định
 Chẩn đoán lâm sàng: khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ, tổn
thương được định vị ở não bộ, theo phân bố một động mạch não hoặc một nhánh, không do
chấn thương.


Chẩn đoán cận lâm sàng:

 CT scan não không cản quang: tổn thương giảm đậm độ nhu mô não
thuộc chi phối của một động mạch hoặc một nhánh của nó.
 MRI não: xác định tổn thương não, vị trí, kích thước, tổn thương theo
phân bố tưới máu của một động mạch não.
2.3. Chẩn đoán phân biệt

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

10


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

 Các dạng bệnh mạch máu não khác: xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện,
huyết khối tĩnh mạch nội sọ.


Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd).



Liệt trong migraine.



Hạ đường huyết.



Khối choán chỗ nội sọ.

3. Điều trị
3.1. Tiêu chuẩn nhập viện


Tất cả các đột quỵ não cấp.



Khoa bệnh nhân được chuyển đến:

 Khoa HSCC: Những bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8đ và/hoặc có nguy cơ
suy hô hấp, rối loạn nhịp thở.
 Khoa Nội C.
3.2. Nguyên tắc điều trị
3.2.1. Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị:


Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não.

 Đảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương, cứu vùng tranh tối
tranh sáng (là vùng giảm tưới máu, rối loạn chức năng, nhưng chưa hoại tử thiếu máu).


Chống biến chứng, chống tái phát sớm.



Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát.

3.2.2. Điều trị đặc hiệu: Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
3.2.3. Điều trị chung:
a. ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn
ổn định (C).
b. Oxy: qua sonde mũi: 2-4 l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO 2< 92%,
mục tiêu giữ SpO2 từ 95-100%.
c. Chỉ định nội khí quản:


Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở.



Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.

d. Dịnh truyền: 1,5 – 2 lít/ngày; chọn muối đẳng trương, Ringer lactate, tránh
dùng glucose.
e. Điều chỉnh huyết áp: Không điều chỉnh hạ huyết áp trong giai đoạn cấp, trừ khi:
 Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim sung
huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách …).


Huyết áp tâm thu hơn 220 mmHg hoặc tâm trương 120 mmHg.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

11


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

 Nếu cần điều trị tăng huyết áp, xem xét dùng các thuốc hạ áp tĩnh mạch tác
dụng ngắn như Fuosemid; Nicardipine (Loxen) để dễ dàng chỉnh liều phù hợp, với mục tiêu
giảm 10 – 15% trị số huyết áp; không dùng nifedipine nhỏ dưới lưỡi.
 Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân và điều trị theo
nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THIẾU MÁU NÃO CẤP



Theo dõi, trừ khi có tổn thương cơ quan đích vd. bóc tách động
mạch chủ, NMCT cấp, phù phổi, bệnh não do tăng huyết áp.



Điều trị các triệu chứng khác của đột quỵ như nhức đầu, đau,
kích thích, buồn nôn, và nôn.



Điều trị các biến chứng khác của đột quỵ, bao gồm thiếu oxy,
tăng áp lực nội sọ, động kinh, hoặc hạ đường huyết



Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu
quả mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối
đa 15mg/giờ.



Mục tiêu giảm 10%-15% mức HA

HATT ≤ 210
Hoặc
HATTr ≤ 110

HATT >210

Hoặc
HATTr > 110
f. Sốt:


Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol.



Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng.

g. Điều chỉnh đường huyết


Mục tiêu giữ đường huyết 120 – 150 mg/dl.



Dùng Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch.

h. Chống tái phát sớm, xử lý trường hợp diễn tiến xấu (trở nặng)


Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông khi có chỉ định.



Tìm nguyên nhân và xử lý thích hợp trường hợp trở nặng.

i. Điều trị rối loạn lipid máu

j. Thuốc bảo vệ thần kinh: Piracetam (Nootropyl), Citicolin (Somazina),
cerebrolysin...
k. Điều trị các triệu chứng kèm theo (nếu có): Tăng tiết dịch dạ dày, táo bón, đau
đầu, co giật, rối loạn ý thức, rối loạn điện giải....
l. Phòng và điều trị biến chứng:


Chống tăng áp lực nội sọ

 Thông khí đầy đủ, tránh ứ CO 2, có thể can thiệp tăng thông khí cơ học nếu
có biểu hiện tăng áp lực nội sọ dọa phù não, với PCO2 mục tiêu là 25-35 mmHg.
 Tư thế nằm: cho nằm đầu cao 30 độ sau 24 giờ với điều kiện không có rối
loạn huyết động và không có tắc hẹp đáng kể các động mạch lớn.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

12


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

 Xem xét phẫu thuật giải áp ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng (nhồi
máu ác tính động mạch não giữa)
 Liệu pháp thẩm thấu: Mannitol 20%, TTM 100 giọt/phút với liều 0,25g/kg
mỗi 6 giờ.


