TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ DMC CẤP

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÁC SĨ NỘI TRÚ NGOẠI KHOA K11
NGUYỄN THỊ THU TRANG

CHUYÊN ĐỀ:

TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH

1


KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CTSN
DMC
NMC
TNGT
VTSN

Chấn thương sọ não
Dưới màng cứng
Ngoài màng cứng
Tai nạn giao thông
Vết thương sọ não

2

MỤC LỤC

3


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) rất hay gặp trong thực hành lâm sàng, điều trị
tốn kém, di chứng và tử vong cao. Mỗi năm có 1,5 tới 8 triệu người Mỹ bị chấn
thương sọ não, trong đó khoảng 52.000 bệnh nhân tử vong và 100.000 bệnh nhân
mang di chứng suốt đời. Một nghiên cứu mới nhất của đơn vị hồi sức thần kinh
tại Philadelphia (Mỹ) thấy rằng cứ mỗi 15 giây tại Mỹ có một ca chấn thương sọ
não. Theo ước tính khoảng 2% dân số Mỹ chịu di chứng liên quan đến chấn
thương sọ não, là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở lứa tuổi thanh
niên dưới 35 tuổi so với tất cả các nguyên nhân khác gộp lại [1]. Tại bệnh viện
Việt Đức, mỗi năm điều trị 15.000 bệnh nhân và hơn 1.200 trường hợp tử vong
do CTSN. Như vậy, mỗi ngày có 3 bệnh nhân chết tại bệnh viện Việt Đức do
chấn thương sọ não. Trong hơn 2 thập kỷ qua, cùng với những nghiên cứu mới
về sinh lý bệnh CTSN và tiến bộ trong công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều
phương pháp mới trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt
di chứng cũng như tỉ lệ tử vong sau chấn thương sọ não [2].
Trong các hình thái của chấn thương sọ não, máu tụ DMC cấp tính (khối
máu tụ nằm giữa khoang màng cứng và màng nhện, hình thành ngay sau chấn
thương) là tổn thương nặng nề nhất vì khối máu tụ đè ép trực tiếp lên tổ chức não
và thường kèm theo các tổn thương khác của não như tụ máu trong nhu mô não,
dập não...Máu tụ DMC chiếm 5% tổng số bệnh nhân sọ não phải vào viện. Trong
nhóm tổn thương cần mổ sớm thì đây là thương tổn có tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ tử
vong của máu tụ DMC chiếm từ 50% - 70% tùy tác giả [1].
Máu tụ thường ở một bên, 20% ở hai bên và có thể phối hợp với máu tụ
NMC hoặc dập não. Nguồn gốc thường từ các tĩnh mạch chạy giữa vỏ não và

4


màng cứng hoặc từ tổ chức não dập. Bệnh sinh rất phức tạp và thường diễn biến
nặng. Nhờ sự phát triển của khoa học kĩ thuật và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh,
kĩ thuật mổ việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời chấn thương sọ não máu tụ
DMC giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề cho bệnh nhân [1].
Mục tiêu của chuyên đề:
- Nêu được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của máu tụ DMC cấp tính.
- Nêu tổng quan phương pháp chẩn đoán và điều trị máu tụ DMC cấp tính.

5


NỘI DUNG
1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
1.1. Da đầu
Da đầu bao phủ toàn bộ vòm sọ, nối liền với da cổ và mặt. Da đầu gổm 6 lớp
gồm: da, tổ chức dưới da, cân nông, cân Galea, lớp dưới cân Galea và lớp màng
xương. Trong đó có 3 lớp quan trọng: lớp da, lớp tổ chức dưới da (chứa các động
mạch cấp máu cho da đầu, khi gây tê vết mổ nhằm làm giảm chảy máu lúc rạch
da thì tiêm thuốc chủ yếu ở lớp này), và lớp cân Galea [6].
Các mạch máu ở da đầu nằm dày đặc ở lớp tổ chức dưới da và ngoài cân
Galea. Cấp máu cho da đầu gồm các động mạch thái dương nông, động mạch tai
sau, động mạch chẩm đều thuộc hệ động mạch cảnh ngoài. Ngoài ra, còn 1 phần
nhỏ đến từ dộng mạch trên ổ mắt và nhánh trán của động mạch cảnh trong [6].
Động mạch thái dương nông: là nguồn cấp máu chủ yếu cho da đầu và là một
trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Nó tách ra ngay sau tuyến mang
tai, chạy lên trên, ngay trước lỗ tai ngoài, sau 4-5 cm tách ra hai nhánh trán và
đỉnh. Khi rạch da để mở nắp sọ vùng trán – thái dương có thể chảy máu nhiều do

tổn thương nhánh trán của động mạch này [6].
Nhánh trán của dây thần kinh mặt chạy phía trước lỗ tai ngoài.
Da ở vùng trán không có tóc che phủ nên khi rạch da nên tránh rạch da ở
vùng trán, đường rạch da thấp nhất khi mở nắp sọ vùng trán là đường chân tóc.
Trong một số trường hợp cấp cứu vết thương sọ não, đã có sẵn vết thương, nếu
cần rạch rộng thì nên rạch ngang trán để tránh sẹo xấu [6].

