Nghiên cứu khiếm thính không mắc phải ở trẻ em (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM ĐÌNH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU KHIẾM THÍNH
KHÔNG MẮC PHẢI Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG), khiếm thính một trong những
vấn đề toàn cầu cần được quan tâm do ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp và chất
lượng cuộc sống của hơn 360 triệu người trên khắp thế giới trong đó hơn 9% là
trẻ em dưới 15 tuổi. Theo thống kê, cứ 1000 trẻ sinh ra thì có 1-2 trẻ khiếm thính
bẩm sinh. Tỷ lệ này có khuynh hướng cao hơn ở các nước ở Châu Á Thái Bình
Dương, Nam Á và Châu Phi. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ
người khiếm thính cao nhất khu vực với hơn 1.500-2.000 trẻ khiếm thính chào
đời mỗi năm. Nếu không được phát hiện và can thiệp, những trẻ này sẽ gặp rất
nhiều khó khăn trong việc phát triển ngôn ngữ, nhận thức, học tập và tham gia
vào các sinh hoạt cộng đồng [5], [96].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh trẻ khiếm thính có thể phát triển ngôn
ngữ tốt hơn nếu được phát hiện khiếm thính trong 3 tháng đầu đời và can thiệp

sớm trước 6 tháng tuổi. Dựa trên những điểm chính đã được công bố năm 2006,
Hiệp hội Thính học Trẻ em Hoa Kỳ (JCIH) đã bổ sung thêm một số yếu tố nguy
cơ và đưa ra phác đồ hướng dẫn tầm soát khiếm thính ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Tuy nhiên những nghiên cứu sau đó đã ghi nhận trên 50% trẻ khiếm thính không
có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào theo JCIH 2007. Điều này có nghĩa là hơn 50% trẻ
khiếm thính sẽ không được phát hiện nếu chỉ tầm soát dựa theo khuyến cáo của
JCIH 2007 [38]. Do vậy, tại các nước phát triển chương trình tầm soát khiếm
thính được áp dụng thường quy cho tất cả trẻ sơ sinh ngay khi chào đời. Bên cạnh
đó, việc thực hiện xét nghiệm gen được xem là một trong những bước quan trọng
trong quy trình tầm soát khiếm thính nhằm hạn chế bỏ sót những trường hợp
khiếm thính có thể không được phát hiện trong quá trình khảo sát thính học đồng
thời xác định nguyên nhân gây khiếm thính làm cơ sở cho việc tiên lượng diễn
tiến khiếm thính và tình trạng sức khoẻ của trẻ nhằm lựa chọn phương pháp hỗ
trợ, can thiệp và theo dõi thích hợp [137]. Không dừng lại ở Việc khảo sát gen
gây khiếm thính trên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, xét nghiệm gen còn được thực hiện ở


3

phụ nữ có thai và những thành viên khác trong gia đình có người khiếm thính
bẩm sinh để dự đoán khả năng sinh ra trẻ khiếm thính trong tương lai nhằm phát
hiện sớm tình trạng khiếm thính của đứa trẻ ngay khi vừa chào đời, giúp gia đình
chủ động hơn trong việc lập kế hoạch chăm sóc, phối hợp chặt chẽ với bác sĩ can
thiệp sớm, hiệu quả và phù hợp với hoàn cảnh gia đình [50], [128], [159].
Tại Việt Nam, mặc dù số lượng trẻ khiếm thính chào đời mỗi năm rất cao
nhưng việc tầm soát khiếm thính hiện nay mới chỉ được áp dụng ở một số bệnh
viện ở các thành phố lớn trên những trẻ có nguy cơ cao. Do vậy rất nhiều trường
hợp không được phát hiện hay phát hiện trễ và can thiệp muộn do cha mẹ thiếu
thông tin hoặc không đủ khả năng kinh tế. Những trẻ này sẽ bị giới hạn ngôn
ngữ, tiếp thu khó, thành tích học tập kém. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến

tâm lý và sự phát triển của chính đứa trẻ mà còn là gánh nặng, áp lực cho cả gia
đình và toàn xã hội. Tuy vậy nghiên cứu về khiếm thính ở trẻ em tại Việt Nam
còn rất ít và phần lớn chỉ dừng lại ở việc xác định tỷ lệ trẻ khiếm thính trong cộng
đồng hay ở nhóm trẻ có nguy cơ cao. Đến nay rất ít nghiên cứu nào ghi nhận đặc
điểm chung của trẻ khiếm thính thuộc nhóm nguyên nhân không mắc phải và
phân tích vai trò của yếu tố di truyền trong việc gây ra khiếm thính ở nhóm trẻ
này [5], [45].
Với
mong
muốnxây
tìmdựng
hiểuchương
đặc điểm
chung
củaditrẻtruyền,
khiếmdự
thính
không
mắc
phải
nhằm
gópsớm
phần
trình
vấn
phòng,
tầmViệt
soátNam
và
can

thiệp
phù hợp
với“Nghiên
đặc điểm
vàtư
hoàn
cảnh
kinh
tế của
người
chúng
tôi
tiến
hành
đề
tài
cứu
khiếm
thính
không
mắc
phải
ở
trẻ
em”
tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng 1.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và thính học của trẻ khiếm thính không mắc phải.

2. Xác định đột biến gen thường gặp ở trẻ khiếm thính không mắc phải.
3. Xác định tương quan về lâm sàng và thính học giữa trẻ có đột biến gen và trẻ
chưa ghi nhận có đột biến gen.


CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI
LIỆU

TỔNG QUAN VỀ KHIẾM THÍNH Ở TRẺ EM
Giải phẫu sinh lý tai-thính giác [2]
Cơ quan thính giác là một hệ thống phức tạp truyền tải và xử lý âm
thanh
được chia thành 2 phần: Ngoại biên và trung ương.
- Phần ngoại biên: Bao gồm tai ngoài, tai giữa, tai trong và thần kinh ốc tai.
• Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài, có chức năng chủ yếu là thu
thập và dẫn truyền âm thanh đến màng nhĩ. Tai ngoài có thể tiếp nhận
âm thanh từ mọi hướng. Tai ngoài giúp định hướng trước sau, trên dưới
và khuếch đại năng lượng âm ở những tần số phát âm quan trọng. Sự
cộng hưởng âm của vành tai và ống tai ngoài làm tăng áp âm ở dãy tần
số 2.000-7.000Hz.
• Tai giữa: Là một khoang chứa đầy không khí, ngăn cách với tai ngoài
bởi màng nhĩ. Màng nhĩ là một lớp màng mỏng hoạt động như chiếc
trống sẽ rung lên khi nhận được âm thanh từ tai ngoài. Sự rung động
này tạo nên một năng lượng dẫn truyền qua chuỗi xương con của tai
giữa (xương búa, xương đe, xương bàn đạp) đến tai trong thông qua
cửa sổ bầu dục. Cách rung động của màng nhĩ và chuỗi xương con lệ
thuộc nhiều vào tần số âm. Sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu
dục đóng vai trò quan trọng trong cơ chế nghe. Chức năng nghe sẽ tốt

nhất khi có sự cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài.
• Tai trong: Nằm ở phần đáy của xương thái dương bao gồm tiền đình (3
ống bán khuyên, xoang nang, cầu nang) và ốc tai. Ốc tai là một ống
cuộn thành 2,5 vòng, dài khoảng 30mm chứa đầy dịch, được màng
Reissner và màng đáy chia thành 3 thang: thang giữa chứa nội dịch,
thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch. Vai trò chính của ốc tai là


chuyển rung động cơ học của tai giữa thành xung thần kinh dẫn truyền
từ thần


kinh ốc tai đến đường dẫn truyền thính giác. Sự rung động đế bàn đạp
làm tăng áp lực thang tiền đình dẫn đến sự rung động của các tế bào
lông trong và lông ngoài nằm ở lớp màng đáy của cơ quan corti. Vị trí
dao động lớn nhất của màng đáy tuỳ thuộc vào tần số, ở đáy ốc tai lớn
nhất với âm tần số cao và ở đỉnh ốc tai lớn nhất với âm tần số thấp. Sự
phân chia dãy tiếp nhận tần số âm của màng đáy ốc tai sắp xếp thứ tự
xuyên suốt hệ thống thính giác.
• Thần kinh ốc tai: Thần kinh thính giác của dây thần kinh sọ số VIII,
bao gồm các sợi hướng tâm và ly tâm. Bề mặt sợi thần kinh tiếp nhận
dải âm ở tần số cao và các sợi sâu bên trong lõi thần kinh tiếp nhận dải
âm ở tần số thấp.
- Phần trung ương: Bao gồm các cấu trúc phía sau thần kinh ốc tai như
nhân
ốc tai, các sợi, các thể và điểm tiếp hợp thần kinh.
• Thần kinh thính giác dẫn truyền âm vào nhân ốc tai bụng và nhân ốc tai
lưng ở thân não. Sau đó luồng thần kinh sẽ được dẫn truyền đến phức
hợp trám trên ở hành tuỷ cùng bên và đối bên nhằm so sánh và định
hướng âm thanh được phát ra. Tại đây, luồng thần kinh sẽ được dẫn

truyền qua dải bên hướng lên đến củ não dưới.
• Đường thần kinh từ nhân ốc tai bên được dẫn truyền bởi đoạn trên của
dải bên đi thẳng đến củ não dưới. Đường dẫn truyền này có khả năng
phân tích chất lượng âm thanh và phân biệt các âm gần giống nhau.
• Từ củ não dưới, luồng dẫn truyền thần kinh đến nhân thể gối trong ở
nhân đồi thị rồi dẫn truyền đến vỏ thính giác sơ cấp ở vùng thái dương.
Bất kỳ bất thường nào xảy ra trong quá trình dẫn truyền, tiếp nhận và xử lý
âm thanh từ phần ngoại biên đến trung ương đều có thể gây khiếm thính.


Hình 1.1. Đường đi của âm thanh từ tai ngoài đến vỏ não thính giác
“Nguồn: Đặng Xuân Hùng, 2010” [2].
Phân loại khiếm thính và nguyên nhân gây khiếm thính:
1.1.2.1. Phân loại khiếm thính:
Có nhiều cách phân loại khiếm thính khác nhau dựa trên bất thường cấu
trúc giải phẫu, mức độ tổn thương hoặc giai đoạn khiếm thính được phát hiện
hay tiến triển.
* Khiếm thính dẫn truyền, tiếp nhận và hỗn hợp:
Dựa trên cơ chế tiếp nhận và xử lý âm thanh, giảm thính lực có thể chia
làm hai loại:
- Khiếm thính dẫn truyền: Tổn thương ở tai ngoài và tai giữa.
-

Khiếm thính tiếp nhận: Tổn thương ở tai trong và thần kinh.

- Khiếm thính hỗn hợp (dẫn truyền và tiếp nhận): Gây giảm thính lực ở
nhiều mức độ và tần số khác nhau. Trên thực tế, khiếm thính dẫn truyền
thường

