MAU DON DE NGHI CAP PHEP

PHỤ LỤC 4
Mẫu Đơn đề nghị cấp phép thi công trình
(Ban hành kèm theo Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT
ngày 18 tháng 05 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

-----------------------------------------(1)……………………….
(2)……………………….
Số………../…………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cà Mau, ngày

tháng 11 năm 2015

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH
Cấp phép thi công: Khoan ngang đường Lương Thế Trân – Đầm Dơi đặt ống thoát nước
chống ngập tại lý trình Km3+695
Kính gửi: Sở Giao thông vận tải Cà Mau.
- Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ
Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ.
- Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng
Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP
ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng
giao thông đường bộ.
- Căn cứ Công văn số
/SGTVT ngày /11/2015 của Sở Giao thông vận tải về
việc cho chấp thuận cho Công ty Cổ phần Việt Nam Food được phép khoan ngang đường
Lương Thế Trân – Đầm Dơi đặt ống thoát nước chống ngập tại lý trình Km3+695.
Công ty Cổ phần Việt Nam Food, tên giao dịch VIET NAM FOOD SJC, địa chỉ:
Khu công nghiệp Hòa Trung, ấp Hòa Trung, xã Lương Thế Trân, huyện Cái Nước, tỉnh Cà

Mau kính đề nghị Sở Giao thông vận tải cấp phép thi công công trình: Khoan ngang đường
Lương Thế Trân – Đầm Dơi đặt ống thoát nước chống ngập tại lý trình Km3+695 .
Thời gian xin phép thi công 07 ngày kể từ ngày Sở Giao thông vận tải cấp phép.
Công ty xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo và không đòi bồi thường khi ngành
đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy
định của pháp luật có liên quan để được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của
Văn bản chấp thuận.
Tôi xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được Sở Giao thông vận tải
chấp thuận và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu trong thi công không
thực hiện các biện pháp đảm bảo giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai
nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường quan trọng tôi hoàn toàn chịu trách
nhiệm theo quy định của pháp luật.
Địa chỉ liên hệ: Công ty Cổ phần Việt Nam Food, địa chỉ: Khu công nghiệp Hòa
Trung, ấp Hòa Trung, xã Lương Thế Trân, huyện Cái Nước, tỉnh Cà Mau.
Điện
thoại:
07803.560.535;
07803.358.610;
Fax:
....................................................................
Tổng Giám đốc
Nơi nhận:
- Như trên;
- ………..;
- Lưu: Công ty.
Nguyễn Thị Tuyết Nga