Xử Trí Ngộ Độc Digoxin

VOLUME 39 : NUMBER 1 : FEBRUARY 2016
ARTICLE

X Trí Ng Đ c Digoxin
Matthew Pincus
Cardiologist
The Prince Charles Hospital
Brisbane
Key words
arrhythmia, digoxin,
digoxin-specific antibody
fragments

TÓM T T
Ng đ c digoxin có th bi u hi n khi đi u tr lâu dài ho c sau khi dùng quá li u. Nó có th x y ra ngay
c khi n ng đ digoxin huy t tương n m trong ngư ng đi u tr .

Aust Prescr 2016;39:18–20

Ng đ c digoxin gây ra chán ăn, bu n nôn, nôn và các tri u ch ng v th n kinh. Nó cũng có th thúc
đ y các lo n nh p gây t vong. Có m t vài ch đ nh dùng đo n kháng th đ c hi u v i digoxin. Lư ng
digoxin dùng và n ng đ digoxin trong huy t tương giúp xác đ nh li u kháng th đ c hi u digoxin đư c
đòi h i, nhưng không c n thi t.

/>austprescr.2016.006

Đo n kháng th đ c hi u Digoxin là an toàn và hi u qu trong ng đ c digoxin n ng. Nên theo dõi liên
t c sau khi đi u tr b i vì v n có nguy cơ nh ng đ c h i ng.
Tái b t đ u đi u tr l i digoxin nên xem xét ch đ nh dùng digoxin và các lý do t i sao n ng đ nó tr
nên gây ng đ c.

Gi i Thi u
Digoxin có th đư c s d ng trong đi u tr suy tim khi các
tri u ch ng v n còn m c dù đã dùng các thu c khác. Nó
cũng đư c s d ng trong rung nhĩ đ làm gi m t n s th t1
. Đ i v i suy tim, ngư ng khuy n cáo đ i v i n ng đ
digoxin huy t tương đã đư c gi m xu ng trong kho ng
m t th p k nay, t 0.8–2.0 nanogram/mL xu ng
0.5–0.9 nanogram/mL.2 Đi u này là do có b ng ch ng v
các k t qu t t hơn v i các n ng đ th p hơn.3 Ngư ng
này cũng nên đư c áp d ng đ i v i b nh nhân rung nhĩ có
suy tim.

T L Ng Đ c
S d ng digoxin đã đư c gi m xu ng k t nh ng năm
1990s.4 Tuy t l ng đ c trên toàn dân s đã gi m
xu ng, nhưng t l trên nhóm b nh nhân đã đi u tr có
th v n không thay đ i.4,5 T ch c s c kh e và phúc l i
Australian ghi nh n r ng ng đ c glycoside tim đã đư c
xác đ nh là 280, 233 và 139 b nh nhân tương ng v i các
năm 1993–94, 2003–04 và 2011–12 .6 Ng đ c m n tính
thư ng g p nhi u hơn so v i ng đ c c p tính.7

Dư c Lý H c Digoxin
Digoxin làm tăng calcium n i bào trong các t bào cơ tim
m t các gián ti p, b ng cách c ch bơm na–kali pump
màng t bào. Tăng calcium n i bào làm tăng co bóp cơ
tim, nhưng cũng làm tăng nguy cơ các lo n nh p nhanh.8
c ch bơm này có th gây tăng kali máu, thư ng th y
trong ng đ c. Digoxin cũng gây tăng ho t đ ng ph v ,
làm gi m ho t đ ng nút xoang và kéo dài d n truy n

truy n trong nút nhĩ th t.
Sau khi dùng digoxin, s phân b đ n các mô m t
kho ng vài gi . Đi u này có nghĩa r ng, n ng đ

