toàn văn Nghiên cứu sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia BPH) là bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi. Bệnh gây nên các triệu chứng
đường tiểu dưới, mặc dù không đe dọa trực tiếp đến tính mạng, nhưng có ảnh
hưởng rõ rệt lên chất lượng cuộc sống của người bệnh [45]. Tỷ lệ mắc bệnh
tăng lên theo tuổi, theo Berry (1984), có khoảng 50% nam giới bị bệnh tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt ở tuổi 51- 60, tỷ lệ này là 90% ở tuổi trên 80
[19]. Trần Đức Hoè (1997) điều tra dịch tễ học bệnh tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt ở 1000 nam giới trên 50 tuổi, cho thấy tỷ lệ bệnh ở lứa tuổi 51 - 60
tuổi là 86,5%, 61 - 70 tuổi là 91%, 71 - 80 tuổi là 97,8%, 81 - 90 tuổi là 100% [9].
Bệnh có nhiều phương pháp điều trị, bao gồm: điều trị không phẫu
thuật (theo dõi và dùng thuốc), điều trị bằng phẫu thuật (mở bóc u, phẫu thuật
nội soi qua niệu đạo), và các biện pháp khác ít xâm lấn; trong đó, cắt tuyến
tiền liệt qua nội soi niệu đạo là kỹ thuật phổ biến nhất [2], [3].
Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral resection of the
prostate - TURP) được coi là tiêu chuẩn vàng cho các bệnh nhân bị bệnh tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, cắt tuyến tiền
liệt qua nội soi niệu đạo sử dụng năng lượng điện đơn cực, tồn tại những
nhược điểm, bao gồm tình trạng hấp thụ dịch rửa trong phẫu thuật gây nên hội
chứng nội soi, chảy máu, hẹp niệu đạo, tổn thương cơ thắt ngoài, ngày lưu
thông tiểu và nằm viện dài, rối loạn cương dương… [3], [4].
Để khắc phục những nhược điểm của phương pháp cắt tuyến tiền liệt
qua nội soi niệu đạo (sử dụng dòng điện đơn cực), phương pháp nội soi bốc
hơi lưỡng cực điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đã ra đời. Nội
soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Bipolar
Transurethral Vaporization of the Prostate - BiTUVP) được Botto áp dụng đầu
tiên vào tháng 10/1998 và báo cáo kết quả vào năm 2001 [24]. Từ đó, đã có

1


nhiều trung tâm tiết niệu trên thế giới báo cáo về kết quả gần của nội soi bốc

hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt, nhận định đây là kỹ thuật có nhiều triển vọng
[47], [30]. Ưu điểm của hệ thống điện lưỡng cực trong cắt đốt tuyến tiền liệt
là: sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương làm dịch rửa thay thế cho dung
dịch nhược trương là glycine hoặc manitol, nên loại bỏ được nguy cơ xảy ra
hội chứng nội soi; không có dòng điện chạy qua cơ thể BN, giảm nguy cơ
bỏng điện, hẹp niệu đạo hay xơ cổ bàng quang sau phẫu thuật; tăng cường khả
năng cầm máu trong khi cắt đốt tuyến tiền liệt, làm giảm mất máu và tỷ lệ
phải truyền máu [30], [37].
Trên thế giới, nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt là một phương
pháp mới, đang được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu để xây dựng chỉ định
và quy trình kỹ thuật cụ thể. Trong xu thế hội nhập, các kỹ thuật mới trong chăm
sóc sức khỏe cho người bệnh, các chuyên gia tiết niệu đã lần đầu tiên áp dụng kỹ
thuật này ở Việt Nam. Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là có thể bỏ
sót những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, do vậy cần có cải tiến để phát hiện
bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt để điều trị hiệu quả hơn. Nhằm đánh giá hiệu
quả của phương pháp này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự cải thiện
rối loạn tiểu tiện sau điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng
phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực”
Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật và sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều trị
bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi
lưỡng cực.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tương quan với sự cải thiện rối loạn tiểu tiện sau điều
trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nội soi bốc hơi
lưỡng cực.

2


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan của tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt là một tuyến thuộc cơ quan sinh dục của nam giới, tuyến
như một hạt dẻ to dẹt, gồm có hai múi; kích thước thay đổi tuỳ người và tuỳ
tuổi; ở nam giới trưởng thành, tuyến nặng 15 - 25 g, rộng 4 cm, cao 3 cm và
dày 2,5 cm [10], [13], [14], [16]. Tuyến tiền liệt có 4 mặt, một nền và một đỉnh:
- Mặt trước phẳng, tiếp giáp với mặt sau xương mu; giữa mặt trước
TTL và mặt sau xương mu có hai mốc giải phẫu quan trọng là đám rối tĩnh
mạch Santorini và dây chằng mu - tuyến tiền liệt.
- Mặt sau tiếp giáp với mặt trước trực tràng qua cân Denonvillier; có
một rãnh chạy dọc phân chia TTL thành 2 thuỳ từ phía sau gọi là rãnh liên thuỳ.
- Hai mặt bên lồi, ở phía ngoài - trên là hố bịt, dây thần kinh bịt chạy qua.
- Nền của TTL là một thành phần tạo nên cổ bàng quang, phía trước có
niệu đạo chạy xuyên qua, phía sau trên TTL, sau cổ bàng quang là hai túi tinh.
- Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt ngoài bao quanh [10].
1.1.2. Hình thể và cấu trúc bên trong
Niệu đạo chạy xuyên qua tuyến tiền liệt, từ cổ bàng quang tới đỉnh
(niệu đạo TTL). Niệu đạo TTL được chia thành hai đoạn: đoạn gần và đoạn
xa, tạo với nhau một góc 135 0 tại ụ núi. Hai đầu niệu đạo được bao quanh bởi
cơ thắt - cơ thắt ngoài (cơ vân) tại đỉnh TTL và cơ thắt trong (cơ trơn) tại cổ
BQ. Ụ núi tại phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, phía trước có hai lỗ
của hai ống phóng tinh [10], [13], [14], [16].

