Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia và các bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long (TT)

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ THI HONG MY

Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia
và các bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân
tộc Khmer ở đồng bằng sông Cửu Long
Chuyờn nganh : Huyờt hoc va Truyờn mau
Ma sụ

: 62720151

TểM TT LUN N TIN S Y HCT

H NI - 2018


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Thalassemia (thal) và bệnh lý hemoglobin (Hb biến thể) là bệnh
di truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới, gây ra thiếu máu do tan
máu bẩm sinh. Đông Nam châu Á có 4 thể bệnh phổ biến là α-thal, βthal, HbE và Hb Constant Spring (HbCS) với tỉ lệ mang gen lần lượt là 4,540%; 1-9%; 1-8%; HbE có thể lên đến 50-60% tùy vùng.
Biểu hiện lâm sàng của các hội chứng thal rất thay đổi, từ dạng
không có triệu chứng đến phụ thuộc truyền máu, thậm chí tử vong
trong bào thai. Dân tộc Khmer - Việt Nam là một trong các dân tộc ít
người có dân sô cao nhất nước với khoảng gần 1,3 triệu người, sinh

sông tập trung ở vùng đồng bằng sông Cửu Long. Tỉ lệ mang gen
HbE trong dân tộc Khmer từ 20-30%; β-thal khoảng 1,7%, dẫn đến
nguy cơ cao xuất hiện những thể bệnh nặng. Dự phòng sinh ra các thể
bệnh nặng, cần có các dữ kiện về tần suất mang gen bệnh, sự phân bô
các kiểu đột biến gen và đặc điểm lâm sàng, huyết học các thể bệnh
trong cộng đồng. Do đó, chúng tôi thực hiện luận án với các mục tiêu
sau:
1. Xác định tần suất các thể thal và bệnh Hb, tỉ lệ các kiểu đột
biến gen globin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở đồng bằng sông
Cửu Long (ĐBSCL).
2. Mô tả một sô đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thal và
bệnh Hb trong cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL.
2. Tính cấp thiết của Luận án
Thal và bệnh Hb là nhóm bệnh gây ra tán huyết bẩm sinh di truyền
phổ biến nhất trên thế giới và khu vực Đông Nam châu Á, bệnh mang
tính chất địa dư và chủng tộc rõ rệt. Việt Nam có tần suất mang gen thal
và các bệnh Hb khá cao, đặc biệt là bệnh HbE. Dân tộc Khmer là một
dân tộc ít người có dân sô đông nhất ở ĐBSCL, chủ yếu sông tập trung ở
vùng nông thôn với nguy cơ xuất hiện thể bệnh nặng khá cao theo y văn.
Việc nghiên cứu tần suất, đặc điểm thal và bệnh Hb ở cộng đồng Khmer


2
góp phần phác họa bản đồ thal và Hb ở nước ta, từ đó cung cấp các dữ
kiện cho sàng lọc, tham vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh nhằm
giảm dần tỉ lệ thể bệnh nặng và người mang gen bệnh trong cộng đồng.
Vì vậy, luận án có tính cấp thiết.
3. Những đóng góp mới của Luận án
Luận án cung cấp một sô thông tin về thal và bệnh Hb trong
cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL như sau:

- Tỉ lệ mang gen thal và bệnh Hb, các kiểu đột biến (ĐB) gen
globin lưu hành trong cộng đồng.
- Mô tả một sô đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể HbE
riêng lẽ và kết hợp α-thal.
- Lần đầu tiên xác định biến thể Hb Tak, đặc biệt trên dân tộc Khmer
ở Việt Nam và mô tả một sô đặc điểm huyết học của biến thể này.
- Xác định vai trò của các chỉ sô hồng cầu, OF test và DCIP test
trong sàng lọc thal và bệnh Hb trong cộng đồng dân tộc Khmer
ĐBSCL.
4. Bố cục của Luận án: Luận án có 133 trang, bao gồm: đặt vấn đề 2
trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đôi tượng và phương pháp nghiên cứu
26 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 42 trang, kết luận 1
trang, kiến nghị 1 trang. Có 37 bảng, 10 biểu đồ, 16 hình, 3 sơ đồ và 158
tài liệu tham khảo (36 tài liệu tiếng Việt và 122 tài liệu tiếng Anh).
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Hemoglobin (Hb) là một tetramer gồm 4 chuỗi polypeptide (còn
gọi là chuỗi globin) gắn với 4 gôc hem, giúp hồng cầu thực hiện chức
năng vận chuyển oxy. Các chuỗi globin trong Hb giông nhau từng đôi
một. Ở thời kỳ sau sinh, Hb chủ yếu là HbA (α2β2) chiếm 97-98%;
HbA2 (α2δ2) 2-3%, Hb chủ yếu trong thai kỳ là Hb F (α2γ2), chỉ còn
vết ở người trưởng thành.


3
1.1. Phân loại bệnh hemoglobin
Bệnh Hb gồm 2 nhóm lớn: Hội chứng thal: nhóm bệnh lý do
giảm sô lượng chuỗi globin, được gọi là α-, β-, γ-, δ-, δβ-, hoặc εγδβthal tùy thuộc chuỗi globin bị khiếm khuyết. Hb biến thể (bệnh lý
Hb): do thay đổi về cấu trúc của chuỗi globin, 1 hay 2 acid amin
trong chuỗi bị thay thế bằng acid amin khác. Các dạng hội chứng

thal có thể kết hợp với nhau và kết hợp với Hb biến thể tạo nên
các kiểu hình đa dạng trên lâm sàng.
1.2. Đặc điểm bệnh hemoglobin
1.2.1. β -thalassemia
β-thal thể nhẹ (β-thal dị hợp tử): không triệu chứng hoặc thiếu
máu nhẹ. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (TPTTBMNV) có tăng sô
lượng hồng cầu (SLHC), giảm MCV và MCH, RDW bình thường.
Hồng cầu (HC) kích thước nhỏ, hoặc kèm nhược sắc, có thể hình bia,
có hạt kiềm, co thắt... Phân tích thành phần Hb có HbA2 tăng >3,5%,
thay đổi phụ thuộc vào bản chất của đột biến, 30-50% trường hợp
kèm tăng HbF từ 2-7%. HbF tăng có thể do di truyền đồng thời với
HPFH (Hereditary persistence of fetal hemoglobin), δβ-thal.
β-thal thể nặng: phụ thuộc truyền máu, biểu hiện lâm sàng xuất
hiện vào khoảng 6-24 tháng với thiếu máu nặng, vàng da, gan lách to.
Phì đại tủy tạo máu gây biến dạng xương sọ - mặt điển hình. Bệnh
nhân được điều trị truyền máu và thải sắt đều đặn với nhiều biến
chứng nặng nề liên quan đến truyền máu. Trên cận lâm sàng, Hb từ
3-7 g/dL, MCV, MCH giảm rõ, RDW tăng; HC nhỏ, nhược sắc, kích
thước không đều, đa hình dạng, mảnh vỡ HC và xuất hiện nguyên
hồng cầu trong máu ngoại vi. Thành phần Hb thay đổi theo kiểu gen
β-thal. β0/β0 không có HbA, HbF 92-95%; β0/β+ hoặc β+/β+ HbA từ 1030%, đôi khi có thể lên đến 35%, trong β-thal thể nặng HbA2 có thể
bình thường, tăng hoặc thậm chí giảm.
β-thal thể trung gian: biểu hiện lâm sàng rất thay đổi có thể từ
không triệu chứng như β-thal thể nhẹ đến phụ thuộc truyền máu như