6


1.2. Hộp sọ
Hộp sọ là một hộp xương kín không thể giãn nở ở người trưởng thánh, hộp sọ
có 2 phần là nền sọ và vòm sọ.
1.2.1. Vòm sọ:
Gồm các xương: xương trán, hai xương đỉnh, hai xương thái dương và mai
chẩm. Các xương này ghép lại bằng các khớp: khớp đỉnh, khớp trán đỉnh và
khớp đỉnh chẩm.
Khớp trán đỉnh là một mốc quan trọng để xác định vị trí của các khối máu
tụ và các tổn thương trong sọ để định vị vị trí mở nắp sọ. Ở trẻ em khi các khớp
chưa đóng kín thì thấy 2 thóp: là thóp trước và thóp sau. Khi có chảy máu trong
sọ hay giãn não thất gây tăng ALNS thì biểu hiện lâm sàng rõ bằng căng thóp
[6].
Xương trán có xoang hơi trán, là nơi có thể bị vỡ lún gây vết thương
xoang hơi trán, tổn thương này dễ gây nguy cơ nhiễm khuẩn, rò dịch não tủy qua
xoang hơi trán. Xoang trán chỉ có ở người lớn, trẻ em dưới 8 tuổi chưa có. Cung
trên ổ mắt có động mạch và thần kinh trên ổ mắt nên khi mở nắp hộp sọ cần
tránh hai yếu tố giải phẫu này [6].
Xương thái dương rất mỏng, dễ vỡ, mặt trong lại có động mạch màng não
giữa đào sâu trong xương. Nên đây là lý do giải thích tại sao máu tụ NMC
thường gặp ở vùng này. Góc giữa xương thái dương và trán là lỗ khoan quan

trọng (lỗ Keyhole) để mở sọ đường trán thái dương sát nền sọ.
Ụ chẩm ngoài là mỏm xương gồ lên ở giữa chẩm, đối diện mặt trong hộp
sọ là ụ chẩm trong và tương ứng ở ngay dưới hội lưu Herophile.
7


Mỏm châm chũm sau tai là tương ứng với vị trí xoang tĩnh mạch Sigma.
Đường giữa đỉnh từ trước ra sau nối gốc mũi và ụ chẩm ngoài là vị trí xoang tĩnh
mạch dọc trên. Đường nối từ ụ chẩm ngoài tới mỏm châm chum 2 bên là vị trí
của 2 xoang tĩnh mạch bên. Khớp trán – Zygoma nằm ở cung trên ổ mắt, và ở
2,5 trên bờ trên của cung zygoma và ngay dưới chỗ nối giữa bờ bên và bờ trên
cung ổ mắt [6].
Một số mốc giải phẫu trong sọ đối chiếu lên hộp sọ: đường giữa nối từ gốc
mũi đến ụ chẩm ngoài – đường giữa là xoang tĩnh mạch dọc trên. Khe Sylvius
trong não nằm trên đường nối giữa khớp trán – zygoma tới điểm nối tới ¾ trước
và ¼ sau đường giữa. Rãnh trung tâm (vùng vận động, cảm giác) nằm trên
đường nối giữa một điểm nằm 2cm sau giữa đỉnh với điểm giữa cung Zygoma
[6].
1.2.2. Nền sọ
Nền sọ chia làm 3 phần: trước, giữa, sau. Giới hạn giữa nền sọ trước và
nền sọ sau là cánh nhỏ xương bướm. Giới hạn giữa nền sọ giữa và nề sọ sau là
phần đỉnh xương đá hai bên và mặt sau rãnh trượt.
Nền sọ trước: ngăn chia khoang sọ và khoang mũi. Trong CTSN vỡ nền sọ
trước rất thường gặp gây rò DNT
Nền sọ giữa: phía trước là bờ tụ do của cánh nhỏ xương bướm. Đây là
mốc quan trong để đi vào nền sọ tới mỏm yên trước khi sử dụng đường trán –
thái dương. Lỗ tròn bé nằm ở nền sọ giữa nơi động mạch màng não giữa chui ra
khỏi nền sọ. Trong một số trường hợp mổ máu tụ NMC hố thái dương có thể
thấy động mạch này bị đứt và chảy máu nhiều, cầm máu đôi khi không dễ [6].

8


Hình 1: nền sọ (nguồn Internet)
1.3. Màng não
Gồm có 3 màng, màng cứng, màng nhện và màng nuôi.

