Giao trinh lâm sàng răng hàm mặt dành cho đối tượng y đa khoa.

1

TÊN RĂNG – TUỔI MỌC RĂNG
SỐ LƯỢNG CHÂN RĂNG
Tên môn học
Tên bài
Tài liệu học tập
Đối tượng
Thời gian
Địa điểm giảng
Tên người biên soạn

: Lâm sàng Răng Hàm Mặt
: Tên răng – tuổi mọc răng – số lượng chân răng
: Lý thuyết lâm sàng
: Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM
:
: Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ
: ThS. Lâm Nhựt Tân

Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên phải:
1. Đọc thành thạo tên răng sữa và răng vĩnh viễn
2. Nắm được lịch trình mọc răng, tuổi mọc răng vĩnh viễn
3. Biết được số lượng chân răng vĩnh viễn
1. BỘ RĂNG SỮA:
R cửa giữa sữa
R cửa bên sữa
R nanh sữa
R cối sữa thứ nhất
R cối sữa thứ hai

R cối sữa thứ hai
R cối sữa thứ nhất
R nanh sữa
R cửa bên sữa
R cửa giữa sữa

5

8

6
5 4 3 2 1

1 2 3 4 5

5 4 3 2 1

1 2 3 4 5
7


2

Trong đó: + 5, 6, 7, 8: là ký hiệu phần hàm, được đánh số theo chiều kim
đồng hồ, bắt đầu từ phần hàm trên bên phải
+ 1, 2, 3, 4, 5: là ký hiệu răng
Ví dụ:

+ Răng 51: là răng cửa giữa sữa hàm trên bên phải

+ Răng 62: là răng cửa bên sữa hàm trên bên trái
+ Răng 73: răng nanh sữa hàm dưới bên trái
+ Răng 84: răng cối sữa thứ nhất hàm dưới bên phải
+ Răng 65: răng cối sữa thứ hai hàm trên bên trái

II. RĂNG VĨNH VIỄN:
R nanh

R cối lớn

R cối nhỏ

R cửa

1

2
8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

4

3

Trong đó: + 1, 2, 3, 4: là ký hiệu phần hàm, được đánh số theo chiều kim

đồng hồ, bắt đầu từ phần hàm trên bên phải
+ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8: là ký hiệu răng
Ví dụ:

+ Răng 11: là răng cửa giữa hàm trên bên phải
+ Răng 22: là răng cửa bên hàm trên bên trái
+ Răng 33: răng nanh hàm dưới bên trái


3

+ Răng 44: răng cối nhỏ thứ nhất hàm dưới bên phải
+ Răng 35: răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái
+ Răng 17: răng cối lớn thứ hai hàm trên bên phải
+ Răng 26: răng cối lớn thứ nhất hàm trên bên trái
Tóm lại:
Cần hiểu và đọc tên răng theo 2 hệ thống: Hệ thống số và hệ thống tên
thông thường
III. LỊCH MỌC RĂNG VÀ TUỔI MỌC RĂNG
1.
Răng vĩnh viễn:
-Thời gian mọc:
- Hàm trên:
-Hàm dưới:

6t
6
6

2.

Răng sữa:
-Thời gian mọc:
- Răng

7t
1
1
6 th
A

8t
2
2

9t
4
3

10 th
B

10 t
5
4

11t
3
5

14 th 18 th

D
C

12t
7
7

18-25
8
8

22-30 th
E

IV. SỐ LƯỢNG CHÂN RĂNG
- Hàm trên:
Răng:
1
2
Số lượng chân răng:
1
1

3
1

4
2

5

1

6
3

7
3

8
3

- Hàm dưới:
Răng:
Số lượng chân răng:

3
1

4
1

5
1

6
2

7
2

8
2

1
1

2
1

Tài liệu tham khảo
1. Giáo trình giải phẫu răng, trường Đại học Y Dược Tp. HCM.
2. Giáo trình Răng Trẻ Em, trường Đại học Y Dược Tp. HCM.


4

KHÁM LÂM SÀNG
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
Tên môn học
Tên bài
Tài liệu học tập
Đối tượng
Thời gian
Địa điểm giảng
Tên người biên soạn

: Lâm sàng Răng Hàm Mặt
: Khám lâm sàng chấn thương hàm mặt
: Lý thuyết lâm sàng
: Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM

:
: Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ
: ThS. Lâm Nhựt Tân

Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên phải:
1. Nắm được các bước và kỹ thuật khám lâm sàng trên bệnh nhân chấn
thương vùng hàm mặt
2. Thực hiện được việc khám và ghi nhận các dấu hiệu chấn thương hàm
mặt
Khám lâm sàng cơ bản là những bước không thể thiếu trong quá trình
khám chấn thương vùng hàm mặt, bao gồm các thao tác: nhìn (observation),
sờ (palpation) và lắc (manipulation). Việc bỏ qua hoặc tiến hành những bước
này một cách sơ sài tất yếu sẽ dẫn đến việc bỏ sót những dữ kiện có thể rất
quan trọng giúp ích cho chẩn đoán và điều trị.
I. NHÌN
1.1. Nhìn ngoài mặt:
Quan sát các vấn đề, các tổn thương và các bất thường có thể có
- Quan sát các vết thương phần mềm: Khi quan sát các vết thương phần
mềm, cũng giống như các vết thương phần mềm của các vị trí khác trong cơ
thể, cần đánh giá trên các phương diện:
Hình thái: Các loại hình thái vết thương phần mềm vùng hàm mặt có thể
kể: Vết thương đụng dập, vết thương xây xát, vết thương rách, vết thương lóc
da, vết thương xuyên, vết thương thiếu hổng, …
Mức độ: Nông sâu, chiều dài, độ rộng, mức độ thiếu hỏng,…
Vị trí: Vết thương nằm ở vùng nào trên mặt: Trán, mũi, má, môi, cằm,….


