Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính

SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CẮT LỚP VI TÍNH:
HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ HÔ LÝ HẤP

Nguyễn Hải Công*
TÓM TẮT
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật sinh
thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số tổn
thương trong lồng ngực. Thiết bị sinh thiết cắt với cỡ nòng kim dẫn đường từ 17-19G và
cỡ nòng kim cắt 18-20G được sử dụng trong nghiên cứu (Stericut, TSK-Nhật Bản). Từ
tháng 01 đến 06/2013, sinh thiết 26 trường hợp có tổn thương phổi và trung thất tại Bệnh
viện 175. Kích thước tổn thương từ 1,2 – 12cm (trung bình 4,5 ± 3cm). Số lần sinh thiết
trung bình là 1,1 lần/bệnh nhân. Tất cả các mảnh sinh thiết đều đáp ứng đủ điều kiện để
chẩn đoán mô bệnh, thành công của kỹ thuật là 100%. 17/26 trường hợp được chẩn đoán
xác định (65,4%), có 11 trường hợp ác tính (42,3%). Tràn khí màng phổi gặp 11 bệnh
nhân (42,3%), tự hấp thu không cần dẫn lưu màng phổi. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới
hướng dẫn của cắt lớp vi tính là phương pháp hiệu quả và an toàn trong chẩn đoán các tổn
thương trong lồng ngực.
Từ khóa: Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính, tổn thương trong
lồng ngực, tràn khí màng phổi.
CT-GUIDED TRANSTHORACIC BIOPSY: EFFICACY AND SAFETY IN
DIAGNOSIS OF RESPIRATORY DISEASES
SUMMARY
The purpose of this study was to evaluate effective diagnosis and safety of CTguided transthoracic biopsy in intrathoracic lesions. A cutting needle with a 17 – 19 gauge
outer needle and a 18 – 20 gauge inner was used in all patients (Stericut,TSK-Japan).
From January to July 2013, we performed 26 cases of CT-guided transthoracic biopsy for
patients with intrathoracic lesions in 175 hospital. Lesions varied in size from 1,2cm to
12cm (mean size 4,5 ± 3cm). Average number of biopsies was 1,1/ patient. All yielded
specimens adequate for histopathologic evaluation, consistent with a technical success
rate of 100%. 17 of 26 cases were definite diagnosis (65,4%), malignancy was 11 cases
(42,3%). Pneumothorax occurred in 11 patients (42,3%), without requiring thoracostomy
tube placement. The CT-guided transthoracic biopsy is an effective and safe procedure for

evaluation of undetermined intrathoracic lesions.
Key word: CT-guided transthoracic biopsy, intrathoracic lesion, pneumothorax
* Bệnh viện 175 – Bộ Quốc Phòng


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dạng đông đặc trong lồng ngực phổ biến trong nhiều bệnh lý hô hấp
khác nhau. Chiếm tỷ lệ cao nhất là các khối u phổi ở ngoại vi, gặp khoảng 40 – 50 % các
trường hợp ung thư phổi. Bên cạnh đó các tổn thương đông đặc do viêm, các u phổi lành
tính, các khối u trung thất cũng gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán nguyên nhân. Với các
bệnh nhân có tổn thương phổi ở vùng ngoại vi, việc lấy bệnh phẩm từ tổ chức tổn thương
phục vụ chẩn đoán gặp nhiều khó khăn, kể cả nội soi phế quản cũng khó tiếp cận được.
Việc tiếp cận tổn thương trực tiếp qua thành ngực đã được đề cập và áp dụng trên lâm sàng
từ lâu. Mẫu bệnh phẩm có thể được lấy bằng các kỹ thuật khác nhau như chọc hút tế bào
kim nhỏ hay cắt tổn thương bằng kim sinh thiết, bệnh phẩm sẽ được xét nghiệm mô bệnh,
tế bào và vi sinh để chẩn đoán. Các kỹ thuật này có thể thực hiện dưới hướng dẫn của các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, màn hình tăng sáng, cắt lớp vi tính. Sinh
thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính là phương pháp an toàn, dễ thực
hiện, có độ chính xác cao, tiếp cận được với hầu hết các tổn thương ở vị trí khác nhau của
phổi, trung thất và lồng ngực. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh giá
hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của
cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số tổn thương trong lồng ngực
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
26 bệnh nhân có tổn thương dạng khối u trong lồng ngực hoặc đông đặc nhu mô phổi
chưa rõ bản chất điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng tại Bệnh viện 175 – Bộ quốc phòng
trong thời gian từ tháng 01/2013 – 06/2013.
2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, có đối chứng
Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân có khối u > 1cm trong lồng ngực, đông đặc nhu mô phổi ≥ 2cm chưa rõ bản chất
- Các xét nghiệm thông thường, bao gồm cả nội soi phế quản âm tính
- Đồng ý thực hiện kỹ thuật
Tiêu chuẩn loại trừ:


