Biểu mẫu HSE DON DE NGHI CHO PHEP SU DUNG HOA CHAT CAM

PHỤ LỤC 10
(Kèm theo Thông tư số 28/2010/TT-BCT ngày 28 tháng 6 năm 2010 của Bộ Công Thương)
TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

Số: ………../………….

………….., ngày …. tháng …. năm ….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép sử dụng hóa chất cấm
Kính gửi: Thủ tướng Chính phủ
Đồng kính gửi: Bộ Công Thương

Tên doanh nghiệp: ...................................................................................................................................
Trụ sở chính tại:........................................................................................................................................
Điện thoại: ………………….. Fax: ........................................................................................................
Địa điểm sản xuất, kinh doanh:................................................................................................................
Loại hình:

Sản xuất



Kinh doanh



Quy mô: ...................................................................................................................................................
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ………. ngày …… tháng ….. năm .......................................
do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm ……….
Đề nghị Thủ tướng Chính phủ cho phép doanh nghiệp chúng tôi được sử dụng hóa chất thuộc
Danh mục hóa chất cấm:
STT

Tên hóa học

Công thức

Hàm lượng

ĐVT

Số lượng

1
2
..
Mục đích sử dụng:....................................................................................................................................
Doanh nghiệp xin cam kết chịu trách nhiệm quản lý đúng mục đích sử dụng, quản lý nghiêm ngặt
số lượng, bảo đảm không để xảy ra thất thoát, sự cố và báo cáo định kỳ theo quy định tại Luật Hóa
chất, Nghị định số 108/2008/NĐ-CP và Thông tư số …./…./TT-BCT ngày … tháng … năm …..
của Bộ Công Thương quy định cụ thể một số điều của Luật Hóa chất và Nghị định số
108/2008/NĐ-CP ngày 07 tháng 10 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật Hóa chất.
Chúng tôi gửi kèm theo đơn bộ hồ sơ liên quan, bao gồm:
1.

2.
3.
…
GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP
(Ký tên và đóng dấu)