3


a. Mặt cắt dọc trước

b. Mặt cắt dọc bên

Hình 1.1. Hình thể bên trong tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Frank H. Netter (2007) [33]
Mốc niệu đạo chia TTL ra thành 2 phần: phần bụng (phía trước) gồm tổ
chức xơ cơ, và phần lưng (phía sau) gồm tổ chức tuyến. Phần tổ chức tuyến
được chia thành 4 vùng riêng biệt:
- Vùng ngoại vi chiếm 75% tổ chức tuyến, ôm đoạn xa của niệu đạo,
giống như một cái phễu ở mặt sau - bên của TTL; ống tuyến của vùng này đổ
vào niệu đạo dọc theo thành sau bên từ ụ núi đến đỉnh TTL.
- Vùng trung tâm chiếm khoảng 20% tổ chức tuyến, ôm lấy đoạn gần
của niệu đạo, có hình chêm mà nền tiếp giáp với cổ bàng quang, ống tuyến
của vùng này chạy sát với ống phóng tinh và đổ ra niệu đạo gần với lỗ phóng
tinh ở đỉnh của ụ núi.
- Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 4 - 5% tổ chức tuyến, bao gồm 2
thuỳ nhỏ nằm quanh niệu đạo, ống tuyến vùng này đổ ra các ngách nhỏ của
đoạn gần niệu đạo. Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1%, nằm xung
quanh đoạn gần niệu đạo TTL. Vùng chuyển tiếp là nơi phát sinh BPH, có thể
phát triển mạnh, chiếm tới 95% thể tích TTL [10], [13], [14], [16].

4


1.1.3. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch BQ TTL là động mạch chính cấp máu cho TTL, tách từ
động mạch BQ dưới (từ nhánh trước của động mạch hạ vị). Động mạch tách
ra 2 nhánh chính là nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao TTL. Nhánh niệu đạo đi
dọc theo thành sau bên TTL, đi vào cổ bàng quang và tổ chức TTL quanh niệu
đạo ở vị trí 5 giờ và 7 giờ. Ngoài ra, động mạch cũng có những nhánh nhỏ cấp
máu cho vùng tam giác bàng quang, túi tinh. Từ nhánh trước của động mạch
hạ vị còn có các động mạch trực tràng giữa và động mạch thẹn trong cấp máu

cho mặt trước TTL, túi tinh và ống dẫn tinh [10], [14], [16].

Hình 1.2. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Frank H. Netter (2007) [33]
- Tĩnh mạch của TTL từ thành bên và mặt trước cùng với tĩnh mạch
bàng quang dưới và tĩnh mạch lưng sâu dương vật tạo nên đám rối tĩnh mạch
Santorini ở khoang mu - TTL, sau đó đổ về tĩnh mạch hạ vị.
- Thần kinh của tuyến tiền liệt được tách ra từ đám rối hạ vị.
1.2. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của bệnh tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt
Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia BPH) là chẩn đoán mô bệnh học. Tuy nhiên, theo nghĩa rộng, BPH được dùng

5


để chỉ những trường hợp tuyến tiền liệt to lành tính, hoặc nam giới có triệu
chứng đường tiểu dưới mà nguyên nhân được xác định do tình trạng tắc
nghẽn dưới cổ bàng quang gây ra bởi TTL [3].
1.2.1. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh
Hai yếu tố liên quan đến nguyên nhân bệnh sinh đó là: vai trò của tuổi
đời và vai trò của nội tiết [3].
- Vai trò Androgen
Trong cơ thể nam giới, 95% Testosteron được tinh hoàn tiết ra,
Testosteron được chuyển thành Dihydrotestosteron (DHT) thông qua men 5α
- reductase, DHT mới thực sự có tác dụng gây bệnh BPH. Ngay ở bào thai,
TTL có nguồn gốc từ xoang niệu - sinh dục. Quá trình biệt hoá diễn ra từ tuần
thứ 3, kết thúc vào tuần 16 của thai và phụ thuộc vào chất DHT. Sự tăng
trưởng và phát triển của TTL dưới tác dụng của nội tiết tố tinh hoàn theo sơ
đồ sau:
Testosterone

5α - reductase

Dihydrotestosterone (DHT)

Liên bào đệm xoang niệu sinh dục (Coffey).
Dihydrotestosterone kích thích vào các thụ cảm androgen (receptors
androgen) thúc đẩy sự sao chép và dịch mã qua yếu tố tăng trưởng (epidermal
growth factor - EGF) tác động trên stoma và liên bào TTL (epithelial
hyperplasia) tạo nên đặc điểm bệnh tăng sinh lành tính TTL. BPH có cấu
trúc : Fibroblastic 55%, tuyến 30%, xơ cơ 15%. DHT tác dụng lên tế bào mô
đích thông qua cơ chế hoạt hoá hệ gen, kiểm soát sự sinh trưởng và biệt hoá
của tế bào TTL [3].
- Vai trò của các hormon khác
Estrogen: Estrogen hiệp đồng với androgen, estrogen kích thích trực
tiếp sự sinh trưởng của TTL, ngược lại estrogen liều cao có tác dụng ức chế