9


Hình 2: Các màng não và tĩnh mạch não nông (nguồn: Atlat giải phẫu cơ thể
người Frank. Netter hình 102)
1.3.1. Màng cứng:
Lót mặt trong của hộp sọ, bao phủ nền sọ và phủ xung quanh lỗ chẩm.
Màng cứng căng ngang từ ụ chẩm trong, mai chẩm tới bờ trên của xương đá hai
10


bên gọi là lều tiểu não và chia hộp sọ ra làm hai tầng: tầng trên chứa bán cầu đại
hnão và tầng dưới lều tiểu nào (còn gọi là hố sau) chứa bán cầu tiểu não và than
não. Khoảng trống giữa bờ tự do lều tiểu não và than não là khe Bichat, khi áp
lực nội sọ tăng có thể gây tụt kẹt qua lều hay còn gọi tụt kệt qua khe Bichat [6].
Màng cứng chạy dọc đường giữa từ mào gà phía trước tới ụ chẩm trong ở
phía sau nối với lều tiểu não, ngăn đôi hai bán cầu đại não gọi là liềm đại não.
Khi áp lực một bên bán cầu tăng có thể gây tụt kẹt qua liềm.
Trong màng cứng còn có các xoang tĩnh mạch màng cứng, các xoang này
nhận máu từ tĩnh mạch vỏ não. Trên vòm sọ có xoang tĩnh mạch dọc trên chạy từ
mào gà đến ụ chẩm trong nối với hai xoang tĩnh mạch bên qua hội lưu Heropile
và hai xoang tĩnh mạch bên nối với hai xoang sigma rồi đổ về hệ tĩnh mạch cảnh
ngoài. Các VTSN và lún sọ trên đường đi của hệ thống xoang này đều có nguy

cơ chảy máu và tắc mạch khí trong mổ [6].
Động mạch màng não giữa đi từ lỗ tròn bé ở nền sọ giữa là một động
mạch lớn cấp máu cho màng não. Từ khi thoát ra khỏi nền sọ động mạch này
chạy lên trệ, đào rãnh ở mặt trong xương thái dương nên khi vỡ xương thái
dương có thể gây đứt động mạch này và gây máu tụ NMC. Hơn nữa nến tổn
thương động mạch màng não giữa ở lỗ tròn bé có thể gây chảy máu nhiều và
cầm máu rất khó khăn [6].
Màng cứng vùng Thái dương dễ bóc tách (còn gọi là vùng Gegard
Marchant), đây là một nguyên nhân giải thích tại sao máu tụ NMC thường gặp ở
vùng thái dương. Màng cưng vùng trán mỏng, việc vá kín màng cứng vùng trán
trong cấp cứu thường khó khăn [6].
1.3.2.

Màng nhện
11


Màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm 2
lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1
khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Có những dải mô liên
kết băng qua khoang dưới nhện nối màng nhện với màng mềm. Khoang dưới
nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ. Lá ngoài của màng nhện dính sát vào màng
cứng, lá trong của màng nhện dính sát vào màng mền.
Màng não nhện áp sát vào mặt trong màng não cứng và bề mặt các vách
màng não cứng. Khoang dưới nhện của não có những chỗ dãn rộng tạo nên các
bể dưới nhện: bể hành tiểu não, bể liên cuống não, bể giao thoa, bể tĩnh mạch
não lớn… khoang này thông với hệ thống não thất qua 3 lỗ (1 lỗ giữa và 2 lỗ
bên) ở mái não thất tư, và liên hệ với các xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các
hạt màng nhện. Hạt màng nhện (các hạt Pachioni) là những mỏm của màng nhện
lồi vào xoang màng cứng, có tác dụng dẫn lưu dịch não tuỷ từ khoang dưới nhện

về xoang tĩnh mạch.
1.3.3. Màng mềm
Màng mềm ở trong cùng, được cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa
nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ và tuỷ gai nên còn gọi là màng nuôi.
Màng não mềm bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của
bán cầu đại não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc
và các đám rối mạch mạc:
- Đám rối màng mạch não thất IV và tấm mạch mạc não thất IV ở giữa
hành não và tiểu não.

12


- Đám rối màng mạch não thất III liên tục với đám rối màng mạch não
thất bên qua lỗ gian não thất. Cả 2 đám rối này đều thuộc tấm mạch
mạc não thất III.
1.4.Não
Gồm hai bán cầu đại não, than não, tiểu não và hệ thống não thất.
Bán cầu đại não gồm các thùy: trán, đỉnh, chẩm, thái dương, thùy đảo.
Bán cầu trội (bán cầu ưu thế) thường là bên bán cầu trái đối với những người
thuận tay phải và một phần nhỏ những người bán cầu trội là bán cầu phải với
những người thuận tay trái. Các vùng chức năng quan trọng trong não là vùng
nói, vùng nhìn, vùng vận động, và vùng cảm giác.
Các khe và rãnh trong não: khe liên bán cầu ngăn chia hai bán cầu đại não.
Khe Sylvius ngăn chia thùy trán với thùy thái dương. Rãnh Rolandic ngăn chia
thùy trán và thùy đỉnh, khe cực nằm ở thùy chẩm và trung tâm thị giác [6].
1.5. Mạch máu não
1.5.1. Hệ động mạch
Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch chính là động mạch cảnh trong và
động mạch sống nền. hai hệ thống này nối với nhau ở nề sọ tạo nên đa giác

