Biểu mẫu HSE DANG KY SU DUNG CAC CHAT CO YEU CAU NGHIEM NGAT

PHỤ LỤC 3.
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999)
Đơn vị: ....................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

................................

Hà nội, ngày tháng năm 1999
Số:
ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐƯỢC SỬ DỤNG CÁC CHẤT CÓ YÊU
CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ VỆ SINH LAO ĐỘNG
Kính gửi: Thanh tra Sở Y tế ............
Căn cứ vào Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999 của Bộ Y tế qui định về việc
đăng ký xin cấp giấy chứng nhận sử dụng các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về vệ sinh lao động.
Tên cơ sở.......................................................................
Địa chỉ :.........................................................................
Số điện thoại:............................Số FAX:........................
Đăng ký xin cấp giấy chứng nhận sử dụng các chất như sau:
TT

Tên chất

Số lượng

Nồng độ tại nơi
làm việc

Hồ sơ của từng loại hóa chất gửi kèm theo văn bản này.
Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

Mục đích sử
dụng

Số người tiếp xúc