18

Full text free online at www.australianprescriber.com

digoxin huy t tương s sai n u không l y sau li u
cu i cùng ít nh t 6 gi . Đ nh lư ng sau khi đã phân
b ch ph n ánh m c đ n ng c a ng đ c và k t qu
đ nh lư ng này có th giúp tính toán li u c a kháng
th đ c hi u digoxin.9 Đi u này áp d ng trong c ng
đ c c p tính và m n tính.
Digoxin đư c th i tr ch y u qua th n và th i tr kéo dài
nh ng b nh nhân có suy th n. V n chuy n b ng Pglycoprotein cũng góp ph n th i lo i digoxin.8 Do đó,
n ng đ digoxin huy t tương cao hơn khi dùng cùng m t
li u, x y ra nh ng b nh nhân có suy th n, cân n ng th p
hơn và nh ng trư ng h p đang dùng amiodarone,
verapamil, macrolides, các thu c kháng nâm nhóm azole
và cyclosporin, các thu c này c ch s v n chuy n qua
P-glycoprotein transport.10
M c dù n ng đ digoxin huy t tương có th d đoán kh
năng ng đ c,8,11 nhưng có m t s tình tr ng làm tăng đ
nh y c m v i digoxin. Nh ng tình tr ng này góp m t
ph n nào đó gây ra phát tri n ng đ c ngay c khi n ng
đ digoxin huy t tương trong ngư ng đi u tr .11 Nh ng
tình tr ng này bao g m h kali máu, h magie máu, tăng
canxi máu, thi u máu c c b cơ tim, h oxy máu và r i
lo n cân b ng acid–base.10

Các Đ c Đi m Lâm Sàng
Các đ c đi m lâm sàng c a ng đ c thư ng không đ c
hi u. M t s bi u hi n thư ng g p như th ơ, lú l n và các
tri u ch ng đư c tiêu hóa (chán ăn, bu n nôn, nôn, tiêu
ch y và đau b ng).10 Các tác đ ng đ n th giác (nhìn m ,
r i lo n màu, các màng sáng và màng t i trư c m t) hi m
g p hơn trong th c hành lâm sàng hi n nay.8 Các lo n nh p
tim gây t vong nhi u nh t.9


VOLUME 39 : NUMBER 1 : FEBRUARY 2016
ARTICLE

Các lo n nh p có th x y ra ngay c khi b nh nhân
không có b t kì tri u ch ng nào. H u h t các lo n nh p
đ u có th x y ra, ngo i tr các lo n nh p nhanh nhĩ có
đáp ng th t nhanh,8 b i vì lo i này thư ng đòi h i
ph i d n truy n qua nút nhĩ th t. Đ c trưng c a các
lo n nh p là các lo n nh p nhanh x y ra đ ng th i v i c
ch nút nhĩ th t ho c nút xoang, như nh p nhanh nhĩ và
nh p nhanh b n i, có block nhĩ th t. Tuy nhiên, nh p
ch m xoang, block nhĩ th t và ngo i tâm thu th t là các
lo n nh p thư ng g p hơn.12 Trong ng c đ c n ng, nh p
nhanh th t (có th là nh p nhanh th t hai hư ng) và rung
th t có th x y ra. Sóng T đ o (lõm đáy chén) không
ph i là m t d u hi u c a ng đ c.

Đi u Tr
Không có các guideline d a trên b ng ch ng đ i v i đi u

tr ng đ c m c đ nh đ n v a, vì v y có m t kho ng
thay đ i r ng trong đi u tr .13 Ng đ c n ng đòi h i ph i
nh p vi n và cân nh c dùng kháng th đ c hi u digoxin.
M c dù kháng th đ c hi u digoxin là an toàn và hi u qu ,
nhưng các th nghi m ng u nhiên đã không đư c th c
hi n.
Các đo n kháng th này t o ph c h p v i các phân t
digoxin. Các ph c này sau đó đư c th i ra nư c ti u.

Các Ch Đ nh Đ i V i Kháng Th Đ c
Hi u Digoxin
Các ch đ nh đi u tr đ i v i kháng th đ c hi u digoxin
là không phù h p. 4 ngu n tài li u hi n hành1,9,14,15
khuy n cáo đi u tr khi nghi ng cao ho c đã bi t rõ ng
đ c digoxin có:

•
•
•

lo n nh p đe d a tính m ng

Li u và đi u tr
Ch m t d ng có s n Australia. M i l ch a 40 mg
b t kháng th đ c hi u digoxin và đư c pha trong 4 mL
nư c. Các pha này có th dùng trong ng ng tim b ng
cách đ y ch m, nhưng các tình tr ng khác thì toàn b li u
ph i đư c pha loãng hơn b ng d ch mu i và truy n trong
30 phút.
Đáp ng b t đ u kho ng 20 phút (trong kho ng 0–60

min) sau khi đi u tr . Đáp ng hòan toàn x y ra trong 90
phút (kho ng 30–360 phút).14
Các protocol li u truy n th ng nh m m c đích trung hòa
hoàn toàn digoxin trong cơ th . T ng li u thư ng bi u hi n
b ng các l . Nó ph thu c vào n ng đ digoxin huy t
tương sau khi đã phân b , ho c lư ng digoxin đã dùng,
ho c không có d li u nào.15