Willis.
Động mạch cảnh trong tách ra các nhánh bên là: động mạch mắt, động
mạch yên trên, động mạch thông sau, động mạch mạc mạch trước, và hai nhánh
tận là động mạch não trước và động mạch não giữa. Hệ động mach sống nền chia
các nhánh động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tiểu não sau dưới và động
13


mạch tiểu não trên rồi chia hai nhánh tận là động mạch não sau. Ngoài ra còn có
cách nhánh xuyên của động mạch thân nền cấp máu trực tiếp cho thân não, hai
động mạch não sau của hệ sống nền nối với hai động mạch cảnh trong qua hai
động mạch thông sau ở hai bên [6].
1.5.2. Hệ tĩnh mạch
Gồm hai hệ tĩnh mạch ở nông và sâu. Hệ tĩnh mạch nông gồm các tĩnh
mạch ở vỏ não chảy về xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch ngang và
xoang tĩnh mạch Sigma. Hệ tĩnh mạch sâu bao gồm các tĩnh mạch ở nhân xám
và não thất như tĩnh mạch mão trong, tĩnh mạch thị vân, tĩnh mạch mạch mạc,
tĩnh mạch nền Rosenthal, các tĩnh mạch này cùng với xoang tĩnh mạch dọc dưới
đổ về tĩnh mạch Galien và về xoang tĩnh mạch thẳng [6].
1.6.Các dây thần kinh sọ
Gồm 12 dây thần kinh sọ, trừ dây I xuất phát từ mảng sàng và dây II ở võng
mạc, còn lại xuất phát từ thân não. Các dây thần kinh này liên quan mật thiết với
nền sọ. Vì vậy trong CTSN có vỡ nền sọ có thể gây tổn thương các dây thần kinh
này. Vỡ nền sọ tầng trước có thể tổn thương các dây thần kinh I, II, III, IV, VI.
Vỡ xương đá có thể tổn thương dây VII, VIII. Dây III chạy qua giữa thân não và
lều tiểu não nên trong trường hợp tụt kẹt qua lều tiểu não, dây này có thể bị tổn
thương gây giãn đồng tử [6].
2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÀ SINH BỆNH HỌC
2.1. Cơ chế chấn thương:
2.1.1. CTSN khi đầu cố định

14


Khi đầu cố định, có một lực tác động vào đầu sẽ gây tổn thương ngay tại
nơi bị ngoại lực tác động, tổn thương này phụ thuộc vào hình dạng của vật và lực
tác động vào đầu. Nếu vật sắc nhọn thì thường gây tổn thương cắt hoặc đâm
xuyên, khi đó ít gây tổn thương lan rộng, tiên lượng nặng hay nhẹ tùy thuộc vào
vị trí tổn thương có nhiều hay ít chức năng. Ngược lại nếu vật tù thường gây tổn
thương lan rộng. Có thể da đầu không bị rách nhưng tổn thương xương sọ, nhu
mô não và mạch máu trong não lại nặng nề [2].
Ngoài tổn thương của da và tổ chức dưới da, khi một lực tác động đủ
mạnh thì xương sọ có xu hướng biến dạng. Nếu lực này vượt quá sự mềm dẻo
của xương sọ sẽ gây vỡ xương. Ngay dưới vùng chịu tác động của lực, nhu mô
não có thể bị dập, có thể kèm theo tổn thương mạch máu như co thắt, giãn mạch
khu trú hay lan tỏa, đứt mạch gây tụ máu nội sọ [2].
Độ bền, dày mỏng của xương sọ mỗi người khác nhau, do vậy những
người có hộp sọ mỏng có thể vỡ xương lớn, điều đó sẽ làm giảm hậu quả cho tổ
chức não vì phần lớn năng lượng gây chấn thương đã được hấp thu bởi xương.
Ngược lại, với hộp sọ dày hơn, bền hơn thì năng lượng lại tập trung ở nhu mô
não điều đó kéo theo tổn thương thần kinh nặng hơn, cộng thêm trong trường
hợp này năng lượng sẽ được truyền lên bề mặt của vòm sọ và có xu hướng hội tụ
ở trung tâm của hộp sọ, đó là vị trí của thân não. Từ đường võ xương có thể gây
nên máu tụ dưới da đầu hoặc máu tụ nội sọ [2].
2.1.2. CTSN khi đầu di động
Khi có một chấn thương sọ não mà đầu di động thì thương tổn gây ra do
cả 2 lực tác động vào gồm lực tác động trực tiếp và lực do quán tính gây ra.