5

Hiện trạng: Vết thương được xử lý gì rồi? chưa hoặc đã xử lý như thế
nào?
- Quan sát vị trí sưng nề và biến dạng nhằm phát hiện các tổn thương
xương bên dưới
Sưng nề: là những dấu hiệu gợi ý hướng đến vùng tổn thương, sưng nề
thường xuất hiện trong những ngày đầu và chỉ có giá trị gợi ý hướng đến vùng
tổn thương xương, hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán gãy xương.
Biến dạng: Các biến dạng lõm, gồ, vẹo… ở những vùng nhô của mặt là
những dấu hiệu rất có giá trị, không chỉ trong chẩn đoán mà còn cả trong điều
trị.
- Quan sát vùng mắt
Đánh giá vị trí và mức độ xuất huyết kết mạc, mi mắt.
Đánh giá sự di lệch của mắt: lồi, lõm hay thụt
Xem đồng tử có giãn lớn hay không?Còn phản xạ ánh sáng hay mất
Có song thị không
- Quan sát cử động hàm dưới
Có há miệng hạn chế không? Bao nhiêu cm?
Há miệng có bị méo lệch không?
- Quan sát các cơ mặt
Các nếp nhăn trán, rãnh mũi má còn hay mất?
Miệng có bị méo hay không?
Mắt có nhắm kín được không?
1.2. Nhìn trong miệng
- Quan sát các vết thương phần mềm
Khi quan sát các vết thương phần mềm, cần đánh giá trên các phương
diện: hình thái, mức độ, vị trí, hiện trạng của vết thương, tương tự khi khám
ngoài mặt.
- Quan sát răng và cung răng
Răng: Quan sát các răng có bị mất, gãy, vỡ hoặc di lệch như trồi, lún,
nghiêng hay không? Số lượng răng? Cần lượng giá xem các răng này có thể

bảo tồn được hay không? Số lượng răng còn lại trên cung hàm cũng phải
được đánh giá vì đây là yếu tố quyết định việc thực hiện cố định hàm trong
điều trị gãy xương.


6

Cung răng: Khi quan sát cung răng cần đánh giá sự gián đoạn và di lệch
của cung răng. Sự gián đoạn và di lệch cung răng là triệu chứng rất có giá trị
trong chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm.
- Quan sát khớp cắn: Khi quan sát khớp cắn, ngoài việc ghi nhận dấu hiệu
sai khớp cắn : chạm sớm vùng răng cửa, chạm sớm vùng răng cối… cần phải
xác định nguyên nhân dẫn đến sai khớp cắn.
II. SỜ
Sờ nắn là một kỹ thuật cần thiết trong khám lâm sàng chấn thương hàm
mặt. Thường chúng ta sử dụng kỹ thuật này tại các vị trí nhô tự nhiên vùng
hàm mặt như gò má, mũi, cung tiếp và các bờ xương: các bờ ổ mắt, bờ dưới
xương hàm dưới.
Mục đích: Phát hiện sự gián đoạn bờ xương. Xác định các biến dạng gồ,
lõm bị che lấp bởi dấu hiệu sưng nề.
Nguyên tắc: Đúng kỹ thuật, kỹ lưỡng, theo đúng thứ tự để tránh bỏ sót.
Kỹ thuật:
• Vùng trán – mũi
• Vùng thành ổ mắt
• Vùng gò má
• Vùng cung tiếp
• Vùng lồi cầu
• Vùng xương hàm dưới
III. LẮC
Lắc là một kỹ thuật đặc biệt sử dụng trong khám lâm sàng chấn thương

hàm mặt. Nghiệm pháp lắc rất có giá trị trong chẩn đoán xác định những
trường hợp gãy xương có liên quan đến khớp cắn.
- Lắc hàm trên
+ Lắc toàn bộ cung răng
Mục đích: Nhằm xác định tình trạng gãy ngang toàn bộ tầng mặt giữa.
Phân biệt các kiểu gãy ngang tầng mặt giữa.
Kỹ thuật: Lắc dọc và lắc ngang
+ Lắc từng phần cung răng
Mục đích: Xác định có gãy dọc xương hàm trên. Phân biệt gãy dọc xương
hàm trên và gãy xương ổ răng.


7

Kỹ thuật: Giống như lắc dọc nhưng cấn xác định phần nào thì tay đặt tại
đó.
- Lắc hàm dưới
Mục đích: Xác định những trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm,
cành ngang hay góc hàm không di lệch hoặc ít di lệch, khó phát hiện bằng kỹ
thuật nhìn và sờ nắn. Phân biệt gãy xương ổ răng và gãy toàn bộ xương hàm
dưới.
Kỹ thuật: Đường gãy đi qua cung răng và đường gãy đi ngoài cung răng
Tài liệu tham khảo
1. Giáo trình chấn thương hàm mặt, trường Đại học Y Dược Tp. HCM.
2. Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 1, PGS. Ts. Lê Văn Sơn, nhà
xuất bản giáo dục Việt Nam.
3. Facial Trauma, Edited by Seth R. Thaller , W Scott Mc Donald.
4. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, 3nd Edition.

8

PHIM X-quang vùng hàm mặt
Tên môn học
Tên bài
Tài liệu học tập
Đối tượng
Thời gian
Địa điểm giảng
Tên người biên soạn

: Lâm sàng Răng Hàm Mặt
: Phim X-quang vùng hàm mặt
: Lý thuyết lâm sàng
: Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM
:
: Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ
: ThS. Lâm Nhựt Tân

Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên phải:
1) Nêu được những kỹ thuật cần thiết trong chụp phim ngoài mặt.
2) Liệt kê được phạm vi khảo sát cho từng loại phim.
3) Nhận diện được từng loại phim, Biết được mặt phẳng khảo sát và hạn
chế của từng loại phim.
4) Đọc được những móc giải phẫu cần thiết cho khảo sát vùng hàm mặt ở
từng loại phim.
GIỚI THIỆU
Bệnh lý vùng hàm mặt rất đa dạng, phong phú, do đó những dấu hiệu lâm
sàng đơn thuần chưa đủ để chẩn đoán xác định bệnh. Một khối u vùng hàm

mặt cũng rất cần phim tia X cho những chẩn đoán xác định cũng như chẩn
đoán phân biệt. Một chấn thương hàm mặt khó có thể chẩn đoán xác định nếu
chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng mà không có phim tia X.
Bác sĩ làm công tác lâm sàng phải nắm được một số phim tia X vùng hàm
mặt và chỉ định cơ bản cho các loại phim này cũng như phạm vi khảo sát chủ
yếu để có thể cho một chỉ định chụp phim đúng. Hiểu rõ những quy tắc đọc
phim và những mốc giải phẫu cần thiết để xác định chính xác vị trí tổn
thương.
Phim tia X đóng một vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán gãy xương
vùng hàm mặt, đặc biệt đối với những trường hợp gãy ít di lệch hoặc bị che
lấp bởi hiện tượng sưng nề. Ngoài ra , nó còn có
giá trị đánh giá kết quả phẫu thuật và giá trị về
mặt pháp lý.
Trong khảo sát gãy xương hàm mặt, có hai
nhóm phim thông dụng thương được chỉ định.
Nhóm I: khảo sát gãy tầng mặt giữa.
Nhóm II: khảo sát gãy xương hàm dưới.


9

1) Chiều thế WATERS ( Blondeau ).
- Cỡ phim : 18 x 24 cm.
- Chiều thế chụp: Bệnh nhân nằm sấp. Đầu mũi và đỉnh cằm chạm vào
cassette phim, miệng há.
Tia chính đi từ sau ra trước, nghiêng một góc 100 so với mặt phẳng vuông
góc với mặt phẳng cassette phim từ phía đỉnh đầu.
Trường hợp bệnh nhân bị thương nặng, có thể đặt nằm ngửa. Tia chính tạo
thành một góc 400 so với mặt phẳng Frankfort ( Mặt phẳng mắt – tai ).

- Chỉ định: Khảo sát những tổn thương tầng mặt giữa.
Gãy xương hàm trên
Gãy xương gò má
Thành ổ mắt
Xương mũi
- Phạm vi khảo sát: ( Khảo sát các xoang cạnh mũi )
Hai xoang hàm trên và các thành xoang
Các thành ổ mắt
Xương gò má ( Thân xương và các mõm trán, thái dương và gò má ).
Phần phía trước của cung tiếp.
- Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng ngang.
- Một vài cấu trúc có thể nhìn thấy trên phim Waters: Xoang trán,
xương mũi, vách ngăn mũi, tế bào sàng, mõm gò má của xương trán, mõm
trán của xương gò má, sàng ổ mắt, các thành ổ mắt, xoang hàm, cung tiếp,
thân xương gò má, mõm vẹt…
- Lỗi kỹ thuật: Xãy ra với tư thế nằm sấp không đúng, sẽ tạo ra hình ảnh
chập của phần đá xương thái dương vào các phần phía dưới của hai xoang
hàm trên làm mờ phần đáy xoang và không thể chẩn đoán nếu có gãy ở vị trí
này.


10

2) Chiều thế HIRTZ (Chiều thế cằm đỉnh)
- Cỡ phim : 24 x 30 cm. Dùng lượng bức xạ thấp
- Chiều thế chụp :
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, đầu ngữa tối đa về phía sau. (Cassette càng
song song với vòm sọ càng tốt và thẳng góc với tia chính). Tia X đi từ cằm
đến đỉnh đầu.
Trường hợp bệnh nhân không thể ngữa đầu được, bệnh nhân nằm ngữa,

ống tia X có thể thay đổi hướng từ dưới cằm lên đỉnh đầu.

- Chỉ định: Gãy cung tiếp, đánh
giá sự di lệch khối gò má trong
bình diện ngang.
- Phạm vi khảo sát: Do dùng
lượng bức xạ thấp, chiều thế này
không ghi nhận rõ nét các thành
phần cứng của xương sọ ngoại
trừ cung tiếp là có thể thấy rõ,
đặc biệt trong trường hợp có sự
di lệch ra ngoài hoặc vào trong.
- Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng
ngang (mặt phẳng trục).
- Lỗi kỹ thuật: - Tia chính không chính xác ngay giữa.
- Lượng bức xạ cao
- Bệnh nhân không ngữa đầu tối đa về phía sau,


11

3) Chiều thế sau trước của xương mặt: (Face, mặt thẳng)
- Cỡ phim: 24 x 30 cm
- Chiều thế chụp:
Bệnh nhân nằm sấp trán và đỉnh mũi chạm vào cassette phim. Tia chính đi
từ sau ra trước qua chân mũi vuông góc với cassette phim.
Có thể cho bệnh nhân nằm ngữa, cassette phim đặt sau gáy, tia chính đi từ
trước ra sau vuông góc với mặt phẳng cassette phim.

Chỉ định: Gãy xương hàm dưới.

Gãy xương tầng mặt giữa.
- Phạm vi khảo sát: - Khảo sát tổng quát xương hàm dưới từ vùng cằm
đến cổ lồi cầu.
- Vòm sọ, các xoang trán, hốc mũi, thành trên ổ
mắt.
- Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng ngang (mặt phẳng trán)
- Hạn chế: - Trong khảo sát vùng cằm, bị chặp cột sống cổ nên hình
ảnh không rỏ nét.
- Vùng lồi cầu có thể bị mỏm chũm che lấp.
- Vùng bờ dưới ổ mắt có thể bị chặp bởi phần đá xương
thái dương
-


12

4) Chiều thế chếch nghiêng:
Phim chếch nghiêng cho phép khảo sát rõ một bên của xương hàm dưới từ
cằm cho đến lồi cầu. Để khảo sát toàn bộ xương hàm dưới cần chụp 2 phim
cho 2 bên.
- Chiều thế chụp: Cassette
đặt nghiêng một bên mặt về
phía hàm dưới. Đầu nghiêng
một bên. Tia chính đi qua bờ
dưới của xương hàm dưới bên
cần chụp.
- Phạm vi khảo sát: Hình
ảnh xương hàm dưới từ cằm
đến lồi cầu của xương hàm
dưới.