Chống nhiễm trùng
 Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp.

 Cho ngồi sớm ngay khi không còn các chống chỉ định.
 Chỉ đặt sonde tiểu khi thật sự cần thiết.
 Dùng kháng sinh phù hợp khi có dấu hiệu nhiễm trùng.



Chống loét
 Dinh dưỡng đầy đủ.
 Xoay trở thường xuyên, thay đổi điểm tì, dùng nệm hơi chống loét.
 Giữ da khô sạch, chú ý các điểm tì đè dễ loét.



Chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi
 Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi.
 Cho ngồi, cho vận động sớm ngay khi không còn chống chỉ định.
 Dùng vớ đàn hồi với các đối tượng nguy cơ.

 Xem xét dùng heparin trọng lượng phân tử thấp liều phòng ngừa cho các
đối tượng nguy cơ cao.
 Phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị kháng đông.
 Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị kịp thời.
m. Phục hồi chức năng:


Gồm vật lý trị liệu, và tái hòa nhập cộng đồng.



Tập sớm ngay khi lâm sàng cho phép.

 Mục tiêu: tránh biến chứng (nhiễm trùng, loét, huyết khối tĩnh mạch, cứng cơ
teo cơ…), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại và tái
hòa nhập cộng đồng.
n. Chống tái phát:


Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng đông khi có chỉ định.



Dùng statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch.

 Với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng bên có triệu chứng: Xem xét phẫu
thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stent.
 Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và
đái tháo đường.
3.3. Những tiêu chuẩn theo dõi:

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

13


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

Diễn biến tốt, xấu, biến chứng xảy ra dựa vào sinh hiệu, lâm sàng thần kinh, thang
điểm Glasgow, NIHSS....; CT.scanner sọ não, MRI sọ não.
3.4. Các biến chứng có thể xảy ra và hướng xử lý: Xuất huyết não sau nhồi máu.

3.5. Tiêu chuẩn xuất viện


Toàn thân: Sinh hiệu ổn.



Lâm sàng: Ổn định, không tiến triển thêm.



Cận lâm sàng: Các kết quả khả quan.

3.6. Số ngày nằm viện cơ bản:
Tùy theo mức độ nặng của bệnh, biến chứng và bệnh lý kèm theo.Trung bình từ 7 đến
10 ngày.
4. Chế độ xuất viện
4.1. Thuốc: Chống kết tập tiểu cầu, huyết áp, giảm mỡ máu, ổn định đường huyết...
4.2. Các chế độ cần quan tâm:
Chế độ dinh dưỡng, chế độ chăm sóc, chế độ nghỉ ngơi, tập vật lý trị liêu.
4.3. Theo dõi và tái khám:
 Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi hai tuần, khi tình trạng ổn
định tái khám mỗi tháng.
 Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel, và thang
điểm Rankin điều chỉnh.


Đảm bảo kiểm soát đường huyết, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.



Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồn.

5. Kết luận
 Nhồi máu não là bệnh cấp cứu, tỉ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, là gánh
nặng cho gia đình và xã hội.
 Trong điều trị cần thực hiện các bước nhanh, gọn, tổng quát. Tìm nguyên
nhân để có tiên lượng và dự phòng.
6. Tài liệu tham khảo
1. Vũ Anh Nhị. Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não. 2012. NXB Y học.
2. Nguyễn Bá Thắng. Đột quị thiếu máu não. 2012. Phát đồ khoa NTK BVCR.
3. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia. Tai biến mạch máu não: hướng dẫn chẩn đoán và
xử trí. 2009. NXB Y học.
4. Nguyễn Văn Chương. Nhồi máu não.