15

Lực tác động trực tiếp là lực cản vật đập vào đầu làm cho đầu dừng lại gây
tổn thương tại chỗ bị va đập, cơ chế giống như phần trên đã trình bày.
Lực do quán tính đó là hiện tượng tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây ra.
Khi đầu đang di động bị đập vào một vật làm đầu bị dừng lại đột ngột (hiện
tượng giảm tốc), lực này tác động làm đầu lại bị hất về bên đối diện (hiện tượng
tăng tốc). Chính sự giảm tốc và tăng tốc này làm cho não bị văng lắc, va vào các
chỗ gồ ghề của mặt trong sọ như trần ổ mặt hoặc cánh xương bướm... và va vào
cân như liềm não, bờ tự do của lều tiểu não... làm não bị dập ngay vị trí bị va
đập. Khi não bị hất lại, bên đối diện lại bị đập vào màng cứng và xương sọ gây
nên tổn thương giập não đối diện với vị trí bị va đập trực tiếp. Những vị trí
thường gặp là thùy trán, thùy thái dương, trán thái dương nền. Những vị trí ít gặp
hơn là thể trai (do va đập vào liềm não), mặt dưới của thùy thái dương (do va đập
vào đỉnh xương đá) [2].
Từ những quán tính này cũng gây nên ứng lực ngay bên trong tổ chức não,
ứng lực này tác động khác nhau tùy tổ chức não (chất trắng, chất xám, nước não
tủy, mạch máu) gây nên những đốm xuất huyết não tủy vùng trung tâm [2].
Khi đầu di động do tác dụng của lực quán tính, các tổ chức trong sọ bị
văng lắc so với hộp sọ và màng cứng cố định, gây ra sự giằng xé và căng các tổ
chức trong hộp sọ làm tổn thương các tổ chức đó:
- Động mạch: khi bị co kéo có thể bị xé rách một phần gây nên phình mạch
do chấn thương hay giả phình mạch hay thông động tĩnh mạch, có thể bị
bong lóc nội mạc gây tắc mạch.
- Tĩnh mạch: khi bị co kéo có thể bị xé rách, dập hoặc tắc gây nên máu tụ
dưới màng cứng hoặc ổ nhuyễn não.
- Cuống tuyến yên khi bị tổn thương gây đái nhạt.
16


- Thần kinh: có thể bị đụng giập hoặc đứt dây thần kinh.

- Thân não: có thể bị xoắn vặn, rung lắc, va đập vào lỗ chẩm, lều tiểu não.
trường hợp này tiên lượng rất nặng.
Từ những tổn thương não mạch máu, thần kinh dẫn đến tổn thương thứ
phát như máu tụ nội sọ, ứ trệ tuần hoàn, phù não, giãn não thất, gây tăng áp lực
nội sọ [2].
Máu tụ DMC cấp tính thường gây ra bởi sự rách của các tĩnh mạch cầu
dẫn máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng. Rách các tĩnh mạch này khiến cho
máu chảy vào khoang giữa màng nhện và màng cứng, nơi mà các tĩnh mach này
đi qua. Chảy máu tĩnh mạch thường dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ
hoặc trực tiếp bởi cục máu đông. Rách động mạch mạch nhỏ ở vỏ não có đường
kinh dưới 1m cũng có thể gây ra máu tụ DMC, và nguyên nhân này chiếm
khoảng 20-30% số trường hợp máu tụ DMC. Cả máu tụ DMC do động mạch và
tĩnh mạch đều có đặc điểm nguy cơ tử vong cao, mặc dù máu tụ DMC do rách
động mạch có xu hướng nằm ở vùng thái dương - đỉnh, trong khi đó máu tụ
DMC do rách tĩnh mạch thường có xu hướng ở vùng trán - đỉnh.
2.2. Bệnh sinh CTSN
Từ những tổn thương tiên phát: vỡ xương, rách động tĩnh mạch, máu tụ nội
sọ gây nên các tổn thương thứ phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu
máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh
gây tụt hoặc kẹt các tổ chức não [8],[9].
2.2.1. Thiếu máu và thiếu oxy não
Các nguyên nhân tổn thương thiếu máu não hay thiếu oxy não bao gồm: Trao đổi khí không đủ vì giảm thông khí hay tắc nghẽn đường khí - Giảm tưới
máu do áp lực tưới máu não không đủ - Phù não tăng gây nên hiện tượng giảm
cung cấp oxy tới các nơron - Co thắt các mạch máu não lớn sau CTSN gây chảy
17


máu dưới nhện. Não bị tổn thương sẽ làm cho các mạch máu mất sự điều hòa tự
động (tính thấm và khả năng vận mạch). Bình thường mạch máu não có khả
năng tự điều hoà trong trường hợp huyết áp thay đổi. Khả năng tự điều hoà này

bị rối loạn sau khi bị CTSN nặng, vì thế vùng xung quanh tổn thương trở nên dễ
dàng bị thiếu máu hơn vùng não lành ở cùng mức huyết áp. Do mất khả năng tự
điều hoà của mạch máu não nên dịch màng não ở các vùng này luôn phụ thuộc
vào áp lực tưới máu não. Trong trường hợp hạ huyết áp thì các vùng này trở nên
càng bị tổn thương nặng hơn do mạch máu tại các vùng lành quá giãn. Hiện
tượng này còn được gọi là “ăn cắp máu não”, nó có thể xảy ra ban đầu ở những
bệnh nhân CTSN thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp hoặc do các thuốc gây nên
trong quá trình điều trị [8],[9].
2.2.2. Tăng áp lực nội sọ
Tăng ALNS là tình trạng áp lực trong sọ tăng vượt quá giới hạn tối đa của
trị số bình thường, trị số ALNS bình thường từ 0 - 15 mmHg. Khi trị số ALNS
vượt > 15 mmHg được coi là tăng ALNS [11], [12].
Khi ALNS trong khoảng từ 20 - 25 mmHg được coi là giới hạn cao, cần
điều trị khẩn cấp. Khi ALNS trong khoảng từ 25 - 30 mmHg hoặc hơn là có nguy
cơ cao gây chèn ép não và tử vong [11],[12]. ALNS, huyết áp động mạch và áp
lực tưới máu não có liên quan mật thiết với nhau, khi cơ chế tự điều chỉnh còn
hiệu quả thì ALNS thay đổi trực tiếp theo huyết áp động mạch trung bình [11].
Khi mức ALNS lên tới 50 mmHg thì chỉ còn một chút hoạt động của lưu lượng
máu não. Khi ALNS tăng trên 50 mmHg, lúc này hầu như không còn hoạt động
tưới máu não và khả năng chết não sẽ xảy ra.
Dịch não tủy và khu vực mạch máu chính là hai thành phần đóng vai trò
“đệm” của hệ thống này. Nếu thể tích nhu mô não tăng lên, dịch não tủy sẽ thoát

18


đi từ các não thất và bể chứa về phía tủy sống, đồng thời các mạch máu sẽ xẹp
lại. Khi cơ chế bù trừ về thể tích này không còn hiệu quả nữa thì ALNS sẽ tăng
lên (thuyết Monro-Kellie) [11]. Hình dưới cho thấy sự thay đổi của ALNS tùy
theo sự thay đổi thể tích não. ALNS sẽ trong giới hạn bình thường (phần A) cho

đến điểm tới hạn (phần B) khi đó cơ chế bù trừ sẽ không còn nữa. Từ điểm tới
hạn này, một sự tăng lên của thể tích não dù rất nhỏ cũng làm cho ALNS tăng lên
rất cao (phần C).

Hình 3: Đường cong Langfitte (Thay đổi của ALNS theo thể tích não)
Tính toàn vẹn của hộp sọ có nghĩa là thể tích toàn bộ trong sọ luôn hằng
định (thuyết Monro-Kellie) [33].
VNão + Vmáu + Vdịch não tủy + Vtổn thương = V trong sọ
Tổn thương trong sọ ban đầu chưa làm tăng ALNS vì dịch não tủy được
đẩy xuống khoang dưới nhện tủy sống nhiều hơn, máu tĩnh mạch trở về nhiều
hơn để đảm bảo đẩy khỏi hộp sọ một thể tích tương đương với thể tích tổn
thương. Khi tổn thương xuất hiện chậm, ALNS sẽ không tăng hoặc tăng không
nhiều. Ngược lại ALNS sẽ tăng nhanh và rõ rệt nếu tổn thương xuất hiện đột
ngột hoặc có cản trở tuần hoàn dịch não tủy. Lúc này yếu tố quyết định mức độ
19


tăng của ALNS là thành của các khoang chứa dịch não tủy. Khi thành của chúng
không còn đàn hồi nữa ALNS sẽ tăng rất cao dù chỉ tăng một thể tích rất nhỏ
trong sọ. Thể tích máu não là thành phần dễ thay đổi nhất để bù trừ thể tích trong
sọ, nó phụ thuộc nhiều yếu tố: PaO2, PaCO2 ... Thể tích não giảm xuống có thể
nhờ vào cơ chế rút dịch khỏi vùng não không phù của các dung dịch thẩm thấu
hoặc nhờ khả năng tự dẫn lưu dịch phù tới các khoang chứa dịch não tủy.
Tăng áp lực nội sọ gây ra hai tác dụng: đầu tiên nó làm giảm áp lực tưới
máu não và sau đó gây nên tình trạng thiếu oxy do giảm áp lực tưới máu não. Áp
lực tưới máu não nên giữ tốt nhất là ở mức 65-70 mmHg, từ 50 – 55 mmHg là
mức tối thiểu để giữ cho não sống.
CPP = HATB – ICP
(HATB: huyết áp trung bình = 2/3 HA tâm thu - HA tâm trương).
Bình thường ALNS vào khoảng 5 – 10 mmHg và huyết áp trung bình