4
β-thal thể nặng. Tuổi khởi bệnh là một trong những chỉ tô hữu ích
nhất của diễn tiến β-thal đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép.
1.2.2. α -thalassemia

α-thal nhẹ/ẩn: xóa đoạn làm mất 1-2 gen globin-α, hoặc gây ra
do các đột biến không xóa đoạn (-α/αα, --/αα, -α/-α hoặc αTα/αα,
ααT/αα), không biểu hiện lâm sàng và làm thay đổi nhẹ các chỉ sô
hồng cầu, có thể không được phát hiện hoặc chỉ được chẩn đoán khi
khám sức khỏe định kỳ hoặc sàng lọc trước sinh. Dạng mất 2 gen
globin-α, MCV và MCH giảm, SLHC tăng. Phân tích thành phần Hb
máu cuông rôn có thể xác định 1-10% Hb Bart’s.
Bệnh HbH: hiện diện một gen globin-α chức năng duy nhất, có
kiểu gen (--/-α, hoặc --/αTα). Bệnh HbH do xóa đoạn có kiểu hình khá
tương đồng, trong khi HbH do các đột biến không xóa đoạn biến đổi
đáng kể. Nhìn chung, khó dự đoán các kiểu hình Hb H dựa trên kiểu
gen, đặc biệt là các trường hợp do đột biến không xóa đoạn. Trên
TPTTBMNV, bệnh nhân HbH thường có Hb, MCV và MCH giảm,
nhưng SLHC tăng, hồng cầu lưới tăng. Trên tiêu bản máu ngoại vi, HC
nhiều hình dạng, kích thước không đều, hình bia, có hạt kiềm, có thể có
mảnh vỡ hồng cầu và nguyên HC. Nhuộm xanh cresyl sáng (BCB –
Brilliant Cresyl Blue) ghi nhận thể vùi HbH trong hầu hết các tế bào HC.
Hb Bart’s lúc sinh khoảng 19-27%, giảm dần sau đó và thay thế bằng
HbH, với tỉ lệ HbH thường thấp hơn.
Hội chứng Hb Bart’s: có kiểu gen (--/--), là thể α-thal nặng nhất.
Thai nhi mắc hội chứng này hầu như tử vong trong bào thai vào
khoảng tuần 23-38 thai kỳ với nhiều biến chứng nặng nề. Phân tích
thành phần Hb thai có 100% Hb Bart’s.
1.2.3. Bệnh lý Hb E
Hb E là một biến thể Hb phổ biến nhất Đông Nam Á. HbE có thể
tương tác với α-, β-thal hoặc các Hb biến thể khác dẫn đến nhiều hội
chứng thal với các kiểu hình lâm sàng và huyết học phức tạp.


5

Dị hợp tử (DHT) HbE đơn độc hoặc kết hợp α +-, α0-thal thường
không biểu hiện lâm sàng, các chỉ sô và hình thái HC thay đổi tôi
thiểu. Bệnh lý EABart’s biểu hiện kiểu hình thal thể trung gian. Đồng
hợp tử (ĐHT) HbE có thiếu máu nhẹ, thay đổi huyết học tương tự dị
hợp tử β-thal, HC nhỏ, nhược sắc, bất thường hình thái với tăng HC
hình bia. Tỉ lệ HbE trong dạng dị hợp tử khoảng 25-30%, và khoảng
85-99% trong dạng đồng hợp tử. Đồng di truyền α-thal làm giảm
tổng hợp HbE. Chẩn đoán đồng di truyền với α-thal cần phân tích
DNA. DHT kép HbE/β-thal có biểu hiện lâm sàng rất thay đổi từ nhẹ
đến nặng do tác động của nhiều yếu tô.
1.3. Tình hình nghiên cứu thal và bệnh Hb trong nước và trên thế giới
1.3.1. Tần suất mang gen
Trên thế giới, α-thal, β-thal, HbE và HbCS là các thể bệnh phổ
biến, HbE có thể được xem là nét đặc trưng của khu vực Đông Nam
Á với tần suất ở một sô vùng có thể lên đến 50-60%. HbE kết hợp
với thal cũng như với các Hb bất thường khác dẫn đến các thể dị hợp
tử kép cực kỳ đa dạng.
Các nghiên cứu ghi nhận bệnh Hb lưu hành tại Việt Nam gồm:
α-thal, β-thal, HbE và các thể phôi hợp. Tỉ lệ β-thal và HbE ở các
dân tộc Việt Nam qua các nghiên cứu gồm miền Bắc: dân tộc Tày từ 4,111,0% và 1,0-1,4; Dao 4,6-9,8%; Mường 20,6% và 12,3%; Thái 11,4%
và 20,03%, miền Trung: Vân Kiều 2,56% và 23,0%; Ê đê 0,3-1,0% và
27,7-41%; M’Nông 0,2-26,4% và miền Nam: Kinh 1,7% và 0,7-8,9%, tỉ
lệ HbE ở dân tộc Chăm 29,%, S’Tiêng 35,6-55,9%. α-thal ít được
nghiên cứu.
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và các thay đổi huyết học
Nhìn chung, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các thay
đổi huyết học tại Việt Nam chỉ tập trung trên các đôi tượng thal thể
nặng tại bệnh viện, rất ít nghiên cứu trên các đôi tượng mang gen thal
và HbE. Năm 1999, Bùi Văn Viên ghi nhận đặc điểm lâm sàng bệnh
lý HbE rất khác nhau tùy theo thể bệnh: DHT và ĐHT HbE đơn

6
thuần không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, chỉ có 20,4-52,3% thể
DHT có thiếu máu nhẹ. Đôi với thể mang gen β-thal, Hoàng Văn
Ngọc ghi nhận chỉ có 13,9% da xanh, 2,3% niêm mạc nhợt ở trẻ em
dân tộc Tày và Dao ở Thái Nguyên. Trong khi Vũ Thị Bích Vân ghi
nhận tỉ lệ da xanh đến 69,7%. Ở các đôi tượng này, SLHC cao hơn
nhóm không mang gen bệnh, MCV và MCH giảm rõ rệt, nồng độ
HbA giảm.
1.3.3. Kiểu đột biến gen
Tại Việt Nam, có 8 đột biến thường gặp gây ra khoảng 95-98,2%
các trường hợp β-thal gồm Cd17 (A>T), Cd41/42(-TCTT),-28(A>G),
Cd71/72(+A), IVS1-1(G>T), IVS1-5(G>C), IVSII-654(C>T) và
Cd26(G>A) gây bệnh HbE. Ngoài ra, Cd95(+A) là một đột biến khá
đặc trưng cho người Việt Nam cũng được ghi nhận. Trong đó, các đột
biến Cd26(G>A), Cd17 (A>T), và Cd41/42(-TCTT) là các đột biến
thường gặp nhất.
Các đột biến α-thal phổ biến ở Việt Nam gồm: --SEA, -α 3.7, αCSα
(Hb Constant Spring), -α4.2, các đột biến ít gặp hơn là các xóa đoạn
--THAI, --DUTCH 2, ATRA 16, và αQSα. Tỉ lệ mang gen Hb Constant
Spring đặc biệt được ghi nhận cao nhất trên phụ nữ người dân tộc Cơ
Tu là 20,5%. Chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát về kiểu
đột biến gen globin trên dân tộc Khmer.
Các thể nhẹ thal và HbE biểu hiện lâm sàng không đáng kể, chỉ có
hồng cầu kích thước hơi nhỏ và không thiếu máu, hoặc thiếu máu rất
nhẹ. Các thể bệnh nặng gồm: hội chứng Hb Bart’s phù thai, β-thal thể
nặng và HbE/β-thal với các thay đổi rõ rệt trên các xét nghiệm huyết
học, sinh hóa…
Các kiểu đột biến gen globin-β, globin-α cực kỳ đa dạng và thay

