Biểu mẫu HSE DON DE NGIH SAN XUAT HOA CHAT CAM

PHỤ LỤC 8
(Kèm theo Thông tư số 28/2010/TT-BCT ngày 28 tháng 6 năm 2010 của Bộ Công Thương)
TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

Số: ………../………….

………….., ngày …. tháng …. năm ….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép sản xuất hóa chất cấm
Kính gửi: Thủ tướng Chính phủ
Đồng kính gửi: Bộ Công Thương
Tên doanh nghiệp: ...................................................................................................................................
Trụ sở chính tại: ………………, Điện thoại: ………………….. Fax: ..................................................
Địa điểm sản xuất, kinh doanh:................................................................................................................
Loại hình hoạt động:

Sản xuất



Kinh doanh



Quy mô: ...................................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ………. ngày …… tháng ….. năm .......................................
do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm ……….
Đề nghị Thủ tướng Chính phủ cho phép doanh nghiệp chúng tôi được sản xuất hóa chất thuộc
Danh mục hóa chất cấm:
STT

Tên hóa học

Công thức

Hàm lượng

ĐVT

Số lượng

1
2
..
..
Mục đích sản xuất:...................................................................................................................................
Doanh nghiệp xin cam kết chịu trách nhiệm quản lý đúng mục đích, quản lý nghiêm ngặt số
lượng, bảo đảm không để xảy ra thất thoát, sự cố và báo cáo định kỳ theo quy định tại Luật Hóa
chất, Nghị định số 108/2008/NĐ-CP và Thông tư số …./…./TT-BCT ngày … tháng … năm …..
của Bộ Công Thương quy định cụ thể một số điều của Luật Hóa chất và Nghị định số
108/2008/NĐ-CP ngày 07 tháng 10 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật Hóa chất, nếu vi phạm doanh nghiệp xin chịu trách nhiệm trước pháp
luật.
Chúng tôi gửi kèm theo đơn bộ hồ sơ liên quan, bao gồm:

1.
2.
3.
…

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP
(Ký tên và đóng dấu)