gặp hơn khiếm thính tiếp nhận và cả hai loại khiếm thính này đều có khả
năng ảnh hưởng đến sự phát triển ngôn ngữ và giao tiếp bằng lời.
Phân loại theo mức độ khiếm thính:
Hiện nay có nhiều bảng phân loại theo mức độ khiếm thính như BIAP
1996, ASHA, TCYTTG… Tuy nhiên những bảng phân loại này thường được
sử dụng trong khảo sát thính học người lớn. Trên lâm sàng, để thuận tiện cho
việc xác định ngưỡng nghe ở trẻ em, có thể sử dụng bảng phân loại của
Goodman bao gồm 5 mức độ [66]:
- Khiếm thính nhẹ: 26-40dB.
- Khiếm thính trung bình: 41-55dB.
- Khiếm thính khá nặng: từ 56-70dB.
- Khiếm thính nặng:71-90dB
Khiếm thính sâu: t
91dB.
Phân loại theo giai đoạn phát triển ngôn ngữ và thời gian xuất hiện
[143]:
Dựa vào giai đoạn phát triển ngôn ngữ (Hildman Agnes 1997), khiếm
thính được phân thành 3 loại:
- Khiếm thính ở giai đoạn trước ngôn ngữ (dưới 2 tuổi).
- Khiếm thính trong giai đoạn tập nói (2-5 tuổi).
- Khiếm thính sau giai đoạn tập nói (từ 6 tuổi trở đi).
Năm 1997, Nottingham và Hearter có cùng quan điểm khi phân loại
khiếm thính dựa vào thời điểm xuất hiện:
- Khiếm thính bẩm sinh: Trẻ mới sinh ra đã bị khiếm thính
- Khiếm thính tiến triển: Thính lực giảm từ từ, có thể xảy ra rất sớm ngay ở
giai đoạn nhũ nhi và thường tiến triển đến mức độ nặng hoặc sâu trước tuổi
dậy thì [167].
- Khiếm thính mắc phải: Thường do tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ như
tiếng ồn, động cơ, thuốc…

Các phương pháp khảo sát thính học ở trẻ em [56]:
Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh phát hiện sớm và can thiệp
sớm khiếm thính đặc biệt trong 6 tháng đầu đời có thể giúp trẻ phát triển ngôn
ngữ và giao tiếp gần tương tự như những trẻ có sức nghe bình thường. Theo
khuyến cáo của các chuyên gia tính học, trẻ nên được tầm soát khiếm thính
trước 1 tháng tuổi. Những trẻ có bất thường thính lực trong 2 lần kiểm tra đầu
tiên cần được đánh giá tình trạng sức khỏe toàn diện và thính lực trước khi
được
3 tháng tuổi. Một khi chẩn đoán khiếm thính đã xác định, trẻ cần được can
thiệp sớm trước 6 tháng bằng cách đeo máy trợ thính, cấy điện ốc tai hay sử
dụng các thiết bị hỗ trợ thích hợp.
Bên cạnh các nghiệm pháp đánh giá thính lực chủ quan như quan sát
hành vi (BOA- Behavioral Observation Audiometry), kích thích bằng hình
ảnh (VRA-Visual Reinforcement Audiometry), chúng ta có thể đánh giá thính
lực của trẻ bằng các phương pháp khác phù hợp với lứa tuổi và khả năng hợp
tác của trẻ như đo âm ốc tai, đo điện thính giác thân não và đo thính lực đơn
âm.
1.1.3.1. Nhĩ lượng đồ (Tympanometry):
Nhĩ lượng đồ cần được thực hiện trước khi tiến hành các khảo sát thính
học khác như đo âm ốc tai, đo điện thính giác thân não, thính lực đồ. Dựa vào
kết quả nhĩ lượng đồ có thể loại trừ bệnh lý tai giữa chưa được phát hiện trong
quá trình thăm khám lâm sàng. Trên thực tế, cần căn cứ vào lứa tuổi của trẻ để
chọn lựa đầu dò có tần số thích hợp. Đa số các trường hợp đều được khảo sát
bằng đầu dò có tần số 226Hz. Tuy nhiên đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi, cần sử
dụng đầu dò có tần số cao 1000Hz. Do ở lứa tuổi này, ống tai của trẻ vẫn còn
là sụn, chưa có phần xương nên dùng đầu dò tần số 226Hz có thể làm da ống
tai di lệch dẫn đến kết quả không chính xác [2].
1.1.3.2. Đo
Emission):

âm

ốc tai

(0AE- Otoacoustic

Các tế bào lông ở tai trong tạo nên những rung động nhỏ gọi là âm ốc


tai. Các rung động này thường xuất hiện khi có âm thanh kích thích nhưng
đôi khi cũng xuất hiện một cách tự phát. Âm ốc tai tự phát hiện diện ở 30-60%
các trường hợp có thính lực bình thường. Rung động được truyền ngược lại từ
ốc tai qua tai giữa để đến màng nhĩ. Tại đây các rung động này hoàn toàn có
thể được phát hiện ra bằng thiết bị được đặt ở ống tai ngoài. Dựa trên nguyên
lý này, thiết bị đo âm ốc tai có thể phát tín hiệu âm thanh liên tục ở một vài
tần số khác nhau (DPOAEs) hoặc âm thanh ngắt quãng tần số rộng hoặc một
đoạn âm đơn (TEOAEs) kích thích ốc tai và đánh giá được sóng rung động do
âm ốc tai tạo ra thông qua một loa nhỏ mềm mại được đặt ở ống tai ngoài.
Toàn bộ quá trình này hoàn thành chỉ trong vài phút, không gây đau đớn và có
thể thực hiện ngay cả khi trẻ đang ngủ mà không làm trẻ thức giấc.
Mặc dù khảo sát âm ốc tai ở trẻ sơ sinh là một phương pháp khách quan
nhưng kết quả đo được có thể bị sai lệch nếu ống tai dơ, có nhiều ráy tai, phân
su hay dịch ối… Do vậy cần phải kiểm tra và làm sạch ống tai của trẻ trước
khi thực hiện. Hơn nữa do độ nhạy và độ chuyên biệt khá thấp nên nhiều
trường hợp trẻ khiếm thính không được phát hiện ra trong khi đó những trẻ có
sức nghe bình thường lại được ghi nhận là khiếm thính đòi hỏi phải cần kiểm
tra tiếp tục hay dùng phương pháp khác có độ chuyên biệt và độ nhạy cao hơn
để đánh giá lại [119].
Đo âm ốc tai chỉ cho phép đánh giá được chức năng của ốc tai (tế bào

lông ngoài) nhưng không thể khảo sát được bất thường nằm sau ốc tai do đó
phương pháp này sẽ bỏ sót những trường hợp khiếm thính do khiếm khuyết ở
vỏ não và dây thần kinh thính giác.
Kết quả đo được có thể không chính xác nếu trẻ quấy khóc hoặc môi
trường xung quanh ồn ào do vậy kỹ thuật cần thực hiện trong phòng yên tĩnh
và trẻ phải ngồi yên hoặc đang ngủ [14], [155].