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long
*****

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

14


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

BỆNH NHƯỢC CƠ
*****
1. Tổng quát
 Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ nguyên

phát phổ biến nhất. Nguyên nhân thường gặp là bất thường miễn dịch mắc phải.
 Tỷ lệ bệnh nữ cao hơn nam giới. Tuổi khởi bệnh thường gặp của nữ là 20 – 40
tuổi, còn ở nam là 70 – 80 tuổi.
 Nguyên nhân: Là bệnh lý tự miễn do kháng thể tấn công trực tiếp vào thụ thể
Acetylcholine ở màng sau sinap thần kinh cơ.
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng:
Bệnh nhân nhược cơ thường đến khám vì yếu những nhóm cơ đặc hiệu, ít khi than
phiền mệt mỏi toàn thân. Khởi phát bằng các rối loạn vận nhãn: Sụp mi hoặc song thị; các
triệu chứng yếu cơ vùng hầu họng: Khó nhai, khó nuốt hoặc nói khó và có thể yếu tay chân.
Mức độ yếu cơ dao động trong ngày: Yếu cơ nặng tăng dần về chiều, đặc biệt khi vận động
nhiều ở nhóm cơ bị ảnh hưởng.
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:


Lâm sàng: Yếu cơ khi gắng sức, cải thiện một phần khi nghỉ ngơi.

 Test thuốc Prostigmine dương tính: Tiêm bắp 1,5mg Prostigmine, các biểu
hiện nhược cơ thuyên giảm sau 10 – 15 phút, tác dụng tối đa sau 20 phút, tác dụng kéo dài 2
– 3 giờ. Nếu test âm tính, cũng không loại trừ hẳn bệnh nhược cơ, nhưng là một bằng chứng
mạnh để nghi ngờ chẩn đoán.
 Điện cơ: test kích thích dây thần kinh lập lại dương tính (trong 60% trường
hợp bệnh nhược cơ).
 Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine dương tính (trong 50 – 75% trường
hợp bệnh nhược cơ).
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân: Giúp tìm nguyên nhân và hổ trợ điều trị.


X – Quang ngực nghiêng.

 CT Scan ngực có cản quang: Đánh giá tuyến ức bình thường, tăng sinh tuyến
ức hoặc u tuyến ức.
 Chức năng tuyến giáp, đường huyết, ion đồ, chức năng gan, chức năng thận…
và các bệnh tự miễn khác.
2.4. Chẩn đoán phân biệt:
 Hội chứng nhược cơ: (Lambert-Eaton) Nhược cơ do thuốc, nhược cơ do ngộ
độc botulium.


Bệnh cơ do cường giáp: Liệt vận nhãn lồi mắt, các triệu chứng, dấu hiệu cường

giáp.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

15


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Liệt chu kỳ hạ kali máu.



Nhược cơ + lymphoma.



Biến chứng thần kinh cơ của nhiễm HIV.



Hội chứng Guillain – Barré.



Phân loại mức độ nặng theo Ossermann:
 Độ I: Nhược cơ thể mắt.

 Độ IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc kháng men
cholinesterase.
 Độ IIB: Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng nặng tới hệ cơ
xương và hệ cơ thuộc hành não, có đáp ứng với thuốc nhưng không đầy đủ.
 Độ III: Nhược cơ nặng, suy hô hấp.
 Độ IV: Nhược cơ nặng giai đoạn cuối. Hình ảnh giống hệt như III, nhưng
tiến triển từ I sang II mất hơn 2 năm.
3. Điều trị
3.1. Tiêu chuẩn nhập viện: Nhược cơ mức độ IIB trở lên.
3.2. Nguyên tắc điều trị:
 Nhằm cải thiện sức cơ, ưu tiên đảm bảo hô hấp đầy đủ cho bệnh nhân, cần
phải theo dõi lâu dài.
 Điều trị đặc hiệu: Thuốc kháng men Cholinesterase, thuốc ức chế hoặc điều
hòa miễn dịch, thay huyết tương và cắt tuyến ức.
3.3. Điều trị cụ thể:
a. Nhược cơ thể mắt (độ I theo Ossermann):
 Nên bắt đầu bằng Mestinon (Pyridostigmine) liều 30 – 60mg/4 – 6h, chỉnh
liều tùy theo đáp ứng, không được quá 120mg/3h. Tác dụng phụ là rối loạn đường tiêu hoá:

khó chịu, tiêu phân lỏng, buồn nôn, nôn ói, đau quặn bụng, và tiêu chảy. Tăng tiết trong phế
quản và trong miệng.
 Nếu vẫn còn triệu chứng hoặc đáp ứng kém, dùng thêm Prednisolone (2 –
3tháng) với liều tăng dần.
b. Cơn nhược cơ:


Nhập hồi sức, theo dõi chức năng hô hấp, đặt NKQ, thở máy (nếu cần).



Thay huyết tương và/hoặc Immunoglobulin nhằm cải thiện sức cơ và cai máy.



