Điều dưỡng ngoại khoa

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

_________________________________________________________________________________

ĐIỀU
DƯỠNG
NGOẠI
KHOA
SÁCH ĐÀO TẠO CAO ĐẲNG ĐIỀU
DƯỠNG

_________________________________________________________________________________

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
1


LỜI NÓI ĐẦU

Cuốn sách Điều dưỡng Ngoại khoa do tập thể Giảng viên Bộ môn Ngoại, Trường
Cao đẳng Y tế Thái Nguyên biên soạn dựa trên nội dung của chương trình khung,
chương trình giáo dục ngành Điều dưỡng. Cuốn sách là tài liệu chính thức để sử dụng
cho việc học tập và giảng dạy trong trường. Cuốn sách có đổi mới phương pháp biên
soạn tạo tiền đề sư phạm để Giảng viên và người học có thể áp dụng các phương pháp
dạy - học hiệu quả.
Nội dung cuốn sách cung cấp cho người học những kiến thức khoa học cơ bản về
bệnh Ngoại khoa, cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh Ngoại khoa nhằm đáp ứng
được mục tiêu đào tạo nhân lực y tế trình độ Cao đẳng Điều dưỡng chính quy do Bộ
lao động thương binh & Xã hội đề ra. Các kiến thức được viết trong giáo trình là

những kiến thức vừa kinh điển, vừa có cập nhật những kiến thức mới và những thực
tiễn về lĩnh vực Ngoại khoa.
Cuốn sách gồm 18 bài được đánh số thứ tự từ bài 1 đến bài 18, trong đó 2 bài đầu
nói về công tác chăm sóc người bệnh trước mổ và sau mổ nói chung, 7 bài tiếp theo
thuộc nhóm chăm sóc người bệnh mắc bệnh ngoại khoa về cơ quan tiêu hóa, bài 10 nói
về chăm sóc người bệnh sỏi tiết niệu, 8 bài cuối thuộc nhóm chăm sóc người bệnh bị
chấn thương các cơ quan. Để dễ dàng học được các kiến thức trong nội dung cuốn giáo
trình, người học cần phải học trước các môn cơ sở ngành mới có thể giải thích được
các phản ứng dây chuyền của người bệnh và từ đó xây dựng được những kế hoạch
chăm sóc phù hợp cho người bệnh. Với mỗi bài học, các mục tiêu học tập được viết ở
đầu bài sẽ giúp người học tập trung vào những nội dung cơ bản nhất cần học
Ban biên soạn xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Minh Tuấn, TS. Hoàng Anh
Tuấn và các chuyên gia đã đọc, phản biện để cuốn sách được hoàn chỉnh phục vụ cho
công tác đào tạo. Tuy đã có nhiều cố gắng, song quá trình biên soạn chắc chắn còn
nhiều khiếm khuyết, chúng tôi rất mong nhận được những đóng góp ý kiến của các
đồng nghiệp, các thầy cô giáo và các bạn sinh viên để ngày càng hoàn thiện hơn.
Ban Biên soạn

2


GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO TRÌNH ĐỘ CAO ĐẲNG ĐIỀU DƯỠNG
(Kèm theo thông tư số 03/2017/TT – BLĐTBXH ngày 01/03/2017 của Bộ trưởng
Bộ lao động – thương binh và xã hội)
Tên môn học: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA
Mã môn học:

I. Vị trí, tính chất của môn học:
- Vị trí: Môn học bắt buộc thuộc nhóm chuyên ngành, được sắp xếp học sau các
môn học cơ sở ngành

- Tính chất: Lý thuyết
II. Mục tiêu môn học:
- Về kiến thức:
+ Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của một số bệnh ngoại khoa
+ Biết cách lập kế hoạch và chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại khoa
- Về kỹ năng:
+ Vận dụng những kiến thức đã học được để xây dựng kế hoạch chăm sóc và
thực hành chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại khoa
- Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:
+ Xây dựng được kế hoạch và thực hành chăm sóc sức khỏe người bệnh ngoại
khoa trên lâm sàng

3


BÀI 1

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRƯỚC MỔ
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được mục đích của chuẩn bị người bệnh trước mổ
2. Trình bày được đầy đủ các nội dung chuẩn bị người bệnh trước mổ
Mổ (phẫu thuật) là một trong những thủ thuật dùng trong Ngoại khoa để
chữa bệnh hoặc chẩn đoán bệnh. Việc chăm sóc người bệnh trước khi mổ không
tốt có thể dẫn đến nguy cơ xảy ra những tai biến trong và sau quá trình mổ, gây
ảnh hưởng đến kết quả điều trị hoặc tính mạng người bệnh.
Nội dung bài học này nói về mục đích, tầm quan trọng của việc chăm sóc
người bệnh trước mổ và những mối nguy cơ có thể xảy ra cho người bệnh trong
các giai đoạn: trước mổ, trong mổ và sau khi mổ. Bên cạnh đó, bài học cũng
trang bị cho người học những phương pháp căn bản để xây dựng kế hoạch
chăm sóc và phòng ngừa các tai biến cho người bệnh.

NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Trong quá trình điều trị ngoại khoa, việc chuẩn bị người bệnh trước mổ là một
trong những khâu quan trọng, có ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị.
Để việc chuẩn bị người bệnh trước khi mổ đạt kết quả tốt nhất cần có sự phối
hợp chặt chẽ giữa Bác sĩ, Điều dưỡng, người bệnh và thân nhân người bệnh.
Trong đó người Điều dưỡng giữ vai trò chủ yếu.
Mục đích của chuẩn bị người bệnh trước mổ:
+ Giúp người bệnh yên tâm, sẵn sàng chấp nhận cuộc mổ
+ Đánh giá tình trạng chung của người bệnh, khả năng chịu đựng cuộc mổ.
+ Phát hiện các rối loạn của các cơ quan trong cơ thể người bệnh để điều chỉnh
các rối loạn đó hoặc có những biện pháp dự phòng các nguy cơ.
+ Chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện để đối phó với các biến chứng có thể xảy
ra. Tạo điều kiện cho cuộc mổ đạt kết quả tốt.
Có hai loại mổ chính: Mổ theo kế hoạch và mổ cấp cứu
4


2. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH MỔ THEO KẾ HOẠCH
Mổ theo kế hoạch là loại mổ được sắp xếp sẵn lịch mổ, bao gồm: Thời gian
mổ, thành phần kíp mổ, phương pháp mổ.
Mổ theo kế hoạch áp dụng cho những mặt bệnh không mang tính cấp tính,
nghĩa là các bệnh cần mổ, nhưng có thể để một thời gian nhất định mà không
ảnh hưởng ngay đến tính mạng người bệnh hay diễn biến nặng thêm như: Bướu
cổ, trĩ, u xơ lành tính, sỏi tiết niệu chưa có biến chứng... Việc chuẩn bị bao gồm:
2.1. Chuẩn bị về tinh thần
- Giải thích cho người bệnh về:
+ Mục đích, lợi ích của việc mổ và phương pháp mổ
+ Các diễn biến bình thường sau mổ và một số thay đổi sau khi mổ: Chế độ ăn,
chế độ vận động, các ống sonde trên người…

- Tìm hiểu hoàn cảnh riêng làm người bệnh không an tâm
- Trao đổi với thân nhân người bệnh để họ cùng chia sẻ, quan tâm, động viên
người bệnh cùng hợp tác trong việc chuẩn bị trước mổ.
2.2. Chuẩn bị thể chất cho người bệnh
2.2.1. Đánh giá tình trạng chung của người bệnh
- Tinh thần: Tỉnh hay không, ý thức kém, vô ý thức, sợ hãi.
- Thể trạng: Chỉ số BMI (cân nặng, chiều cao)
2.2.2. Đánh giá chức năng các cơ quan trong cơ thể
Để đánh giá được tình trạng chức năng của từng cơ quan ngoài việc thực hiện
thăm khám lâm sàng đầy đủ còn phải đánh giá thông qua các xét nghiệm cận
lâm sàng.
2.2.2.1. Thăm khám lâm sàng
Khám toàn diện tỷ mỉ từng cơ quan, chú ý cơ quan chuẩn bị mổ và các cơ
quan quan trọng khác như: Hô hấp - tim mạch - gan - thận nhằm phát hiện các
bệnh kèm theo của các cơ quan này và mức độ ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể
- Hô hấp: Tần số thở, biên độ thở, tiếng thở
- Tuần hoàn: Nhịp tim, tiếng tim, tần số mạch, huyết áp
- Tiết niệu: Tiểu khó; tiểu buốt; màu sắc, số lượng nước tiểu…
5


- Gan mật: Chán ăn, vàng da – niêm mạc, gan to…
2.2.2.2. Thăm khám cận lâm sàng: Bao gồm cận lâm sàng cơ bản và cận lâm
sàng chẩn đoán.
- Cận lâm sàng cơ bản: Cho tất cả các loại phẫu thuật
+ CTM Máu, nhóm máu, thời gian đông máu
+ Sinh hóa máu để đánh giá chức năng gan, chức năng thận
+ Nước tiểu toàn phần.
+ Xét nghiệm phân tìm trứng ký sinh trùng đường ruột.
+ X -quang tim phổi, điện tâm đồ và các thăm dò đặc biệt khác

+ Khám chuyên khoa: Mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt…
- Cận lâm sàng chẩn đoán: Tùy theo từng bệnh mà yêu cầu khác nhau.
Ví dụ:
+ Gãy xương: Phim chụp X -quang thẳng nghiêng xương
+ Chấn thương sọ não: Phim chụp cắt lớp sọ não
+ Sỏi niệu quản - sỏi thận: Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp UIV…
Từ các kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, tình trạng người bệnh
trước mổ được chia làm ba mức độ như sau:
 Tình trạng tốt: Không có rối loạn toàn thể do bệnh chính gây ra. Trên lâm
sàng tình trạng tốt, xét nghiệm không có rối loạn, có thể chịu đựng được cuộc
mổ, sau mổ diễn biến tốt.
 Tình trạng trung bình: Có rối loạn toàn thể ở mức độ nhẹ hoặc vừa. Người
bệnh chịu đựng được cuộc mổ, nhưng trước mổ và trong mổ cần tích cực điều
chỉnh những rối loạn xảy ra.
 Tình trạng xấu: Có các rối loạn nặng, nếu mổ có thể nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh (Ngoài bệnh chính còn có bệnh kèm theo mà bệnh kèm theo
này có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh). Song phẫu thuật là cần
thiết. Vì vậy cần điều chỉnh tích cực các rối loạn trước, trong và sau mổ.
Ví dụ: U xơ tuyến tiền liệt trên người bệnh suy tim độ III

6


 Điều chỉnh các rối loạn: Khi phát hiện người bệnh có rối loạn chức năng cơ
quan thì cần có kế hoạch điều chỉnh các rối loạn đó
Ví dụ:
+ Người bệnh có đường máu cao do bệnh đái tháo đường: Dùng thuốc điều
chỉnh đường máu
+ Người bệnh suy dinh dưỡng: Protit máu thấp thì nuôi dưỡng với chế độ tăng
protit bằng đường tiêu hoá hoặc truyền các loại dịch giàu axit amin