1.1.3.3. Đo điện thính giác thân não ABR (Audiotory Brainsystem Response)
và AABR (Automated Audiotory Brainsystem Response):
Khi sử dụng tín hiệu âm thanh một tần số kích thích liên tục, tất cả các
sóng do não phát ra đều được các bản cực của thiết bị đo điện thính giác ghi
nhận lại. Được xem là “tiêu chuẩn vàng” phương pháp này cho phép đánh giá
một cách toàn diện cơ quan thính giác từ tai giữa, tai trong đến phần sau ốc
tai. Phương pháp đo điện thính giác đơn thuần không bị ảnh hưởng bởi dịch
trong tai giữa hay mảng bám, ráy tai có trong ống tai ngoài nhưng cần được
thực hiện trong môi trường yên lặng khi trẻ đang ngủ say do vậy đôi khi trẻ
cần phải sử dụng thuốc an thần. Chi phí cao, thời gian thực hiện kéo dài và kết
quả cần phải được phân tích bởi chuyên gia thính học là những hạn chế của
phương pháp
này.
Từ năm 1984, thiết bị đo điện thính giác thân não tự động hóa
(Automated Auditory Brainsystem Response) đầu tiên ra đời không những
khắc phục được những nhược điểm của máy đo điện thính giác thân não đơn
thuần mà có có độ nhạy và độ chuyên biệt cao. AABR có độ nhạy 100%, độ
chuyên biệt 97-98% trong lần đo đầu tiên và đạt đến 100% trong lần kiểm tra
thứ hai. Phương pháp này cho phép xác định chính xác tai khiếm thính,
ngưỡng nghe, dạng khiếm thính (dẫn truyền hay tiếp nhận) ngay cả khi trẻ
không hợp tác, rối loạn tâm thần, khuyết tật [14], [71].
Trong khi TOAES ghi nhận hoạt động của ốc tai thì AABR đánh giá

toàn bộ hệ thống thính giác do đó có thể sử dụng TOAEs để đánh giá và phối
hợp với AABR khi có nghi ngờ hoặc chỉ sử dụng AABR đơn thuần để tầm
soát thính lực cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Chi phí đo AABR tương đối cao nên
đối với những nước nghèo và đang phát triển, chương trình tầm soát qua hai
bước TOAEs và AABR có thể giảm thiểu chi phí cho gia đình của trẻ và gánh
nặng cho cộng đồng [17], [132].


1.1.3.4. Đo thính lực đơn âm (Pure tone audiometry):

Hình 1.2. Thính lực đồ khiếm thính tiếp nhận- thần kinh
"Nguồn: Đặng Xuân Hùng, 2010" [2].
Đo thính lực đơn âm được sử dụng cho trẻ từ 6 tuổi trở lên và có khả
năng hợp tác tốt. Khi đo thính lực đơn âm cần đo ở tai phải hoặc tai nghe rõ
hơn trước. Ngưỡng nghe được xác định là mức âm nhỏ nhất mà bệnh nhân có
thể nghe được trong khoảng 50% thời gian phát âm thanh. Có 2 cách phát âm
thanh để đo thính lực đơn âm:
- Bắt đầu phát một âm ở cường độ, tần số mà người bệnh có thể nghe dễ
dàng. Giảm mỗi lần 10 dB cho đến khi bệnh nhân hết nghe âm thanh và
tăng 5dB cho đến khi bệnh nhân nghe lại, mức thấp nhất để người bệnh
nghe được âm 50% thời gian phát âm là ngưỡng nghe.
-

Hoặc ở tần số 1000 Hz, cường độ âm 40 dB, tăng từng bước 10 dB cho
đến khi bệnh nhân có đáp ứng, giảm lại 5dB để xác định ngưỡng nghe.
Để đánh giá ngưỡng nghe cần đo tất cả các tần số từ 250, 500, 1000,

2000, 4000, 8000 Hz. Ngưỡng nghe trung bình được xác định là trung bình
cộng ngưỡng nghe ở 3 tần số 500, 1000 và 2000 Hz [2].