Cocorticoid.



Điều trị yếu tố thúc đẩy: Nhiễm trùng, viêm phổi hít…

Các thuốc ức chế miễn dịch:
 Azathioprine cải thiện triệu chứng sau khi điều trị 4 – 8 tháng. Liều
50mg/ngày (tuần đầu), tăng lên 2mg/kg/ngày. Có thể bắt đầu cùng lúc và sau đó giảm liều
corticoid dần khi azathioprine bắt đầu có hiệu quả.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

16

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

 Mycophenolate mofetil được dùng trong bệnh nhược cơ kháng trị hoặc bệnh
nhân bị tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch khác. Liều thường dùng là 1g chia làm 2
lần trong ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu, loét dạ dày,
xuất huyết tiêu hóa.
c. Phẩu thuật cắt tuyến ức:
 Cắt tuyến ức được đề nghị cho hầu hết bệnh nhân nhược cơ.
 Đáp ứng tốt nhất của cắt tuyến ức khi phẫu thuật tiến hành ở người trẻ và ở giai
đoạn sớm của bệnh. Các bệnh nhân khởi bệnh sau 60 tuổi hiếm khi cải thiện sau cắt tuyến
ức.


Các bệnh nhân có u tuyến ức không đáp ứng tốt như bệnh nhân không có u tuyến

ức.
3.4. Tiêu chuẩn xuất viện:


Không có dấu hiệu suy hô hấp.



Sức cơ cải thiện, tự phục vụ bản thân được.

3.5. Số ngày nằm viện cơ bản:
Tùy theo mức độ nặng của nhược cơ và bệnh kèm theo, trung bình từ 5 – 10 ngày.
4. Chế độ sau xuất viện

4.1. Thuốc:


Mestinon (Pyridostigmine).



Corticoid.



Thuốc ức chế miễn dịch.



Điều trị bệnh đi kèm hoặc tác dụng phụ của thuốc (corticoid, ức chế miễn

dịch).
4.2. Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi:


Hạn chế vận động gắng sức.



Không dùng thuốc ảnh hưởng đến sức cơ (thuốc giãn cơ, thuốc an thần gây

ngủ…).
4.3. Theo dõi và tái khám: Cần phải theo dõi và tái khám lâu dài.


Khởi đầu tái khám mỗi 1 – 2 tuần để chỉnh liều thuốc và theo dõi thình trạng yếu



Tiếp theo có thể tái khám sau 1 – 2 tháng khi tình trạng ổn định.

cơ.
 Theo dõi công thức máu, ion đồ và định lượng nồng độ kháng thể kháng thụ
thể acetylcholine định kỳ để chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch.


Tránh tăng giảm liều thuốc đột ngột gây thúc đẩy cơn nhược cơ.

5. Kết luận
 Bệnh nhược cơ là bệnh tự miễn, cần theo dõi và điều trị lâu dài. Có thể xuất
hiện cơn nhược cơ khi có yếu tố thuận lợi.

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

17


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn



Điều trị tùy thuộc vào từng cá thể.



Phẩu thuật cắt tuyến ức có một giá trị nhất định tùy thuộc vào từng bệnh

nhân.
6. Tài liệu tham khảo
1. Vũ Anh Nhị-Cao Phi Phong (2011): Bệnh nhược cơ. NXB Y học.
2. Nguyễn Công Minh (2011): Những tiến bộ mới trong điều trị bệnh nhược cơ. NXB Y học.
3. Phát đồ điều trị Bệnh viện Chợ rẫy. 2012. Tr 975-979.
4. Fundamentals of Neurology (2006) p 262-278.
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ
(Bệnh nhược cơ không suy hô hấp và Cơn nhược cơ)

Tìm bệnh lý
của não bộ,
thân não, tủy
sống, dây
thần kinh
Bệnh lý khác

Lâm sàng: Yếu cơ khi gắng sức (sụp mi/
nuốt khó/ nói khó/ mỏi cơ vùng cổ/ mỏi
cơ tay chân) và thay đổi trong ngày
Có

Rối loạn cảm giác/ Rối loạn cơ vòng/ Mất
phản xạ gân cơ/ Có dấu bệnh lý tháp
Không

Âm tính





Test kháng men cholinesterase
Điện cơ
Định lượng kháng thể kháng thụ
thể Acetylcholine
Dương tính

