Biểu mẫu HSE SAFETY MANAGEMENT AUDIT FORM sample

SAFETY MANAGEMENT AUDIT FORM
Mẫu Quản Lý Giám Sát An Toàn
Site – Khu vực giám sát

Date – Ngày

Auditor – Tên người Gsát

Time Start
TG bắt đầu

Time Finish
TG kết thúc

No. persons
observed
Số người có
mặt

No persons
contacted
Số người liên
hệ

No. Safe
Acts
Số hành
động an
toàn

No. Unsafe

Acts
Số hành
động
không an
toàn

No. Unsafe
Cond
Số điều kiện
không an
toàn

8:45

9:10

5

2

2

5

1

Reinforcement of safe behaviours such as the use of PPE, housekeeping and the use of safe methods and procedures is
the most effective form of SMAT. If you see any unsafe act, express concern for the injury potential and try to establish
why this behaviour is taking place. (Awareness, lapse, training, supervision, habit). Can it be resolved now? Indicate on
the form the classification of contact (E= Employee, M= Manager or Supervisor, C = Contractor). Identifying by name

the contact for an Unsafe Act may have a negative effect on the outcome of your discussion.
Note: Take time to observe, stop work safely, introduce yourself and purpose of SMAT. Start with positive items
( Những hành động nhằm đảm bảo an toàn như là sử dụng PPE, dọn dẹp nhà xưởng hay những qui trình, phương pháp
làm việc an toàn là những phương pháp hiệu quả nhất của chương trình quản lý, giám sát an toàn. Nếu bạn thấy những
hành động không an toàn, có thể tiềm ẩn nguy cơ gây chấn thương và cố gắng để xác minh tại sao hành động này đang
xảy ra ( Do kiến thức, sự sai sót, sự đào tạo, sự giám sát, hay thói quen). Có thể giải quyết ngay được không? Hãy sử
dụng mẫu này để xác nhận ( E nếu là nhân viên nhà máy, M nếu là người quản lý hoặc giám sát, C nếu là nhà thầu).
Ghi lại tên người được có hành động không an toàn để tránh sự phủ nhận khi bạn cần thảo luận)

1


Observation Categories (Cat) Guidance on Page 2
( Phân loại giám sát (Cat) (xem hướng dẫn ở trang sau)

A

B

C

D

E

Positions of People
Vị trí làm việc

PPE
PTBVCN

Procedures and Housekeeping
Qui trình, nhà xưởng

Tools and Equipment
Công cụ, thiết bị

Reactions of People
Hành vi

Positive Items: Safe Acts/ Conditions – Discussions
Nội dung ghi nhận: Hành động/Điều kiện an toàn
No.

Who.
E,M,C
Ai?

1

E

2

E

WHAT, WHERE - Was Behaviour Reinforced
(Nhận xét hành vi xem/điều kiện làm việc cảm thấy tốt, an toàn)

Cat

Mặc đầy đủ phương tiện bảo vệ cá nhân

B

Đeo dây an toàn khi lái xe nâng

E

Possible UnSafe Acts – Discussions
Những hành vi không an toàn
No.

Who.
E,M,C

WHAT, WHERE Actions taken

Outcome

of

Discussion

(Ghi lại những hành động không an toàn, không
đúng qui định)

Lái xe nâng quá nhanh
1

E
C

2

-

Sử dụng giàn giáo không đảm bảo an toàn

Action completed or
deferred (Who + When)
Hành động khắc phục:
cho tiếp tục hay nên
dừng lại)

Cat

Dừng lại, nhắc E
nhở lái chậm
lại
Dừng lại. sử D
dụng thiết bị
khác

3

2


UnSafe / Unsatisfactory Conditions

Điều kiện không an toàn
No.

WHAT, WHERE - Outcome of Discussion - Actions taken
Ghi nhận những điểm không tốt của điều kiện làm việc

Action completed or
deferred (Who + When)

Cat

1

Cầu thang không có tay vịnh

Lắp thêm tay
vịnh

D

2

Xe nâng không có còi hú

Lắp thêm còi
hú

D

No E-Mail Feedback - (comments/ completed actions) to be sent by senior local manager

to auditor. Auditor to file with original SMAT
Cung cấp Email của người giám sát:

Category A Positions of People: Potential for Striking against, Struck By falling objects, vehicles etc, Trapped
between, Falling, Contact with Temperature Extremes, Contact with Electricity, Inhaling Dust / Fumes, Posture/ Lifting/
Twisting, Repetitive Motions, Manual Handling Injuries. (Line of Fire)
(Nhóm A: Vị trí như bị xe đụng, vật khác rơi trúng, bị kẹt ở giữa, té ngã, tiếp xúc với nhiệt độ cao, với điện, HÍt phải
khói/bụi, tư thế/mang vác/vặn người, sự lặp đi lăp lại trong thao tác, chấn thương do thiết bị cầm tay.

Category B Personal Protective Equipment: Eyes and Face, Ears, Head, Hands and Arms, Feet and Legs,
Respiratory System, Trunk, Appropriate Clothing. Not being worn or stored correctly. In good condition, maintained
correctly
( Nhóm B: PTBVCN: bảo vệ mắt, mặt, tai, đầu, tay và cánh tay, chân, hệ thống hô hấp, thân thể, áo. Không mặc hay cất
giữ đúng cách. Trong trường hợp tốt, bảo dưỡng đúng cách)

3


Category C Procedures and Housekeeping: Procedures Inadequate for Job, Procedures Not Known / Understood,
Procedures not Followed, Driving standards and pedestrian actions Safe access to equipment, footpaths, handrails.
Isolation and permit systems used correctly. Local safety signage, information and instructions. Housekeeping (no trips,
slips or leaners) and storage problems. Contractors and temps inducted and monitored.
(Nhóm C: Qui trình và vệ sinh nhà xưởng: qui trình không phù hợp, không rõ, không đúng, những tiêu chuẩn về xe cộ,
người đi bộ như thiết bị an toàn, lối đi, tay vịn, sự cô lập và hệ thống giấy phép được sử dụng đúng. Các biển cảnh báo,
thông tin và tài liệu. Sự chăm sóc nhà xưởng ( không bị vấp, trượt hoặc bị dốc), sự sắp xếp. sự quản lý giám sát nhà
thầu và nhân viên mới.

Category D Tools and Equipment: Right for Job, Used Correctly, In Safe Condition, Machinery safety standards
applied. Vehicle, ladders, racking, lifting equipment, electrical equipment, fire equipment, lifting equipment, pressure
systems, storage facilities at required standard? All other workplace environmental standards including employee

facilities at a good standard.
(Nhóm D: Cộng cụ và thiết bị: Phù hợp cho công việc, được sử dụng đúng, trong điều kiện an toàn, tiêu chuẩn an toàn
máy móc được sử dụng. Xe cộ, thang, giá đựng, nâng dụng cụ, thiết bị điện, chữa cháy, nâng, áp lực, kho chứa đạt tiêu
chuẩn. Tất cả nơi làm việc của công nhân đảm bảo đạt tiêu chuẩn
Category E Reactions of People: When you arrive - for example Adjusting Protective Equipment, Changing Position,
Rearranging the Job, Stopping the Job, Implementing Safety systems (Isolation etc),
(Nhóm E: Phản ứng của con người: khi đến nơi – ví dị nơi thay dụng cụ bảo hộ, thay đổi vị trí, tư thế, bố trí nơi làm việc,
ngừng làm việc, hệ thống thiết bị an toàn)
Circulation
nhà máy
(Tổng kết)

Site Manager (who should incorporate into the site safety system) – Quản lý
Managing Director – Giám đốc điều hành
Safety Department - Bộ phận an toàn

4