+ Người bệnh thiếu máu: Truyền máu hoặc cung cấp các nguyên liệu tạo máu
2.2.3. Chuẩn bị vùng mổ và vệ sinh toàn thân
- Những ngày trước mổ người bệnh được tắm rửa sạch sẽ hàng ngày (tóc, móng
tay, hậu môn, bộ phận sinh dục)
- Chuẩn bị da vùng mổ thường được thực hiện ngày trước mổ, bao gồm: Vệ sinh
da và cạo sạch lông, tóc vùng mổ
- Trong quá trình vệ sinh cần lưu ý:
+ Tránh làm sây sát da
+ Cạo hết lông, tóc vùng mổ
+ Báo Bác sĩ những bất thường ở vùng mổ như: u, nhọt, nấm, viêm da...
2.2.4. Chuẩn bị chế độ ăn
- Người bệnh cần được tăng cường dinh dưỡng trước mổ, nếu ăn uống khó thì có
thể truyền các dung dịch giàu năng lượng.
- Căn dặn người bệnh nhịn ăn, nhịn uống từ 6 – 8 giờ trước mổ
2.3. Thủ tục hành chính
- Tóm tắt quá trình bệnh lý, biên bản hội chẩn mổ, biên bản duyệt mổ
- Cho người bệnh và gia đình ký giấy cam đoan phẫu thuật
2.4. Chuẩn bị ngày phẫu thuật
- Tối hôm trước khi mổ cho người bệnh uống thuốc an thần để họ bớt lo lắng
- Sáng hôm mổ: tiêm thuốc tiền mê tại phòng tiêm, tiêm bắp trước khi mổ 30
phút hoặc tiêm tĩnh mạch trước mổ 15 phút
- Đánh giá lại các dấu hiệu sinh tồn
7


- Tháo các tư trang của người bệnh mang ký gửi hoặc đưa cho người nhà
- Làm gọn tóc, rửa sạch các dấu vết trang điểm
- Thay quần áo theo quy định
- Đeo bảng tên vào tay người bệnh
- Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án

- Đưa người bệnh lên nhà mổ, bàn giao với nhà mổ
* Ngoài những việc chuẩn bị như trên, tùy theo từng yêu cầu phẫu thuật còn có
thể phải: Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày, thụt tháo phân…
3. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH MỔ CẤP CỨU
- Mổ cấp cứu là những trường hợp yêu cầu phải mổ càng sớm càng tốt, nếu
không sẽ làm bệnh diễn biến nặng hơn hoặc ảnh hưởng đến tính mạng của người
bệnh. Tùy theo tính chất cấp cứu, mổ cấp cứu được phân làm các loại:
+ Mổ tối cấp cứu như: Vết thương tim, vết thương động mạch chủ, chảy máu
trong ổ bụng... Những trường hợp này phải vừa mổ vừa hồi sức tích cực
+ Mổ cấp cứu như: Viêm ruột thừa cấp, thoát vị bẹn nghẹt, tắc ruột...
- Do tính chất cấp cứu nên thời gian dành cho chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu
rất ít. Vì vậy công tác chuẩn bị cần phải nhanh gọn và tích cực như:
+ Hồi sức tích cực: Giảm đau, truyền dịch, truyền máu, thuốc trợ tim, thở oxy
+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
+ Giải thích cho người bệnh và gia đình
+ Làm xét nghiệm cơ bản
+ Đặt sonde dạ dày, sonde bàng quang (nếu cần)
+ Làm sạch vùng mổ, thay quần áo
+ Thủ tục hành chính khẩn trương
+ Chuyển người bệnh lên phòng mổ

8


BÀI 2

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ
* MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau mổ.
2. Trình bày cách ngăn ngừa, phát hiện sớm những tai biến, biến chứng sau mổ.

Trong cuộc mổ (phẫu thuật), người bệnh được sử dụng các thuốc gây mê, các
thuốc gây mê ngoài tác dụng gây mê, giảm đau thì cũng dễ gây rối loạn các
chức năng hô hấp, tuần hoàn của người bệnh sau mổ. Bên cạnh đó, người bệnh
cũng có những vết thương gây đau đớn và mất máu. Do đó, người bệnh sau mổ
dễ xảy ra nhiều tai biến, các tai biến này có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị
bệnh hoặc tính mạng người bệnh
Nội dung bài này nói về tầm quan trọng của việc chăm sóc người bệnh sau
mổ và những mối nguy cơ có thể xảy ra cho người bệnh trong giai đoạn sau mổ.
Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học những phương pháp căn bản
để xây dựng kế hoạch chăm sóc và phòng ngừa các tai biến cho người bệnh.
* NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Công tác theo dõi và chăm sóc sau mổ giúp ngăn ngừa và phát hiện kịp thời
các biến chứng cho người bệnh, góp phần quan trọng vào sự thành công của
phẫu thuật, giúp người bệnh mau chóng phục hồi trở lại cuộc sống hàng ngày.
Để công tác theo dõi và chăm sóc cho người bệnh được tốt thì cần có sự phối
hợp nhịp nhàng giữa các thành viên trong đội chăm sóc bao gồm: Bác sĩ, Điều
dưỡng, hộ lý và thân nhân người bệnh
2. TIẾP ĐÓN NGƯỜI BỆNH VỀ PHÒNG HẬU PHẪU
2.1. Di chuyển người bệnh
Ngay sau mổ chức năng hô hấp, tuần hoàn và vận động của người bệnh chưa
ổn định, rất dễ biến loạn có thể dẫn đến tụt huyết áp, trụy tim mạch hoặc rơi ngã
người bệnh. Vì vậy, khi di chuyển người bệnh Điều dưỡng cần chú ý:
9