6


sự sinh trưởng của tuyến này. Tỷ lệ estradion tăng ở nam giới trên 50 tuổi do
testosteron giảm, dẫn đến biến đổi tỷ lệ testosteron/estradion [3].
Prolactin: Prolactin có vai trò kích thích sự sinh trưởng của TTL.
Hormon kích thích tuyến sinh dục: Hormon LH giám sát lượng
testosteron do các tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất ra. Ngược lại
testosteron lưu hành có tác dụng điều hoà ngược âm tính đối với trục dưới đồi
- tuyến yên [3].
1.2.2. Sinh lý bệnh của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt muốn phát triển phải cần có hai
điều kiện: Người đàn ông vẫn còn tinh hoàn hoạt động bình thường và lớn

tuổi. Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát triển qua các giai đoạn nhất
định, cụ thể là:
- Giai đoạn tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được coi là bệnh lý: xét
nghiệm giải phẫu bệnh thấy có các tổn thương về tổ chức tế bào của bệnh tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt, sau đó là các nhân bệnh tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt phát triển to lên ở giai đoạn vi thể sang đại thể, làm cho tuyến tiền liệt
to lên về thể tích [3].
- Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng: tuyến tiền liệt bị tăng sinh, gây các
rối loạn về tiểu tiện, người bệnh bị đái khó, đái rắt. Bệnh diễn biến đến giai
đoạn có các biến chứng như: viêm nhiễm, bí đái cấp, có nước tiểu tồn dư ảnh
hưởng đến chức năng ở các đường dẫn niệu ở phía trên v.v. Tăng sinh tuyến
tiền liệt đã chuyển sang giai đoạn có các biến chứng và cần có chỉ định can thiệp [3].
- Niệu đạo tuyến tiền liệt: Niệu đạo TTL bị chèn ép bởi 2 thuỳ bên,
đồng thời bị thuỳ giữa che lấp, làm niệu đạo tuyến tiền liệt dài ra, dẹt lại và
cong, gây cản trở sự lưu thông gây nên các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới.

7


- Cổ bàng quang và bàng quang:
Khi TTL tăng sinh, cổ bàng quang sẽ bị đẩy lên cao lồi vào trong lòng
bàng quang làm tăng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đi tiểu. Tuỳ
theo sự tăng sinh của các thuỳ mà kéo theo sự biến dạng của cổ bàng quang.
Ngoài sự chèn ép, cổ bàng quang còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy lên cao làm
thành bè chắn, cản trở quá trình tiểu tiện [3].
U tuyến tiền liệt gây chèn ép ở cổ bàng quang, giai đoạn đầu thành
bàng quang phì đại để thắng sức cản của tuyến chèn ép. Bàng quang có tình
trạng tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra. Thành bàng quang cơ
dày lên thành hình cột, chỗ cơ giãn thành hình hang, túi thừa bàng quang (túi
thừa giả) [3].

Sang giai đoạn mất bù, sự phì đại của thành bàng quang chấm dứt, các
thớ cơ bàng quang biến dần thành các sợi tạo keo, các tận cùng thần kinh phó
giao cảm càng thưa dần trong khi các tận cùng thần kinh giải phóng Adrenalin
tăng lên. Bàng quang càng giãn mỏng, mất khả năng co bóp, gây ứ đọng nước
tiểu trong bàng quang. Cuối cùng gây nên tình trạng nhiễm khuẩn trong bàng
quang, bí đái mạn tính.
- Niệu quản, thận: Sự ứ đọng nước tiểu trong bàng quang sẽ dẫn đến sự
trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận, gây dãn niệu quản, ứ nước thận,
suy giảm chức năng thận.

8


Hình 1.3. Tổn thương sinh lý bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]
1.3. Chẩn đoán bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng chủ quan của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được
chia thành: hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới và hội chứng kích thích [3].
- Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới [3], [7]:
+ Tia tiểu yếu.
+ Phải đợi tia tiểu xuất hiện.
+ Nhỏ giọt nước tiểu sau đi tiểu.
+ Đái không hết bãi.
+ Bí đái cấp: bệnh nhân mót tiểu dữ dội, có cầu BQ, nhưng không thể đi
tiểu được trong điều kiện hoàn toàn bình thường.
+ Bí đái mạn hoàn toàn: bệnh nhân đái rỉ, có cầu BQ, có hoặc không có
biểu hiện thận to.

9


- Hội chứng kích thích bàng quang [3], [6]:
+ Đái tăng lần về đêm: bệnh nhân phải dậy trên một lần trong đêm để đi
tiểu mà số lượng nước tiểu ít.
+ Đái tăng lần ban ngày: khoảng cách các lần đi tiểu dưới 3 giờ với điều
kiện bệnh nhân uống nước bình thường, không dùng chất lợi tiểu và số lượng
nước tiểu của mỗi lần là nhỏ.
+ Đái gấp: khi bắt đầu có cảm giác mót đái, bệnh nhân thường có cảm
giác thôi thúc phải đi tiểu ngay, và rất khó khăn khi nhịn đái.
+ Đái gấp không kiểm soát: bệnh nhân có triệu chứng đái gấp, thường
không thể nhịn được cho đến khi đi vệ sinh (đái ra quần).
- Các triệu chứng khác: Các triệu chứng như đái buốt, đái máu, đái rỉ,…
gợi ý chẩn đoán các bệnh kết hợp hay biến chứng của bệnh tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt.
Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt:
Dựa vào thang điểm triệu chứng học, Hội nghị tiết niệu thế giới năm
1991 đã sử dụng thang điểm triệu chứng học của Hội tiết niệu Hoa Kỳ làm
thang điểm đánh giá triệu chứng chủ quan của BPH và gọi là điểm quốc tế về
triệu chứng tuyến tiền liệt (International Prostatic Symptom Score - IPSS)
(Phụ lục) [17], [41].
Để đánh giá mức độ ảnh hưởng của BPH đến chất lượng cuộc sống,
người ta sử dụng thang điểm chất lượng cuộc sống (Quanlity of life - QoL) do
Hội nghị tiết niệu 1991 khuyến cáo (Phụ lục).
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể:
Thăm trực tràng để ước lượng khối lượng tuyến và sàng lọc ung thư
tuyến tiền liệt.
Bình thường ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền liệt gồm 2 thùy nằm
cạnh nhau, giữa có rãnh, mật độ chắc, ấn tức, kích thước khoảng 4×3 cm