khoảng 80 – 90 mmHg. Nếu huyết áp trung bình là 60 mmHg và ALNS tăng lên
20 mmHg thì coi như không có tưới máu não. Các nguyên nhân gây tăng ALNS
bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não và tăng dòng máu não do giãn mạch (tăng
nhiệt độ, ưu thán). Các nguyên nhân gây ưu thán là do tắc đường dẫn khí, suy hô
hấp, có thể do các thuốc an thần, giảm đau, hoặc do tổn thương thân não [8],[9].
2.2.3. Tụt kẹt các thành phần của tổ chức não (thoát vị não)
Khi áp lực nội sọ tăng cao và kéo dài nhưng thể tích các thành phần trong
hộp sọ không thể giảm, do vậy có thể xảy ra hiện tượng tụt, kẹt các thành phần
này qua các khe của tổ chức não gây đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu như không
được điều trị. Nếu tổn thương lan rộng ở vùng trên lều thì những thành phần của
thuỳ trán có thể bị kẹt qua lỗ lều. Dấu hiệu giãn đồng tử là do chèn ép vào dây
thần kinh số III ở cùng bên với khối máu tụ. Tổn thương lan rộng vùng hố sau có
thể gây nên tụt hạnh nhân qua lỗ magnum và chèn ép vào vùng thân não gây nên
20


tình trạng rối loạn nhịp thở, nhịp tim chậm, tăng huyết áp, hôn mê sâu và giãn
đồng tử hai bên [10].

Hình 4: thoát vị não
3. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN
3.1.Triệu chứng lâm sàng
Máu tụ dưới màng cứng thường khó chẩn đoán bằng lâm sàng vì hay có phối
hợp với thương tổn của não, và có thể xảy ra trong tình trạng đa chấn thương.
Các thương tổn này thường do tác dụng của các lực gia tốc gây ra (TNGT, ngã
cao). Đây chính là nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong.
3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Trong chấn thương sọ não nguy cơ thấp có thể không thay đổi về các dấu
hiệu toàn thân, chỉ số sinh tồn.

21


Trong CTSN nặng có thể gặp các triệu chứng của rối loạn thần kinh thực vật:
- Mạch chậm huyết áp tăng cao là biểu hiện của khối choán chỗ
- Mạch nhanh huyết áp tụt trong sốc chấn thương
- Rối loạn nhịp thở
3.1.2. Tri giác
Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu vẫn là rối loạn tri giác nhưng khoảng tỉnh
thường không rõ, trừ các trường hợp có máu tụ DMC đơn thuần. Đôi khi tình
trạng rối loạn tri giác lại do các thương tổn não phối hợp gây ra như dập não,
chảy máu màng mềm. Vì vậy, thể tích máu tụ không phải lúc nào cũng tương
xứng với tình trạng tri giác [1].
Đánh giá tri giác theo thang điểm Glassgow coma Scale (GCS) là dễ và
thông dụng nhất. Tuy nhiên thang điểm này cũng có một số nhược điểm như
không đánh giá được đồng tử, vận động của mắt, các phản xạ thân não, mạch
nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở nên giá trị tiên lượng của của thang điểm này còn
hạn chế. Hơn nữa chúng ta rất khó đánh giá thang điểm này trong trường hợp
bệnh nhân có ống nội khí quản, thất ngôn, rối loạn ngôn ngữ, mắt sưng nề bầm
tím… [7]. Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm. Số điểm giảm
dần theo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốt
hơn. Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức
độ:
CTSN nặng: 3 - 8 điểm
CTSN trung bình: 9 - 12 điểm
CTSN nguy cơ thấp: 13 - 15 điểm
Các dấu hiệu thần kinh như liệt, động kinh toàn thể là các dấu hiệu hay gặp.
22

