Biểu mẫu HSE THAM DINH CAC CHAT CO YEU CAU NGHIEM NGAT VE ATVSLD
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (38.54 KB, 1 trang )
PHỤ LỤC 6
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999)
Đơn vị: ....................
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
................................
..........., ngày tháng năm 199
Số:
ĐƠN XIN THẨM ĐỊNH CÁC CHẤT CÓ YÊU CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ VỆ SINH LAO
ĐỘNG
Kính gửi:...........................
Căn cứ vào Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999 của Bộ Y tế qui định về việc
thẩm định các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về vệ sinh lao động.
Tên cơ sở.......................................................................
Địa chỉ :.........................................................................
Số điện thoại:............................Số FAX:........................
Xin thẩm định các chất như sau:
TT
Tên chất
Số lượng
Nồng độ tại nơi
làm việc
Mục đích sử dụng
Hồ sơ kèm theo bao gồm:
Hồ sơ của từng loại hóa chất.
Kết qủa đo môi trường lao động.
Kết qủa khám sức khỏe định kỳ.
Giấy chứng nhận ( hoặc bản hợp đồng) tập huấn về an toàn hóa chất.
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)
Số người tiếp
xúc