tương ứng với khối lượng khoảng 15 – 25 g.

10


1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Niệu dòng đồ (Uroflowmetry)
Cách đo: Cho bệnh nhân đi tiểu vào phễu hứng của máy đo vốn được
gắn kết với một máy biến năng, trọng lượng của nước tiểu được chuyển thành
dung tích và ghi lại thành biểu đồ với tốc độ ml/giây. Bệnh nhân cần có một
lượng nước tiểu trên 150 ml trong BQ, tốt nhất là 200 - 400 ml. Máy chỉ công
nhận kết quả khi thể tích bãi đái (55 ml < V < 554 ml).
Trên biểu đồ hiện các thông số:
+ Qmax: lưu lượng đỉnh của dòng tiểu (ml/s).
Bình thường Qmax > 15 ml/s.
+ Qmean: lưu lượng trung bình của dòng tiểu (ml/s).
+ Thể tích nước tiểu (ml).
+ Thời gian đi tiểu: tính từ khi xuất hiện dòng tiểu đến khi kết thúc
dòng chảy (s).
+ Thời gian đạt lưu lượng đỉnh của dòng tiểu (TQmax) (s).
- Thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu (PVR - Post Void Residual)
Được đo bằng đặt ống thông tiểu (xâm nhập), hoặc siêu âm ổ bụng
(không xâm nhập).
Giá trị bình thường PVR: 0,09 - 2,24 ml (trung bình 0,53 ml); 78% nam
giới khỏe mạnh có PVR < 5ml và 100% có PVR < 12ml [1], [2], [3].
1.3.2.2. Siêu âm tuyến tiền liệt
Siêu âm đánh giá thể tích TTL, mật độ âm, hình thái phát triển thùy của
TTL, mức độ lồi của tuyến vào lòng BQ; tình trạng thành BQ; các bất thường
trong BQ: sỏi, u, túi thừa BQ; đánh giá tình trạng của thận và niệu quản; đo
lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu [14].

11


Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
* Nguồn: Bệnh nhân Đặng Quang T., 85 tuổi, số lưu trữ: 1509 (2013)
1.3.2.3. Các xét nghiệm nước tiểu.
+ Xét nghiệm 10 chỉ tiêu nước tiểu: phát hiện tình trạng đái máu vi thể.
+ Cấy khuẩn niệu trước và sau phẫu thuật:
Sau khi bệnh nhân đã đi tiểu hết, tiến hành sát trùng quy đầu bằng
thuốc đỏ, thông tiểu bằng thông Foley 16 Ch, hứng lấy 5 ml nước tiểu. Mẫu
nước tiểu được đưa để nuôi cấy phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm: Có mặt bạch cầu thoái hoá
trong nước tiểu và số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml nước tiểu.
- Các xét nghiệm máu
Xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, chức
năng thận, điện giải đồ có ý nghĩa xác định các biến chứng BPH và bệnh kết
hợp. Định lượng PSA (Prostatic specific antigen - kháng nguyên đặc hiệu TTL)
khi có nghi ngờ ung thư TTL. PSA tăng khi nồng độ trong máu ≥ 4 ng/ml.
- X quang
+ Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, tìm sỏi tiết niệu kết hợp.
+ Chụp UIV nếu có giãn thận - niệu quản hoặc bệnh lý sỏi tiết niệu, u thận.
+ Chụp phim phổi: nhằm phát hiện các tổn thương của phổi như u phổi,
viêm phổi, lao phổi.
1.3.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học

12


Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư TTL, ở những trường hợp

nghi ngờ và có chỉ định cụ thể. Đối với các bệnh nhân BPH, xét nghiệm mô
bệnh học TTL được thực hiện sau phẫu thuật.

Hình 1.5. Hình ảnh mô bệnh học của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Stern J.A., Fitzpatrick J.M., McVary K.T. (2004) [56]
1.4. Điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh không ảnh hưởng
trực tiếp đến tính mạng nhưng nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh. Vì vậy mục đích của việc điều trị là mang lại sự dễ chịu, thoải
mái trong sinh hoạt nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Việc
điều trị nhằm các mục tiêu cụ thể sau đây:
- Điều trị các biến chứng.
- Dự phòng các biến chứng.
- Trả lại sự dễ chịu của hoạt động tiểu tiện.
- Lập lại các chỉ số khách quan của bãi đái.
Có các phương pháp điều trị BPH sau:
1.4.1. Theo dõi đơn thuần

13


Áp dụng cho những trường hợp rối loạn tiểu tiện nhẹ, có chỉ số IPSS < 8.
Việc theo dõi được tiến hành định kỳ hàng năm bằng hỏi bệnh và qua thăm
khám lâm sàng, nhằm phát hiện kịp thời những biến chứng. Nghiên cứu của
các tác giả Anh, Mỹ đã cho thấy có rất nhiều bệnh nhân BPH chỉ cần theo dõi
mà không cần can thiệp gì.
Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát triển chậm, triệu chứng của
bệnh thay đổi theo thời gian và chịu tác động rất nhiều yếu tố trong sinh hoạt
và không phải luôn tiến triển theo hướng nặng lên. Vì vậy việc chăm sóc theo
dõi đơn thuần cùng với một chế độ ăn uống, vận động hợp lý kèm theo việc

kiểm tra theo dõi có kế hoạch cho phép đảm bảo một sự chăm sóc tốt và tiết
kiệm nhất.
1.4.2. Điều trị nội khoa
Chỉ nên điều trị khi bệnh nhân chưa có biến chứng và IPPS từ 8 đến 19
điểm, QoL từ 3 đến 5 điểm, PVR và Qmean trong giới hạn. Điều trị nội khoa
BPH là một phương pháp sớm và lâu dài nhằm mục đích ngăn chặn hai hội
chứng chính: hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới và hội chứng kích thích
bàng quang.
Caine (1975) và Lepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố gây rối loạn tiểu
tiện trong BPH [3].
Một là do bản thân sự phì đại của TTL (yếu tố tĩnh).
Hai là do trương lực các cơ trơn ở cổ BQ và TTL. Các cơ trơn chịu ảnh
hưởng của thần kinh giao cảm thông qua các thụ thể Alpha 1 - adrenergic (yếu
tố động).
Vì vậy việc điều trị nội khoa là thông qua 2 yếu tố đó người ta dùng các
biện pháp nhằm mục đích tác động vào 2 yếu tố trên.
Qua một nghiên cứu người ta thấy rằng trong mô đệm và vỏ TTL có rất
nhiều thụ thể Alpha 1, rất ít thụ thể Alpha 2 và qua nghiên cứu người ta cũng
còn nhận thấy rằng có thể phân biệt các thụ thể alpha thành các typ A, B, và C

14


trong mô đệm của chủ yếu các thụ thể Alpha typ C. Vì vậy các thuốc ức chế
Alpha được dùng để điều trị rối loạn chức năng trong BPH bởi các tác động
làm giãn cơ trơn của TTL mà nó không làm yếu đi cơ cổ BQ. Các thuốc [38]:
- Nhóm thuốc ức chế thụ cảm Alpha 1 - adrenegic để làm giảm trương
lực cơ trơn nhờ tác động lên các thụ thể Alpha - adrenergic ở cổ BQ và TTL.
Các thuốc được sử dụng là:
Prazosin 2mg và Alfuzosin 5mg (có tác dụng ngắn).

Terazosin 5 - 10mg, Doxazosin 4 - 8mg và Tamsuzosin 0,4 - 0,8 mg (có
tác dụng dài).
- Thuốc Finasteride : là nhóm ức chế enzym 5 - Alpha reductase do ức chế
như vậy nên Testosteron không chuyển thành Dihydrotestosteron được, thuốc có
tác dụng lên mô tuyến, hạn chế và làm nhỏ tuyến tiền liệt sau nhiều tháng [46].
- Các nhóm thuốc có nguồn gốc từ thảo mộc: như Tadenan, được bào
chế từ các loại vỏ cây Pygeum africanum, rễ cây Echinicea purpurea và
Hypoxis rooperi [18], [22],...
1.4.3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp:
- Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 1 mà: Bí đái không khắc phục
được, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới sinh hoạt và công tác của người bệnh, một
số BN không có điều kiện theo dõi và điều trị nội khoa.
- Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 2,3.
- Rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình và nặng.
- Bí đái hoàn toàn không khắc phục được.
- Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát.
- Đái máu do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
- Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang kết hợp.
- Các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận.

15


- Ngoài ra cũng áp dụng với những trường hợp khỏe như: BN không có
điều kiện chăm sóc và điều trị nội khoa, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới sức
khoẻ BN.
1.4.3.1. Phẫu thuật mở:
Hiện nay, có 2 phương pháp phẫu thuật mở bóc u tuyến tiền liệt được
ứng dụng và còn nguyên giá trị (phẫu thuật Millin và Hrynschak) mặc dù vai

trò đã bị thu hẹp đáng kể bởi sự tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị nội khoa hay
các phương pháp ít xâm lấn.
* Chỉ định điều trị BPH bằng phẫu thuật mở:
Chỉ định phẫu thuật mở (Open prostatectomy - OP) được đặt ra khi có
BPH có chỉ định điều trị ngoại khoa, cộng thêm các yếu tố sau [35], [32]:
- Cứng khớp háng, không dạng được chân đặt tư thế nội soi qua niệu đạo.
- Khối lượng tuyến ≥ 75 g (nhiều cơ sở ngày nay phẫu thuật nội soi khi
khối lượng TTL ≥ 75g).
- Túi thừa bàng quang (được phẫu thuật đồng thời).
- Sỏi bàng quang to, khó khăn khi phá sỏi qua đường niệu đạo.
- Hẹp niệu đạo phức tạp, hoặc tái phát, hoặc trên các trường hợp niệu
đạo tạo hình sau phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp (nhằm tránh tổn thương thêm cho
niệu đạo).
- Thoát vị bẹn mắc phải.
Chống chỉ định phẫu thuật mở cho những trường hợp tuyến xơ nhỏ,
ung thư TTL, tiền sử phẫu thuật TTL hoặc vùng chậu.
* Tai biến - biến chứng của phẫu thuật mở điều trị BPH [2], [3]:
Rò nước tiểu ra khoang Retzius có thể gặp khi bao xơ TTL hoặc bàng
quang không được khâu kín.
Đái gấp và đái gấp không kiểm soát ở một số BN có thể kéo dài vài
tuần, thậm chí vài tháng.