- Có khí phế thủng bong bóng
- Nghi ngờ u mạch máu
- Đe dọa suy hô hấp
- Có rối loạn đông máu
- Không đồng ý thực hiện kỹ thuật sinh thiết
Đánh giá kết quả:
- Thành công kỹ thuật: Mẫu sinh thiết lấy được đủ tiêu chuẩn xét nghiệm mô bệnh
- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết xuyên thành: Mô bệnh có tổn thương đặc hiệu, xét
nghiệm PCR lao dương tính, nuôi cấy xác định được chủng vi sinh
- Chẩn đoán xác định bệnh: Kết quả mô bệnh sau phẫu thuật được sử dụng làm tiêu chuẩn để
so sánh với kết quả chẩn đoán của sinh thiết
Xử lý số liệu: Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án
nghiên cứu thống nhất. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 17.0.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và hiệu quả kỹ thuật
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:
Tuổi và giới : Bệnh nhân phân bố đều theo các lứa tuổi. Bệnh nhân dưới 40 tuổi
chiếm 30%, bệnh nhân trên 60 tuổi gặp với tỷ lệ cao. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên
cứu là 51,2 ± 17,7. Tuổi trẻ nhất là 20, tuổi cao nhất là 80.
Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới. Tỷ lệ nam/nữ là 1,36.
Vị trí tổn thương: Tổn thương phổi chiếm đa số, trong đó phổi phải gặp với tỷ lệ
cao hơn (53,8%). Tổn thương ở thùy trên gặp 14 trường hợp, sinh thiết ở các bệnh nhân
này thường khó khăn hơn do thành ngực phía trước có cơ ngực lớn dày và phía sau có sự
che lấp của xương bả vai. Tổn thương 2 phổi gặp 11,5%, màng phổi và trung thất đều gặp

với tỷ lệ 3,8%.
Các nghiên cứu khác thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư phế quản thường gặp các tổn
thương u ở thùy trên và bên trái chiếm tỷ lệ cao hơn bên phải.


Khi sinh thiết các tổn thương ở vị trí thùy giữa, dưới thường thuận lợi hơn vì thành ngực
mỏng hơn, vì vậy độ chính xác khi sinh thiết sẽ cao hơn vì khoảng cách từ thành ngực vào
đến tổn thương ngắn.
Hình thái tổn thương trên XQ ngực: Tổn thương dạng u tròn chiếm đa số 88,5%.
Các dạng tổn thương khác gồm viêm phổi, xẹp phổi, u trung thất đều gặp 3,8%. Chúng tôi
thực hiện sinh thiết ở những bệnh nhân có hình ảnh tổn thương u nghi ngờ ác tính hoặc
đông đặc diện rộng, có kết quả nội soi và xét nghiệm không định hướng chẩn đoán. Các
trường hợp đông đặc nhu mô rải rác hoặc tổn thương kẽ lan tỏa chưa đưa vào nghiên cứu.
Bảng 1. Kích thước tổn thương
Kích thước tổn thương (cm)

Số lượng (n=26)

Tỷ lệ (%)

<2

07

26,9

2–7

15

57,7

>7

04

15,4
4,5 ± 3 cm

X ±SD

Min: 1,2cm

Max:12cm

Gặp nhiều nhất là các tổn thương có kích thước từ 2 – 7cm. Chúng tôi đã thực hiện
sinh thiết thành công 7 bệnh nhân có tổn thương kích thước dưới 2cm, đây là các trường
hợp khó, trước đây thường phải chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Các tác giả
trước đây khuyến cáo nên chỉ định sinh thiết cho các tổn thương có kích thước trên 2cm và
độ sâu nhu mô phổi lành dưới 4cm để đảm bảo an toàn khi sinh thiết.
Theo y văn kích thước khối u có giá trị gợi bản chất, các khối u trên 3cm thường là ác tính,
tuy nhiên bằng chứng mô bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Trong nghiên
cứu,chúng tôi gặp 1 trường hợp khối u 7cm, nhưng khi sinh thiết kết quả mô bệnh là u lao
và sau điều trị kháng lao ổn định.
Bảng 2. Độ sâu từ thành ngực vào tới tổn thương
Độ sâu tổn thương