BỆNH NHƯỢC CƠ

Phân độ nhược cơ theo Ossermann
ĐIỀU TRỊ

-

Độ I, IIA, IIB
(Điều trị bệnh nhược cơ không suy hô
hấp)
Thuốc kháng men cholinesterase
Phẫu thuật cắt tuyến ức
Corticosteroids
Thuốc ức chế miễn dịch
Thay huyết tương
Truyền tĩnh mạch Globulin miễn dịch
(IVIG)

Độ III/IV

(Điều trị cơn nhược cơ)
- Đảm bảo hô hấp, đặt nội khí quản
và thở máy nếu cần
- Điều trị hỗ trợ
- Loại bỏ yếu tố thúc đẩy
- Điều trị cơn nhược cơ:
 Ngưng thuốc ức chế men
cholinesterase
 Thay huyết tương
 IVIG
18
 Corticosteroids
Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn
Mỹ
- Cai
máy và rút nội khí quản.

Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

Biên soạn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long
*****

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

19

| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

ĐAU ĐẦU MIGRAINE
*****
1.Tổng Quát:
1.1)Tên bệnh: Đau đầu Migraine là tình trạng Đau đầu một bên kiểu mạch đập( trước đây
gọi là Đau nữa đầu) , có kèm theo tình trạng buồn nôn và nhạy cảm ánh sáng, sợ tiếng ồn
1.2)Nguyên nhân: Đây là loại Đau Đầu nguyên phát, cho nên nó không có nguyên nhân rõ rệt,
nhưng có những yếu tố khởi phát rõ rệt như yếu tố tâm lý,môi trường,hormone và chế độ
ăn
1.3)Dấu hiệu lâm sàng: là loại Đau Đầu theo kiểu mạch dập ở một bên thái dương
Đau từng cơn , có cường độ đau trung bình đến nặng, Đau kèm theo buồn nôn và tăng nhạy
cảm ánh sáng, tiếng động, Đau tăng khi hoạt động gắng sức
2) Chẩn đoán:
2.1 Công việc chẩn đoán:

Hỏi bệnh: Các yếu tố Vị trí và Thời gian Đau;Hoán cảnh khởi phát và các yếu tố thúc
đẩy;Cường độ Đau vá các yếu tố làm giảm cơn Đau;Các triệu chứng kèm theo


Khám bệnh

--các dấu hiệu sinh tồn:mạch ,huyết áp
--Sớ cùng da đầu và thái dương để phát hiện những điểm nhạy cảm Đau, những mạch máu bị
dày lên
--Nghe: tìm kiếm những âm thổi ở Mắt và Động mạch Cảnh

Đề nghị Cận lâm sàng: Soi Đáy mắt,Xq xoang,EEG, CT scan não khi cần thiết để loại trừ
những Đau Đầu thứ phát

2.2) Chẩn đoán xác định:


Tiêu chuẩn: Theo phân loại quốc tế về Đau Đầu,Migraine bao gồm:
Migraine không tiền triệu:

A.Ít nhất 5 cơn thõa mãn tiêu chuẩn B đến D
B.Cơn đau đầu kéo dài từ 4-72h
C.Đau đầu có ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau:
1-Đau một bên
2-Dau kiểu mạch đập
3-Cường độ Đau trung bình hay nặng
4-Đau nặng thêm khi hoạt động gắng sức
D.trong khi Đau Đầu có kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
1-Buồn nôn và /hoặc Nôn
2-Sơ ánh sáng và sợ tiếng động

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

20


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

E.Không quy kết được cho một rối loạn nào khác
Migraine có tiền triệu: Tiền triệu điển hình kèm Đau Đầu Migraine
A.ít nhất hai cơn thỏa mãn tiêu chuẩn B đến D như đã nêu ở trên, cộng với các tiền triệu có
những đặc điểm sau:
B.Tiền triệu kèm ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau, nhưng không có yếu vận động:

1-Các triệu chứng thị giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính(ví dụ: ánh
sáng,điểm,đường thẳng nhấp nháy) và /hoặc các đặc điểm âm tính(ví dụ :mất thị giác)
2-Các triệu chứng Cảm giác có thể hồi phục hoàn toàn gồm các đặc điểm dương tính(ví dụ:
cảm giác châm chích) và/hoặc các đặc điểm âm tính(ví dụ: giảm cảm giác)
3.Rối loạn ngôn ngữ có thể phục hối hoàn toàn
C.Đau đầu theo các tiêu chuẩn của Migraine không TIỀN TRIỆU phát triển trong vòng 60 phút
so với tiền triệu(đi sau,đồng thời nhưng hiếm khi đi trước)
E.Không qui kết được cho một rối loạn khác
2.3) Chẩn đoán bệnh có thể: Phân biệt Đau Đầu mạch máu khác như trong Dị dạng mạch
não,tăng huyết áp,và Tai biến mạch máu não…và loại trừ những bệnh lý có biểu hiện giống
TIỀN TRIỆU như Động kinh, khối u,viêm mạch,Dị dạng Động tĩnh mạch
3) Điều trị:
3.1)Tiêu chuẩn nhập viện:
Khi bệnh nhân thường đã có tiền sử Migraine hoặc không, nhưng bị một cơn “Đau đầu
khủng khiếp chưa từng có” phải đi cấp cứu, cần được loại trừ ngay Vỡ dị dạng mạch não hay
Xuất huyết dưới nhên
Và dĩ nhiên khoa bệnh nhân được chuyển đến là Khoa cấp cứu
3.2) Nguyên tắc điều trị:
Do Migraine nhiều khả năng tái phát cơn gần như suốt đời nên Bs điều trị cần phải tuân theo
các nguyên tắc cơ bản sau:

Đau đầu là cảm nhận của bệnh nah6n,và do đó bệnh nhân có vai trò chính trong việc
xử lý cơn Đau, với sự hướng dẫn và giúp đỡ của Bs


Các chức năng của người thầy thuốc là:

--Giải thích để bệnh nhân hiểu rõ họ bị bất thường về chức năng như thế nào, những thay
đổi về lối sống và các thuốc được kê toa sẽ tác động lên bất thường chức năng đó như thế
nào,và làm sao để sử dụng thuốc một cách phù hợp và an toàn nhất với yêu cầu giám sát y

khoa tối thiểu
--Chỉ định những thay đổi về lối sống và thuốc thích hợp, giám sát việc tuân thủ và đáp ứng
điều trị,bảo đảm an toàn và tránh gây lệ thuốc thuốc
--Điều chỉnh khi cần với những tình huống mới (như Đau Đầu thường xuyên hơn,có thai) và
tình huống cấp cứu( như trạng thái Migraine)
--Một phương cách tốt để bắt đầu điều trị là khuyên bệnh nhân ghi Nhật Ký theo dõi ngày và
giờ Đau, các yếu tố khởi phát cơn đau( như chu kỳ kinh nguyệt,stress,thời tiết, thức ăn) ,thời

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

21


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

gian và độ nặng của mỗi cơn Đau, thuốc uống(với liều được kê toa), hiệu quả và tác dụng
phụ của chúng.
Điều trị cụ thể:



Điều trị cắt cơn:
-

Thuốc giảm đau kháng viêm (Ibuprofen,Aspirin,Paracetamol..), như Aspirin liều 6501300mg mỗi 6h hay Ibuprofen 400-800mg mỗi 6h

-

Thuốc chống ói Primperan

-

Thuốc cắt cơn đặc hiệu Dihydroergotamine(Tamik 3 mg 2-3v mỗi ngày)và
Sulmatriptan (dạng xịt mũi 5 và 20mg, ống tiêm 6mg tự tiêm dưới da)

-

Và thuốc an thần: Benzodiazepine
Điều trị phòng ngừa



-

Thuốc ức chế Beta: Propanolol(40-80mg/ngày), Atenolol(50-100mg /ngày)

-

Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitryptilin(10-100mg/ngày)’

-

Thuốc ức chế Canxi: Flunarizine 5-10mg/ngày

-

Thuốc chống động kinh: Depakine(500-1500mg/ngày)
Các phương pháp Vật lý:
Cần loại bỏ tình huống và yếu tố mội trường gây khởi phát Cơn đau

Nghỉ ngơi trong phòng tối, yên lặng với đầu cao nhẹ
Đặt túi gel lạnh hoặc khăn ướp lạnh trên đầu
Thư giãn nếu có thể..