đổi tùy vào vùng, chủng tộc. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều ghi nhận,
mỗi quôc gia, dân tộc chỉ lưu hành một sô kiểu đột biến gen phổ biến,
điều này giúp cho việc lựa chọn các kỹ thuật sàng lọc, chẩn đoán được
hiệu quả.


7
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đôi tượng nghiên cứu là người dân tộc Khmer đang sinh sông tại
các tỉnh vùng ĐBSCL trong thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng
12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
Các đôi tượng là người có gia đình ít nhất 3 thế hệ: ông bà, cha
mẹ và bản thân cùng dân tộc Khmer đang sinh sông tại các tỉnh vùng
ĐBSCL trên 1 năm, không phân biệt tuổi, giới, không quan hệ huyết
thông, đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đưa vào nghiên cứu những đôi tượng không đồng ý
tham gia, hoặc không đồng ý cho con (đôi với trẻ em) tham gia
nghiên cứu.
- Không đưa vào nghiên cứu những đôi tượng mắc các bệnh lý
viêm gan cấp, xơ gan, các bệnh lý huyết học khác đã được chẩn đoán,
những đôi tượng quá già không còn minh mẫn.
- Các đôi tượng có mẫu máu không đảm bảo chất lượng để tiến
hành các xét nghiệm khảo sát trong nghiên cứu ở tất cả các giai đoạn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu cần thu thập: 1087. Thực tế: 1273 đôi tượng.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu nhiều giai đoạn

2.2.3.1. Chọn các quần thể nghiên cứu
- Dựa trên đặc điểm phân bô của đồng bào Khmer tại vùng, 4 tỉnh
được chọn nghiên cứu là Sóc Trăng, Trà Vinh, Bạc Liêu và Hậu Giang.
- Dựa trên tỉ lệ dân sô người Khmer tại các tỉnh, chọn sô cụm
nghiên cứu như sau: Sóc Trăng, Trà Vinh có 5 cụm/tỉnh; Bạc Liêu,
Hậu Giang có 2 cụm/tỉnh. Tổng cộng: 14 cụm dân cư.
2.2.3.2. Chọn đối tượng nghiên cứu
Dựa trên danh sách người Khmer trong dân cư tại các cụm do chính


8
quyền địa phương cung cấp, dùng phần mềm R chọn sô ngẫu nghiên,
cộng thêm 10% hao hụt, xác định quan hệ huyết thông và gửi thư
mời đích danh đến tham gia NC.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.4. Các biến số lâm sàng: khám lâm sàng xác định các biểu hiện
da xanh, niêm mạc nhợt, vàng da, vàng mắt, biến dạng xương mặt.
2.2.4.5. Các biến số cận lâm sàng: Khảo sát sức bền thẩm thấu hồng
cầu (Osmotic fragility test - OF test) với dung dịch tự NaCl 0,35% tự
điều chế, Dichlorophenol indophenol (DCIP) test mua từ Thái Lan.
Các chỉ sô hồng cầu trên TPTTBMNV, khảo sát tế bào hồng cầu trên
tiêu bản máu ngoại vi được thực hiện tại bệnh viện trường Đại học Y
Dược Cần Thơ. Điện di hemoglobin với hệ thông điện di mao quản
của hãng Sebia tại Trung tâm chẩn đoán Y khoa Hòa Hảo – TPHCM,
xác định tỉ lệ % của HbA, HbA2, HbF, HbH, Hb Bart’s, HbE và các
Hb bất thường khác nếu có. Các kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán
đột biến (ĐB) trên gen globin được thực hiện tại phòng xét nghiệm
của trung tâm nghiên cứu thal, Đại học Mahidol và Đại học Khon
Khaen, bao gồm xác định các ĐB gen globin-α: -α3.7, -α4.2, --SEA, và
--THAI; Hb CS; globin-β: - 28, Cd 17, Cd 19, Cd 26 HbE, Cd 35, IVSI-5, Cd 41/42, Cd 71/72, IVS-II-654; 03 biến thể gen globin-β gồm:

Hb S, Hb Tak, Hb D-Punjab; 05 mất đoạn gây tăng HbF gồm:
G A
γ γ(δβ)0-thal, HPFH-6, Indian Gγ(Aγδβ)0-thal, Chinese Gγ(Aγδβ)0-thal
and SEA HPFH.
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Sô liệu được xử lý bằng máy vi tính nhờ phần mềm thông kê
SPSS 22.0. để tính ra các giá trị thông kê như: trung bình ( X ), độ
lệch chuẩn (SD), giá trị nhỏ nhất - Giá trị lớn nhất, tỷ lệ %. So sánh
hai sô trung bình bằng t-test. So sánh hai tỷ lệ bằng test χ2. Trình bày
thông kê với khoảng tin cậy 95%, kiểm định giá trị p<0,05 được xem
là khác biệt có ý nghĩa thông kê.


9
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi được sự đồng ý của đôi
tượng, hoặc của của cha mẹ nếu đôi tượng là trẻ con. Các thông tin
của đôi tượng nghiên cứu được giữ bí mật hoàn toàn. Các bước tiến
hành nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe đôi tượng.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 08/2011 - 12/2016, chúng tôi tiến hành
thu thập thông tin và mẫu máu của 1273 đôi tượng. Kết quả khảo sát
như sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong 1273 đôi tượng nghiên cứu, có 199 đôi tượng là trẻ em,
chiếm tỉ lệ 15,6%; 1074 đôi tượng là người lớn chiếm tỉ lệ 84,4%.
Tuổi trung bình trong nhóm có mang đột biến là 41 tuổi (2-89),
nhóm không mang ĐB là 42 tuổi (1-92). Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm có
và không có ĐB lần lượt là 45,7%/54,3% và 46,5%/53,5%. Phần lớn
đôi tượng là nông dân và làm thuê chiếm tỉ lệ hơn 60,0%. Tôn giáo

chính của người Khmer là đạo Phật chiếm tỉ lệ 43,6%. Các đôi tượng
chủ yếu sông ở nông thôn, chiếm 91,4% mẫu nghiên cứu.
3.2. Tần suất các thể thal và bệnh Hb, tỉ lệ các kiểu ĐB gen globin
trong cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL
3.2.1. Tần suất các thể thal và bệnh Hb

60,6%
Không
mang
đột biến

39,4%
Có mang
đột biến

22,4% HbE

9,1% α-thal
6,5% α-thal/HbE
1,3% β-thal
0,1% β-thal/α-thal

Biểu đồ 3.1. Tần suất các thể thal và bệnh Hb trong cộng đồng


10
Nhận xét: 39,4% cộng đồng dân tộc Khmer có mang ĐB thal và các
bệnh Hb. Trong đó, có 05 thể bệnh gồm: HbE đơn độc chiếm 22,4%,
α-thal đơn độc 9,1%, α-thal/HbE 6,5%, β-thal 1,3% và β-thal/αthalassemia 0,1%.