Nguyên nhân gây khiếm thính ở trẻ em:
Năm 2000, dựa trên sự đồng thuận của Viện Nhi khoa Hoa Kỳ, Viện
Thính học Hoa Kỳ và Hiệp hội Phát âm Ngôn ngữ Thính Học Hoa Kỳ, JCIH
đã đưa ra hàng loạt các yếu tố nguy cơ gây giảm thính lực cho trẻ trong giai
đoạn: Mới sinh đến 28 ngày tuổi và từ 29 ngày tuổi đến 2 năm. Năm 2007,
JCIH đã tiếp tục nêu lên các yếu tố ảnh hưởng đến thính lực ở mọi lứa tuổi
như sanh non, phải nằm ở khoa hồi sức sơ sinh do các bệnh lý như vàng da,
bệnh màng trong, thở máy do suy hô hấp, phải truyền máu hay sử dụng thuốc
gây độc cho tai, trẻ bị nhiễm trùng bào thai, viêm màng não, chấn thương đầu
nặng cần phải nhập viện theo dõi, bất thường sọ mặt, có các hội chứng-dị
dạng liên quan đến vấn đề giảm thính lực đã được ghi nhận trước đó, tiền sử
gia đình có người bị khiếm thính bẩm sinh [114], [126]. Tuy nhiên nghiên cứu
của Decleau (2008) và nhiều nghiên cứu sau đó đã ghi nhận trên 50% trẻ
khiếm thính không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào theo JCIH và không có sự
khác biệt đáng kể về sự hiện một hay nhiều yếu tố nguy cơ ở cả hai nhóm có
thính lực bất thường và nhóm có thính lực bình thường [38].
Nguyên nhân gây khiếm thính được chia ra làm 2 nhóm: mắc phải và
không mắc phải. Nhóm nguyên nhân không mắc phải thường gây khiếm thính
ngay khi đứa trẻ được sinh ra và nhóm nguyên nhân mắc phải thường gây
khiếm thính muộn hơn [70]. Tuy nhiên trên thực tế đôi khi rất khó xác định
nguyên nhân gây khiếm thính ở trẻ em vì có những trường hợp nguyên nhân
gây bệnh tác động lên đứa trẻ ngay trong thời kỳ bào thai (như mẹ bị nhiễm
CMV trong thai kỳ) nhưng tình trạng khiếm thính lại biểu hiện muộn, trong
khi đó có những trường hợp nguyên nhân gây khiếm thính là mắc phải xảy ra
trong quá trình chuyển dạ của mẹ hoặc trong thời kì sơ sinh như nhiễm trùng
ối, suy hô hấp, sang chấn sản khoa, vàng da, sử dụng thuốc gây độc cho tai…
nhưng tình trạng khiếm thính lại xuất hiện từ rất sớm và có thể phát hiện
trong quá trình

khảo sát thính học ngay sau sinh. Nhận biết được thời điểm khiếm thính đóng
vai trò rất quan trọng trong việc tiên lượng diễn tiến khiếm thính và tình trạng
sức khoẻ của trẻ nhằm lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp. Công việc
này sẽ thuận lợi hơn nếu có thể xác định được nguyên nhân khiếm thính là do
bất thường cấu trúc giải phẫu, chấn thương, tiếp xúc với chất gây độc cho tai,
nhiễm trùng (nhóm nguyên nhân không do gen) hay di truyền. Việc chẩn đoán
nguyên nhân đôi khi rất nan giải do nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây
khiếm thính ở cùng một mức độ và bên tai bị ảnh hưởng [70], [77].
1.1.4.1. Nhóm nguyên nhân mắc phải:
Khoảng 25% các trường hợp khiếm thính có nguyên nhân thuộc nhóm
mắc phải (không do gen) [81]. Tuỳ theo từng quốc gia, tình trạng phát triển
kinh tế, xã hội và y tế mà mức độ ảnh hưởng của nhóm nguyên nhân mắc phải
sẽ khác nhau. Tỷ lệ trẻ khiếm thính ở những quốc gia thực hiện tốt chương
trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu sẽ giảm đáng kể nhờ vào việc giáo dục sức
khoẻ, chủng ngừa, phát hiện và can thiệp sớm những bệnh lý gây khiếm thính
[9], [82].
- Nhiễm trùng: Nhiễm TORCHES (Toxoplamosis,Rubella,Cytomegalovirus,
Herpes, Syphilis) là tác nhân gây khiếm thính thường gặp có thể lây nhiễm
cho trẻ ở giai đoạn bào thai hoặc trong lúc sinh. Khiếm thính trong những
trường hợp nhiễm TORCHES thường xảy ra sớm, ở giai đoạn trước ngôn
ngữ. Tuy nhiên đôi khi tình trạng khiếm thính sẽ xuất hiện muộn hơn ở giai
đoạn sau ngôn ngữ với mức độ ngày càng trầm trọng [39]. Viêm tai giữa,
sởi, quai bị, HIV, varicella zoster virus, viêm não-màng não có thể gây
khiếm thính sớm hay muộn tuỳ theo thời điểm mắc bệnh của trẻ [33], [70].
- Chấn thương: Khiếm thính thứ phát xảy ra sau chấn thương như sang chấn
sản khoa, chấn thương đầu, tiếp xúc với chất gây độc cho tai
(aminoglycoside, thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị tiểu đường...), hoá trị, xạ trị,
chấn thương sau

phẫu thuật hoặc tiếp xúc với tiếng ồn có cường độ cao trong thời gian dài
là những nguyên nhân có thể gây khiếm thính xảy ra ở giai đoạn trước
ngôn ngữ hoặc sau ngôn ngữ với nhiều mức độ khác nhau [70], [81].
Bảng 1.1. Virus gây khiếm thính [33]
MỨC ĐỘ

DẠNG

VIRUS

KHIẾM

KHIẾM THÍNH

THÍNH

TỶ LỆ

KHẢ NĂNG

(%)

HỒI PHỤC

BẨM SINH
CMV
Rubella

Khiếm thính tiến triển

dạng tiếp nhận 2 tai

Nặng

Khiếm thính tiếp nhận 2 Trung bình
tai

đến nặng

6-65
12-19

Chỉ khi điều
trị kháng virus
Không

BẨM SINH HOẶC MẮC PHẢI
Có thể dẫn truyền, hỗn Từ nhẹ đến

HIV

hợp hoặc tiếp nhận

Herpes

nặng

Khiếm thính tiếp nhận 1 Từ nhẹ đến
hoặc 2 tai

sâu

27,5-33,5

Tuỳ dạng
khiếm thính

33

Không

0,1-3,4

Không

MẮC PHẢI
Sởi

Tiếp nhận cả 2 tai

Quai bị
VZR

Từ nhẹ đến
sâu

Khiếm thính tiếp nhận 1 Nhiều mức
hoặc 2 tai

độ

Khiếm thính tiếp nhận 1 Nhẹ đến
tai

trung bình

0,005- 4
7-85

Có thể tự hồi
phục
Cải thiện với
điều trị

1.1.4.2. Nhóm nguyên nhân không mắc phải:
Nhóm nguyên nhân không mắc phải (di truyền và chưa rõ nguyên nhân)
chiếm 75% các trường hợp khiếm thính xảy ra ở giai đoạn trước khi hình thành


ngôn ngữ của trẻ. Trong đó, yếu tố di truyền chiếm khoảng 50-60% [79]. Đến
nay đã phát hiện 1% gen của con người tức là khoảng 200-250 gen liên quan
đến khiếm thính bẩm sinh. Tần suất đột biến của các gen thay đổi khác nhau
tuỳ theo khu vực địa lý và chủng tộc [9].
Bảng 1.2. Tương quan giữa nguyên nhân và dạng khiếm thính [114]
KHIẾM THÍNH