Đã bi t n ng đ digoxin
N u n ng đ digoxin huy t tương sau khi đã phân b
đã đư c bi t rõ (k c trong quá li u c p tính ho c
dùng thu c m n tính), thì vi c bi t li u digoxin dùng
là không c n thi t. Li u đư c tính như sau:
S l = n ng đ digoxin huy t tương sau khi đã phân
b (nanogram/mL) x cân n ng (kg)/100 (nhân v i
0.78 n u n ng đ digoxin dùng đơn v SI).

Đã bi t lư ng diogxin dùng
N u lư ng digoxin dùng đã bi t, nhưng n ng đ
digoxin huy t tương không bi t, thì li u tính như sau:
S l = lư ng digoxin dùng (mg) x 2 x 0.7
(0.7 là sinh kh d ng c a các viên digoxin đư c cung
c p Australia).

ng ng tim

Không bi t rõ d li u nào

kali >5.0 mmol/L (tăng kali đáng k là m t ch đ nh
m nh đ dùng b i vì nó liên quan đ n tiên lư ng x u

n u không dùng kháng th đ c hi u digoxin16).

Khi c n ng đ digoxin và li u digoxin s d ng đ u
không bi t rõ, thì s d ng li u theo kinh nghi m. L p l i
trong 30 phút n u đáp ng không đ . Li u như sau:

Tuy nhiên, các ngu n trên đã thay đ i trong khuy n
cáo c a h đ i v i vi c đi u tr , khi có:

•

dùng li u digoxin c p >10 mg đ i ngư i
trư ng thành ho c >4 mg tr em

•
•
•
•

b ng ch ng c a r i lo n ch c năng cơ quan đích
các tri u ch ng tiêu hóa m c đ v a đ n n ng

đ i v i ngư i trư ng thành và tr em > 20 kg

•
•

5 l n u huy t đ ng n đ nh
10 l n u không n đ nh

đ i v i tr em < 20 kg

•

1l .

n ng đ digoxin huy t tương >12 nanogram/mL
có các đ c đi m lâm sàng đáng k c a ng đ c
digoxin v i n ng đ digoxin huy t tương >1.6
nanogram/mL.

Có m t s s không đ ng ý khi s d ng kháng th đ c
hi u digoxin trên xu t phát t giá c - l i ích, không
nguy hi m - l i ích, các cân nh c. Giá g n kho ng $1000
đ i v i m t l và m t vài l có th đư c s d ng.

Full text free online at www.australianprescriber.com

19


VOLUME 39 : NUMBER 1 : FEBRUARY 2016

Digoxin toxicity

ARTICLE

Th n tr ng và các tác d ng ph
H magie và quan tr ng hơn là h kali máu (thư ng g p
khi s d ng l i ti u) nên đư c đư c đi u ch nh trư c ho c

trong khi đi u tr b i vì kháng th đ c hi u digoxin s làm
gi m kali.14 H kali x y ra do đi u tr trong kho ng 4%
b nh nhân. 21 N ng đ kali huy t tương nên đư c theo dõi
thư ng xuyên.14
Ng đ c ‘h i ng’14 là s xu t hi n ng đ c l i sau khi
đáp ng ban đ u v i kháng th digoxin. Đi u này x y ra
trong kho ng 2% b nh nhân dùng li u trung hòa toàn b .
21
Nó có th phát tri n trong 12–24 hours sau đi u tr ,
nhưng kho ng 10 ngày sau đó nh ng b nh nhân suy
th n.14 N ng đ digoxin không đư c s d ng trong ch n
đoán, b i vì nó đ nh lư ng c digoxin trong ph c h p v i
kháng th và digoxin không g n. Do đó, n ng đ đo
đư c tăng lên nhi u l n sau khi dùng kháng th đ c hi u
digoxin ngay c khi không bi u hi n ng đ c h i ng.22
Suy tim ho c rung nhĩ có đáp ng th t nhanh (có th xu t
hi n do lo i b tác d ng c a digoxin) x y ra trong
kho ng 3% b nh nhân.14 Các ph n ng di ng x y ra
trong kho ng 1% b nh nhân truy n. 21