16


Viêm đường tiết niệu cũng ít gặp ở những BN phẫu thuật mở. Khi BN
đi tiểu thỏa đáng, không có nước tiểu ứ đọng, viêm bàng quang cấp và viêm
mào tinh hoàn cấp hiếm khi xảy ra.
Rối loạn cương dương, xuất tinh ngược dòng, xơ cổ bàng quang.
Những biến chứng ngoài tiết niệu ít gặp, tuy nhiên đều là những biến chứng

nguy hiểm, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ
tim và tai biến mạch máu não.
1.4.3.2. Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo
* Phân loại các phương pháp nội soi qua niệu đạo
- Rạch tuyến tiền liệt cổ bàng quang (TUIP - Transurethral incision of
the prostate). Orandi (1970) sử dụng một điện cực có đầu nhọn và rạch 2
đường ở vị trí 5 giờ và 7 giờ từ cổ BQ đến cạnh ụ núi. TUIP được sử dụng
cho TTL tăng sinh nhỏ, ở người còn trẻ. Hiệu quả tương đương với cắt nội soi
và tránh được xuất tinh ngược dòng [2], [3].
- Cắt nội soi (Reception of the prostate - TURP)
- Bốc hơi tuyến tiền liệt (Vaporization of the prostate - TUVP). Irwin
Bush (1960) dùng một điện cực có đầu lăn có khả năng làm bốc hơi mô tuyến
tiền liệt, khi được cung cấp năng lượng 200 - 300W. Phương pháp được sử
dụng cho các TTL tăng sản nhỏ, ít gây chảy máu và ít gây các biến chứng.
Cả 3 loại đều có thể dùng: dao điện cao tần đơn cực, dao điện cao tần
lưỡng cực (Bipolar hay trong môi trường nước muối - TURis), Laser.
* Một số phương pháp nội soi qua niệu đạo
- Rạch tuyến tiền liệt cổ bàng quang.
Đối với các trường hợp BPH có khối lượng tuyến nhỏ hơn 30 gam,
hoặc xơ cổ bàng quang có chỉ định phẫu thuật, xẻ TTL qua nội soi niệu đạo
(Transurethral Incision of the prostate – TUIP) có thể là sự lựa chọn hợp lý vì
kỹ thuật đơn giản, điều trị sau phẫu thuật nhẹ nhàng, tai biến – biến chứng ít
gặp hơn, nhất là tỷ lệ xuất tinh ngược dòng và rối loạn cương thấp hơn TURP,

17


chi phí điều trị thấp. Tuy nhiên, TUIP hiệu quả kém hơn TURP trong cải thiện
triệu chứng, cũng như tỷ lệ phẫu thuật lại cao - khoảng 9,6% [3].

Hình 1.6. Rạch tuyến tiền liệt cổ bàng quang
* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]
- Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo.
+ Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral resection of the
prostate - TURP) ra đời tại Mỹ vào những năm 1920. Trải qua nhiều thập kỷ,
kỹ thuật ngày càng hoàn thiện, TURP được coi là tiêu chuẩn vàng cho các
bệnh nhân BPH có chỉ định phẫu thuật [3].

a. Cắt bằng que cắt

b. Cầm máu bằng quả cầu

18


c. Mảnh cắt tuyến tiền liệt
Hình 1.7. Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (TURP)
* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]
+ Tai biến - biến chứng.
Chảy máu thường gặp nhất xảy ra cả trong và sau TURP.
Rách bao xơ TTL dễ gặp, gây thoát dịch rửa ra vùng tiểu khung.
Hội chứng nội soi (TUR syndrome) xảy ra do BN hấp thụ lượng lớn
dịch rửa trong khi thực hiện TURP, gây nên tình trạng quá tải tuần hoàn, hạ
natri máu và tan máu, hay gặp ở các trường hợp TTL trên 45g và thời gian
phẫu thuật trên 90 phút. Thời điểm xảy ra trong khoảng sau 15 phút bắt đầu
TURP cho đến 24 giờ sau phẫu thuật, với các triệu chứng như lú lẫn, buồn
nôn - nôn, huyết áp tăng, nhịp tim chậm và rối loạn thị giác [3].
Triệu chứng kích thích dây thần kinh bịt thường gặp trong nội soi cắt
đốt u bàng quang, ít gặp hơn trong TURP; khi xảy ra có thể gây rách bao xơ TTL.
Nhiễm khuẩn huyết sau TURP thường liên quan đến nhiễm khuẩn niệu

trước phẫu thuật chưa được điều trị bài bản.
Xơ cổ bàng quang có thể xảy ra phẫu thuật sau 4 - 6 tuần.
Hẹp niệu đạo.
Đái không kiểm soát.
Rối loạn cương dương.