- Mặt phẳng khảo sát: mặt phẳng đứng dọc.
- Chỉ định: gãy xương hàm dưới.
- Lỗi kỹ thuật:
* Nghiêng đầu chưa đủ sẽ cho hình ảnh chập của bên đối diện.
* Không ưởng cổ đủ về phía
trước sẽ có hiện tượng chập các
đốt sống cổ lên bờ sau cành
đứng xương hàm dưới.
* Nghiêng đầu quá mức sẽ
cho hình ảnh chập xương
móng lên trên phim.


13

5) Phim toàn cảnh
Việc dùng phim quanh chóp và phim mặt nhai cũng như những phim
ngoài mặt cho hổ trợ chẩn đoán là quan trọng. Tuy nhiên có những hạn chế
là không bao phủ trọn vẹn xương hàm. Dùng phim toàn cảnh thì những
hạn chế này được loại bỏ và với phim toàn cảnh lượng tia ít hơn 10 lần so
với khảo sát toàn miệng bằng phim quanh chóp.
 Nguyên tắc:
- Cấu trúc hàm mặt là hình khối, cong, đối xứng. Đó là hình ảnh ba
chiều.
- Các chiều thế cổ điển điều cho hình chụp theo hai chiều.
- Ba nguyên tắt: + Ống tia X đặt ở tâm của vùng cong.
+ Ứng dụng nguyên tắt chụp cắt lớp.
+ Chụp khe.
- Tia X, Vật chụp, phim hai trong ba yếu tố di chuyển song song đồng bộ
ở một vị trí mà ta muốn.

- Chụp khe: Thu hẹp chùm của ống tia X thành một tiêu điểm rất nhỏ đi
qua một tấm lá chắn (Hoặc giữa tia X/ vật chụp hoặc giữa vật chụp/
phim). Cho qua khe để tia X luôn luôn thẳng góc với phim: hình rỏ nét,
không bị phóng to.
 Chụp phim toàn cảnh được thực hiện bằng cách xoay một chùm tia X
hẹp quanh mặt phẳng ngang chung quanh một trục xoay không nhìn
thấy được đặt tại một vị trí tưởng tượng trong miệng. Phim đặttrong
cassette phía đối diện chùm tia X.
 Lớp hình ảnh tạo ra khi chùm tia X đi qua tất cả các cấu trúc giải phẫu
hàm trên, hàm dưới và ghi lại trên phim tạo thành hình ảnh xương hàm
trên và xương hàm dưới được dẹt ra và trãi rộng trên phim. Những vật
thể ở lớp ảnh được phóng đại 20 – 30%.
 Tuy nhiên để thực hiện chụp phim toàn cảnh cần có những máy móc
thiết bị tương đối phức tạp và tốn kém vì thế không phải ở đâu cũng
thực hiện được nhất là về phương diện cộng đồng.
 Những cấu trúc hàm mặt cho phép khảo sát bằng phim toàn cảnh:
- Toàn bộ răng hàm dưới, xương ổ răng, tổ chức nha chu, lỗ cằm, cành
ngang, góc hàm, nhánh lên, cổ lồi cầu xương hàm dưới.
- Toàn bộ răng hàm trên, xương ổ răng, phần dưới hốc mũi, xoang hàm
trên, lồi củ xương hàm trên.
 Những cấu trúc không rõ trên phim toàn cảnh:
- Bờ dưới ổ mắt, xương gò má, mỏm gò má.
- Lồi cầu, hõm khớp khớp thái dương hàm.


14

 Phim toàn cảnh có giá trị sử dụng trong một số trường hợp bệnh lý:
- Chấn thương hàm mặt: + Xương hàm dưới.
+ Hàm trên: Gãy tầng dưới (xương ổ, Lefort I)

- Viêm xương, cốt tuỷ viêm: dù cho bất cứ nguyên nhân gì, dùng phim
toàn cảnh rất tốt vì sẽ thấy được đầy đủ hình ảnh các giai đoạn của
bệnh.
- Khối u: Phim toàn cảnh cũng rất tốt nhưng cần kết hợp thêm với vài
chiều thế khác tuỳ theo vị trí u, kích thước, mật độ và quan hệ giữa u
với răng.
- Tuyến nước bọt: + Tuyến dưới hàm ( có thể chụp được).
+ Tuyến mang tai ( Chỉ có thể chụp thùy nông )
- Khớp thái dương hàm: Phim toàn cảnh chỉ là phụ để phát hiện các tổn
thương ở khớp thái dương hàm.
Tài liệu tham khảo:
1. Essentials of Dental Radiography and Radiology, Fourth Edition.
2. Textbook of Dental and Maxillofacial Radiology, Second Edition.


15

SAI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
Tên môn học
Tên bài
Tài liệu học tập
Đối tượng
Thời gian
Địa điểm giảng
Tên người biên soạn

: Lâm sàng Răng Hàm Mặt
: Sai khớp thái dương hàm
: Lý thuyết lâm sàng
: Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM

:
: Phòng học Khoa RHM BVĐKTU Cần Thơ
: ThS. Lâm Nhựt Tân

Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên phải:
Chẩn đoán và thực hiện được việc nắn chỉnh trật khớp Thái dương hàm
- Nguyên nhân: Cử động hàm quá mức, dây chằng quanh ổ khớp dãn
rộng, thoái hóa ổ khớp, bệnh nhân tai biến, người già….