+ Di chuyển người bệnh nhẹ nhàng, tốt nhất là dùng xe giường đặt bên cạnh bàn
mổ và chuyển người bệnh sang
+ Thời gian di chuyển người bệnh trên đường càng ngắn càng tốt
+ Trong khi di chuyển phải theo dõi sát tình trạng hô hấp như: ngưng thở, thiếu

oxy. Nếu người bệnh nặng phải để thở oxy trong suốt thời gian di chuyển.
+ Luôn quan sát và duy trì an toàn cho người bệnh, tránh những thay đổi tư thế
đột ngột
2.2. Phòng hậu phẫu
- Buồng hậu phẫu phải thông thoáng, sạch sẽ hoặc đảm bảo vô trùng phù hợp
với từng loại mổ khác nhau.
- Chuẩn bị giường, chăn, ga, đệm, quần áo sạch sẽ. Giường nằm phải êm, chắc
chắn và có thể đặt mọi tư thế đầu cao, người gấp theo Fowler, đầu thấp theo
Trendelenburg. Trời rét phải có chăn ấm, nếu cần phải có túi nước nóng đặt xung
quanh. Mùa nóng phải thoáng tốt nhất là có điều hoà nhiệt độ trung bình 18 200C.
- Chuẩn bị các phương tiện cần thiết như ca, cốc, bô vịt, cốc đong nước tiểu,
thuốc hãm nước tiểu để giữ nước tiểu 24 giờ (nếu cần).
- Dụng cụ để chăm sóc người bệnh sau mổ phải luôn được kiểm tra và đặt ở vị
trí sẵn sàng sử dụng, sạch hoặc đảm bảo vô trùng theo yêu cầu của phẫu thuật
- Chuẩn bị máy thở, máy theo dõi điện tim, máy theo dõi huyết áp, bão hòa oxy,
bơm tiêm điện, phương tiện đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm…. sẵn sàng cho
người bệnh có mổ đặc biệt như: thay van tim, đa chấn thương, người bệnh có
suy hô hấp, trụy tim mạch.
- Chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ cấp cứu như máy chống rung tim, hộp dụng cụ cấp
cứu, Ambu cấp cứu.
- Chuẩn bị dụng cụ thông thường: máy đo huyết áp, nhiệt kế, sonde hút các loại,
máy hút, ống sonde oxy, chai dẫn lưu, túi đựng nước tiểu, bơm kim tiêm.
2.3. Tư thế nằm cho người bệnh
- Người bệnh sau mổ cần được nằm ở tư thế thích hợp nhằm phòng tránh những
10


tai biến sau mổ, làm giảm sự đau đớn cho người bệnh và thuận tiện cho việc
theo dõi và chăm sóc.
- Tùy từng loại phẫu thuật mà cho người bệnh nằm theo những tư thế khác nhau

+ Phẫu thuật bụng: Nằm ngửa kê gối dưới khoeo chân
+ Phẫu thuật lồng ngực: Tư thế Fowler
+ Phẫu thuật thận: Nằm nghiêng hoặc nằm ngửa kê gối dưới khoeo chân
- Tùy theo phương pháp gây mê, gây tê
+ Gây mê: Nếu người bệnh chưa tỉnh hẳn, còn lơ mơ thì cho nằm đầu cao, ngửa
cổ tối đa, mặt nghiêng về một bên. Nếu người bệnh tỉnh hoàn toàn thì cho nằm
theo yêu cầu phẫu thuật
+ Gây tê tủy sống: Thường nằm ngửa, thẳng trong 24 giờ
3. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
3.1. Biến chứng hô hấp
- Ngay sau mổ, nếu người bệnh chưa tỉnh mà để nằm cổ gập ra trước thì
lưỡi có thể tụt ra sau làm tắc đường hô hấp. Ngoài ra vì đau v ết m ổ ng ười
bệnh thở yếu có thể dẫn đến xẹp phổi, do đó sau mổ phải luôn thay đổi t ư
thế cho người bệnh, khuyến khích người bệnh thở mạnh, vỗ mạnh vào 2
đáy phổi và bảo người bệnh ho, trường hợp cần thiết phải soi hút khí phế
quản
- Xẹp phổi do nghẽn tắc phế quản của phổi cũng chiếm từ 10-20% sau
những đại phẫu, đây là biến chứng thường gặp trong phẫu thu ật l ồng
ngực.
- Viêm phổi thường là hậu quả của xẹp phổi, điều trị nh ư điều trị xẹp
phổi.
- Viêm tắc và nhồi máu phổi: Gặp sau phẫu thuật vùng bụng, d ưới vùng
đáy chậu, chi dưới.
Yếu tố thuận lợi: Người bệnh già trên 60 tuổi, viêm phế quản mạn, giãn
phế quản, hen, hút thuốc lá nhiều làm tăng xuất tiết đường hô h ấp, nhi ễm