Các dấu hiệu muộn và là các dấu hiệu quan trọng trong chỉ định mổ gồm:
giãn đồng tử, rối loạn thần kinh thực vật, duỗi cứng mất não và dấu hiệu tổn
thương thân não [1].
3.1.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú
Hai dấu hiệu quan trọng nhất và có thể khám trong mọi trường hợp dù bệnh
nhân tỉnh hay mê là đồng tử và liệt vận động.
- Dấu hiệu đồng tử:
Đồng tử giãn tối đa cả 2 bên là tiên lượng rất nặng. Đồng tử giãn một bên
hay phản xạ với ánh sáng kém ở một bên thường do liệt dây III cùng bên do tụt
kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não. Dấu hiệu này chứng tỏ tăng ALNS nặng,
thường phải mổ lấy khối máu tụ chèn ép não. Giãn đồng tử cùng bên với bên có
khối máu tụ. Đồng tử bên có khối máu tụ sẽ co nhỏ trong giai đoạn đầu khi bị
chèn ép do bị kích thích và khi đó đồng tử bên đối diện vẫn bình thường. Giai
đoạn thứ 2 đồng tử cùng bên giãn ra do liệt dây III khi thùy thái dương tụt kẹt
vào khe Bichat trong khi đồng tử bên đối diện vẫn bình thường. Giai đoạn cuối là
cả hai đồng tử đều giãn. Đó là dấu hiệu đồng tử Hutchison. Dấu hiệu giãn đồng
tử một bên rất có giá trị nếu đồng tử giãn từ từ hoặc mới xuất hiện [7].
Một số trường hợp giãn đồng tử ngay sau chấn thương có thể do tổn
thương, đụng dập dây III hay dây II. Nếu đồng tử co nhỏ cả 2 bên thì có máu tụ
vùng thân não, dấu hiệu bệnh nặng.
- Dấu hiệu liệt nửa người
Rất dễ khám nếu bệnh nhân còn tỉnh. Nếu liệt hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn một bên thường do khối máu tụ bên đối diện chèn ép, hay do đụng dập nhu
mô não vùng vận động bên đối diện. Dấu hiệu liệt từ từ hay mới xuất hiện quan
trọng hơn vì do khối máu tụ chèn ép vùng vận động. Liệt nửa người ngay sau
23


chấn thương là do chảy máu, đụng dập vùng vận động hay tụ máu bao trong. Liệt
vận động thường xảy ra ở một bên, đối bên với giãn đồng tử. Khối máu tụ cùng

bên với bên giãn đồng tử, đè đẩy, chèn ép làm lêch cuống não sang bên đối diện,
khi đó, cuống não của bên đối diện bị đè đẩy chèn ép bởi bờ tụ do của lều tiểu
não bên đó, làm liệt nửa người bên đối diện. Đây là dấu hiệu chữ V của
Kernohan [7].
Khi bệnh nhân hôn mê sâu, kích thích đau tạo nên tư thế gấp cứng mất vỏ: hai
vai xoay vào trong, gập cứng hai cẳng tay, cổ tay, ngón tay và gấp cứng hay duỗi
cứng hai chân. Tư thế này chứng tỏ có tổn thương nặng trên lều như vùng
thalamus, bao trong, và chất trắng vỏ bán cầu đại não. Tư thế duỗi cứng mất não:
đầu ưỡn ra sau, tứ chi duỗi cứng, hai cánh tay xoay vào trong, ưỡn cong người ra
trước.Tư thế mất não thường do tổn thương não giữa [7].
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác:
Thường khó khám hơn, nhất là khi bệnh nhân hôn mê: mất ngửi hay ngửi
kém, lác trong hay lác ngoài, liệt mặt, đau nửa đầu, rối loạn uống, nuốt, nghẹn
sặc….
3.1.4. Các triệu chứng của tăng ALNS
Đau đầu, chóng mặt buồn nôn, nôn..
Phù gai thị: Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ đều gây phù
gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng ALNS. Có
thể nói rằng phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu tăng
ALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứ phát
[12].
24


3.2.Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.1. Chụp Xquang sọ quy ước
Có thể nhìn thấy đường vỡ xương sọ. Nếu có đường võ xương trên phim
chụp sọ qui ước có nguy cơ rất cao máu tụ NMC. Jenneter cho rằng, cứ 6 bệnh
nhân bị chấn thương sọ não kèm theo có đường vỡ xương sọ được chẩn đoán
trên phim chụp qui ước sẽ có một bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng. Một số

tác giả cho rằng nếu có kết quả chụp CLVT thì không cần thiết chụp sọ qui ước
[9].
3.2.2. Chụp CLVT sọ não
Chụp CLVT có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán và theo dõi CTSN. Hình
ảnh sọ não trên phim chụp CLVT rất rõ và điển hình. Và là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán máu tụ DMC.
Hình ảnh máu tụ DMC cấp tính điển hình là hình ảnh giống hình lưỡi
liềm, hình trăng khuyết, tăng tỷ trọng, bờ ngoài nhẵn. Máu tụ DMC lan rộng cả
nửa bán cầu hoặc gần hết nửa bán cầu (trong khi máu tụ NMC khu trú một
vùng). Máu tụ DMC hầu hết là hình ảnh tăng tỷ trọng đồng đều. Đôi khi hỗn hợp
tăng và giảm tỷ trọng. Khối máu tụ nhiều khi tăng tỷ trọng rất mạnh, khó phân
biệt với xương trên phim chụp. Trong trường hợp máu tụ DMC khó phân biệt với
xương sọ, chúng ta phải để ý đến hình ảnh gián tiếp như chèn ép gây di lệch
đường giữa, chèn ép não thất, cuốn não.
Ngoài hình ảnh máu tụ DMC còn thấy được các tổn thương phối hợp như:
tụ máu dưới da đầu, vỡ xương, tụ máu NMC, phù não, dập não, tụ máu nhu mô
não….
25