Lồi cầu lúc há ngậm

Lồi cầu ra trước tối đa

Lồi cầu ra tước quá mức

- Triệu chứng:
Người bệnh há miệng liên tục không ngậm được.
Sờ thấy ổ khớp rỗng
Hàm dưới đưa ra trước hoặc lệch sang bên lành (nếu sai khớp một bên).
Đau vùng ổ khớp
Nuốt khó
Nói khó
Nước bọt chảy ra khóe mép
- Xử trí:


16

+ Bệnh nhân ngồi ghế thấp, đầu ngang bụng thầy thuốc, tựa vào tường

cứng. Hoặc ngồi ở một tư thế thật vững vàng.
+ Thầy thuốc hai tay đeo găng có quấn gạc ở hai đầu ngón cái. Đặt hai
ngón cái lên mặt nhai các răng sau hai bên hoăc trên sóng hàm hai bên (trong
trường hợp bệnh nhân bị mất các răng sau), các ngón còn lại đỡ dọc bờ dưới
xương hàm dưới.
+ Hướng dẫn bệnh nhân tập trung thư giãn, không chú y đến thao tác nắn
chỉnh của thầy thuốc, thả lỏng cơ.
+ Bất ngờ ấn mạnh ngón tay cái hai bên xuống dưới và ra trước, đến khi
lồi cầu hết bị kẹt, rồi đẩy hàm dưới ra sau và lên trên.
+ Đồng thời lấy 2 ngón tay cái ra khỏi mặt nhai các răng để tránh bị bệnh
nhân cắn trúng tay, lấy tay ra khỏi miệng và đỡ cằm cho bệnh nhân.
+ Dặn dò bệnh nhân không được há miệng to, nói chuyện nhiều, bệnh
nhân ăn lỏng.
+ Trường hợp sai khớp lâu ngày, nắn không được nên chuyển bệnh nhân
đến bác sỹ chuyên khoa.
Những điều cần chú y khi nắn chỉnh trật khớp Thái dương hàm
+ Bệnh nhân ngồi ở tư thế thật vững vàng.
+ Bệnh nhân không co các cơ nhai.
+ Sử dụng lực nắn chỉnh nhanh, mạnh và đột ngột.
+ Tránh bị bệnh nhân cắn vào tay bác sĩ.
Tài liệu tham khảo:
1. Giáo trình cắn khít học, trường Đại học Y Dược Tp. HCM.
2. Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 2, PGS. Ts. Lê Văn Sơn, nhà
xuất bản giáo dục Việt Nam.
3. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7th
Edition.


17

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NHỔ RĂNG
1. CHỈ ĐỊNH:
- Răng sâu vỡ lớn không hồi phục, không còn chức năng và không thể
tái tạo được.
- Chân răng hay mảnh chân răng
- Răng bị viêm tủy cấp hay mạn mà không thể điều trị nội nha được,
hoặc những răng điều trị nội nha không thành công.
- Răng bị gãy sâu dưới nướu không thể phục hồi được
- Răng có tổn thương quanh chóp răng: vượt quá 2/3 chiều dài chân
răng
- Răng bị bệnh nha chu nặng, lung lay quá nhiều.
- Răng sữa tới thời kỳ thay thế
- Răng ngầm, răng lệch gây tổn thương mô mềm, hoặc gây biến chứng
- Nhổ răng trước khi xạ trị
- Nhổ răng theo yêu cầu phục hình: răng không có giá trị chức năng,
răng ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ của bệnh nhân (răng dị dạng, nhiễm
sắc, đổi màu..)
- Nhổ răng theo yêu cầu chỉnh hình: răng lệch lạc, răng dư, răng nhổ để
tạo khoảng cách cho phép di chuyển răng, răng nhổ để phòng ngừa sai
lệch khớp cắn trong tương lai..
2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
2.1. Chống chỉ định tạm thời
2.1.1. Tại chỗ
Là tất cả các tình trạng bệnh lý mà khi nhổ răng sẽ khó thực hiện hay có
thể gây ra các biến chứng toàn thân hay tại chỗ, thậm chí có thể nguy hiểm
đến tính mạng.
- Viêm nướu hay viêm miệng cấp tính
- Viêm quanh thân răng cấp tính: thường gặp ở răng khôn hàm dưới
mọc lệch
- Nhổ răng trên hàm vừa được điều trị bằng tia phóng xạ sẽ gây nguy

cơ hoại tử xương hàm.
2.1.2. Toàn thân


18

- Bệnh về máu, cao huyết áp, tim mạch, tiểu đường, suy thận…..Sự can
thiệp nhổ răng được hoãn lại cho đến khi có ý kiến của bác sĩ điều trị chuyên
khoa cho phép bệnh nhân được nhổ răng.
- Phụ nữ có thai: hạn chế nhổ trong 3 tháng giữa thai kỳ, không nhổ
trong 3 tháng đầu do dễ gây sẩy thai, 3 tháng cuối gây sanh non.
- Phụ nữ đang hành kinh
- Thầy thuốc thiếu phương tiện hay trang thiết bị cần thiết.
2.2. Chống chỉ định vĩnh viễn
- Các bệnh lý toàn thân ở giai đoạn cuối
- Sức khỏe toàn thân quá yếu không đáp ứng yêu cầu can thiệp
- Ung thư máu mất ổn định
Tài liệu tham khảo:
1. Phẫu thuật răng miệng ”Gây tê nhổ răng”, Lê Đức Lánh, 2007, Đại
Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
2. Oral Surgery, 2007.