11


trùng hô hấp cấp. Trong lúc mổ thông khí không t ốt, xu ất ti ết ph ế qu ản,

hít phải dịch dạ dày, cuộc mổ kéo dài.
3.2. Rối loạn huyết động
- Do tác dụng của thuốc gây mê trong mổ, đặc biệt là sau những đại phẫu
và những trường hợp đa chấn thương gây mất máu cấp, người bệnh rất dễ
có những biến loạn về huyết động như tụt huyết áp, trụy tim mạch. Vì v ậy
người bệnh sau mổ phải được theo dõi sát về huyết động có thể từ 15 – 30
phút hoặc 1giờ/ lần và bồi phụ khối lượng tuần hoàn đã mất bằng truy ền
dịch hoặc máu đầy đủ, kịp thời theo y lệnh.
- Các nguy cơ như viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu… cũng cần phải đề phòng
bằng cách: không để viêm nhiễm ở chỗ tiêm tĩnh mạch, ngay khi người
bệnh mới về phòng hậu phẫu phải xoa bóp các chi cho người bệnh sau đó
tập cho người bệnh cử động chân tay và dần ngồi dậy
3.3. Vết mổ
- Chảy máu vết mổ: Thường xảy ra sớm
- Bục vết mổ: Xuất hiện muộn nửa tháng hoặc 1 tháng sau khi m ổ.
- Nhiễm trùng: Gặp trong tuần đầu sau mổ
3.4. Biến chứng ở bụng
- Liệt ruột
- Giãn dạ dày cấp
- Áp xe dưới cơ hoành
3.5. Biến chứng đường tiết niệu
- Ứ đọng nước tiểu cấp sau mổ
- Nhiễm khuẩn ngược dòng
3.6. Biến chứng khác: Sốt, buồn nôn và nôn, nấc, táo bón, loét mục…
4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ TRONG 24 GIỜ ĐẦU
Để có hướng lập kế hoạch chăm sóc phù hợp cho người bệnh sau mổ, Điều
dưỡng chăm sóc sau mổ cần biết: Chẩn đoán bệnh, phương pháp phẫu thuật;

12

toàn trạng người bệnh; tình trạng thông khí; dấu hiệu sinh tồn; người bệnh được
sử dụng phương pháp gây mê nào; các thuốc đã và đang dùng...
Ngay sau mổ, người bệnh vừa mới tỉnh, vết mổ vừa mới khâu còn căng, vết
khâu bên trong các tạng cũng còn mới nên trong khi di chuyển cũng có khả năng
bị bung chỉ. Vì vậy, cần chú ý theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn để phát hiện kịp
thời tình trạng suy hô hấp và chảy máu từ vết mổ, từ dẫn lưu. Việc theo dõi có
thể từ 15 – 30 phút hoặc 1giờ/ lần cho đến khi người bệnh ổn định.
* Theo dõi về huyết động học:
- Theo dõi huyết áp động mạch, tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tần số mạch để
phát hiện kịp thời những bất thường về huyết động của người bệnh.
* Theo dõi hô hấp:
- Theo dõi tần số, biên độ nhịp thở để phát hiện kịp thời những bất thường như:
Thở chậm, nhanh, nông... để kịp thời xử trí. Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu
- Duy trì làm thông đường thở, đặt ống mayo đè lưỡi, hút đờm rãi (nếu có).
- Những người bệnh cần sự hỗ trợ hô hấp như thở oxy có mặt nạ hoặc qua sonde
thì phải lưu ý lưu lượng oxy và lượng nước trong bình làm ẩm phải luôn đủ.
- Nếu người bệnh thở máy phải theo dõi và vận hành máy thở an toàn cho người
bệnh.
* Theo dõi các ống dẫn lưu:
- Tùy theo từng yêu cầu phẫu thuật mà người bệnh sẽ có một hay nhiều ống dẫn
lưu, do đó người điều dưỡng phải theo dõi cụ thể từng loại.
- Số lượng dịch dẫn lưu mỗi giờ, màu sắc của từng loại dịch dẫn lưu. Qua đó để
phát hiện sớm các biến chứng như: Chảy máu, áp xe, dò dịch sau mổ để xử lý
kịp thời.
- Dẫn lưu luôn được đặt thấp hơn so với vị trí người bệnh nằm.
- Khi thay đổi tư thế hoặc vận chuyển người bệnh dẫn lưu phải được kẹp lại.
* Theo dõi tình trạng vết mổ: Tình trạng chảy máu hoặc nhiễm khuẩn
* Các chăm sóc khác:
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh:

13


+ Đối với người bệnh mổ ngoài ổ bụng: Khi tỉnh hoàn toàn có thể cho ăn uống
nhẹ và sau 24 giờ cho ăn uống dần trở về bình thường
+ Đối với phẫu thuật ổ bụng : Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đến khi có
trung tiện. Tuy nhiên, sau mổ 6 giờ có thể cho người bệnh uống một ít nước cho
khỏi khô miệng
- Vận động của người bệnh: Tuỳ theo loại phẫu thuật mà có chỉ định người bệnh
nằm tại giường, đứng hoặc đi lại. Thường thì sau khi hết tác dụng của thuốc gây
mê, thuốc tê cần khuyến khích người bệnh tập vận động nhẹ nhàng tại giường,
tập cử động hai chân trong thời gian tỉnh cho đến khi đi lại được
- Cần ghi lại số lượng dịch nhập và xuất trong 24 giờ cho những trường hợp cần
kiểm soát cân bằng dịch để phát hiện sớm biến chứng suy thận cấp sau mổ và
báo Bác sỹ kịp thời để điều chỉnh các rối loạn, chỉ định điều trị cho phù hợp.
5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ NHỮNG NGÀY SAU
- Đánh giá tiến triển của người bệnh, đánh giá cân bằng dịch nhập và xuất cho
người bệnh dựa trên cơ sở đó Bác sỹ có hướng điều trị cụ thể.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3giờ/ lần hoặc 2 lần/ ngày tùy theo tình mức độ tiến
triển của người bệnh cho tới khi ra viện.
- Cho người bệnh nằm nghiêng về phía mang ống dẫn lưu để dịch chảy ra ngoài,
không để gập, tắc ống dẫn lưu. Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc của dịch
dẫn lưu cho tới khi rút ống dẫn lưu.
- Người bệnh có thông tiểu phải theo dõi: màu sắc, số lượng nước tiểu cho tới
khi rút sonde (vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày).
- Vệ sinh răng miệng cho người bệnh cho tới khi người bệnh tự làm được.
- Tiếp tục theo dõi đường truyền tĩnh mạch, chú ý nơi chọc ven có tấy đỏ hoặc
phồng ven để xử trí sớm, đặc biệt với đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
- Những người bệnh sau mổ đường tiêu hóa cần theo dõi trung tiện để hướng
dẫn chế độ ăn uống.

- Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2h/lần để tránh loét ép vùng tỳ đè
- Theo dõi tình trạng vết mổ, thay băng vết mổ đúng quy trình kỹ thuật
- Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc
14


- Đánh giá tình trạng chướng bụng. (Sau mổ thường có chướng nhẹ do chưa có
nhu động ruột, nếu chướng nhiều gây khó thở có thể phải đặt sonde dạ dày hoặc
hậu môn)
* Chú ý: Đối với người bệnh nặng, sau 24 giờ đầu vẫn trong tình trạng nguy
kịch thì việc theo dõi vẫn phải tiến hành chặt chẽ như người bệnh sau mổ trong
24 giờ đầu hoặc có những theo dõi, chăm sóc đặc biệt theo y lệnh.

15


BÀI 3

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP
* MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
2. Trình bày được cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa cấp
Ruột thừa có hình con giun dài từ 5 – 8 cm. Ruột thừa dính với phần đầu
manh tràng, cách phía dưới góc hồi manh tràng khoảng 2–3 cm. Ruột thừa có
gốc tại điểm hội tụ của 3 dải cơ dọc trên manh tràng, là điểm giữa của đoạn
thẳng nối từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn. Bệnh viêm ruột thừa thường
xảy ra ở độ tuổi thanh thiếu niên và người trẻ, từ 10 đến 30 tuổi
Nội dung bài học này tập trung mô tả các biểu hiện lâm sàng và cận lâm
sàng của người bệnh viêm ruột thừa cấp. Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị
cho người học những phương pháp căn bản về cách xây dựng kế hoạch chăm

sóc và phòng ngừa các tai biến cho người bệnh viêm ruột thừa cấp.
* NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong
cấp cứu ổ bụng. Tại bệnh viện Việt - Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 45,4%
trong tổng số mổ cấp cứu ổ bụng, tại viện Quân y 103 tỷ lệ này là 40,5%.
Viêm ruột thừa cấp có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở độ tuổi
thanh thiếu niên, không có sự khác nhau giữa nam và nữ.

16


Mổ cắt ruột thừa là phương pháp phổ biến tại các cơ sở ngoại khoa. Kết quả
mổ cắt ruột thừa phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Thời gian người bệnh đến sớm
hay muộn cũng như việc chẩn đoán, xử trí kịp thời và tình trạng sức khoẻ chung
của người bệnh. Bên cạnh đó, việc chăm sóc người bệnh trước và sau mổ cũng
có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
2.1. Toàn thân
- Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng: Sốt nhẹ 37.5o- 38oC. Môi
khôBurney
lưỡi bẩn,
Machơi thở hôi
2.2. Cơ năng
- Đau bụng âm ỉ, liên tục, tăng dần ở vùng bụng bên phải dưới rốn. Có thể lúc
đầu đau ở vùng quanh rốn sau đau khu trú dần ở hố chậu phải.
- Người bệnh có thể buồn nôn hoặc nôn
- Bí trung đại tiện, đôi khi có ỉa lỏng.
2.3. Thực thể
- Bụng mềm, không chướng.

- Có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.
- Ấn điểm Mac - Burney người bệnh đau.
3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao (>10.000BC/mm3).
Chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính (tăng >70%)
- Siêu âm ổ bụng: thấy hình ảnh ruột thừa viêm, đôi khi có dịch trong ổ bụng
4. DIỄN BIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP
4.1. Đám quánh ruột thừa
Là hiện tượng ruột thừa viêm được các quai ruột và mạc nối bao bọc lại tạo
thành ổ viêm khu trú.
- Sau khi xuất hiện đau bụng vùng hố chậu phải khoảng 2 - 3 ngày, triệu chứng
đau dịu đi. Khám vùng hố chậu phải thấy có khối dính ranh giới không rõ ràng,
bề mặt lổn nhổn, ấn đau ít hoặc không đau.
- Siêu âm ổ bụng thấy khối dính (mass) ở vùng hố chậu phải, ranh giới không rõ.
17


4.2. Áp xe ruột thừa
Ruột thừa viêm vỡ được quai ruột và mạc nối bao bọc lại tạo thành ổ áp xe,
trong lòng áp xe có mủ.
- Sau khi xuất hiện đau bụng vùng hố chậu phải khoảng 3 - 4 ngày, triệu chứng
đau hố chậu phải tăng lên, sốt nóng > 38,5oC. Khám vùng hố chậu phải thấy có
khối dính ranh giới rõ ràng, ấn rất đau.
- Siêu âm ổ bụng thấy có ổ áp xe vùng hố chậu phải
4.3. Viêm phúc mạc ruột thừa
Là hiện tượng ruột thừa viêm bị vỡ dẫn đến tràn dịch mủ ra ổ bụng gây viêm
phúc mạc.
Sau khi xuất hiện đau bụng vùng hố chậu phải khoảng > 24 giờ, các triệu
chứng tăng lên, đau khắp bụng, sốt cao >38,5oC, khám có các dấu hiệu của viêm
phúc mạc. Đây là một diễn biến nặng nề của viêm ruột thừa, nếu không được

chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị viêm ruột thừa cấp
- Chỉ định mổ cấp cứu
- Phương pháp: Có thể mở ổ bụng theo đường Mac-Burney cắt ruột
thừa hoặc mổ nội soi
5.2. Điều trị các diễn biến của viêm ruột thừa
5.2.1. Viêm phúc mạc
- Mổ cấp cứu.