Biên soạn: Phòng khám Hoàn Mỹ Tân Bình
*****

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

22


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

CHÓNG MẶT (VERTIGO)
*****
1. Đại cương:
1.1)
Chóng mặt ( Vertigo) xảy ra do sự xáo trộn các cơ chế điều chỉnh thăng bằng của cơ thể cũng
như cơ chế xác định vị trí của cơ thể trong không gian, l biểu hiện của tình trạng rối loạn thăng bằng
1.2)
Có nhiều nguyên nhân gây ra chóng mặt và thường được chia ra thành 2 nhóm nguyên
nhân:

Nguyên nhân Trung ương(Vỏ não,Tiểu não,Thân não) như Tai biến mạch máu
não,,Migraine, Xơ xứng rải rác,U thần kinh thính giác,Ngộ độc rượu

Nguyên nhân ngoại biên: như Viêm thần kinh tiền đình, Chóng mặt tư thế kịch phát
lành tính,bệnh Miniere, bệnh do chuyển động, Ngộ độc tai(do thuốc như Gentamycin)

Herpes Zoster(Ramsay hunt Syndrome)
Các Nguyên nhân nghiêm trọng gây Rối loạn thăng bằng/ Chóng mặt đỏi hỏi phải
được chẩn đoán khẩn cấp như Xuất huyết hay Nhũn tiểu não, vì nếu được Phẩu thuật giải
thoát Máu tụ / Nhũn não có thể tránh biến chứng Tử vong do chèn ép cuống não
1.3)

Dấu hiệu lâm sàng:

Chóng mặt một là ảo giác chuyển động, trong đó bệnh nhân thấy đồ vật xung quanh xoay
tròn hoặc có cảm giác bản thân mình bị xoay, có thể đi kèm những triệu chứng như: cảm giác
bị xô đẩy, lắc lư, buồn nôn, hoặc nôn hay loạng choạng
1.4) Biến chứng xảy ra nếu không điều trị / không điều trị kịp thời nguyên nhân chóng
mặt do tai biến mạch máu não gây xuất huyết tiểu não hay chèn ép cuống não có thể đưa
đến tử vong do chèn ép cuống não
2. Chẩn đoán:
2.1) Công việc chẩn đoán:
2.1.1> Hỏi bệnh:
Phân biệt Chóng mặt/ Choáng váng:
 Chóng mặt là ảo giác chuyễn động , trong đó bệnh nhân thấy đồ vật xung quanh xoay tròn hoặc
có cảm giác bản thân mình bị xoay găp trong tổn thương hệ thống Tiền đình trung ương hay ngoại
biên


Cảm giác mất thăng bằng :

Bệnh nhân có cảm giác mất thăng bằng nhưng không có ảo giác đồ vật bị xoay, thường gặp
do tổn thương Tiền đình nhưng có thể gặp trong Tổn thương Tiểu não, Cảm giác sâu hay tổn
thương Thị giác
 Choáng váng nhưng không phải Chóng mặt, với cảm giác Đầu như bị hẩng, Xâm xoàng
hay bị Ngợp, cảm giác muốn té thường do Thiếu máu, thiếu khí hoặc Hạ đường huyết, kích

thích Thần kinh Phế vị quá mức, do nguyên nhân tim mạch hoặc tâm lý
Phân biệt Chóng mặt ngoại biên hay trung ường:

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

23


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

Chóng mặt ngoại biên thường cách hồi, chỉ kéo dài một thời gian ngắn và thường gây ra
nhiều khó chịu hơn là tổn thương trung ương, như nôn ói nhiều, cường độ chóng mặt dữ dội
hơn, thay đổi theo tư thế Đầu..
Cách tiếp cận một trường hợp chóng mặt:

xoay

tính chất của cơn: phải là đặc tính có ảo giác đồ vật xoay tròn hoặc bản thân bệnh nhân



Các yếu tố làm tăng cơn chóng mặt: tư thế đầu, tâm lý



Các triệu chứng kèm theo: buồn nôn /nôn, ù tai, giảm thính lực, đau đầu, tê/yếu chi



Thời gian chóng mặt:

<1 phút : chóng mặt tư thế lành tính
Kéo dài vài phút : cơn thoáng thiếu máu não
Kéo dài vài giờ: bệnh Méniere
Kéo dài vài ngày: viêm thần kinh tiền đình,các tổn thương trung ương như xơ cứng rải rác
2.1.2> Khám bệnh :
Để phát hiện các triệu chứng của Rối loạn tiền đình, Rối loạn cảm giác sâu, Rối loạn tiểu não
hay thân não và võ não
+ Bước đầu tiên trong chẩn đoán chóng mặt là định vị thương tổn bệnh lý Tiền đình trung
ương hay Ngoại biên
--Tổn thương Tiền đình ngoại biên là do tổn thương tai trong hay phần tiền đình thính giác
(dây TK VIII)
--Tổn thương tiền đình trung ương là do tổn thương nhân Tiền đình Cuống não, hiếm khi
chóng mặt do Võ não, thưồng xuất hiện với Động kinh cục bộ
+thăm khám lâm sàng:
--thăm khám tổng quát: mạch ,nhiệt, huyết áp
--NP tăng thông khí:bn thở nhanh và sâu trong vài phút choáng váng, xảy ra trong nguyên nhân tâm lý
--Khám Tai mũi họng:


Tắc ống tai ngoài do ráy tai hoạc thủng màng nhỉ ?