BẨM SINH
- Hẹp ống tai bẩm
sinh

DẪN TRUYỀN

- U xương ống tai
- Viêm ống tai ngoài

- Bất thường chuỗi

- Nhiễm trùng tai giữa (viêm

xương con
- Các hội chứng có

tai giữa mủ cấp, mãn,
cholesteatoma)

bất thường vùng sọ

- Ứ dịch tai giữa

mặt như Apert,

- Gián đoạn chuỗi xương con

Crouzon, Saethre

- Chấn thương tai, thủng

- Hội chứng Alport,
Usher,
Waardenburg

THẦN KINH

- Dị vật tai

- Tật tai nhỏ

Chotzen

TIẾP NHẬN

MẮC PHẢI

- Đột biến gen gây
khiếm thính
- Nhiễm trùng bào
thai
- Suy hô hấp, sinh
non

màng nhĩ
- Nhiễm trùng
- Viêm màng não
- Sởi, quai bị, rubella, á cúm
(parainfluenza)
- Sử dụng thuốc gây độc cho
tai (aminoglycoside,
cisplatin, forusemide)
- Chấn thương đầu
- Bệnh tự miễn (hội chứng

Cogan)


- Vàng da, tăng
bilirubin máu
- Sử dụng thuốc gây

- Xạ trị, hoá trị
- Các biến chứng của viêm
tai giữa mãn.

độc tai trong thai kỳ
- Bất thường cấu trúc
giải phẫu ốc tai và
xương thái dương
- Nằm hồi sức sơ sinh
- Chỉ số Apgar thấp
TỔNG QUAN VỀ KHIẾM THÍNH DO DI TRUYỀN
Đột biến gen thường gặp trong khiếm thính do di truyền:
Các đột biến gen gây khiếm thính bẩm sinh có thể di truyền theo tính lặn (7585%), tính trội (15-25%) trên nhiễm sắc thể thường hay trên nhiễm sắc thể
giới tính hoặc ty thể (1-2%). Trong đó 75% trường hợp có biểu hiện khiếm
thính đơn thuần, 25% còn lại có tình trạng khiếm thính đi kèm với các triệu
chứng khác hiện diện trong hơn 400 hội chứng khác nhau [9], [149]. Đa số các
trường hợp khiếm thính di truyền đều mang đột biến gây bệnh của 1 gen
(monogenic mutations), chỉ một phần nhỏ mang đột biến từ 2 gen trở lên
[167].
1.2.1.1. Đột biến gen gây khiếm thính đơn thuần (Nonsyndromic hearing
loss):
Đột biến gen GJB2 và GJB6:
Năm 1994, Guilford và cộng sự đã tìm thấy đột biến DFNB1 liên quan

đến nhiễm sắc thể 13q12-q13 trong hai gia đình có quan hệ huyết thống.
Những nghiên cứu tiếp theo cũng ghi nhận đột biến này trên nhiều gia đình có
người bị khiếm thính khác.
GJB2 là một đoạn gen nhỏ khoảng 5.5kb có 2 nhánh exon dịch mã
4.2kb RNA và một protein gồm 226 a-xít amin. Khiếm thính do đột biến gen
này gặp trong 50% các trường hợp khiếm thính sâu, 30% các trường hợp
khiếm thính


nặng, 20% ở các trường hợp khiếm thính ở mức độ trung bình và chỉ 1-2% ở
các trường hợp khiếm thính nhẹ. Đây cũng là đột biến gen được ghi nhận
nhiều nhất ở người Châu Á [162].

Hình 1.3. Cấu trúc, vị trí và các đột biến của gen GJB2
“Nguồn: Mahdied N.,2010” [93].
GJB6 cũng là một đoạn gen nhỏ mã hóa protein Connexin 30 là thành
phần tạo nên các cơ quan như ốc tai, não, tuyến giáp. Đột biến gen GJB6 gây
khiếm thính bẩm sinh được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trên thế giới
[94].
Gen MYO15A ở locus DFNB3:
Gen MYO15A nằm ở vị trí 17p11.2 có vai trò tổng hợp myosin là thành
phần tham gia dẫn truyền thần kinh và hoạt động của tế bào thần kinh ốc tai.
Đột biến gen MYO15A là nguyên nhân gây khiếm thính cho 5% các trường
hợp khiếm thính nặng. Đột biến gen này được tìm thấy ở Bali, Thổ Nhĩ Kỳ,
Braxin [133].
Gen TCM1 ở locus DFNB7 và DFNB11:
Đột biến trên locus DFNB7 và DFNB11 ở vị trí nhiễm sắc thể 9q13-q21
tìm thấy ở một số gia đình có người bị khiếm thính ở Ấn Độ, Israeli, đông và
đông bắc của Thổ Nhĩ Kỳ. Đột biến gen TCM1 gây khiếm thính do tác động
lên sự hình thành và hoạt động của các tế bào lông tiền đình ốc tai [14].

Gen TMPRSS3 ở locus DFNB8 và DFNB10:


Đột biến gen TMPRSS3 trên locus DFNB8 và DFNB10 ở vị trí nhiễm
sắc thể 21q22.3 gây bất thường hoạt động của tai trong gặp ở 1% trẻ em
khiếm thính ở người Pakistan và Palestin [123].
Gen OTOF ở locus DFNB9:
Gen OTOF là một gen gồm 48 exon để giải mã tạo thành otoferlin.
Protein này tham gia vào thành phần của não và ốc tai. Đột biến gen OTOF
gây ảnh hưởng dẫn truyền xung động thần kinh khiến âm thanh ở tai trong
không thể truyền đến vỏ não [51].
Gen CDH23 ở locus DFNB12:
Gen CDH23 tổng hợp Cadherin 23 có vai trò quan trọng trong sự phát
triển của tế bào lông lập thể. Đột biến gen CDH23 trên locus DFNB12 ở vị trí
nhiễm sắc thể 10q21-q22 được Watgasuma tìm thấy khi nghiên cứu trên 74
gia đình ở Nhật năm 2007 [64].
Gen LHFPL5 ở locus DFNB67:
Gen LHFPL5 là một gen có 4 exons và chuỗi mRNA dài 2162
nucleotide giải mã tạo một protein có 219 a-xít amin đóng vai trò quan trọng
trong quá trình dẫn truyền âm thanh. Đột biến gen này được Shabbir tìm thấy
năm 2006 ở vị trí nhiễm sắc thể 6p21.1p22.3 trên những bệnh nhân ở Pakistan
và Thổ Nhĩ Kỳ [91].
Gen WFS1:
Gen WFS1 ở locus DFNA6 trên đoạn nhiễm sắc thể 4p16 gồm 8 exon
và dài khoảng 33.4kb giải mã tạo protein Wolframin có 890 a-xít amin điều
hòa hoạt động kênh ion calcium trong quy trình tiếp nhận và dẫn truyền âm
thanh của tai trong. Đột biến gen WFS1 thường gây giảm thính lực ở tần số
thấp hơn là ở tần số cao. Đột biến c424_425ins16 và 1362_1377del16 được
Gómez-Zaera và Colosimo tìm thấy ở người Tây Ban Nha năm 2001 và ở
người Ý năm 2003 [114].

Gen KCNQ4:


Gen KCNQ4 trên locus DFNA2 ở đoạn nhiễm sắc thể 1p34 gồm 14
exon mã hóa chuỗi polypeptide gồm 695 a-xít amin có vai trò quan trọng
trong quá trình tiết K+ của nội dịch. Đột biến gen KCNQ4 gây giảm thính lực
sớm ở tất cả các tần số hoặc giảm thính lực muộn ở tần số cao [123].
Gen COCH:
Gen COCH ở locus DFNA9 trên đoạn nhiễm sắc thể 14q12-q13 gồm 11
exon giải mã tạo thành protein cochlin có 550 a-xít amin. Robertson và Collin
đã ghi nhận có 11 đột biến điểm và 1 đột biến mất đoạn của gen COCH tập
trung chủ yếu ở exon 4 và 5 [106].
Đột biến gen di truyền trên nhiễm sắc thể giới tính:
Khiếm thính di truyền trên nhiễm sắc thể giới tính ít gặp hơn so với các
trường hợp khiếm thính di truyền trên các nhiễm sắc thể thường. Đến nay đã
có một vài nghiên cứu ghi nhận có 3 đột biến gen di truyền theo nhiễm sắc
thể giới tính X (POU3F4, SMPX, PRPS1) và 1 đột biến gen di truyền theo
nhiễm sắc thể giới tính Y (PCDH11Y) [55].
Đột biến gen di truyền trên ty thể:
Đột biến gen trong ty thể 1555A>G được mô tả lần đầu tiên vào năm
1992 trong nghiên cứu phả hệ một gia đình người Ả Rập. Các thành viên trong
gia đình này đều bị giảm thính lực ở mức độ nặng hoặc sâu từ rất sớm, chỉ
một vài thành viên có tình trạng khiếm thính xuất hiện muộn hơn ở giai đoạn
thiếu niên hay trưởng thành [55].
Nhiễm độc aminoglycoside là một trong những nguyên nhân phổ biến
gây khiếm thính mắc phải do hệ thống tiền đình ốc tai bị tổn thương gần như
hoàn toàn khi sử dụng thuốc liều cao trong thời gian dài [78]. Yếu tố gen
khiến ốc tai nhạy cảm với aminoglycoside được xem là tác nhân cộng hưởng
đối với những trường hợp khiếm thính khi tiếp xúc với thuốc ở liều thấp trong
thời gian ngắn. Nhiều nghiên cứu được thực hiện trên những gia đình

Trung Quốc,


Newzealand, Nhật, Mỹ… có người khiếm thính sau tiếp xúc với
aminoglycoside đã ghi nhận có sự hiện diện của đột biến A1555G trong ty thể
[5], [61], [132].
1.2.1.2. Khiếm thính trong các hội chứng (Syndromic hearing
loss):

Hình 1.4. Những cơ quan khác nhau liên quan đến biểu hiện lâm sàng ở bệnh
nhân khiếm thính trong các hội chứng thường gặp
“Nguồn: Koffler.,2015” [78]
Tuỳ theo gen bị đột biến, bên cạnh tình trạng khiếm thính trẻ sẽ có
những biểu hiện bất thường ở mắt, thận, xương khớp, thần kinh hay các hệ cơ
quan khác tương ứng với đột biến gen liên quan. Trong hơn 400 hội chứng đã
được


ghi nhận thì Usher, Waardenburg và Pendred là 3 hội chứng thường gặp nhất,
chiếm khoảng 3-10% trường hợp khiếm thính bẩm sinh [78].
Hội chứng Usher [95]:
Hội chứng Usher là một trong những hội chứng có biểu hiện khiếm
thính di truyền theo tính lặn thường gặp nhất. Cứ 100.000 người thì sẽ có 3-5
người mắc hội chứng Usher và 100 trẻ bị khiếm thính nặng sẽ có 1-10 trẻ
mang hội chứng này.
Hội chứng Usher được phân làm 3 típ:
• Típ 1: Khiếm thính thường ở mức độ nặng, giảm thị lực do viêm võng mạc,
rối loạn thăng bằng xuất hiện sớm.
• Típ 2: Độ tuổi xuất hiện muộn hơn, khiếm thính thường ở mức độ nhẹ hoặc
trung bình, chức năng thăng bằng bình thường, viêm võng mạc sắc tố xuất

hiện sau 20 tuổi.
•

Típ 3: Thời điểm xuất hiện, mức độ khiếm thính, chức năng thăng bằng và
thị lực thay đổi không giống típ 1 và típ 2.
Hiện nay đã có 12 vị trí và 10 gen đột biến đã được ghi nhận trong hội

chứng Usher. Trong đó gen đột biến thường gặp nhất là MYO7A và CHD23
gây ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của những tế bào dẫn truyền âm thanh
ở tai
trong.
Bảng 1.3. Các gen đột biến trong hội chứng Usher
VỊ TRÍ

GEN

TÁC GIẢ

USH1B (11q13.5)

MYO7A

Weil et al.,1995

USH1C (11p15.1)

USH1C

Smith et al., 1992

USH1D (10q22.1)

CDH23

Bork et al., 2001

USH1G (17q24-25)

SANS

Mustapha et al., 2002

USH1F (10q21-22)

PCDH15

Ahmed et al., 2001


USH2A (1q41)

USH2A

Kimberling

et

al.,

1990

USH2C(5q14.3-q21.3) VLGR1

Weston et al., 2004

USH2D (9q32)

WHRN

Ebermann et al., 2007

USH3 (3q21-q25)

USH3A

Joensuu et al., 2001

10q24.31

PDZD7

Ebermann et al., 2010

Hội chứng Pendred:
Hội chứng Pendred được di truyền theo tính lặn liên quan đến hoạt động
chuyển hóa bất thường của i-ốt (iodine) gặp ở 4-10% các trường hợp khiếm
thính bẩm sinh. Khiếm thính thường ở mức độ nặng hoặc sâu ở tần số cao
ngay từ khi mới sinh. Trong hội chứng này, gen tổng hợp protein Pendrin có
tên là SLC26A4 ở vị trí nhiễm sắc thể 7q31 bị đột biến gây rối loạn vận
chuyển của kênh ion iodine và chloride/ bicarbonat ở tai trong, tuyến giáp và

thận [123]. Hội chứng Alport:
Được mô tả bởi bác sĩ Alport năm 1927 khi quan sát trên một gia đình ở
Anh có nhiều người mắc bệnh thận, khiếm thính. Đa số những thành viên nam
trong gia đình này đều tử vong do suy thận trong khi đó các thành viên nữ đều
sống bình thường. Theo Wester, người mang hội chứng Alport thường có biểu
hiện đặc trưng là viêm cầu thận, tiểu máu, suy thận, khiếm thính tiếp nhận.
Đột biến gen tổng hợp collagen típ 4 như COL4A3, COL4A4, COL4A5
là nguyên nhân gây ra hội chứng Alport trong đó COL4A5 chiếm 85% các
trường hợp.
80% đột biến này nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X nên bệnh thường
gặp ở phái nam hơn phái nữ. Khiếm thính tiến triển từ từ thường bắt đầu ở
tuổi thiếu niên và hầu hết bệnh nhân đều tử vong trước 30 tuổi do suy thận.
Cơ chế gây khiếm thính tiếp nhận trong hội chứng Alport còn chưa rõ
ràng. Theo Merchant, sự tổn thương của lớp màng đáy gây dính các tế bào của


cơ quan Corti và màng đáy ảnh hưởng đến việc dẫn truyền và tiếp nhận âm
thanh [123].
Hội chứng Waardenburg:
Hội chứng Waarderburg gặp trong 1-3% các trường hợp khiếm thính
bẩm sinh. Đây là một di truyền mang tính trội do đột biến gen PAX3 (típ 1, 3),
MITF (típ 2), EDN3, SOX10 và EDNRB (típ 4). Bệnh đặc trưng với những
triệu chứng: điểm lệ và góc trong mi bị xê dịch ngang với tiểu lệ quản bị kéo
dài, cầu mũi rộng và khoảng cách hai mắt xa nhau, dị sắc mống mắt, tóc bạc
màu một phần ở trước trán, khiếm thính bẩm sinh [55].
Hội chứng Branchio-Oto-Renal (BOR):
Hội chứng Branchi-Oto-Renal là một rối loạn di truyền mang tính trội
chiếm 2% trẻ khiếm thính. Đặc trưng với sự hiện diện của lỗ dò bất thường
như dò luân nhĩ, dò khe mang, bất thường tai và thận. Theo Chen, có khoảng
7093% các trường hợp BOR bị giảm thính lực tuy nhiên độ tuổi xuất hiện và

mức độ ảnh hưởng rất khác nhau. Khiếm thính có thể là dẫn truyền, tiếp nhận
hay hỗn hợp, ổn định hay tiến triển ở từ nhẹ đến sâu [55].
Hội chứng Stickler:
Hội chứng Stickler di truyền theo tính trội do đột biến gen COL2A1,
COL9A1, COL11A1 và di truyền mang tính lặn do đột biến gen COL11A2.
Biểu hiện của hội chứng Stickler có thể thay đổi tùy theo gen bị đột biến.
Người bệnh thường có triệu chứng thiểu sản vùng giữa mặt, hở vòm, cận thị
nặng, đục thủy tinh thể, thoái hóa dịch kính võng mạc, khiếm thính, viêmthoái hóa khớp.
Các hội chứng gây ra do đột biến gen trên ty thể:
Theo Fischel-Ghodsian, khiếm thính là một trong những triệu chứng
thường gặp do bất thường gen trong ty thể có thể hiện diện riêng lẻ hoặc xuất
hiện cùng với các triệu chứng khác trong những hội chứng như Kears Sayre
(bệnh lý thần kinh cơ), MELAS (bệnh lý não cơ, toan chuyển hoá, thường có