MỘT TRƯỜNG HỢP TIỀN SẢN GIẬT VỚI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN TUẦN HOÀN NÃO SAU CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (318.58 KB, 4 trang )
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
MỘT TRƯỜNG HỢP TIỀN SẢN GIẬT VỚI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN
TUẦN HOÀN NÃO SAU CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC
Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên*, Nguyễn Thị Minh Trí**
TÓM TẮT
Mở đầu: Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục (Posterior reversible encephalopathy
syndrome PRES) là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng với biểu hiện là đau đầu, co giật, thay đổi tâm thần
và mất thị lực đi kèm với tổn thương chất trắng trên hình ảnh học.
Ca lâm sàng: Trong bài báo này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân nữ, 30 tuổi hậu sản mổ lấy thai 1 ngày
kèm với biểu hiện lâm sàng của PRES. Bệnh nhân đã được chẩn đoán sớm và điều trị thành công với thuốc hạ
áp, lâm sàng cải thiện tốt.
Bàn luận: Tiền sản giật sau sinh là hiếm gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả các trường hợp
tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại càng hiếm gặp nên dễ bỏ sót chẩn đoán gây chậm trễ trong điều trị. Sự chậm trễ
này có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
Kết luận: Từ ca lâm sàng này gợi ý chúng ta một ghi nhớ quan trọng là cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp
thời để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong trong cả thời kỳ mang thai và sau sinh.
Từ khóa: Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục, tiền sản giật.
ABSTRACT
A CASE REPORT OF PREECLAMPSIA WITH POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY
SYNDROME.
Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, Nguyen Thi Minh Tri
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 301 ‐ 304
Background: Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a clinical radiologic syndrome of
heterogenic etiologies. It is a reversible syndrome characterized by headache, seizures, altered mentation, and loss
of vision associated with white matter changes on imaging.
Case presentation: We report here a 30 year‐old lady one day postpartum, presenting with posterior
reversible encephalopathy syndrome. She was diagnosed and treated successfully with antihypertensive and
showed dramatic improvement.
Discussion: Postpartum preeclampsia is a rare and under‐recognized condition occurring in 5.7% of all
cases of pregnancy‐induced hypertension. PRES is a very rare condition and so is usually not suspected. This
causes delay in diagnosis and treatment, which can lead to permanent neurological damage.
Conclusion: This case suggests that this condition is important to recognize and needs to be treated
promptly to prevent morbidity and mortality in pregnancy and postpartum.
Keywords: Posterior reversible encephalopathy syndrome, preeclampsia.
năng hồi phục (Posterior reversible
ĐẶT VẤN ĐỀ
leukoencephalopathy syndrome), lần đầu tiên
Hội chứng não rối loạn tuần hoàn sau có
được Hinchey mô tả vào năm 1966(3). Đây là
khả năng hồi phục (PRES) còn gọi lại hội
một hội chứng có thể hồi phục với biểu hiện
chứng tổn thương não chất trắng sau có khả
* Bộ môn lão khoa ĐHYD TPHCM **Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCKI. Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên, ĐT: 0979982642, Email:
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013
301
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
đau đầu, thay đổi tâm thần, mất thị lực có liên
quan đến tổn thương chất trắng, chủ yếu là
phù não ở vùng sau của bán cầu não. Ngoài ra
cũng có tổn thương ở thân não, tiểu não và các
vùng não khác. Tiền sản giật sau sinh là hiếm
gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả
các trường hợp tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại
càng hiếm gặp nên dễ bỏ sót chẩn đoán gây
chậm trễ trong điều trị(4). Sự chậm trễ này có
thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
Chúng tôi xin trình bày dưới đây một
trường hợp tiền sản giật sau sinh kèm với PRES.
Điều tối quan trọng là phải chẩn đoán chính xác
sớm và điều trị sớm để ngăn ngừa biến chứng
thần kinh vĩnh viễn.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, mang thai con so,
khám thai mỗi 3 tháng. Bệnh nhân không ghi
nhận tăng huyết áp, đạm niệu âm tính, cũng
như chức năng thận bình thường trong quá
trình mang thai. Bệnh nhân đã có biểu hiện phù
hai chi dưới ở tuần mang thai thứ 24 nhưng
không tái khám, đến tuần mang thai thứ 36 mới
khám thai theo lịch hẹn và ghi nhận HA 160/80
mmHg, protein niệu (++). Bệnh nhân được đề
nghị nhập viện mổ lấy thai ở tuần thứ 36 do tiền
sản giật và truyền Magnesulfate, ổn định huyết
áp, lợi tiểu. Bệnh nhân đã được nhập viện, xử trí
nội khoa tích cực và được mổ lấy thai. Ca phẫu
thuật thành công, bệnh nhân sinh được một bé
trai đầu lòng, khỏe mạnh, nặng 3100g. Tuy đã
tích cực xử trí, bệnh nhân không có cơn co giật
nhưng một ngày sau mổ lấy thai 1 ngày, bệnh
nhân đột ngột sảng, trả lời lúc đúng lúc sai, mù
hai mắt hoàn toàn, đau đầu nhiều, buồn nôn, sốt
cao 380C, HA lúc này 150/100 mmHg. Bệnh nhân
được hội chẩn và chuyển sang điều trị tại khoa
nội thần kinh bệnh viện Thống Nhất. Khám lâm
sàng ghi nhận bệnh nhân tỉnh, rối loạn nhận
thức, tinh thần lo lắng, mù vỏ não hai mắt, đau
đầu nhiều, buồn nôn, babinski (+) hai bên, cổ
mềm, tê yếu tứ chi, sức cơ 4/5, đồng tử hai bên
dãn nhẹ # 3 mm, phản xạ ánh sáng (+), soi đáy
mắt có phù gai thị ít, xuất tiết đáy mắt, phù hai
302
chi dưới. Khám lâm sàng tim, phổi chưa ghi
nhận bất thường. Vết mổ lấy thai khô, không
sưng, nóng đỏ, chảy dịch. Sản dịch nâu, lượng ít.