19


- Cắt lưỡng cực tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Bipolar
transurethral resection of the prostate – BiTURP)
Là kỹ thuật TURP sử dụng hệ thống điện lưỡng cực, thay cho hệ thống
đơn cực như trong TURP kinh điển (Monopolar TURP) ứng dụng trong điều
trị BPH từ 10/1998 [24]. Ưu điểm của hệ thống điện lưỡng cực trong cắt đốt
TTL là:
+ Sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương làm dịch rửa thay thế cho
dung dịch nhược trương, loại bỏ được nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi.
+ Không có dòng điện chạy qua cơ thể BN, giảm nguy cơ bỏng điện,
hẹp niệu đạo hay xơ cổ bàng quang sau phẫu thuật.
+ Tăng cường khả năng cầm máu trong khi cắt đốt TTL, làm giảm mất
máu và tỷ lệ phải truyền máu.
Những điểm khác biệt về mặt kỹ thuật BiTURP so với MonoTURP:
+ Vô cảm có thể bằng gây mê, do không cần thiết phải theo dõi ý thức
của BN khi đã loại bỏ được nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi.
+ Quai cắt cần tạo được quầng plasma trước khi tiếp xúc với tổ chức
TTL, do vậy quai cắt phải được đặt bên trong cổ BQ, hoặc trong niệu đạo
TTL mà không chạm với tổ chức tuyến, sau đó khởi động công tắc điện (bàn
đạp chân). Khi quầng plasma hình thành, thao tác cắt TTL tương tự như
MonoTURP.
+ Mảnh tổ chức bị cháy thành than bám vào quai cắt lưỡng cực sẽ làm

tăng trở kháng, kéo dài thời gian tạo quầng plasma. Do vậy, khi thấy quầng
plasma sáng không đều, hoặc thời gian trễ (từ lúc khởi động bàn đạp chân đến
lúc quầng plasma hình thành) kéo dài hơn so với lúc mới bắt đầu, phẫu thuật
viên cần đưa quai cắt vào giữa bàng quang, khởi động bàn đạp chân và để
quầng plasma trong vài giây; thao tác này sẽ làm sạch quai cắt.

20


Hình 1.8. Cắt lưỡng cực tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]
- Nội soi bốc hơi tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo.
1.4.4. Điều trị bằng các phương pháp khác
- Nong tuyến tiền liệt.
- Đặt nòng niệu đạo tuyến tiền liệt.
Có 2 kỹ thuật đặt nòng niệu đạo TTL: tạm thời và vĩnh viễn.
Tạm thời: thay thế cho đặt ống thông tiểu hoặc dẫn lưu bàng quang trên
mu ở những BN chưa phẫu thuật được ngay do có nhiều yếu tố nguy cơ.
Vĩnh viễn ít được áp dụng trong điều trị BPH, chủ yếu dùng trong hẹp
niệu đạo phức tạp, hẹp niệu đạo tái phát nhiều lần, hẹp miệng nối niệu đạo sau
phẫu thuật cắt TTL triệt căn.
- Điều trị BPH bằng sóng ngắn (Transurethral Microwave Therapy –
TUMT).
Qua nội soi niệu đạo, truyền sóng ngắn qua dụng cụ đặt trong niệu đạo
vào TTL, gây tăng nhiệt độ vượt quá ngưỡng chịu đựng của tế bào (khoảng
700), gây chết tế bào. Ưu điểm là an toàn, ít tai biến - biến chứng, dễ thực hiện
đối với các BN ngoại trú và các BN có nguy cơ cao.
- Quang đông tuyến tiền liệt (Intersitial Laser Coagulation - ILC).

21

Sử dụng năng lượng laser bước sóng từ 800nm đến 1100nm, gây đông
đặc tế bào, hoại tử một thể tích xác định bên trong thùy TTL tăng sinh, mà
không làm tổn thương niêm mạc niệu đạo, hay cơ thắt trong ở cổ bàng quang.
Thăm trực tràng và xét nghiệm PSA là 2 biện pháp sàng lọc bắt buộc vì không
lấy được tiêu bản giải phẫu bệnh.
- Ứng dụng laser Ho:YAG trong điều trị BPH.
Tia laser từ hệ thống Holmium:Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG)
laser có bước sóng 2140nm, độ xuyên sâu 0,4mm được ứng dụng với nhiều
kỹ thuật khác nhau: nội soi xẻ cổ bàng quang, cắt tuyến tiền liệt, bóc tuyến
tiền liệt...
- Robotic.
Ứng dụng robot trong điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là
một kỹ thuật mới trên thế giới [57].
1.5. Phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực
1.5.1. Giới thiệu
Phương pháp nội soi bốc hơi điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền
liệt (Transurethral vaporization of the prostate - TUVP) được Kaplan mô tả
lần đầu tiên vào năm 1995 [41]. Những ưu điểm được kỳ vọng của TUVP là
giảm mất máu, giảm ngày lưu thông tiểu và ngày nằm viện, trong khi vẫn
đảm bảo được hiệu quả điều trị. Thời gian đầu, TUVP sử dụng năng lượng
điện đơn cực, do vậy kỹ thuật vẫn tồn tại những nhược điểm tương tự TURP;
đó là:
- Việc sử dụng dung dịch không có ion (Glycine hoặc Manitol) gây nên
tình trạng hấp thụ dịch nhược trương vào cơ thể một cách thụ động (do chênh
lệch áp lực thẩm thấu và áp lực thuỷ tĩnh), giảm natri máu.
- Dòng điện chạy qua cơ thể bệnh nhân, có nguy cơ tổn thương bỏng
điện tại vị trí tiếp xúc với bản điện cực trung tính, có thể gây nguy hiểm đối
với các bệnh nhân đặt máy tạo nhịp.