Lignocaine8 có th đư c s d ng đ i v i các lo n nh p
nhanh th t và atropine15 đ i v i các lo n nh p ch m.
Shock đi n, có th d n đ n rung th t, nên tránh th c hi n.
Trong ng ng tim, các n l c đ h i sinh nên đư c ti p t c
trong kho ng ít nh t 30 phút sau khi dùng kháng th đ c
hi u digoxin.

Tái b t đ u dùng l i digoxin
Khi cân nh c dùng l i digoxin, đ u tiên ph i xác đ nh các
ch đ nh c a b nh đ i v i digoxin và đích n ng đ digoxin

huy t tương có phù h p v i các guideline hi n nay, b i vì
nh ng đi u này đã thay đ i trong vài th p k qua. Digoxin
có th đư c ti p t c sau khi đi u ch nh li u theo s thay
đ i đích n ng đ digoxinm, ch c năng th n và cân n ng.
Vi c s d ng digoxin nên đư c trì hoàn cho t i khi kháng
th đ c hi u digoxin đã đư c th i hoàn toàn, s m t
kho ng m t tu n, nhưng lâu hơn khi có suy th n.18,22

K t lu n

Các đi u tr khác
Các đi u tr khác đ i v i nhi m đ c n ng nên đư c xem
như là đi u tr t m th i ho c k t h p, ch không ph i
dùng đ thay th kháng th đ c hi u digoxin. Than
ho t23 có th đư c s d ng nh ng b nh nhân bi u
hi n trong vòng 2 gi sau khi quá li u c p tính.

SELF-TEST
QUESTIONS

Tăng kali máu s c i thi n khi dùng kháng th đ c hi u
digoxin và các đi u tr truy n th ng đ i v i tăng kali
máu như calcium thư ng là không c n thi t ho c nguy
hi m.15 N u b nh nhân có h kali máu n ng và ng đ c
digoxin, thì đi u quan tr ng là ph i đi u ch nh n ng đ
kali máu.

True or false?
5. Digoxin toxicity can
occur when the serum

digoxin concentration
is within the reference
range.
6. Concentrations of
serum digoxin should
be measured within six
hours of a dose.
Answers on page 27

20

Full text free online at www.australianprescriber.com

T l ng đ c digoxin đã gi m xu ng, có th là k t qu
c a vi c gi m s d ng và khuy n cáo gi m ngư ng đi u
tr . Nó cũng có th x y ra khi n ng đ digoxin trong
ngư ng đi u tr , b i vì các bi u hi n c a ng đ c thư ng
không đ c hi u, nên ch n đoán có th g p khó khăn.
Kháng th đ c hi u v i digoxin có th đư c s d ng khi
có nguy cơ các lo n nh p đe d a tính m ng. Quy t đ nh s
d ng kháng th đ c hi u digoxin không ph thu c vào n ng
đ digoxin ho c li u dùng, nhưng khi chúng đư c bi t rõ
thì nên đư c s d ng đ tính li u. Các nghiên c u khác
nên đư c th c hi n đ t i ưu hóa protocol li u và li u
kháng th kháng digoxin có th đư c s d ng phù h p v i
hi u qu - giá c đ i v i các trư ng h p ng đ c không đe
d a tính m ng.

Dr Pincus has been an investigator in trials sponsored
by Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, AstraZeneca,

Sanofi, Servier, Amgen and Janssen. He received financial
assistance for conference attendance from Eli Lilly, Bayer,
Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb and Pfizer.
Digoxin and the only available digoxin-specific Fab
(DigiFab) are not supplied by these companies.


VOLUME 39 : NUMBER 1 : FEBRUARY 2016
ARTICLE

REFERENCES
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.
10.
11.