Hình 3.3. Nội soi cắt ruột thừa

- Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ.
- Phương pháp phẫu thuật: Mở ổ bụng cắt ruột thừa, làm sạch ổ bụng và đặt dẫn
lưu ổ bụng.
5.2.2. Áp xe ruột thừa
- Dùng kháng sinh.
- Chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc trích dẫn lưu áp xe
- Sau điều trị hẹn người bệnh đến khám lại khi có đau hố chậu phải.
18


5.2.3. Đám quánh ruột thừa
- Đây là trường hợp duy nhất ruột thừa viêm không phải mổ vì sẽ làm phá hỏng
hàng rào bảo vệ khu trú quá trình viêm.
- Người bệnh được điều trị bằng kháng sinh, được theo dõi chặt chẽ các diễn
biến. Hẹn người bệnh đến khám lại khi có đau ở hố chậu phải
6. CHĂM SÓC
6.1. Chăm sóc người bệnh trước mổ viêm ruột thừa
6.1.1. Nhận định

- Toàn thân:
+ Tinh thần người bệnh: mệt mỏi, li bì
+ Da, niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Cơ năng: Đau tại hố chậu phải (thời gian, mức độ, tính chất đau, hướng lan…)
- Thực thể:
+ Có phản ứng thành bụng hố chậu phải không
+ Ấn điểm Mac-Burney người bệnh đau không.
- Tham khảo các kết quả xét nghiệm:
+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu.
+ Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh ruột thừa.
- Vấn đề khác: Tâm lý người bệnh có lo lắng về bệnh và cuộc mổ sắp tới
6.1.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Người bệnh đau bụng hố chậu phải liên quan đến ruột thừa viêm.
- Người bệnh có sốt liên quan đến nhiễm trùng.
- Người bệnh lo lắng về bệnh và cuộc mổ sắp tới.
6.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc
- Giảm đau bụng cho người bệnh
+ Động viên, giải thích cho người bệnh về bệnh viêm ruột thừa cấp
+ Theo dõi sát tính chất và mức độ đau của người bệnh.
+ Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh
- Hạ sốt cho người bệnh
+ Nới rộng quần áo, chườm mát cho người bệnh.
19


+ Dùng thuốc hạ sốt theo y lệnh, chú ý không dùng đường uống
- Giảm lo lắng và chuẩn bị trước mổ cho người bệnh.
+ Động viên người bệnh yên tâm điều trị
+ Cung cấp một số thông tin cho người bệnh
+ Nhanh chóng chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu

+ Căn dặn người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn
6.2. Chăm sóc người bệnh sau mổ viêm ruột thừa
6.2.1. Nhận định
- Toàn thân:
+ Tinh thần: người bệnh tỉnh hay mê.
+ Da, niêm mạc người bệnh (phát hiện tình trạng chảy máu sau mổ…).
+ Dấu hiệu sinh tồn (phát hiện chảy máu sau mổ, nhiễm trùng…).
- Cơ năng :
+ Đau tại vết mổ, ống dẫn lưu: Mức độ, tính chất đau.
+ Người bệnh đã trung tiện chưa.
- Thực thể:
+ Bụng chướng không.
+ Vết mổ: Băng vết mổ; kích thước, số mũi chỉ khâu, chân chỉ, mép vết mổ
+ Ống dẫn lưu (nếu có): Số lượng, màu sắc và tính chất dịch chảy qua.
- Vấn đề khác:
+ Chế độ dinh dưỡng của người bệnh: Số lượng, thành phần…
+ Vệ sinh cá nhân của người bệnh.
+ Chế độ vận động, ngủ, nghỉ của người bệnh.
+ Tâm lý người bệnh
6.2.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Người bệnh đau vết mổ liên quan đến tổn thương cơ, thần kinh
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Nguy cơ chảy máu vết mổ do tuột chỉ cầm máu.
- Nguy cơ không đảm bảo dinh dưỡng do chế độ ăn chưa phù hợp.
- Vệ sinh thân thể kém do vận động khó khăn.
20


- Người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh.
6.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau vết mổ cho người bệnh
+ Động viên và giải thích cho người bệnh về tình trạng đau sau mổ
+ Để người bệnh nằm tư thế thoải mái nhất tránh căng tức vết mổ.
+ Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh.
+ Theo dõi tình trạng đau vết mổ của người bệnh
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
+ Chăm sóc vết mổ đúng quy trình kỹ thuật
+ Thực hiện đầy đủ y lệnh thuốc kháng sinh
- Phòng tránh nguy cơ chảy máu vết mổ.
+ Theo dõi sát: Mạch, huyết áp, da và niêm mạc
+ Theo dõi băng vết mổ: Nếu có máu thấm băng thì dùng gạc băng ép vết mổ,
nếu máu vẫn chảy nhiều báo ngay bác sỹ để xử lý kịp thời.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh
+ Khi người bệnh chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
+ Sau khi có trung tiện: Cho ăn từ lỏng đến đặc dần, tăng cường protid, glucid
và các vitamin để người bệnh nhanh chóng hồi phục
- Hỗ trợ vệ sinh cá nhân cho người bệnh.
+ Hỗ trợ người bệnh vệ sinh thân thể hàng ngày cho tới khi người bệnh tự làm
được. Lưu ý không được làm ướt vùng băng vết mổ
+ Hướng dẫn người bệnh tập vận động nhẹ nhàng tại giường trong những giờ
đầu sau mổ. Sau 12 giờ đỡ cho người bệnh ngồi dậy, sau 24 giờ cho tập đi lại
quanh giường
- Tư vấn kiến thức về bệnh cho người bệnh:
+ Hướng dẫn chế độ ăn uống, vận động cho người bệnh.
+ Căn dặn người bệnh đến khám lại khi thấy dấu hiệu bất thường
+ Tuyên truyền cho người bệnh và gia đình về bệnh lý viêm ruột thừa và thái độ
xử trí.
6.3. Đánh giá
21