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ mang gen thal và bệnh Hb trong cộng đồng
Nhận xét: Tỉ lệ mang gen thal và bệnh Hb trong cộng đồng là bệnh lý
HbE 28,9%, α-thal 15,7%, và β-thal 1,4%.
3.2.2. Tỉ lệ các kiểu ĐB gen globin
3.2.2.1. α-thalassemia
Bảng 3.1. Tỉ lệ các kiểu gen và kiểu ĐB gen globin trong nhóm
mang ĐB và trong cộng đồng
Kiểu
gen

Tỉ lệ
trong
nhóm
(%)

α-thalassemia
-α/-α
78
--/αα
7,0
-α/-α
10,5
--/αTα
2,5
αTα/ αTα
0,5
--/-α
1,5
β-thalassemia
β0/β

0,9
β+/β
0,1
δβ-thal
0,2
Hb Tak
0,2
Hemoglobin E
βE/β
26,5
βE/βE
2,4

Tỉ lệ
trong
cộng
đồng
(%)

Kiểu đột biến

Số
alen

Tỉ lệ
trong
nhóm
(%)

Tỉ lệ

trong
cộng
đồng
(%)

12,3
1,0
1,6
0,4
0,1
0,2

-α3.7
-α4.2
--SEA
αCSα

157
6
17
28

75,5
2,9
8,2
13,5

12,2
0,5
1,2

2,2

70,6
5,9
11,8
11,8

Cd 17 (A>T)
Cd 41/42 (-TTCT)
IVSII-654 (C>T)
Không xác định
Hb Tak [β147(+AC)]

9
3
1
2
2

70,6
5,9
11,8
11,8

0,9
0,1
0,2
0,2

91,8

8,2

Tổng


11
Nhận xét: có 4 kiểu ĐB trên gen globin-α và 6 kiểu ĐB trên
gen globin-β. Kiểu gen α +-thal phổ biến nhất do ĐB -α 3.7 chiếm
12,2%. Trên gen globin-β, ĐB chiếm tỉ lệ cao nhất là ĐB HbE
chiếm tỉ lệ 28,9%, lần đầu tiên phát hiện ĐB HbTak tại Việt Nam
chiếm tỉ lệ 0,2%.
HbE kết hợp với 4 kiểu ĐB trên gen globin-α tạo ra 10 kiểu
gen DHT kép khác nhau. Kiểu kết hợp phổ biến nhất là β E/β;α3.7/αα; kế đến là β E/β;αCSα/αα và βE/β;--SEA/αα.
3.3. Đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thal và bệnh Hb
trong cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của các thể thal và bệnh Hb
Biểu hiện da xanh chiếm 32,2% và niêm mạc nhợt chiếm 44,7%
trong nhóm có mang đột biến nhiều hơn nhóm không mang đột biến
với p<0,005. Các biểu hiện vàng da, vàng mắt và biến dạng xương
mặt không được ghi nhận.
3.3.2. Đặc điểm huyết học của các thể thal và bệnh Hb
3.3.2.1. Các chỉ số hồng cầu của các thể thal và bệnh Hb
Trong các thể α-thal đơn độc: sô lượng hồng cầu (SLHC)
trung bình trong các thể α-thal đơn độc ở trẻ em và người lớn đều
nằm trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ, thiếu máu mức độ
nhẹ hoặc không, MCV, MCH giảm rõ với p<0,001, đặc biệt trong các
thể có tổn thương 2 gen globin-α. RDW đều trong giới hạn bình
thường p>0,05.
Trong các thể β-thal đơn độc: β-thal có SLHC trung bình tăng
so với nhóm không mang ĐB (p<0,005), thiếu máu mức độ nhẹ hoặc

không, MCV, MCH giảm rõ (p<0,005), RDW trung bình trong giới
hạn bình thường nhưng cao hơn so với nhóm không mang ĐB
(p<0,005). Trong 2 trường hợp nghi ngờ (δβ)thal/β, các chỉ sô hồng
cầu nằm trong giới hạn bình thường, chỉ có trường hợp ở trẻ có kèm
MCV và MCH giảm. 2 trường hợp Hb Tak, các chỉ sô nằm trong giới
hạn bình thường, ngoại trừ Hb tăng nhẹ.


12
Trong bệnh lý HbE: các dạng βE/β đơn độc hoặc kết hợp ĐB
globin-α và βE/βE đều có SLHC trung bình cao hơn nhóm không
mang ĐB với p<0,005; βE/βE kết hợp tổn thương 1 gen globin-α
không làm thay đổi SLHC so với βE/βE đơn độc (p>0,05). Các dạng
HbE đơn độc hoặc kết hợp có thể thiếu máu mức độ trung bình đến
không thiếu máu. MCV và MCH nhìn chung giảm, có những trường
hợp trong giới hạn bình thường, trong khi βE/β kết hợp xóa đoạn
--SEA; bệnh lý EABart’s và βE/βE các chỉ sô MCV, MCH luôn giảm
(p<0,001).
3.3.2.2. Đặc điểm hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi
Trong các thể α-thal: nhóm mang ĐB α0-thal ghi nhận phần lớn
hồng cầu có kích thước nhỏ, nhược sắc và hồng cầu hình bia. Nhóm
mang ĐB α+-thal có tỉ lệ hồng cầu nhỏ, nhược sắc xung quanh 50%.
Trong các thể β-thal: các kiểu gen globin-β có hình ảnh hồng
cầu nhỏ, nhược sắc thay đổi. βthal/β và βE/βE đều có hồng cầu nhỏ,
nhược sắc, riêng βE/βE có đến 91,3% hồng cầu hình bia mức độ trung
bình. βE/β có từ 60-80% hồng cầu nhỏ, nhược sắc và ít hồng cầu hình
bia. 2 trường hợp mang đột biến Hb Tak cũng chỉ ghi nhận ít hồng
cầu hình bia.
Trong các thể HbE kết hợp α-thal: βE/β kết hợp với đột biến
α+-thal, tỉ lệ bất thường hình thái hồng cầu giảm so với β E/β đơn độc.

βE/β kết hợp α0-thal, hầu hết các trường hợp có hồng cầu nhỏ, nhược
sắc và 100% có hồng cầu hình bia. Dạng EABart’s có bất thường
hình thái hồng cầu rõ rệt trên phết máu ngoại vi với 100% hồng cầu
kích thước không đều, nhược sắc và hồng cầu hình bia.
3.3.2.3. Đặc điểm thành phần Hb trên điện di
Trong các thể α-thal: thành phần HbA trên điện di của các đôi
tượng mang ĐB trên gen globin-α nhìn chung nằm trong giới hạn
bình thường. Tỉ lệ HbA ở các đôi tượng mang gen α-thal không khác
biệt đáng kể so với nhóm không mang ĐB với p=0,485 và 0,496. Tỉ
lệ % HbA2: có sự giảm nhẹ giữa nhóm có và nhóm không có ĐB;


13
trong đó, nhóm có ĐB α0-thal có tỉ lệ % HbA2 thấp hơn nhóm α +thal, sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê với p=0,000.
Trong các thể β-thal: βthal/β có tỉ lệ HbA2 từ 4,1-7,0%, có thể
kèm tăng HbF hoặc không. β E/β có tỉ lệ HbE từ 15,4-27,8%. βE/βE
không có HbA, tỉ lệ HbE từ 81,4-95,5%. βthal/β kết hợp đột biến
không xóa đoạn HbCS chỉ ghi nhận kết quả như βthal/β, không ghi
nhận HbCS trên điện di. 02 trường hợp nghi ngờ δβ-thal có Hb F
tăng >5%. 02 trường hợp HbTak, Hb biến thể xuất hiện trong vùng
Hb F trên điện di với tỉ lệ >30%.
Trong các thể HbE kết hợp α-thal: βE/β kết hợp α-thal làm
giảm tỉ lệ HbE so với β E/β đơn độc, với nhiều mức độ khác nhau tùy
thuộc vào sô lượng gen globin-α bị mất đi, sự khác biệt có ý nghĩa
thông kê với p=0,000. βE/βE kết hợp α-thal không làm thay đổi tỉ lệ
HbE đáng kể so với βE/βE đơn thuần.
3.3.2.4. Đặc điểm của các trường hợp Hb Tak
Nghiên cứu ghi nhận 2 trường hợp HbF tăng >30%, được xác định
mang ĐB gen globin-β gây biến thể Hb Tak. Chúng tôi tiến hành khảo
sát thêm một sô thành viên trong gia đình 2 đôi tượng để tìm hiểu về đặc

điểm của biến thể này. Gia đình thứ nhất, khảo sát được 7 thành viên, gia
đình thứ hai khảo sát 5 thành viên (bao gồm đôi tượng).
- Có 4 đôi tượng mang gen Hb Tak trong gia đình thứ nhất và 4
đôi tượng mang gen Hb Tak trong gia đình thứ 2. Trong đó, có 1 đôi
tượng ở gia đình thứ nhất là dị hợp tử kép Hb Tak/Hb E kết hợp
-α3.7/αα.
- Các đôi tượng mang gen Hb Tak có SLHC bình thường hoặc
cao, Hb nhìn chung ở mức bình thường cao hoặc cao, các chỉ sô hồng
cầu trong giới hạn bình thường.
- Trên điện di, các trường hợp mang gen Hb Tak có tỉ lệ HbF
tăng >30%.
- Khi kết hợp HbE, thành phần Hb tương tự HbE kết hợp β-thal
với Hb Tak tăng>35%, không còn HbA, tỉ lệ HbF tăng cao, HbA2
trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ.


14
Bảng 3.2. Các chỉ số hồng cầu và thành phần Hb của các đối
tượng nghiên cứu trong 2 phả hệ Hb Tak
Các chỉ số hồng cầu
Đối
Giớ
tượn
Tuổi RBC HGB HC MC MC MCH RDW
i
(x1012/L (g/dL T
V
H
C
-CV

g
)
)
(%) (fL) (pg) (g/dL) (%)
2.2

M

44

4,85

15,7

44,9

92,6

32,4

35,0

11,4

1.2

F

84

3,48

10,7

32,8

94,3

30,7

32,6

13,0

2.3

M

52

4,60

14,5

42,6

92,6

31,5

34,0

11,9

2.4

M

40

5,69

18,0

49,8

87,5

31,6

36,1

12,2

3.2

M

3

5,89

14,7

44,1

74,9

25,0

33,3

10,8

3.3

M

11

4,78

12,8

39,8

83,2

26,7

32,1

10,2

3.4

F

14

5,53

14,5

44,5

80,3

26,2

32,6

10,4

2’.2

F

61

5,70

17,5

50,3

88,2

30,7

34,8

12,1

2’.3

F

63

5,07

15,2

45,8

90,3

30,0

33,2

11,6

3’.2

F

33

5,55

12,9

41,2

74,2

23,2

31,3

12,1

4’.1

F

3

5,14

10,8

36,2

70,4

21,0

29,8

12,2

4’.2

F

13

4,98

14,2

41,9

84,2

28,5

33,8

11,2

Thành phần Hb
(%)
A
2

A

F

62,
4
97,
8
97,
7
61,
9

34, 3,
βTak/β
5 1
2,
β/β
0,0
2
2,

β/β
0,0
3
35, 3,
βTak/β
1 0
57, 5, 37, βTak/βE
1 0 9
2,
β/β
0,0
6
32, 4,
βTak/β
1 0
32, 3,
βTak/β
2 2
32, 3,
βTak/β
4 2
29, 3,
βTak/β
0 4
2,
βA β
0,0
6
34, 3,
βTak/β

3 3

0,0
97,
4
63,
9
64,
6
64,
4
67,
6
97,
4
62,
4

E

Kiểu
gen

3.3.2.5. Các chỉ số hồng cầu và ý nghĩa trong sàng lọc thal và bệnh Hb
Chúng tôi tiến hành khảo sát vai trò của các chỉ sô hồng cầu và
một sô test trong sàng lọc thal và bệnh lý Hb ghi nhận như sau:
- MCV và MCH là 2 chỉ sô hồng cầu có giá trị nhất trong sàng
lọc thal và bệnh HbE. MCV <85fL có độ nhạy 93,0%, độ đặc hiệu
73,4%. MCH <27 pg có độ nhạy 86,8% và độ đặc hiệu 77,3%. Khi
kết hợp MCV <85fL và/hoặc MCH<27pg giá trị sàng lọc sẽ tăng cao

với độ nhạy là 96,2% và giá trị tiên đoán âm là 96,5%.


15
- DCIP (dichlorophenol indophenol) test sử dụng riêng lẽ có độ
nhạy là 94,6%, độ đặc hiệu là 97,3%; giá trị tiên đoán dương và âm
lần lượt là 94,1 và 97,8% trong sàng lọc bệnh lý HbE.
- Trong sàng lọc thal và bệnh lý Hb, khảo sát sức bền thẩm thấu
hồng cầu (OF test) có độ nhạy 55,5%, DCIP có độ nhạy ở mức trung
bình (70,9%). Khi kết hợp OF test và/hoặc DCIP test, độ nhạy tăng khá
cao (83,6%).
- Kết hợp MCV <85 fL và/hoặc MCH <27 pg và/hoặc DCIP (+),
độ nhạy và giá trị tiên đoán âm đạt đến 99,2%.
Chương 4: BÀN LUẬN
Sau khi phân tích kết quả thu thập được từ thông tin và mẫu máu
của của 1273 đôi tượng là người dân tộc Khmer, cư trú tại 4 tỉnh Sóc
Trăng, Trà Vinh, Bạc Liêu và Hậu Giang. Chúng tôi có một sô bàn
luận như sau:
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong 1273 đôi tượng, có 199 trẻ em chiếm tỉ lệ 15,6% và 1074
người lớn chiếm tỉ lệ 84,4%. Tuổi đôi tượng trong mẫu nghiên cứu
tương đồng giữa hai nhóm có và không có ĐB và trải rộng từ trẻ nhỏ
đến >80 tuổi. Phân bô giới tính trong các nhóm có và không có ĐB
đều có tỉ lệ nữ hơi cao so với nam. Tuy nhiên, sự chênh lệch này không
đáng kể, hơn nữa thal và bệnh lý Hb là bệnh di truyền do các alen nằm
trên nhiễm sắc thể thường, do đó tình trạng mang gen không liên quan
đến giới tính. Nghề nghiệp của các đôi tượng nghiên cứu được ghi
nhận chủ yếu là nông dân chiếm tỉ lệ 51,9% và làm thuê 10,6%, chỉ có
một tỉ lệ nhỏ đôi tượng làm nghề buôn bán chiếm tỉ lệ 3,9%. 33,6%
mẫu nghiên cứu là các đôi tượng không có thu nhập như người già,

học sinh và nội trợ. Hơn 90% đôi tượng sinh sông ở nông thôn và chỉ
có <10% ở thành thị, phần lớn người Khmer theo đạo Phật cho thấy
mẫu được chọn mang tính đại diện cho cộng đồng, và cũng cho thấy
tình trạng mang gen thal và bệnh lý hemoglobin hầu như không ảnh
hưởng đến tuổi thọ của người mang gen.


16
4.2. Tần suất các thể thal và bệnh Hb, tỉ lệ các kiểu đột biến gen
globin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL
4.2.1. Tần suất các thể thal và bệnh Hb
Nghiên cứu đã xác định 39,4% cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL
có mang các ĐB thal và bệnh Hb. 05 thể bệnh được ghi nhận gồm HbE
(22,4%), α-thal (9,1%), Hb E/α-thal (6,5%), β-thal (1,3%), và α-thal/βthal (0,1%). Tỉ lệ mang gen thal và bệnh Hb chung trong cộng đồng là:
HbE 28,9%, α-thal 15,7% và 1,4% β-thal.
Bảng 4.1: Tỉ lệ mang gen thal và HbE ở các dân tộc Việt nam và
người Campuchia
Dân tộc
Tày
Mường
Thái
Pako
Vân Kiều
Ê đê

S’Tiêng
Chăm
Khmer miền
Trung, VN
Khmer

Campuchia
Campuchia

Tác giả- năm
HV. Ngọc, 2007
O’Riordan S., 2010
BV. Viên, 1999
ĐTM. Cầm, 2000
BQ. Tuyên, 1985
NĐ. Lai, 1985
O’Riordan S., 2010
TTT. Minh, 2015
O’Riordan S., 2010
Bowman JE, 1971
Bowman JE, 1971
LTH Mỹ, 2018
Carnley PB., 2006
MunKongdee
T.,
2016

Sô lượng
mẫu
242
580
266
236
228
78
266

195
588
3030
55
220
1273
290

Tỉ lệ mang gen (%)
α- β-thal HbE
thal
31,6

9,66
4,1
20,6
11,4
8,33
2,56
0,8

1,4
12,3
20,03
6,14
23,0
31,4

-

0,3
-

27,7
35,6
29,1
36,8

15,7

1,4

28,9
28,8
13,9-33,1

Tỉ lệ mang gen HbE trong dân tộc Khmer ĐBSCL cao hơn so
với các dân tộc Tày, Mường và Thái ở miền Bắc; cao hơn dân tộc


17
Pako, Vân Kiều ở miền Trung, tương đương với dân tộc Ê Đê và
thấp hơn dân tộc S’Tiêng, là dân tộc Việt Nam có tỉ lệ mang gen
cao nhất theo nghiên cứu của Bowman JE. (55,9%) và O’Riordan
S. (35,6%). Trong khu vực Đông Nam Á, tỉ lệ mang gen HbE dao
động khá lớn tùy theo vùng, quôc gia: Indonesia 1,0-25%,
Malaysia 3,0-10,0%, Myanmar 6,0-48,0%, Thái Lan 10-53%.
Tỉ lệ mang gen β-thal trong cộng đồng Khmer ĐBSCL là 1,4%,
cao hơn nhiều so với MunKongdee nghiên cứu trên cộng đồng người
Camphuchia (0,2%), nhưng khá tương đồng với Carnley BP. (0,8%) và

Sanguansermsri T. (1,7%). Tại Việt Nam, trạng thái mang gen β-thal
trên các dân tộc ít người có tần suất giảm dần khi đi từ Bắc vào Nam.
Tỉ lệ mang gen α-thal trong cộng đồng dân tộc Khmer trong
nghiên cứu chúng tôi là 15,7%. Tỉ lệ này thấp hơn so với
MunKongdee T. (2016) với 22,6% và Sanguansermsri T. (2006) với
35,4% đôi tượng người Campuchia. Có thể có sự tác động của các
yếu tô môi trường chưa được xác định nào đó gây ra sự khác biệt này
như sôt rét, … Tỉ lệ mang gen α-thal tại Việt Nam ít được các nghiên
cứu ghi nhận do đòi hỏi kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán,
chúng tôi chỉ ghi nhận tỉ lệ mang gen α-thal trên một sô dân tộc ít
người trong các nghiên cứu được thực hiện trong những năm gần đây
như: dân tộc Ê Đê 31,6%, M’Nông 17,5%; đặc biệt 24,0% HbCS là tỉ
lệ mang gen Hb Constant Spring trong cộng đồng 3 dân tộc Tà Ôi –
Vân Kiều và Cơ Tu ở Thừa Thiên Huế. Như vậy, tỉ lệ mang gen αthal ở dân tộc Khmer miền Nam thấp hơn ở các dân tộc này.
4.2.2. Tỉ lệ các kiểu đột biến gen globin
4.2.2.1. α-thalassemia
Nghiên cứu ghi nhận 4 kiểu ĐB α-thal lưu hành trong cộng đồng
dân tộc Khmer bao gồm 3 xóa đoạn -α 3.7, -α4.2, --SEA và 1 đột biến
(ĐB) không xóa đoạn αCSα (HbCS). Các kiểu ĐB này có thể hiện
diện ở trạng thái dị hợp tử hoặc kết hợp với nhau, hoặc cùng di


18
truyền với các ĐB trên gen globin-β, đặc biệt với HbE tạo ra các kiểu
gen đa dạng trong cộng đồng. Nguyễn Khắc Hân Hoan cũng ghi nhận
đây là 4 kiểu ĐB gây ra 98,7% bệnh α-thal trên các đôi tượng thai
phụ và chồng đến sàng lọc trước sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ.


19

Bảng 4.2: Tỉ lệ các kiểu ĐB gen globin-α trong một số dân tộc
Dân tộc

Tác giả, năm

Ê đê
M’Nông
Campuchi
a
Khmer

TTT. Minh, 2015
TTT. Minh, 2015
Munkongdee T., 2016
Chúng tôi, 2018

Tỉ lệ các kiểu ĐB gen globin-α
-α 3.7
-α 4.2 --SEA
α CS
α

18,4
10,3
15,8-16,7

0,6

1,0

3,8

12,2

0,5

1,2

2,2

Phần lớn các tổ hợp kiểu đột biến gen đều được ghi nhận trong
cộng đồng dân tộc Khmer ĐBSCL. Các đột biến gây α +-thal chiếm tỉ lệ
chủ yếu với 12,3% trong cộng đồng và chiếm đến 78,0% trong nhóm
các ĐB gen globin-α. Kiểu đột biến gây α +-thal chiếm tỉ lệ nhiều nhất
là -α3.7 có tỉ lệ 12,2% trong cộng đồng và chiếm đến hơn 75,0% trong
nhóm các kiểu ĐBG globin-α. Một sô dân tộc ít người khác tại Việt
Nam cũng có tỉ lệ mang đột biến -α 3.7 khá cao: dân tộc Êđê 18,4%,
M’Nông 10,3%. Kiểu đột biến -α 4.2 chỉ chiếm 0,5% và α CSα chiếm
2,2%. Munkongdee T. khảo sát cộng đồng người Campuchia có kết
quả tương tự chúng tôi với kiểu đột biến phổ biến nhất là -α3.7, tỉ lệ các
kiểu đột biến cũng khá tương đồng với 0,6% -α 4.2, 3,8% αCSα và 15,816,7% -α3.7. Tuy nhiên, Munkongdee ghi nhận có sự hiện diện của đột
biến không xóa đoạn αPakséα với tỉ lệ từ 0,4-1,4%. Đây là một trong
những hạn chế của luận án, chúng tôi đã không khảo sát Hb Paksé.
Chúng tôi chỉ xác định được 1 kiểu đột biến trên gen globin-α gây α 0thal là xóa đoạn --SEA chiếm tỉ lệ 1,2% trong cộng đồng. Tỉ lệ này
tương tự tác giả Munkongdee T. (1,0%). Xóa đoạn -- SEA gây ra mất 2
gen globin-α trên cùng 1 NST, trạng thái đồng hợp tử (--SEA/--SEA) Hb
Bart’s, không có khả năng giải phóng oxy cho mô, do đó, bệnh nhân
Hb Bart’s hoặc tử vong trong bào thai gây ra thai chết lưu hoặc chỉ
sông một thời gian rất ngắn sau sinh. Do đó, việc xác định đột biến này
có vai trò rất quan trọng trong tham vấn di truyền trước hôn nhân và

20
sàng lọc trước sinh. Ngoài ra, đột biến không xóa đoạn HbCS khi kết
hợp với xóa đoạn --SEA cũng có thể gây ra kiểu hình Hb H phù thai. Tuy
nhiên, tỉ lệ đột biến --SEA và HbCS trong cộng đồng người Khmer
ĐBSCL không cao, cho thấy nguy cơ xảy ra các tình trạng bệnh nặng
là không cao. So với dân tộc Êđê và M’Nông, nguy cơ này cao hơn do
tỉ lệ mang đột biến HbCS chiếm đến 16,9% và tỉ lệ mang đột biến -- SEA
là 2,1%.
4.3.2. β-thalassemia và HbE
Bảng 4.3. Các kiểu đột biến gen globin-β trong các nghiên cứu
Các kiểu đột biến
Codon 26
Codon 17
Codon 41/42
IVS-1-1
IVS-1-5
IVS-II-654
Codon 95
Codon 71/72
-28
(δβ)thal

NKH.
Hoan
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

PLM.
Tuấn
+
+
+
+
+

LTT.
Hà
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

Chúng
tôi

+
+
+
+
+

5 kiểu ĐB đã được ghi nhận gồm codon 26 (G>A) gây ra HbE
chiếm 29,0%, codon 17 (A>T) 0,7%, codon 41/42 (-TTCT) 0,3%, và
IVSII-654 chiếm 0,1%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với các
nghiên cứu về các kiểu ĐB globin-β trên các dân tộc ít người tại Việt
Nam. Phan Lê MinhTuấn và Nguyễn Khắc Hân Hoan đều xác định
có (δβ)thal/βA, nghiên cứu có 2 trường hợp tỉ lệ HbF lần lượt là 7,7%
và 15,7% đã được phân tích DNA xác định 5 đột biến thường gặp gây
tăng HbF gồm GγAγ(δβ)0-thal, HPFH-6, Indian Gγ(Aγδβ)0-thal, Chinese
G A
γ( γδβ)0-thal và SEA HPFH, nhưng kết quả đều âm tính, do đó nghi
ngờ (δβ)thal/βA do một đột biến hiếm gặp khác. Chúng tôi đặc biệt ghi


21
nhận một biến thể của chuỗi globin-β trong cộng đồng dân tộc Khmer
ĐBSCL chiếm tỉ lệ 0,2% - đột biến HbTak. HbTak là một biến thể
của chuỗi globin-β có tăng ái lực đôi với oxy, chưa có nghiên cứu
nào công bô trạng thái mang gen này ở Việt Nam.
Có 10 kiểu kết hợp đột biến HbE/α-thal đã được xác định. Trong
đó, đáng kể là các dạng kiểu gen -α3.7/αα, αCSα/αα, -α3.7/-α3.7 và
--SEA/αα kết hợp với HbE. Các tác giả cũng ghi nhận tương tự trên đôi
tượng người Campuchia, với sự đa dạng hơn về các tổ hợp gen.
Sanguansemsri T. còn khảo sát được 0,8% trường hợp mang 3 gen α
(αααanti3.7 và αααanti4.2). Trần Thị Thúy Minh ghi nhận 5,5% cộng đồng

người Êđê và M’Nông có sự kết hợp HbE và các đột biến α-thal với
mức độ ít đa dạng so với dân tộc Khmer ĐBSCL.
4.3. Đặc điểm lâm sàng và huyết học các kiểu gen thal và bệnh Hb
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng của các thể thal và bệnh Hb
Đặc điểm ghi nhận chủ yếu là da xanh chiếm tỉ lệ 32,2%, niêm
mạc nhợt chiếm 44,7%. Kết quả của chúng tôi có tỉ lệ da xanh và
niêm mạc nhợt cao hơn so với Hoàng Văn Ngọc trên đôi tượng người
dân tộc Tày và Dao tỉnh Thái Nguyên (da xanh 13,9% và 2,32% niêm
mạc nhợt), thấp hơn nhiều so với Vũ Thị Bích Vân với tỉ lệ da xanh
là 69,7%.
4.3.2. Đặc điểm huyết học của các thể thal và bệnh lý Hb
Chúng tôi gọi chung nhóm với các kiểu gen -α3.7/αα; -α4.2/αα; và
αCSα/αα là nhóm có tổn thương 1 gen globin-α (hoặc α+-thal). Nhóm
các kiểu gen -- SEA /αα; -α3.7/-α3.7, -α3.7/ αCSα là nhóm có tổn thương 2
gen globin-α (hoặc α0-thal).
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Nghiên cứu khảo sát các chỉ sô SLHC, HGB, MCV, MCH và
RDW ở 2 nhóm đôi tượng là trẻ em và người lớn. Nhìn chung, kết
quả ghi nhận được tương tự y văn. Các thể α-thal, β-thal riêng lẽ, và
bệnh lý HbE ở cả người lớn và trẻ em đều có SLHC trung bình nằm


22
trong giới hạn bình thường cao, giá trị lớn nhất tăng, cho thấy có hiện
tượng tăng sản xuất hồng cầu bù trừ. Thiếu máu có thể mức độ nhẹ
hoặc không. MCV, MCH giảm, đặc biệt giảm rõ trong các thể α0-thal,
β-thal, βE/β kết hợp xóa đoạn --SEA; bệnh lý EABart’s và βE/βE
(p<0,001). RDW hầu như trong giới hạn bình thường, ngoại trừ bệnh
AEBart’s.
Biểu đồ 4.1. Biến thiên SLHC trong các dạng mang ĐB HbE và

không mang ĐB ở người lớn
HbE là một biến thể của chuỗi globin-β, được xếp vào nhóm βthal vì cũng làm giảm sản xuất chuỗi β, khi HbE kết hợp với các đột
biến α-thal sẽ làm giảm sự mất cân bằng giữa 2 chuỗi globin-α và -β,
nhưng khi chuỗi globin-α bị tổn thương nhiều hơn thì mất cân bằng
không còn bù trừ được. Do đó, SLHC trung bình trong các dạng βE/β
đều tăng so với nhóm không mang ĐB, tuy nhiên khi kết hợp tổn
thương 1 gen globin-α, SLHC giảm đi, nhưng khi kết hợp tổn thương
2 gen globin-α, SLHC tăng cao hơn và tăng cao nhất trong thể bệnh
EABart’s. βE/βE cũng có SLHC tăng cao nhưng thay đổi không đáng
kể khi kết hợp α-thal. Sự biến thiên của chỉ sô MCV và MCH cũng
theo quy luật tương tự nhưng theo chiều hướng giảm.
Đặc điểm hình thái hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi
Trên tiêu bản máu ngoại vi, HC cũng có đặc điểm tương tự y văn
với sự thay đổi hình thái HC trong các dạng mang gen thal và bệnh
Hb theo thứ tự từ ít đến nhiều như sau: biến thể HbTak, (δβ)thal/β và
tổn thương 1 gen globin-α < tổn thương 2 gen globin-α và βE/β < βthal < βE/βE < EABart’s. Các đặc điểm hình thái ghi nhận được bao
gồm: HC kích thước nhỏ, nhược sắc, HC thay đổi hình dạng, hiện
diện HC hình bia, HC có hạt kiềm. Trong đó, đặc biệt lưu ý, β E/β Ecó
tỷ lệ HC hình bia tăng rõ trên tiêu bản và thể bệnh EABart’s có thay
đổi hình thái HC đáng kể.
Thành phần Hb trên điện di


23
Thành phần Hb trên điện di của các thể thal và bệnh Hb tương tự
y văn với thành phần Hb gần như không thay đổi trong các dạng tổn
thương 1 và 2 gen globin-α, HbA2 tăng >4% và không vượt quá 10%
trong β-thal. Tỉ lệ HbE trong βE/β trong khoảng <30%, và >80%
trong βE/βE. Khi HbE kết hợp α-thal có thể làm cho tỉ lệ HbE giảm
hoặc không, và mức độ giảm HbE tăng dần khi sô lượng gen globinα tổn thương càng nhiều. Trong cộng đồng Khmer, để xác định sự di

truyền đồng thời các ĐB gen globin-α và HbE, chỉ có thể sử dụng
các kỹ thuật phân tích DNA.
Đặc điểm các trường hợp mang gen Hb Tak
Các đôi tượng mang gen HbTak ở trạng thái dị hợp tử có các chỉ
sô hồng cầu trong giới hạn bình thường, ngoại trừ nồng độ Hb ở mức
bình thường cao hoặc tăng cao. Đây là một biến thể gây tăng ái lực
của hồng cầu với oxy, các đôi tượng dị hợp tử HbTak có thể đa hồng
cầu nhẹ đã được mô tả trong y văn. Trên điện di, ở trạng thái dị hợp
tử HbTak được ghi nhạn trong vùng HbF với tỉ lệ >30%, do đo, cần
phân tích DNA để xác định. Khi HbTak kết hợp HbE, thành phần Hb
tương tự HbE/β-thal. Do đó, trên lâm sàng cần nghĩ đến biến thể
HbTak trong các trường hợp có thành phần Hb tương tự HbE/β-thal
với các chỉ sô hồng cầu gần như bình thường, đặc biệt trên đôi tượng
người Khmer.
Các chỉ số hồng cầu, một số xét nghiệm khác và vai trò trong
sàng lọc thal và HbE
Trong sàng lọc thal và HbE, chỉ sô MCV, MCH có giá trị rất tôt,
OF test có giá trị không cao. DCIP test là test sàng lọc có độ nhạy và
độ đặc hiệu rất cao trong sàng lọc bệnh lý HbE riêng lẽ và là lựa
chọn tôi ưu cho sàng lọc trong các cộng đồng có tỉ lệ mang gen
HbE cao. Khi kết hợp 3 chỉ sô MCV< 85 fL và/hoặc MCH< 27pg
và/hoặc DCIP test dương tính để sàng lọc thal và bệnh lý Hb, độ nhạy
và giá trị tiên đoán dương cao nhất và đều đạt 99,2%.


24

KẾT LUẬN
Qua kết quả thu được và bàn luận nêu trên, chúng tôi
xin đưa ra một sô kết luận sau:

1. Tần suất các thể thal và bệnh Hb, tỉ lệ các kiểu đột biến gen
globin trong cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL
1.1. Tần suất các thể thalassemia và bệnh Hb
- Tỉ lệ mang gen thal và bệnh lý Hb trong cộng đồng dân tộc Khmer
ĐBSCL là 39,4% với 5 thể bệnh lưu hành: HbE chiếm tỉ lệ 22,4%; α –
thal 9,1%; β-thal 1,3%; HbE/α-thal 6,5%; và β-thal/α-thal 0,1%.
1.2. Tỉ lệ các kiểu ĐB gen globin
- ĐB trên gen globin-α gồm 4 kiểu: -α 3.7 (12,2%), -α4.2 (0,5%),
--SEA (1,2%), và αCSα (2,2%).
- ĐB trên gen globin-β gồm 6 kiểu: phổ biến nhất là HbE, Cd 17
(0,7%), Cd 41/42 (0,2%), IVSII-654 (0,1%), δβ-thal (0,2%) và Hb
Tak (0,2%). Hb Tak lần đầu tiên được ghi nhận tại Việt Nam, trên dân
tộc Khmer.
- HbE kết hợp với các kiểu ĐB α-thal gây ra nhiều kiểu gen đa
dạng và phức tạp.
2. Đặc điểm lâm sàng và huyết học các thể thal và bệnh Hb trong
cộng đồng dân tộc Khmer ở ĐBSCL
- Đặc điểm lâm sàng: chỉ ghi nhận da xanh (32,2%) và niêm
nhợt (44,7%).
- Đặc điểm huyết học:
+ Các thể thal và bệnh HbE nhìn chung có MCV, MCH giảm,
SLHC bình thường hoặc tăng, RDW trong giới hạn bình thường; hồng
cầu chủ yếu kích thước nhỏ, nhược sắc và hiện diện hồng cầu hình bia,
đặc biệt tăng cao trong βE/βE. Các chỉ sô MCV<85fL và MCH<27pg
riêng lẽ hoặc kết hợp có giá trị cao trong sàng lọc thal và bệnh lý HbE,