22


- Hệ thống đơn cực không thể cắt/đốt đồng thời. Do đó, hệ thống điện
lưỡng cực được nghiên cứu ứng dụng nhằm khắc phục những nhược điểm
trên.
Phương pháp nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt (Bipolar
Transurethral Vaporization of the Prostate – BiTUVP) được Botto áp dụng
đầu tiên vào tháng 10/1998 với hệ thống Gyrus (công ty Gyrus ACMI – Mỹ,
hiện đã sát nhập với Olympus) [24]. Kể từ đó, nhiều tác giả đã thực hiện và
báo cáo kết quả ngắn hạn của TUVP, nhận định đây là kỹ thuật đầy triển
vọng.
1.5.2. Cơ chế hoạt động
Sự bốc hơi xảy ra khi năng lượng được truyền vào vào TTL, làm tăng
nhiệt độ mô tế bào. Các mô tế bào có thành phần nội bào chủ yếu là nước, nên
sẽ nóng lên nhanh chóng, đạt đến điểm sôi và bay hơi, khiến tế bào bị phá vỡ,
tạo ra một khoảng chân không ở vị trí trước đó của các tế bào. Trong phẫu
thuật sử dụng năng lượng điện, công suất dòng điện được đo bằng Watts,
cường độ dòng điện (I) chạy qua mô, và trở kháng của mô (R). Nhiệt được tạo
ra do trở kháng của TTL với dòng điện: W = I2R.
Hầu hết các loại năng lượng dùng trong phẫu thuật TTL theo cơ chế
sinh nhiệt đều làm bay hơi những lớp tế bào bề mặt. Tuy nhiên, một số loại
năng lượng có tác động sâu hơn, phân tán dưới lớp tế bào bị bốc hơi tạo ra
một lớp tế bào bị đông đặc, do vậy có tác dụng cầm máu tốt hơn. Tác dụng
bốc hơi (cắt) và đông đặc (đốt) đồng thời này là ưu điểm chính của kỹ thuật
TUVP. Độ sâu thực tế của lớp tế bào đông đặc phụ thuộc không những vào hệ
thống nguồn phát năng lương và thiết kế điện cực, mà còn phụ thuộc vào kỹ
thuật do phẫu thuật viên thực hiện (áp lực điện cực tỳ trên mô, thời gian tiếp
xúc của điện cực với mô). Một điểm quan trọng nữa ở đây là, sự đông đặc

(đốt) của hệ thống lưỡng cực tạo ra bền vững hơn do với hệ thống điện đơn
cực, vì phẫu thuật điện lưỡng cực sử dụng điện thế đỉnh thấp so với điện đơn

23


cực (80 –100 V cho hệ thống Plasma Kinetic), bởi các điện thế cao sẽ biến
chất lỏng sang giai đoạn thể khí, khiến trở kháng cao hơn, trở kháng sẽ thay
đổi từ tính chất điện trở đơn thuần sang điện dung trở, vì thế làm giảm dòng
năng lượng, làm phân tán nhiệt, cuối cùng làm giảm hiệu quả đông đặc.
Trong cắt tuyến tiền tiệt bằng điện lưỡng cực và đơn cực, nguồn phát
tạo ra một đỉnh năng lượng cao thoáng qua để tạo ra quầng plasma (plasma
corona), bị ion hóa dưới hình thức một plasma không cân bằng, và là nơi các
ion và các electron tạo ra dòng điện. Với mạch điện đơn cực, dòng điện tạo
nên một vòng tuần hoàn từ máy phát qua điện cực hoạt động, tới mô và đi qua
cơ thể bệnh nhân, tới một điện cực trung tính có diện tích bề mặt lớn tiếp xúc
với da BN; điện cực hoạt động có diện tích tiếp xúc nhỏ hơn nhiều so với điện
cực trung tính, làm nóng mô tổ chức được can thiệp nhờ trở kháng ôm (Ohm).
Tuy nhiên, với hệ thống điện lưỡng cực, điện cực hoạt động và điện cực
trung tính nằm sát nhau, ở giữa là một lớp cách điện. Việc phát electron từ
điện cực hoạt động nhỏ hơn làm nóng và làm bốc hơi nước trong tế bào ở gần
đó để hình thành một lớp khí mỏng (quầng plasma) bao quanh điện cực, chứa
năng lượng mạnh mẽ, làm phân ly nước - tế bào, tạo nên hiệu ứng bốc hơi dây
truyền tác động trên mô [55]. Hiệu ứng nhiệt của hệ thống điện lưỡng cực xảy
ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiều (<70°C) so với điện đơn cực (300 – 400 0C). Khi
quầng plasma đã hình thành, nó có thể được duy trì ở những điện thế thấp
(100 - 350 V) khi điện cực gần tiếp xúc với mô. Việc phá hủy mô diễn ra sau
đó là kết quả của quá trình phá vỡ các liên kết carbon - carbon và carbon nitrogen; tạo ra các phân tử cơ bản và các khí trọng lượng phân tử thấp:
carbon dioxide, oxygen, nitrogen, và hydrogen.

24


Hình 1.9. Nội soi bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]
Nhiều hệ thống điện phẫu thuật áp dụng công nghệ lưỡng cực đã được
đưa vào sử dụng.

a. Gyrus ACMI PlasmaKinetic Super Pulse

b. UES - 40 Surg Master

c. Karl Storz Autocon II 400
Hình 1.10. Các nguồn phát điện lưỡng cực trong BiTURP hiện nay
* Nguồn: theo Vũ Lê Chuyên (2013) [2]
1.5.3. Thiết kế điện cực và nguồn năng lượng

25