Sinh hiệu: sốt dao động 38‐390C, HA dao động
140/90 – 150/100 mmHg. Về cận lâm sàng, công
thức máu có công thức bạch cầu chuyển trái (BC
15,9 K/ul, Neu 90%), CRP 155,58 mg/dl,
procalcitonin 0,26 ng/ml. Các xét nghiệm về
đông máu, chức năng gan, chức năng thận,
glucose, ion đồ trong giới hạn bình thường,
protein niệu (++). Xét nghiệm về điện tâm đồ,
siêu âm tim, siêu âm bụng, Xquang ngực thẳng
không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân được
tiến hành chụp MRI sọ não cấp cứu các chuỗi
xung T1, T2, FLAIR (fluid attenuated inversion
recovery) với kết quả: chuỗi xung T1 bình
thường. Ở chuỗi xung T2, FLAIR có tăng tín
hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai
bán cầu và nhân bèo hai bên (Hình 1A, 2A). Các
chuỗi DWI và ADC map ghi nhận có phù não
do phù mạch máu (Hình 1B, 2B). Đứng trước
trường hợp lâm sàng này, chẩn đoán phân biệt
với thuyên tắc tĩnh mạch sâu cần đặt ra. Vì vậy,
bệnh nhân đã được chụp MRV và kết quả không
ghi nhận có thuyên tắc tĩnh mạch sâu (Hình 1C,
2C). Chẩn đoán xác định là hội chứng PRES –
TD nhiễm trùng hậu phẫu ‐ tiền sản giật/ mổ lấy
thai ngày một. Bệnh nhân đã được chẩn đoán
sớm và điều trị ổn định huyết áp với Amlodipin,
kháng sinh, an định, bù nước điện giải, chống
táo bón và chăm sóc hậu sản toàn diện.
Kết quả, bệnh nhân đã cải thiện thị lực dần
sau 1 ngày, hồi phục thị lực hoàn toàn sau 2
ngày, hồi phục vận động sau 4 ngày, hồi phục
cảm giác hoàn toàn sau 6 ngày. Kết quả MRI sau
6 ngày nằm viện hồi phục thật ngoạn mục, các
tổn thương tăng tín hiệu rải rác khắp hai bán cầu
biến mất gần như hoàn toàn (Hình 3). Bệnh
nhân xuất viện sau 6 ngày với kết quả phục hồi
tốt cả lâm sàng và hình ảnh thần kinh học. Em
bé vẫn được tiếp tục bú mẹ sau đó.
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
thiếu máu, cuối cùng sẽ gây phù não do mạch
máu(2).
BÀN LUẬN
Tiền sản giật là một trong những biến chứng
của sản khoa với đặc điểm HA > 140/90 mmHg
và hiện diện protein niệu. Trong những trường
hợp nặng có thể kèm với co giật trở thành sản
giật(4). Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân tuy
không khám thai ngay khi có biểu hiện phù hai
chi dưới, nhưng đã được chẩn đoán tiền sản giật
ở tuần thứ 36 và được xử trí mổ lấy thai song
song với nội khoa tích cực. Tuy ca phẫu thuật
thành công, bệnh nhân đã sinh được một bé trai
khỏe mạnh, nhưng sau mổ lấy thai một ngày,
bệnh nhân xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của
tổn thương hệ thần kinh trung ương. Từ đó cho
thấy, bác sỹ cần tư vấn bệnh nhân theo dõi thai
kỳ thật kỹ và hướng dẫn bệnh nhân những biểu
hiện bất thường cần tái khám ngay.
Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả
năng hồi phục (PRES) là hội chứng lâm sàng và
hình ảnh thần kinh học với nhiều nguyên nhân:
bệnh não do tăng huyết áp cấp, sản giật, thuốc
độc tế bào, thuốc ức chế miễn dịch, tăng canxi
máu(3,6). Cơ chế bệnh sinh của PRES là do sự phá
hủy cơ chế tự điều hòa của hàng rào máu não
gây phù mạch tế bào não. Hình ảnh phù mạch
này thể hiện trên hình ảnh thần kinh học. Sinh lý
bệnh của PRES dựa trên hai thuyết: 1) Tăng
huyết áp gây suy yếu cơ chế tự điều hòa của
não, gây tổn thương mạng lưới mao mạch dẫn
đến phù não do mạch máu (vasogenic edema).
Đặc biệt, tuần hoàn não sau rất nhạy cảm với
tăng huyết áp. 2) Rối loạn chức năng tế bào nội
mô gây co mạch, dẫn đến giảm tưới máu và gây
Trong ca lâm sàng này, chẩn đoán phân biệt
ban đầu rất quan trọng để quyết định điều trị.
Trước các biểu hiện lâm sàng mù đột ngột,
chúng ta cần chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu
não, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, xuất huyết
khoang dưới nhện, nhiễm trùng hệ thần kinh
trung ương và hội chứng co thắt mạch não có
khả năng hồi phục với hội chứng PRES. Đặc biệt
trên một bệnh nhân tiền sản giật, thuyên tắc tĩnh
mạch sâu cần được loại trừ đầu tiên để xét chỉ
định của thuốc kháng đông? Mặt khác, bệnh
nhân vừa mổ lấy thai được một ngày, nếu phải
chỉ định dùng thuốc kháng đông để điều trị
thuyên tắc tĩnh mạch sâu thì nguy cơ chảy máu
tử cung rất cao và nguy cơ phải cắt bỏ tử cung
cũng rất cao. Như vậy, bệnh nhân sẽ vô sinh
vĩnh viễn. Vì vậy, bệnh nhân đã được chụp MRI
sọ não cấp cứu và MRV hệ não. Kết quả MRV
cho phép loại trừ chẩn đoán thuyên tắc tĩnh
mạch sâu. MRI sọ não cấp cứu các chuỗi xung
T1, T2, FLAIR với kết quả: chuỗi xung T1 bình
thường. Ở chuỗi xung T2, FLAIR có tăng tín
hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai
bán cầu và nhân bèo hai bên. Các chuỗi xung
DWI (diffusion weighted imaging) và ADC map
(apparent diffusion coefficient) giúp phân biệt
giữa phù não do nguyên nhân mạch máu
(vasogenic edema) hay do phù độc tế bào
(cytotoxic edema), từ đó giúp phân biệt giữa hội
chứng PRES và nhồi máu não(1). Ngoài ra, bệnh
nhân cần được chụp MRA để loại trừ hội chứng
co thắt mạch não có khả năng hồi phục
(reversible
cerebral
vasoconstriction
syndrome)(5).
Tuy nhiên, trong ca lâm sàng này, chẩn đoán
phân biệt với hội chứng co thắt mạch não có khả
năng hồi phục không được đặt ra, nên protocol
của MRI không có MRA. Bệnh nhân đã được
chẩn đoán sớm là hội chứng PRES và xử trí tích
cực theo hướng này.
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013
303
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Từ ca lâm sàng này gợi ý, đối với bệnh nhân
hậu sản tiền sản giật có biểu hiện tổn thương
thần kinh trung ương cấp, cần chụp MRI sọ não
cấp cứu với đủ các chuỗi xung T1, T2, FLAIR,
DWI, ADC map, MRV, MRA để xác chẩn sớm
và điểu trị tích cực thích hợp, tránh các biến
chứng thần kinh vĩnh viễn không thể hồi phục.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hình 3. MRI sọ não sau 6 ngày điều trị.
Bartynski WS, Boardman JF. (2007). Distinct imaging patterns
and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy
syndrome. AJNR Am J Neuroradiol;28:1320‐1327.
Bartynski WS. (2008). Posterior reversible encephalopathy
syndrome, part 2: Controversies surrounding pathophysiology
of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol; 29: 1043‐1049.
Hinchey J, Chaves C, et al. (1996) A reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494‐
500.
Matthys LA, Coppage KH, et al. (2004). Delayed postpartum
preeclampsia: An experience of 151 cases. Am J Obstet
Gynecol;190:1464‐1466.
Singhal AB, Kimberly WT. (2009). Case records of
Massachusetts General Hospital: Case 8‐2009: A 36‐year‐old
woman with headache, hypertension, and seizure 2 weeks
post partum. N Engl J Med;360:1126‐1137.
Ugurel MS, Hayakawa M (2005). Implications of post‐
gadolinium MRI results in 13 cases with posterior reversible
encephalopathy syndrome. Eur J Radiol;53:441‐449.
Ngày nhận bài báo
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:
01‐7‐2013
19‐7‐2013
01‐8‐2013
304
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013