19

CÁC TAI BIẾN TRONG VÀ SAU KHI NHỔ RĂNG
Tên môn học
Tên bài
Tài liệu học tập
Đối tượng

Thời gian
Địa điểm giảng
Tên người biên soạn

: Lâm sàng Răng Hàm Mặt
: Các tai biến trong và sau khi nhổ răng
: Lý thuyết lâm sàng
: Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM
:
: Phòng học BV ĐKTP Cần Thơ
: ThS. Phạm Hải Đăng

Mục tiêu
1. Trình bày các biến chứng xảy ra trong quá trình nhổ răng tiểu phẫu.
2. Trình bày các biến chứng xảy ra sau quá trình nhổ răng tiểu phẫu.
1. BIẾN CHỨNG XẢY RA TRONG QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT
1.1. Mất tri giác
Mất tri giác tạm thời có thể một phần hay toàn bộ do thiếu Oxy trong
não. Từ nhẹ đến nặng, có thể chia ra 3 trạng thái: xỉu, ngất xanh và ngất trắng.
Xỉu
Nguyên nhân: Xỉu thường được định nghĩa như sự mất một phần tri
giác tạm thời, thoáng qua. Bệnh nhân chóng mặt, mờ mắt và đột ngột quỵ
xuống. Ngoài ra, có thể có những cảm giác khó chịu trước như: buồn ngáp,
toát mồ hôi, mặt tái xanh, buồn nôn và nôn.
Xử trí: Đặt bệnh nhân nằm nơi thoáng khí ở tư thế ngửa, chân cao. Nới
rộng y phục để cử động hô hấp không bị trở ngại, thở dễ và máu dễ lưu thông
ở cổ. Kiểm tra lại các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân và tạo các kích thích
mạch và hô hấp nếu cần thiết.
Ngất xanh
Nguyên nhân: Tắc nghẽn hô hấp hay thiếu Oxy do trung tâm hô hấp bị

tổn thương hoặc do tắc nghẽn đường hô hấp.
Xử trí: Phải xử trí mau lẹ trong vòng 5 phút trước khi xảy ra những tổn
thương hết khả năng hồi phục được. Xử trí quan trọng nhất là hỗ trợ và duy trì
hô hấp.
Ngất trắng
Hay còn gọi là ngất tím, là ngất hoàn toàn. Có thể là nguyên phát hay
thứ phát sau ngất xanh. Khám thấy bệnh nhân da tái mét, đồng tử giãn rộng,
mạch không đều, chậm rồi ngưng hẳn, huyết áp giảm bằng không.
Xử trí: Yếu tố thời gian rất quan trọng vì não không chịu được tình
trạng thiếu Oxy kéo dài quá 5 phút.


20

1.2.

Tổn thương mô mềm

Nguyên nhân:
- Phẫu thuật viên thiếu thận trọng khi sử dụng dụng cụ ở những vùng niêm
mạc nhạy cảm và dùng lực quá mức, không kiểm soát.
- Rách vạt mô mềm khi phẫu thuật nhổ răng.
- Chấn thương mô mềm thường gặp nữa là thủng mô do trượt dụng cụ như
nạy thẳng, cây bóc tách hay dụng cụ quay khi không có điểm tựa vững chắc
hay không kiểm soát.
- Trầy hoặc phỏng môi và khóe miệng thường do cán mũi khoan tựa trên mô
mềm khi bác sỹ quá tập trung vào đầu mũi khoan.
Xử trí:
- Bơm rửa vết thương, nếu vết thương chảy máu nhiều phải ấn chặt để tạo áp
lực làm ngưng chảy máu.

- Đặt vạt trở lại và khâu chỗ rách cẩn thận khi kết thúc phẫu thuật.
- Đối với vết bỏng: bôi Vaseline hay Pommat có chứa kháng sinh.
- Điều trị giảm đau.
1.3.Tổn thương xương
Tổn thương xương ổ
Nguyên nhân: Gãy xương ổ do dùng lực của nạy hay kềm quá mức,
răng bị cứng khớp nhất là những răng đã lấy tủy hay ở người lớn tuổi, do cấu
trúc xương ổ khá mỏng.
Xử trí: Làm nhẵn các bờ xương bén nhọn do tổn thương xương ổ gây
ra.
Gãy xương hàm dưới
Biến chứng này luôn có điều kiện thuận lợi tại chỗ như có điểm yếu ở
xương hàm vì các tổn thương tại chỗ gây tiêu xương như nang thân răng,
viêm xương mãn tính hay một số bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến cấu trúc
xương.
Khi nhổ các răng khôn ngầm quá sâu, nếu sử dụng nạy với lực quá
mức, có thể gây gãy xương hàm.
1.4. Thông xoang
Nguyên nhân
Kích thước xoang hàm rộng, không hoặc chỉ có lớp xương mỏng giữa
các chân răng và xoang hàm và nếu các chân răng phân kỳ nhiều, khi đó có
nhiều khả năng nền xoang hàm sẽ di chuyển theo răng. Nếu sử dụng lực nhổ
răng không kiểm soát có thể làm vỡ lớp xương mỏng ngăn cách giữa chân
răng và xoang hàm, tạo ra lỗ thông.


21

Xử trí: Tùy theo kích thước của lỗ thông xoang, có thể tiến hành khâu chặn
trên miệng ổ răng, phẫu thuật bít lỗ thông xoang hoặc để sự lành sẹo diễn ra

tự nhiên khi hình thành cục máu đông. Dùng thêm thuốc kháng sinh để giúp
giảm thiểu khả năng xảy ra viêm nhiễm xoang hàm trên
1.5.Tổn thương răng
Tổn thương răng kế bên
- Gãy răng
- Lung lay răng
- Nhổ nhầm răng
Tổn thương răng đang nhổ
- Gãy chân răng
- Dời chỗ chân răng
1.6.Chấn thương thần kinh
Các nhánh của dây thần kinh V phân bố cảm giác ở niêm mạc và da có
thể bị tổn thương khi can thiệp nhổ răng tiểu phẫu. Các nhánh thường bị tổn
thương là thần kinh cằm, thần kinh miệng,…
Các tổn thương thường gây cảm giác dị cảm, tê, mất cảm giác ở vùng
do thần kinh chi phối.
Tùy theo mức độ tổn thương và vị trí tổn thương, nên trấn an bệnh
nhân, giải thích cho bệnh nhân biết sự phục hồi của dây thần kinh cần một
thời gian.
Xử trí: Điều trị nội khoa giúp cho sự hồi phục của dây thần kinh: kê toa thuốc
kháng sinh, kháng viêm, vit B6. Phẫu thuật nối dây thần kinh nếu cần thiết.
1.7. Chấn thương khớp thái dương hàm
Khi nhổ răng tiểu phẫu có thể gây các tai nạn cho khớp thái dương hàm
như chấn thương hay trật khớp. Thường xảy ra ở nữ nhiều hơn nam, răng cối
lớn hàm dưới hơn, và khi bệnh nhân há miệng lớn, tay bác sĩ đè lên hàm quá
mạnh. Biến chứng này có yếu tố thuận lợi là bệnh nhân bị giãn các dây chằng
khớp và có tiền sử trật khớp trước đây.
Xử trí:
- Chụp phim chẩn đoán xác định.
- Khuyên bệnh nhân nên chườm ấm, ăn thức ăn mềm, hạn chế cử động hay