Người bệnh viêm ruột thừa cấp được đánh giá là chăm sóc tốt khi:
- Người bệnh được chuẩn bị mổ cấp cứu kịp thời
- Nhanh chóng hồi phục và không xảy ra các biến chứng
- Người bệnh được tư vấn giáo dục sức khỏe

22


BÀI 4

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẮC RUỘT
* MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Nêu được khái niệm, sinh lý bệnh và nguyên nhân gây tắc ruột.
2. Mô tả được triệu chứng và hướng điều trị của tắc ruột.
3. Trình bày được cách lập kế hoạch chăm sóc người bệnh tắc ruột.
Hệ thống ống tiêu hóa được tính từ miệng – thực quản – dạ dày – ruột non –
đại tràng rồi đến hậu môn, hệ thống này hấp thụ các chất dinh dưỡng thiết yếu
cho cơ thể từ trong thức ăn. Thức ăn được di chuyển một chiều trong lòng ruột
nhờ sự co và giãn trương lực của các cơ thắt ở thành ruột. Khi ruột bị tắc dẫn
đến sự ứ trệ bã thức ăn trong lòng ruột gây nên các rối loạn sinh lý tại chỗ bị
tắc dẫn đến các rối loạn về toàn thân
Bài học này tập trung mô tả các rối loạn sinh lý và một số nguyên nhân gây
tắc ruột. Bên cạnh đó, bài học cũng trang bị cho người học những dấu hiệu lâm
sàng, hướng điều trị và phương pháp căn bản về cách xây dựng kế hoạch chăm
sóc người bệnh tắc ruột.
* NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Tắc ruột là sự đình chỉ lưu thông của các chất chứa trong lòng ruột như: Bã
thức ăn, dịch và hơi. Nguyên nhân gây nên tắc ruột có thể là do liệt ruột cơ năng

hoặc yếu tố thực thể, trong đó do yếu tố thực thể chiếm 95%.
Bệnh tắc ruột gặp ở mọi lứa tuổi và diễn biến tính cấp. Kết quả của việc điều
trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Thời gian nhập viện, thể trạng người bệnh...
Bên cạnh đó, việc chăm sóc người bệnh trước và sau mổ cũng có ảnh hưởng lớn
đến kết quả điều trị.
Khi ruột bị tắc sẽ gây nên một hội chứng bệnh chứ không phải là một bệnh
đơn thuần, người bệnh sẽ có các rối loạn tại chỗ và rối loạn toàn thân
- Rối loạn tại chỗ
+ Tăng sóng nhu động trên chỗ tắc để thắng sự cản trở của ổ chỗ tắc
23


+ Dãn hơi: Do ứ đọng hơi, dịch trong lòng ruột gây giãn
- Rối loạn toàn thân
+ Rối loạn nước – điện giải
+ Nhiễm khuẩn
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Tắc ruột do bít
- Do giun đũa tạo thành búi
- Do bã thức ăn
- Do khối u trong lòng ruột
- Do dị tật bẩm sinh gây chít hẹp lòng ruột
- Do dính ruột sau mổ
2.2. Tắc ruột do thắt
- Do xoắn ruột
- Do lồng ruột
- Do thoát vị bẹn nghẹt
3. TRIỆU CHỨNG

Hình 4.1. Mô phỏng xoắn ruột

3.1. Triệu chứng toàn thân
- Đến sớm: Toàn thân không có thay đổi nhiều
- Đến muộn: Có dấu hiệu mất nước và điện giải, có thể có sốc nhiễm khuẩn
3.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: Đau thành từng cơn, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn sau lan khắp ổ
bụng. Nếu xoắn nghẹt, người bệnh có triệu chứng rất dầm rộ. Có trường hợp lúc
đầu đau dữ dội sau giảm dần, cơn đau thưa là tiên lượng xấu
- Nôn: Là triệu chứng thường xảy ra, lúc đầu nôn ra thức ăn, dịch dạ dày, về sau
nôn ra thứ dịch màu nâu, đen (chứng tỏ tắc ruột đã lâu).
- Bí trung, đại tiện.
- Bụng chướng nhưng mềm, lúc đầu chướng ít, về sau chướng nhiều.
3.3. Triệu chứng thực thể
- Nhìn ổ bụng: Trong cơn đau có thể thấy dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi.
- Sờ: Có thể sờ được khối lồng, búi giun… Nếu đến muộn có cảm ứng phúc mạc
24


- Gõ: Vang.
3.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Rối loạn điện giải đồ
+ Số lượng hồng cầu tăng
+ Urê tăng cao ở giai đoạn muộn
- Xquang: Chụp ổ bụng thấy hình
ảnh mức nước, mức hơi.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Tại tuyến y tế cơ sở
- Truyền dịch bồi phụ nước điện giải
- Đặt sonde hút dạ dày

- Chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật sớm
4.2. Tuyến bệnh viện
- Hồi sức, bồi phụ nước và điện giải, dùng kháng sinh sớm
- Phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân
+ Gỡ dính, gỡ xoắn, tháo búi lồng…
+ Cắt đoạn ruột tổn thương hoại tử không hồi phục
5. CHĂM SÓC
5.1. Chăm sóc trước mổ
5.1.1. Nhận định
- Toàn thân:
+ Tình trạng mất nước
+ Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc do viêm phúc mạc bị hoại tử ruột
- Cơ năng:
+ Đau bụng: Thời gian xuất hiện cơn đau, tính chất đau?
+ Nôn: Số lượng chất nôn? Nôn ra thức ăn hay dịch mật?
+ Tình trạng bí trung đại tiện?
- Thực thể:
+ Tình trạng chướng bụng?
25