Cardiovascular. Version 6. In: eTG complete [Internet].
Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2014.
[cited
2016 Jan 4]
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr,
Drazner MH, et al.; American College of Cardiology
Foundation; American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of heart failure: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol 2013;62:e147-239. />10.1016/j.jacc.2013.05.019
Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM.
Association of serum digoxin concentration and outcomes in
patients with heart failure. JAMA 2003;289:871-8.
/>Haynes K, Heitjan D, Kanetsky P, Hennessy S. Declining
public health burden of digoxin toxicity from 1991 to 2004.
Clin Pharmacol Ther 2008;84:90-4. />10.1038/sj.clpt.6100458
Schmiedl S, Rottenkolber M, Szymanski J, Hasford J,
Thuermann PA. Declining public health burden of digoxin
toxicity: decreased use or safer prescribing?
Clin Pharmacol Ther 2009;85:143-4. />clpt.2008.252
Australian Institute of Health and Welfare. Principal diagnosis
data cubes. 2013. www.aihw.gov.au/hospitals-data/
principal-diagnosis-data-cubes [cited 2016 Jan 4]
Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Arnaud F, Couvreur J,
Mégarbane B, et al. Assessment of digoxin antibody use in
patients with elevated serum digoxin following chronic or
acute exposure. Intensive Care Med 2008;34:1448-53.
/>Bauman JL, Didomenico RJ, Galanter WL. Mechanisms,

manifestations, and management of digoxin toxicity in the
modern era. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:77-86.
/>Kanji S, MacLean RD. Cardiac glycoside toxicity: more than
200 years and counting. Crit Care Clin 2012;28:527-35.
/>Yang EH, Shah S, Criley JM. Digitalis toxicity: a fading but
crucial complication to recognize. Am J Med 2012;125:337-43.
/>Abad-Santos F, Carcas AJ, Ibáñez C, Frías J. Digoxin level
and clinical manifestations as determinants in the diagnosis
of digoxin toxicity. Ther Drug Monit 2000;22:163-8.
/>
12. Williamson KM, Thrasher KA, Fulton KB, LaPointe NM,
Dunham GD, Cooper AA, et al. Digoxin toxicity: an evaluation
in current clinical practice. Arch Intern Med 1998;158:2444-9.
/>13. Kirrane BM, Olmedo RE, Nelson LS, Mercurio-Zappala M,
Howland MA, Hoffman RS. Inconsistent approach to the
treatment of chronic digoxin toxicity in the United States.
Hum Exp Toxicol 2009;28:285-92. />10.1177/0960327109105405
14. Nelson L, Goldfrank LR. Goldfrank’s Toxicologic
emergencies. 9th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2011.
15. Murray L, Daley F, Little M, Cadogan M. Toxicology
handbook. 2nd ed. Sydney: Elsevier; 2011.
16. Bismuth C, Gaultier M, Conso F, Efthymiou ML. Hyperkalemia
in acute digitalis poisoning: prognostic significance and
therapeutic implications. Clin Toxicol 1973;6:153-62.
/>17. Gandhi AJ, Vlasses PH, Morton DJ, Bauman JL. Economic
impact of digoxin toxicity. Pharmacoeconomics 1997;12:175-81.
/>18. Bateman DN. Digoxin-specific antibody fragments:
how much and when? Toxicol Rev 2004;23:135-43.
/>19. Eyer F, Steimer W, Müller C, Zilker T. Free and total digoxin in
serum during treatment of acute digoxin poisoning with Fab

fragments: case study. Am J Crit Care 2010;19:391-87.
/>20. Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody
fragments in the treatment of digoxin toxicity.
Clin Toxicol (Phila) 2014;52:824-36. />10.3109/15563650.2014.943907
21. Hickey AR, Wenger TL, Carpenter VP, Tilson HH, Hlatky MA,
Furberg CD, et al. Digoxin Immune Fab therapy in the
management of digitalis intoxication: safety and efficacy
results of an observational surveillance study.
J Am Coll Cardiol 1991;17:590-8. />S0735-1097(10)80170-6
22. Ujhelyi MR, Robert S. Pharmacokinetic aspects of digoxinspecific Fab therapy in the management of digitalis toxicity.
Clin Pharmacokinet 1995;28:483-93. />10.2165/00003088-199528060-00006
23. Lalonde RL, Deshpande R, Hamilton PP, McLean WM,
Greenway DC. Acceleration of digoxin clearance by activated
charcoal. Clin Pharmacol Ther 1985;37:367-71.
/>
Full text free online at www.australianprescriber.com