dùng băng cố định hàm nếu cần, dùng thuốc giảm đau.
- Áp dụng phương pháp vật lý trị liệu như dùng tia Laser công suất thấp hoặc
sóng siêu âm chiếu vào vùng khớp để giảm đau và khó chịu.
2. BIẾN CHỨNG XẢY RA SAU QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT
2.1.Chảy máu
Nguyên nhân:


22

- Cắn gòn không đủ chặt và không che kín ổ răng.
- Dùng lưỡi chạm vào ổ răng hoặc làm động tác hút khiến cục máu đông bị
bong khỏi ổ răng gây chảy máu thứ phát.
- Các men trong nước bọt có thể phân giải cục máu đông trước khi hình thành
mô hạt.
Xử trí:
- Kiểm tra các yếu tố tại chỗ trước khi nghỉ đến nguyên nhân toàn thân.
- Nếu không cầm máu được, bác sĩ nên cho làm các xét nghiệm để xác định
bệnh nhân có bị rối loạn chảy máu do các bệnh lý toản thân hay không. Có thể
hội ý thêm với bác sĩ huyết học.
2.2. Chậm lành thương và nguy cơ nhiễm trùng
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có thể khu trú tại ổ răng, vào xương hàm hay mô tế bào
tạo nên các dạng bệnh lý khác nhau.
Phòng ngừa bằng cách tôn trọng các nguyên tắc vô trùng, lấy sạch
mảnh vụn mô tại vết thương sau phẫu thuật. Khi cắt xương, phải bơm rửa thật
nhiều nước và lấy sạch những mảnh vụn bằng cây nạo. Bệnh nhân có nguy cơ
nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật nên được điều trị bằng kháng sinh dự
phòng.
Hở vết thương

Nếu đặt vạt trở lại vị trí cũ và vết khâu không có nền xương nâng đỡ
bên dưới thì phần vạt này thường bị chùng xuống và hở ra dọc theo đường
rạch.
Khâu vạt quá căng sẽ gây ra thiếu máu cục bộ ở bờ vạt dẫn đến hoại tử
mô làm hở vết thương.
2.3. Viêm ổ răng
Khám ổ răng thấy một hốc xương rỗng còn một phần hoặc không còn
cục máu đông với xương ổ răng bị lộ ra, xương bị lộ cực kỳ nhạy cảm và là
nguồn gốc của đau. Ổ răng có mùi hôi, và bệnh nhân thường than có mùi vị
khó chịu. Nướu bao phủ ổ răng bình thường, không có hạch phản ứng.
Xử trí: Điều trị viêm ổ răng khô chủ yếu là giảm đau trong thời gian
lành thương.
Tài liệu tham khảo:
1. Lê Đức Lánh, giáo trình Gây Tê- Nhổ Răng, 2007, Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Oral Surgery, 2007.


23

THUỐC TÊ- GÂY TÊ
Tên môn học
Tên bài
Tài liệu học tập
Đối tượng
Thời gian
Địa điểm giảng
Tên người biên soạn

: Lâm sàng Răng Hàm Mặt

: Thuốc tê- Gây tê
: Lý thuyết lâm sàng
: Sinh viên chuyên khoa lẻ RHM
:
: Phòng học BV ĐKTP Cần Thơ
: ThS. Phạm Hải Đăng

1.THUỐC TÊ
Gây tê là thủ thuât thông dụng trong can thiệp nha khoa, giúp ích cho
công việc chẩn đoán và điều trị. Yêu cầu không đau là đòi hỏi kiên quyết của
thầy thuốc cũng như bệnh nhân trong phẫu thuật răng miệng. Gây tê có nhiều
thuận lợi hơn gây mê, bệnh nhân còn tỉnh táo và có thể phối hợp với bác sỹ
trong điều trị, không gây ra những biến đổi sinh lý phức tạp, kỹ thuật đơn
giản, hiệu quả gây tê cao, rẻ tiền, an toàn, không cần những trang thiết bị đặc
biệt và chuyên gia, chuyên ngành.
Phân loại thuốc tê
Dựa theo sự hiện diện của thuốc co mạch.
- Loại thuốc tê có chứa thuốc co mạch: thường là Epinephrine
(Adrenaline) hay Norepinephrine (Noradrenaline) với nhiều nồng độ khác
nhau, thường được in với chữ màu xanh.
- Loại thuốc tê không có thuốc co mạch: chỉ định cho một số bệnh lý
đặc biệt, tiềm năng tê không mạnh bằng loại thuốc tê có thuốc co mạch,
thường in bằng chữ màu vàng.
2.GÂY TÊ
Khi gây tê tại chỗ, thuốc tê tiếp xúc với các nhánh thần kinh tận cùng
tạo phản ứng tê lập tức ngay trên bề mặt hay bên dưới ngay vùng chích.
Gây tê tại chỗ có thể thực hiện bằng cách đặt tác nhân tác động trực
tiếp lên bề mặt (gây tê bề mặt) hay chích tại chỗ (gây tê chích tại chỗ). Trong
khi gây tê vùng, thuốc tê tiếp xúc với thân thần kinh gây mất cảm gíac đau
toàn bộ vùng bên dưới nơi chích được chi phối bởi dây thần kinh đó; Hiệu

quả tê lan rộng và cách xa nơi chích.