Thính lực : dùng âm thoa có tần số 256db để khám thính lực và thực hiện NP Weber
giúp phân biệt giảm thính lực do tổn thương ở tai hay do thần kinh
-- NP Romberg: bn đưng chụm 2 chân nhắm mắt và quan sát sự thăng bằng của bn
-- NP phát hiện Lay tròng mắt: Lay tròng mắt có thể tự phát hoặc gây ra khi thay đổi tư thế Đầu
+ Dấu hiệu Lâm sàng giúp phân biệt giữa nguyên nhân ngọai biên hay trung ương:
--Rung giật nhãn cầu(Nystagmus) thường phối hợp với Tiền đình ngoại biên, luôn luôn một

chiều và không bao giờ có chiều thẳng đứng
Tổn thương ngọai biên thường có những triệu chứng kết hợp của tai trong hoặc tổn thương
dây Thần kinh thính giác như Điếc hoặc Ù tai

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

24


| Văn Phòng Y Khoa Tập Đoàn

--Chóng mặt trrung ương có thể kèm theo hoặc không dấu hiệu Rung giật nhãn cầu và có
chiều thẳng đứng, một chiều hoặc đa chiều, và có thể khác nhau giữa hai ma
+Khám thần kinh:
--Rối loạn tri giác, Sa sút trí tuệ
--Quan sát thế đứng và dáng vẻ, dấu hiệu Romberg, dáng đi chân dang rộng không vững như
người say rượu và không thực hiện được khi yêu cầu bn đi với dáng đi dọc thẳng trong Thất điều
tiểu não
--Tìm kiếm các dấu hiệu Thần kinh khác như:


Tổn thương các dây TK sọ não(Phù gai, liệt mặt, khó nuốt, khàn giọng..)



Khám hệ thống vận động: Yếu chi, Rối loạn trương lực cơ



Khám hệ thông cảm giác: vị trí của khớp, cảm giác rung âm thoa

2.1.3> Đề nghị CLS:
--XN máu :vit B12,TSH, men gan…
--Khảo sát DNT: tăng đạm ,tế bào, có sự hiện diện hồng cầu, tìm phản ứng VDRL..
--Chẩn đoán hình ảnh: CT Scan não /xoang; MRI sọ não và hoặc mạch máu não trong trường
hợp nghi ngờ U hố sau hoặc Dị dạng mạch máu não
-- Thính lực đồ..
3. Điều trị:
3.1) Tiêu chuẩn nhập viện: Chóng mặt kèm theo những dấu hiệu báo động sau:
3.1.1> Mất thính lực đột ngột
3.2.2> Rối loạn tri giác, Sa sút trí tuệ
3.3.3>các dấu hiệu thần kinh khu trú :phù gai, liệt thần kinh sọ như liệt mặt, nói khó khàn
giọng, yếu liệt chi..
3.2) Điều trị cụ thể:
3.2.1> Điều trị triệu chứng:
--Chóng mặt tư thế lành tính : thuốc chóng mặt như

Acetyl-DL-leucine 500mg(ống tiêm, viên nén) có tác dụng tốt đối với tất cả các trường
hợp chóng mặt do bất kỳ nguyên nhân nào


Betahistine dichlohydrate viên nén 8,16 mg



Những thuốc khác như: Dimenhydrinate 50 mg, Flunarizine 5 mg..

--Thuốc tăng tuần hoàn não: Ginkobiloba…
--Thuốc chống nôn như Metoclopramide HCL 10mg(ống tiêm, viên nén)

--Thuốc an thần: Benzodiazepin có thể được sử dụng trong vài ngày đầu để giảm triệu chứng
lo lắng của bệnh nhân
3.2.2> Điều trị bệnh nguyên nhân: tuỳ bệnh lý cụ thể như Rối loạn tiểu não(vd u góc cầu
tiểu não thì phải PT) bệnh tiền đình nhiễm độc do Rượu,do thuốc..,bệnh mạch máu ( thiếu

Mạng Lưới Bệnh Viện Hoàn Mỹ
Đà Nẵng | Đà Lạt | Đồng Nai | Sài Gòn | Cần Thơ | Cà Mau

25