Số lượng (n=26)

Tỷ lệ (%)

< 5cm

11

42,4

5 – 10cm

14

53,8

> 10cm

01

3,8
5,1± 1,6

X ±SD

Min: 3cm

Max: 11cm


Độ sâu từ thành ngực vào tới tổn thương từ 5 – 10cm chiếm 53,8%, chỉ có 1 bệnh
nhân có độ sâu tổ thương trên 10cm và việc sinh thiết cũng rất khó khăn, có tai biến tràn
khí xảy ra sau sinh thiết. Với các bệnh nhân có độ sâu trên 5cm và nhu mô phổi lành trên

2cm, chúng tôi sử dụng kim sinh thiết cỡ 20G để hạn chế tai biến.
Sean E.M và cộng sự (2012), thực hiện sinh thiết 75 lần ở 72 bệnh nhân u phổi, độ sâu tổn
thương trung bình 6,9cm (2,8 – 12cm) nhận thấy độ sâu tổn thương là yếu tố làm giảm tính
chính xác khi thực hiện sinh thiết và làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi.
3.1.2. Hiệu quả của kỹ thuật
Kích cỡ kim sinh thiết: Chúng tôi sử dụng kim sinh thiết bán tự động Stericut cho
tất cả các bệnh nhân. 73,1% bệnh nhân được sinh thiết bằng kim cỡ 20G và 26,9% sinh
thiết bằng kim 18G. Theo Cheung YC, Chang JW (2010), hiệu quả chẩn đoán của các mẫu
sinh thiết bằng kim 20G không kém hơn kim 18G một cách có ý nghĩa. Đều đáp ứng được
về mặt kích thước để phục vụ chẩn đoán mô bệnh và xác định đột biến EGFR ở các bệnh
nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Số lần sinh thiết ở mỗi bệnh nhân: 88,5% bệnh nhân thực hiện sinh thiết 1 lần,
11,5% cần sinh thiết lần 2 để chẩn đoán. Các tác giả khuyến cáo có thể thực hiện sinh thiết
trung bình 3 lần cho mỗi bệnh nhân nếu chưa xác định được chẩn đoán. Theo Sean E.M và
cộng sự (2012), việc lấy được các mẫu bệnh phẩm ở nhiều vị trí khác nhau trong cùng 1
tổn thương sẽ giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán.
Bảng 3. Kết quả chẩn đoán sau sinh thiết
Chẩn đoán xác định

Số lượng (n=26)

Tỷ lệ (%)

Ung thư

11

42,3

Lao

02

7,7

Viêm

09

34,6

U nấm

01

3,8

Amyloid

01

3,8

U tuyến ức lành tính

01

3,8

U trung biểu mô màng phổi

01

3,8

Tổng

26

100

Mẫu bệnh phẩm của sinh thiết phổi cắt giúp chẩn đoán xác định 17/26 trường hợp,
đạt hiệu quả 65,4%. Có 9 trường hợp kết quả chẩn đoán mô bệnh là viêm không đặc hiệu,
loại trừ ác tính và được coi như là cơ sở định hướng chẩn đoán. Ung thư phế quản chiếm tỷ


lệ cao nhất, 42,3%. Tổn thương mô bệnh học dạng viêm gặp 34,6%, đây là các trường hợp
có chỉ định sinh thiết lần 2.
Đa số bệnh nhân nghiên cứu là các trường hợp có tổn thương dạng u, giải thích cho tỷ lệ
chẩn đoán ác tính cao hơn so với các bệnh lý khác. Đối với các tổn thương lành tính ở
phổi,các nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ thấp có hình ảnh mô bệnh học sinh thiết điển hình.
Đồng thời khi mô bệnh, tế bào không thấy hình ảnh ác tính cũng không nên xem là cơ sở
chẩn đoán lành tính. Trong nghiên cứu này, bên cạnh xét nghiệm mô bệnh học, chúng tôi
đã thực hiện nuôi cấy định danh vi khuẩn và xét nghiệm PCR lao từ mẫu sinh thiết lấy
được để chẩn đoán. Trong 2 trường hợp u lao được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết, có
01 trường hợp được chẩn đoán dựa vào PCR lao mẫu bệnh phẩm sinh thiết dương tính.
Bảng 4. Độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật trong chẩn đoán ung thư phổi
Chẩn đoán Chẩn đoán sau phẫu thuật Độ nhạy Độ đặc hiệu Tiên đoán Tiên đoán
sinh thiết
(%)

(%)
dương (%) âm (%)
Ác tính
Lành tính
Ác tính

07

0

Lành tính

01

03

87,5

100

100

75

Chúng tôi sử dụng kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật làm tiêu chuẩn
so sánh với kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết. Có 11 bệnh nhân được phẫu thuật
sau khi có chẩn đoán sinh thiết phổi cắt dưới hướng dẫn CLVT. Độ nhạy của kỹ thuật trong
nghiên cứu là 87,5%, có 01 trường hợp sinh thiết có kết quả mô bệnh là viêm không đặc
hiệu nhưng sau phẫu thuật có kết quả mô bệnh là ung thư biểu mô tuyến. Độ đặc hiệu và
giá trị tiên đoán dương đạt 100%, giá trị tiên đoán âm đạt 75%.

Các nghiên cứu đã công bố có độ nhạy chẩn đoán từ 70 – 90% và độ đăc hiệu đạt 90 –
100%.
Tai biến của kỹ thuật: Đau tại chỗ gặp hầu hết ở các bệnh nhân sinh thiết, chủ yếu là đau
nhẹ không cần xử trí hoặc chỉ cần giảm đau thông thường. Tràn khí màng phổi gặp 42,3%,
tất cả đều ở mức độ ít tự hấp thu không cần can thiệp hút hay dẫn lưu. Không ghi nhận
trường hợp ho ra máu nào sau sinh thiết. Một số nghiên cứu đánh giá về tai biến của kỹ
thuật nhận thấy tràn khí màng phổi gặp 17 – 54% và chảy máu các mức độ gặp 2 – 10% là
những tai biến nặng hay gặp. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện gây tê tại chỗ bằng
Lidocain 2%, có thể việc sử dụng kết hợp thuốc giảm đau và an thần trước sinh thiết sẽ
giúp giảm cảm giác đau tại chỗ khi sinh thiết. Các trường hợp tràn khí gặp ở những bệnh
nhân có khoảng cách nhu mô phổi lành sâu (từ màng phổi thành đến bờ ngoài tổn thương),
việc cho bệnh nhân thở ra và nhịn thở khi chọc kim sẽ giúp hạn chế tai biến tràn khí nặng.
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kỹ thuật


Qua nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí, kích thước, độ sâu tổn thương và kích cỡ kim
sinh thiết sử dụng, chúng tôi mới chỉ ghi nhận yếu tố độ sâu tổn thương có gây ảnh hưởng
đến hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết.
Độ sâu tổn thương và số lần sinh thiết: 100% bệnh nhân có độ sâu trên 10cm
phải sinh thiết lần 2 và không có trường hợp nào độ sâu từ 5 – 10cm cần phải sinh thiết lại
lần 2 (p < 0,05)
Bảng 5. Độ sâu tổn thương và tai biến gặp phải
Độ sâu tổn thương

Có tràn khí màng phổi

Không tràn khí màng phổi

Tổng

n

%

n

%

< 5cm

02

18,2

09

81,8

11 (100%)

5 – 10cm

08

57,1

06

42,9

14 (100%)

> 10cm

01

100

0

0

01 (100%)

p
0,047
26 (100%)
100% bệnh nhân có độ sâu tổn thương trên 10cm và 57,1% bệnh nhân có độ sâu từ
5 – 10cm có tai tràn khí màng phổi. Tỷ lệ này chỉ gặp 18,2% ở nhóm bệnh nhân có độ sâu
tổn thương dưới 5cm (p < 0,05). Theo chúng tôi, với các tổn thương sâu trên 10cm, nên
thận trọng khi tiến hành sinh thiết. Có thể thực hiện kỹ thuật chọc hút kim nhỏ xuyên
thành ngực để chẩn đoán trước, sinh thiết chỉ nên thực hiện sau khi chọc hút thất bại và
cũng chỉ lựa chọn kim sinh thiết nhỏ, kích cỡ 20 – 22G.
Theo Rizzo S, Preda L (2011), độ sâu tổn thương và kích thước tổn thương nhỏ là các yếu
tố gây tăng nguy cơ tràn khí màng phổi khi sinh thiết.
Kee-Min Yeow (2004), kích thước tổ thương < 2cm là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tràn khí
và ho máu cao sau sinh thiết. Đồng thời , độ sâu nhu mô phổi lành 0,1 - 2cm gây nguy cơ
tràn khí cao hơn 7 lần so với các tổn thương nằm sát màng phổi thành.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu rút ra một số kết luận sau:

Kích thước tổn thương: 57,7% có tổn thương kích thước từ 2 – 7cm. 26,9% bệnh
nhân có tổn thương kích thước dưới 2cm. Có 15,4% có kích thước tổn thương trên 7cm
Số lần thực hiện sinh thiết: Số lần thực hiện sinh thiết trung bình trong nghiên cứu
là 1,2 lần/bệnh nhân. Có 23 bệnh nhân chỉ sinh thiết 1 lần và 03 bệnh nhân phải thực hiện
sinh thiết 2 lần
Hiệu quả chẩn đoán: Hiệu quả chẩn đoán xác định của kỹ thuật đạt 65,4%. Ung thư
phế quản chiếm tỷ lệ 42,3%, các bệnh lý khác gặp với tỷ lệ thấp. Tổn thương mô bệnh học
dạng viêm gặp 34,6%, có giá trị chẩn đoán định hướng và loại trừ bệnh ác tính.


Trong chẩn đoán bệnh lý ung thư phổi: Độ nhạy của kỹ thuật trong là 87,5%. Độ
đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương đạt 100%, giá trị tiên đoán âm đạt 75%.
Tai biến gặp phải: Đau tại chỗ gặp hầu hết ở các bệnh nhân sinh thiết, chủ yếu là
đau nhẹ không cần xử trí hoặc chỉ cần giảm đau bằng paracetamol. Tràn khí màng phổi
gặp 42,3%, tất cả đều ở mức độ ít tự hấp thu không cần can thiệp. Tổn thương ở sâu trên
5cm là yếu tố có ảnh hưởng đến nguy cơ tràn khí màng phổi.
Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính là phương pháp an
toàn, dễ thực hiện và hiệu quả vượt trội trong chẩn đoán các tổn thương dạng u hoặc đông
đặc ở phổi và trung thất. Thực hiện sinh thiết lấy mẫu xét nghiệm mô bệnh, tế bào và vi
sinh cũng có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh lý lành tính ở phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anderson JM, Murchison J, Patel D (2003), “CT-guided lung biopsy: factors
influencing diagnostic yield and complication rate”. Clin Radiol; 58: 791-7.
2. Geraghty PR, Kee ST, McFarlane G, et al (2003), “CT-guided transthoracic needle
aspiration biopsy of pulmonary nodules: needle size and pneumothorax rate”. Radiology;
229: 475-81.
3. Guimaraes MD, Chojniak R, Gross JL, Bitencourt AGV (2009), “Predictive success
factors for ct-guided fine needle aspiration biopsy of pulmonary lesions”. Clinics
64(12):1139-44
4. Kee-Min Yeow, MD; I-Hao Su, MD; Kuang-Tse Pan,et al (2004), “Risk factors of

pneumothorax and bleeding: Multivariate analysis of 660 CT-Guided coaxial cutting
needle lung biopsies”. CHEST; 126:748 –754
5. Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al (2000), “CT-guided transthoracic needle biopsy
of pulmonary nodules smaller than 20 mm: results with an automated 20-gauge coaxial
cutting needle”. Clin Radiol; 55: 281-7.
7. Priola AM, Priola SM, Cataldi A (2007), “Accuracy of CT-guided transthoracic needle
biopsy of lung lesions: factors affecting diagnostic yield”. Radiol Med; 112: 1142-59.
8. Sean E.M, Kevin N.O, et al (2012), “Evaluation of the Efficacy and Safety of
Percutaneous Biopsy of Lung”. The Open Respiratory Medicine Journal, 2012, 6, 82-88
9. Yamagami T, Yoshimatsu R, et al (2012), “Diagnostic performance of percutaneous
lung biopsy using automated biopsy needles under CT-fluoroscopic guidance for groundglass opacity lesions”. Br J Radiol 2013;86:20120447