24

Vì vậy, việc chọn lựa kỹ thuật gây tê phụ thuộc nhiều yếu tố: yêu cầu
của can thiệp, thời gian can thiệp, sự hiện diện hay không của những nhiễm
trùng tại chỗ, tuổi BN, sức khỏe tổng quát của BN.
2.1. Gây tê bề mặt
2.1.1. Gây tê tạo lạnh
Xịt một chất khí hóa lỏng lên chỗ cần gây tê, chất này sẽ bay hơi nhanh
chóng, làm hạ thấp nhiệt độ và làm tê.
Chỉ định: rạch abces, nhổ răng dễ (lung lay nhiều, tiêu xương), trước
khi chích để không đau.
2.1.2.Gây tê thoa
Thuốc tê đặt tiếp xúc với niêm mạc, hiệu quả tê đạt được sau vài phút
và chỉ giới hạn của vùng đặt thuốc, có thể kéo dài khoảng nửa giờ.
Các loại thuốc tê bề mặt thường dùng: Xylocaine 5%, Benzocaine 20%,
Benzylalcohol 4-10%.
Chỉ định: trước khi chích tê, đốt niêm mạc, sửa mão răng, nhổ răng
lung lay do tiêu xương nhiều.
2.1.3. Gây tê phun
Dùng dung dịch thuốc tê phun lên chỗ cần gây tê.
Kỹ thuật này khá nguy hiểm do lượng thuốc phun nhiều lan tỏa trên một
diện rộng, độc tính của thuốc tê tỉ lệ với nồng độ thuốc và bề mặt vùng gây tê.
Chỉ định: lấy dấu răng hay khi can thiệp trên bệnh nhân có phản xa nôn.
2.2. Gây tê chích tại chỗ
Thuốc tê được chích vào mô bên dưới tại vùng cần gây tê, thuốc sẽ
khuếch tán và ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh tại các nhánh thần kinh tận
cùng ở ngay nơi chích.

Lưu ý:
Vùng chích phải sạch để tránh lan truyền nhiễm trùng sang các vùng
lân cận.
Dung dịch thuốc phải vô trùng, thuốc phải được làm ấm ở nhiệt độ gần
với nhiệt độ cơ thể.
Chích chậm để tránh đau, rách và hoại tử mô, tránh đâm kim nhiều
điểm liên tiếp gây tổn thương nướu và thoát thuốc ra ngoài lỗ đâm trước đó.
Có nhiều kỹ thuật gây tê khác nhau:
2.2.1 Gây tê dưới niêm mạc
Chỉ định: gây tê niêm mạc và mô liên kết bên dưới, áp dụng cho những
trường hợp can thiệp ngoài xương.
2.2.2 Gây tê cận chóp (Gây tê trên màng xương)
Kỹ thuật này thường được sử dụng khi can thiệp riêng rẽ trên một vài
răng.


25

Thuốc tê được bơm khi kim tiếp xúc với màng xương vào mô xương
bên dưới qua những ống Haver rồi vào các nhánh tận cùng của đám rối thần
kinh răng. Tác dụng tê sẽ giảm dần ở vùng xương bị dày, đặc như vùng răng
cối lớn dưới hay ở những người già do số lượng ống Haver giảm.
Không đâm kim qua lớp màng xương, tiếp xúc sát với xương vì có
nguy cơ làm rách lớp màng xương, gây đau và tụ máu sau khi chích.
Chỉ định: gây tê các răng phía trước hàm trên hàm dưới, gây tê các răng
phía sau hàm trên
Vùng tê: mô liên kết nướu, xương ổ, dây chằng, tủy của răng liên hệ.
Chống chỉ định: Nhiễm trùng hay viêm cấp tính tại vùng chích, lớp
xương phủ bên ngoài chóp răng quá dày làm tăng nguy cơ thất bại của kỹ
thuật.

2.2.3 Gây tê tủy răng
Chích thuốc tê vào buồng tủy của một răng bị tổn thương tủy, được sử
dụng bổ sung khi các biện pháp gây tê khác không đủ để tạo hiệu quả tê cho
việc lấy tủy hay can thiệp nhổ răng, nhất là các răng hàm dưới.
Hiệu quả tê do tác dụng dược lý của thuốc tê và áp lực lúc chích.
Chỉ định: Bổ sung cho các kỹ thuật gây tê khác không tạo được hiệu
quả gây tê sâu trên mô tủy, chỉ áp dụng kỹ thuật này khi buổng tủy bị lộ do
can thiệp hay do bệnh lý.
2.3.Gây tê vùng
Gây tê vùng nhằm loại bỏ sự dẫn truyền cảm giác ở toàn bộ đoạn dây
thần kinh bên dưới vùng chích từ đó gây mất cảm giác đau ở một vùng rộng
lớn do thần kinh đó chi phối.
Ở xoang miệng gây tê vùng liên hệ chủ yếu đến các nhánh và phân
nhánh của dây thần kinh V, các nhánh này được chích ở những vị trí có thể
đâm kim đến được nhằm đạt hiệu quả gây tê gây mất cảm giác cao mà không
gây tổn hại đến những cấu trúc giải phẫu ở vùng đó và vùng lân cận.
Kỹ thuật này có những ích lợi như: tránh được nhiều mũi đâm tại chỗ,
dùng lượng thuốc tê ít hơn mà vùng mất cảm giác lại rộng hơn, hiệu quả tê
kéo dài, tránh được các biến chứng tại chỗ sau khi chích và giúp phản ứng
lành sẹo tốt hơn gây tê tại chỗ.
Kỹ thuật gây tê vùng khó thực hiện, đòi hỏi phải nắm vững cấu trúc
giải phẫu vùng cần gây tê và tuân thủ tuyệt đối theo các điểm mốc giải phẫu
cũng như kỹ thuật chích và việc di chuyển kim mò mẫm trong vùng mô dễ
gây tổn thương cho các cấu trúc lân cận nếu không thực hiện đúng kỹ thuật.
Tài liệu tham khảo
1. Giáo trình Gây Tê - Nhổ Răng, 2007, Lê Đức Lánh, Đại học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh.