ĐẺ KHÓ DO RỐI LOẠN CƠN CO THUỐC GIẢM CO ĐỊNHLIỀU LƯỢNGTÁC DỤNG PHỤ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC – TP. HỒ CHÍ MINH
BỘ MƠN PHỤ SẢN
LỚP CHUYÊN KHOA II
(2010-2012)
CHUYÊN ĐỀ SẢN CƠ SỞ :

ĐẺ KHĨ DO RỐI LOẠN CƠN CO - THUỐC GIẢM co
ĐỊNH-LIỀU LƯỢNG-TÁC DỤNG PHỤ

LÊ NGỌC CAM
Ngày trình : 04/11/2010

1


DÀN BÀI
Trang

Phụ lục: Đối chiếu các thuật ngữ Anh – Việt

3

I. Đại cương
II. Sinh lý

4
5

III. Sinh lý bệnh

10

IV. Thuốc giảm co – tăng co

11

V. Ứng dụng – xử trí lâm sàng
15
VI. Kết luận

25

Tài liệu tham khảo

26

2


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Abnormal labor

Acceleration phase
Active phase
Amniotomy
Arrest disorders
Cervical dilatation

Contraction

Deceleration phase
Delivery
Dystocia
Effacement
Epidural technique
Expulsion
Fetus
Function dystocia
Hypertonic dysfunction
Hypotonic dysfunction
Labor

Latent phase
Forceps delivery
Maternal

Maximum slop phase
Membranes intact
Pacemaker point
Protraction disorders
Tocolysis

Đẻ khó hoặc Chuyển dạ bất thường
Pha nhanh
Pha tích cực
Bấm ối
Các rối loạn ngừng (cơn co)
Giãn nở cổ tử cung

Cơn co
Pha chậm
Xổ thai
Đẻ khó
Xóa (cổ tử cung)
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Tống xuất
Thai (nhi)
Đẻ khó chức năng
Rối loạn tăng trương lực
Rối loạn giảm trương lực
Chuyển dạ, đẻ
Pha tiềm thời
Sanh kềm
Sản phụ
Pha giãn nở cực đại
Chưa vỡ ối
Điểm kích hoại
Các rối loạn kéo dài (cơn co)
(thuốc) giảm co (trong sản khoa)

3


I. ĐẠI CƯƠNG
A. Chuyển dạ: là một quá trình động, được đặc trưng bởi những cơn co tử
cung đều đặn gây xóa, mở cổ tử cung ( CTC) và cuối cùng là đẩy thai
ra khỏi âm đạo. Diễn tiến của chuyển dạ được đánh giá qua độ mở của
CTC và sự đi xuống của ngôi thai
B. Đẻ khó[2]: đẻ khó hay chuyển dạ bất thường hay suy giảm quá trình

chuyển dạ là những thuật ngữ để mô tả việc đẻ khó khi sanh qua ngã
âm đạo. Đẻ khó là chi định phổ biến nhất của sinh mổ

II. SINH LÝ
A. CƠN CO TỬ CUNG[6]

4


Trong những tháng cuối của thai kỳ, thai phụ cảm thầy tử cung có những cơn
co nhẹ. Đó là những cơn co sinh lý Braxton-Hicks. Những cơn co này không
đều và không gây đau.
Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp tử cung trở nên đều đặn và làm cho sản phụ
thấy đau.
1. Nguyên nhân phát sinh ra cơn co trong chuyển dạ : cho đến nay vẫn chưa
được giải thích rõ ràng.
2. Cơn co tử cung có tính chất tự động, không tùy thuộc vào sự mong muốn
của sản phụ hay sự kiềm chế bên ngòai.
 Cơn co xuất phát từ một điểm ở góc tử cung (thường là góc phải), sau
đó lan đều khắp thân tử cung
 Cơn co tử cung gây đau. Nguồn gốc cơn đau chưa được biết rõ
.
 Co7n co tc nhịp nàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co.
Lúc mới chuyển dạ, tử cung gò nhẹ và thưa, dần dần tử cung gò mạnh
hơn, nhiều hơn và lâu hơn. Tần số cơn gò thay đổi từ 1 mỗi 3-5 phút
lên 1 mỗi 2-3 phút trong giai đoạn tích cực.
Cơn co hiệu quả trong pha tích cực của chuyển dạ: thời gian có thể đạt
tới 60 giây với sự đều đặn về tần số cũng như cường độ.
 Áp suất trong buồng tử cung thay đổi tùy theo trạng thái của tử cung.
Đơn vị Montevideo được sử dụng rộng rãi để đo hoạt động của tử

cung. Đơn vị này được tính bằng cách lấy trung bình cường độ của
các cơn co ( đo từ trương lực cơ bản trở lên) nhân với số cơn co trong
10 phút. Trên 200mmHg được coi là đủ để gây một chuyển dạ bình
thường trong hầu hết các sản phụ.

5


PHÚT

Hình 1. Sơ đồ mô tả những sóng co thắt bình thường trong chuyển dạ. Hình
tử cung bên trái cho thấy áp lực bên trong cơ được ghi nhận bởi những bóng
nhỏ. Bốn đường biểu diễn áp lực tương ứng chỉ sự liên hệ lẫn nhau bằng
những điểm nhỏ trên đáy tử cung.
3. Tác dụng của cơn co tử cung trong chuyển dạ :
.
Sự xóa CTC :
Sự mở CTC
Sự hình thành đọan dưới CTC

sổ thai :với sức co của cơ tử cung trong mỗi cơn co giúp đẩy thai ra
ngòai.

sổ nhau : sau khi tróc hòan tòan, dưới tác dụng của những cơn co tử
cung, nhau sẽ được tống xuống âm đạo và sổ ra ngoài.
III. SINH LÝ BỆNH RỐI LỌAN CƠN CO:
Rối loạn cơn co được chia thành 2 loại :
(1) Rối loạn giảm trương lực: được đặc trưng bởi cơn gò yếu, không
thường xuyên ( không quá 2-3 cơn co/10 phút) hoặc không đều đặn
hoặc cả hai. Dạng rối loạn này thường đáp ứng tốt với oxytocin, tuy

nhiên cần loại trừ những trường hợp bất xứng đầu-chậu và ngôi bất
thường trước khi quyết định điều trị với oxytocin.
6


(2) Rối loạn tăng trương lực: hiếm gặp hơn rối loạn do giảm trương lực.
Cơn co cường tính hoặc rối loạn cơn co thường đi chung với nhau

IV. THUỐC GIẢM CO – TĂNG CO
A. Nhóm làm tăng co tử cung
*Oxytocin – Giảm cơn co tử cung được điều trị bằng oxytocin, là
thuốc duy nhất được FDA Mỹ chấp thuận cho kích thích đẻ trong giai
đoạn hoạt động. Nó thường được truyền cho đến khi liều thuốc có hiệu
lực, không thể dự đoán được liều lượng cụ thể của các sản phụ[9]. Có
rất nhiều nghiên cứu phác đồ sử dụng oxytocin về liều khởi đầu, tăng
liều và khoảng thời gian giữa các liều (bảng 3).
Bảng 3. Các phác đồ sử dụng oxytocin truyền [12]
Phác Đồ
Liều khởi đầu Liều tăng thêm
Khoảng cách liều ,
mU/phút
mU/phút
phút
Liều thấp
0,5 - 1
1
30-40
Liều thấp biến đổi
1 -2
2

15
Liều cao
6
6; max 40 mU
15
Liều cao biến đổi
4
4; max 32 mU
15
Các trị số biểu diễn ở trên nằm ở khoảng giữa 2 độ lệch chuẩn của giá trị trung bình
*Prostaglandin - Prostaglandin thường được sử dụng cho khi cổ tử

cung đã mở trọn và kích thích đẻ; hiện có ít dữ liệu về tính an toàn và
hiệu quả của thuốc này để điều trị các rối loạn cơn co. Một thử nghiệm
ngẫu nhiên trên 332 sản phụ con so ở pha tích cực có rối loạn cơn co
(được định nghĩa như là mở <2cm trong hơn 4 giờ) được nhận một
liều duy nhất 1/3 gel âm đạo: prostaglandin E2 (1 mg), prostaglandin
E2 (2 mg) , hoặc giả dược[10]. Độ mở trung bình của cổ tử cung đo được
là 2,8 cm và tất cả thường <5 cm. So với nhóm giả dược, các nhóm
prostaglandin có một tỷ lệ cao các bệnh nhân có độ mở cổ tử cung đạt
được tốc độ nhanh chóng (50 so với 30 %) và thời gian đẻ có ngắn hơn
(11 so với 13 giờ).
Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân đẻ khó giải quyết được tương tự như ở các
bệnh nhân bấm ối và sử dụng oxytocin. Ngoài ra, không có cải thiện rõ
đẻ ngã âm đạo ở phụ nữ nhận prostaglandin so với giả dược. tỷ lệ mổ
lấy thai ở giai đoạn đầu tiên của quá trình chuyển dạ như nhau ở cả ba
nhóm, nhưng có gia tăng đáng kể mổ bắt con trong giai đoạn thứ hai ở
7

sản phụ nhận prostaglandin. Với những phát hiện này, chúng ta nên sử
dụng oxytocin hơn là prostaglandin để điều trị các rối loạn cơn co.
B. Nhóm làm giảm co tử cung[11]
Thuốc giảm co: Tác dụng này có thể đạt được thông qua nhiều cơ chế
tác dụng khác nhau.
 Nhóm betamimetic hay nhóm các thuốc đồng vận thụ thể betaadrenergic
như: ritodrine
Cơ chế: Các thuốc đồng vận thụ thể beta2-adrenergic gây giãn cơ tử
cung bằng cách gắn kết vào các thụ thể beta-2 adrenergic và tăng men
adenyl cyclase trong tế bào. Sự gia tăng AMP vòng trong tế bào kích
hoạt protein kinase và kết quả là phosphoryl hóa các protein trong tế
bào. Hậu quả làm giảm canxi tự do trong tế bào ức chế hoạt động của
các chuỗi nhẹ men kinase trên myosin làm ảnh hưởng sự tương tác giữa
actin và myosin do đó, làm giảm co cơ trơn (tử cung, hô hấp,…), ít
giảm nhịp tim.
Tác dụng phụ:
+sản phụ: một số có bị ảnh hưởng nhẹ trên thụ thể beta 1 adrenergic,
làm tăng nhịp tim và khả năng đột quỵ. Mặt khác kích thích hệ beta 2adrenergic làm giãn mạch ngoại biên, hạ huyết áp tâm trương, và giãn
phế quản. Kết hợp tác dụng lên cả 2 thụ thể beta 1 và 2 làm tăng nhịp
tim, hồi hộp đánh trống ngực và giảm huyết áp nhẹ.
Triệu chứng thường gặp khi sử dụng nhóm này là run tay , hồi hộp đánh
trống ngực , thở nhanh nông , nặng ngực
Phù phổi hiếm gặp .
Các thuốc đồng vận Beta adrenergic ảnh hưởng lên chuyển hóa, làm
giảm kali máu, tăng đường huyết, và ly giải mỡ. Biến chứng nhồi máu
cơ tim rất hiếm gặp.
+ trên thai nhi và trẻ sơ sinh: Các thuốc đồng vận Beta adrenergic qua
nhau đến thai 1 phần, làm nhịp tim tai tăng nhanh giống như mẹ. Hạ
đường huyết ở trẻ sơ sinh , do tăng insulin trong máu hậu quả từ tăng
insulin trong máu của sản phụ kéo dài. . Liên quan với sử dụng nhóm

thuốc này làm giảm co (nhất là trong dọa sanh non) với xuất huyết
trong não thất ở trẻ sơ sinh vẫn còn đang tranh cãi.
Chống chỉ định: sản phụ có bệnh tim mạch , cường giáp, tiểu đường
chưa khống chế được. Thận trọng trên người có giảm kali máu, nguy cơ
xuất huyết (như: nhau tiền đạo, nhau bong non).
Liều sử dụng: các dữ liệu hiện nay dùng nhóm thuốc này trên sản phụ
để làm giảm co thật ra không nhiều. Ở Mỹ terbutaline là thường sử
dụng so với các thuốc khác, sử dụng truyền tĩnh mạch liên tục. Liều đề
nghị 2,5-5 mcg / phút, có thể tăng lên với liều như vậy mỗi 20-30 phút,
tối đa 25 mcg/phút hoặc cho đến khi đã khống chế được cơn co. Sau đó
giảm liều dần mỗi 2,5-5mcg/phút cho đến liều thấp nhất mà vẫn khống
chế cơn co an toàn.
8


Terbutaline có thể tiêm dưới da cách quãng. Liều thay đổi từ 0,25mcg
cho mỗi 20-30 phút, lên tới tối đa 4 liều hoặc tới khi cơn co đã được
khống chế. Để ức chế chuyển dạ, sử dụng 0,25mcg mỗi 3-4 giờ cho đến
khi hết cơn co trong 24 giờ.
Giám sát: trong suốt quá trình sử dụng thuốc nhóm Beta adrenergic,
nên giám sát cẩn thận lượng dịch xuất - nhập, và các triệu chứng của
sản phụ như: nhịp thở, nhịp tim, đau ngực. Nên ngừng sử dụng khi nhịp
tim >=120 lần / phút. Giám sát đường huyết, kali /máu mỗi 4-6 giờ /lần.
Phải điều trị nếu phát hiện có goảm kali máu để tránh rối loạn nhịp tim,
sử dụng insulin khi có tăng đường huyết.
 MAGNESIUM SULFAT
Cơ chế hoạt động: cơ chính xác ảnh hưởng trên cơn co tử cung hiện
chưa rõ, có lẽ magne cạnh tranh với canxi trên màng tế bào. Sau đó ức
chế hoạt động của các chuỗi nhẹ men kinase trên myosin làm ảnh
hưởng sự tương tác giữa actin và myosin do đó, làm giảm co cơ trơn (tử

cung, hô hấp,…)
Hiệu quả: ít hiệu quả hơn so với các nhóm làm giãm cơn co tử cung
khác (ức chế can xi, beta adrenergic, ức chế men cycclooxygenase),
hơn giả dược một ít.
Tác dụng phụ: cũng ít hơn các thuốc khác có tác dụng làm giãn cơn co
tử cung. Đổ mồ hôi và tiểu nhiều là tác dụng phụ thường gặp nhất. Độc
tính của mange phụ thuộc vào nồng độ thuốc sử dụng. Có thể làm giảm
nhẹ nhịp tim sản phụ và thai nhi.
Hiệu quả bảo vệ thần kinh: một số bằng chứng cho thấy sử dụng magne
sulfate trong chuyển dạ sớm có làm giảm bại não ở trẻ sơ sinh, nhưng
điều này không phải là cơ sở để chọn lựa magne sulfate.
Chống chỉ định: sản phụ có nhược cơ nặng, sản phụ có nguy cơ nhồi
máu cơ tim, do có ảnh hưởng làm giảm co bóp cơ tim. Thuốc này thải
qua thận, nên chú ý khi sản phụ có suy thận.
Liều sử dụng: lần đầu có thể 6g truyền tĩnh mạch >20 phút. Sau đó duy
trì liên tục 2-4g / giờ, tốc độ truyền dựa trên cơn co và độc tính trên sản
phụ.
Giám sát: do thải qua thận, nên chú ý giảm liều khi có suy thận
(creatinine /máu >=1mg/dl hoặc >88,4 micromol/l). Ngưng magne
sulfate khi có creatinine > 2,5mg/dl hay >221 micromol/l). Nên đo
nồng độ Magne huyết thanh mỗi 6 giờ. Chi sử dụng khi nhịp thở > 12
lần / ph và nước tiểu >100ml / 4 giờ. Nên theo dõi nước tiểu và phản xạ
gân sâu của sản phụ.
 Ức chế kênh canxi :
gồm các thuốc dihydropyridine (như: nifedipin, nicardipin, …)
Cơ chế tác dụng: cơ chế là ức chế trực tiếp kênh canxi, ngăn chặn ion
canxi qua màng tế bào. Ức chế giải phóng canxi nội bào do đó ức chế
mạng lưới cơ , tăng canxi phóng thích canxi ra ngoài tế bào. Kéo theo
làm giảm canxi tự do trong nội bào làm ức chế hoạt động của các chuỗi
9

nhẹ men kinase trên myosin làm ảnh hưởng sự tương tác giữa actin và
myosin do đó, làm giảm co cơ trơn.
Hiệu quả: làm giảm cơn co tử cung, tuy nhiên hiện chưa có công trình
đủ lớn để so sánh hiệu quả của ức chế kênh canxi và giả dược tác động
làm giảm cơ co tử cung. Sử dụng nhóm này cũng làm giảm nguy cơ rối
loạn hô hấp, giảm xuất huyết trong não thất, và vàng da sơ sinh.
Tác dụng phụ trên sản phụ: giãn mạch ngoại biên làm buồn nôn, nôn,
tiểu nhiều, đau đầu, chóng mặt, và hồi hộp đánh trống ngực. Hạ huyết
áp động mạch làm tăng nhịp tim, tuy có nhẹ hơn nhóm beta adrenergic.
Tác dụng phụ trên thai: nghiên cứu trên súc vật thấy thuốc này làm
giảm tưới máu ở tử cung và nhau dẫn đến giảm ôxy qua thai, tuy nhiên
điều này không được xác nhận ở người, do ghi nhận trên Doppler
không thấy có ảnh hưởng sự tưới máu qua tử cung – nhau và dây rốn.
Chống chỉ định: ở các sản phụ có tăng nhạy cảm với nhóm thuốc ức
chế kênh canxi, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái hoặc suy tim
sung huyết. Sử dụng kết hợp nhóm thuốc này với magne sulfate có thể
gây tác dụng hiệp đồng ức chế cơn co mạnh và gây suy hô hấp.
Liều sử dụng: liều lý tưởng vẫn chưa xác định được. Thường bắt đầu
với liều 20mg (nifedipine) uống, sau đó có thể thêm 20mg mỗi 90
phút. Hoặc phác đồ 10mg uống mỗi 20 phút có thể dùng đến 4 lần. Nếu
cơn co vẫn còn kháng lại thuốc, cho 20mg uống mỗi 3-8 giờ trong 72
giờ, tối đa 180mg / ngày.
Thời gian bán hủy của nifedipine là 2-3 giờ, và có thể kéo dài tác dụng
đến 6 giờ, nồng độ đạt đỉnh là khoảng sau 30-60 phút. Nifedipine
chuyển hóa hoàn toàn ở gan và thải qua thận.
 Ức chế men cyclooxygenase:
Ức chế men cyclooxygenase hoặc ức chế chọn lọc trên COX 2 làm
giảm sản sinh ra prostaglandin.

Hiệu quả: indomethacine ức chế không chọn lọc COX rất thường được
sử dụng trong chuyển dạ. và cũng cho thấy hơn các thuốc nhóm giảm
co khác, vì vậy indomethacine được dùng như đầu tay cho giảm cơn co
ở dọa sanh non trước 32 tuần
Tác dụng phụ trên sản phụ: buồn nôn, nôn, trào ngược dạ dày – thực
quản, viêm dạ dày, xuất huyết tiêu hóa , rối loạn tiểu cầu. Nhóm ức chế
COX 2 ít ảnh hưởng dạ dày hơn, tuy nhiên người ta lại nghi ngờ nó có
ảnh hưởng tim nhiều hơn (nhồi máu cơ tim, tai biến,..).
Tác dụng phụ trên thai: có ảnh hưởng trên việc đóng ống động mạch
của thai nhi và làm thiểu ối, thai có thể bị dị sản phế quản – phế nang,
viêm ruột hoại tử, xuất huyết não.
Chống chỉ định: sản phụ có rối loạn tiểu cầu, rối loạn đông-chảy máu,
rối loạn chức năng gan, loét đường tiêu hóa, rối loạn chức năng thận,
suyễn (hen).
Liều dùng: 50-100mg indomethacine loại uống hoặc loại tọa dược, sau
đó 25mg uống mỗi 4-6 giờ. Nồng độ thuốc trong máu của thai bằng
10


50% của sản phụ, nhưng thời gian bán hủy ở thai dài hơn (1,5 giờ so
với 2, 2 giờ).
Giám sát: nếu indomethacine dùng kéo dài trên 48 giờ, đánh giá thiểu
ối và đóng lổ động mạch qua siêu âm ít nhất mỗi tuần, nếu thấy phải
ngừng thuốc ngay.
Đối kháng thụ thể ocxytocin
Cơ chế tác dụng: atosiban ức chế chọn lọc thụ thể oxytocinvasopressin, dùng nhiều ở Châu Âu, nhưng không được sử dụng ở Mỹ.
Ở sản phụ bình thường, oxytocin kích thích co tử cung bởi chuyển
phosphatidylinositol thành inositol triphosphate, nó gắn kết với protein
trong mạng lưới cơ nó là nguyên nhân phóng thích canxi vào bào
tương. Đối kháng với thụ thể oxytocin sẽ cạnh tranh với oxytocin để

gắn kết với thụ thể oxytocin ở cơ tử cung và màng rụng, vì vậy không
thể tăng canxi trong nội bào, do oxytocin bị cạnh tranh không thể gắn
kết lên thu thể.. Theo y văn atosiban rất hiệu quả khi thai đủ tháng, lúc
đó nồng độ thụ thể oxytocin đã tăng lên và sự đáp sự đáp ứng của tử
cung với oxytocin cũng tăng.
Hiệu quả: so sánh với placebo thật sự không thấy hiệu quả cao hơn.
Mặt khác các nghiên cứu cho thấy sử dụng atosiban có ảnh hưởng trên
thai < 28 tuần, mặc dù không tăng tỉ lệ tử vong. FDA Mỹ đã từ chối sử
dụng atosiban trong giảm cơn co bới vì liên quan đến sự an toàn của
thai <28 tuần.
Tác dụng phụ trên sản phụ: có thể tăng nhạy cảm nơi tiêm, nó có thể
cạnh tranh với ADH của thận do không đặc hiệu hoàn toàn trên thụ thể
oxytocin.
Tác dụng phụ trên thai: atosiban qua được nhau khoảng 12%, và do
có ức chế thụ thể vasopressinco1 thể làm ảnh hưởng đến chức năng
thận của thai nhi.
Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối,một số tác giả đề
nghị chỉ sử dụng cho thai > 28 tuàn .
Liều sử dụng: tiêm tĩnh mạch 6,75mg sau đó 300 mcg/phút truyền trong
3 giờ, rồi 100 mcg / phút, có thể lên đến 45 giờ. Thời gian bán hủy lúc
 Nhóm anticholinergic
như:
Hyoscine
N-butyl
bromide
(buscopan),
atropine,
scopolamine,..trong đó có bucopan là sử dụng nhiều hơn cả.
Cơ chế tác dụng: ức chế dẫn truyền cholinergic ở hạch phó giao cảm
vùng bụng chậu, làm giảm co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, mật, tiết niệu

và cơ quan sinh dục; chủ yếu ở cổ tử cung – tử cung giúp làm giãn và
mở cổ tử cung.
Tác dụng: giảm đau so với giả dược là 36% và rút ngắn pha tích cực.
Liều sử dụng: 10mg, ngày 3 lần, có thể tăng đến 20mg, ngày 4 lần, tối
đa 80mg/ngày.
Tác dụng phụ: nhanh nhịp tim, hồi hộp đanh trống ngực, nổi mề đay,
đau đầu, chướng bụng, mất ngủ, khô miệng, buồn nôn,..
11


Chống chỉ định: tăng nhạy cảm với nhóm anticholinergic (buscopan,
atropine, scopolamine), tăng nhãn áp góc đóng, nhịp tim nhanh, tắc
nghẽn đường tiêu hóa, tiết niệu, nhược cơ nặng.

Nhóm opioids
Cơ chế tác dụng: qua tác dụng giảm đau gián tiếp làm giãm co. Thường
sử dụng nhất là meperidine (Pethidine, Dolargan). Thuốc có thể dùng
tiêm toàn thân hoặc sử dụng kết hợp gây tê ngoài màng cứng.

V. ỨNG DỤNG XỬ TRÍ LÂM SÀNG.
1. Hoạt động của tử cung bình thường - hoạt động tử cung có thể được
theo dõi bằng cách sờ bằng tay, dụng cụ sản khoa sử dụng bên ngoài cơ thể,
hoặc các ống thông đặt bên trong đo áp lực tử cung
2. Phân loại và xử trí chuyển dạ bất thường[12]
Phân loại đẻ khó:
Tử cung hoạt động không hiệu quả:
+Giảm trương lực tử cung
+Tăng trương lực tử cung

*ĐẺ KHÓ DO TỬ CUNG GIẢM TRƯƠNG LỰC

Xác định:
Cơn co không đều, yếu và ngắn.
Nguyên nhân:
Không rõ nhưng có yếu tố thuận lợi như:

Yếu tố toàn thân:
- Sanh con co ở người lớn tuổi
-

Thiếu máu và nhược cơ
12


-

Thần kinh quá kích thích: lo lắng hoặc sợ hãi quá mức

- Thiếu nội tiết tố prostaglandin hoặc oxytocin khi bắt đầu
chuyển dạ
-

Sử dụng giảm đau không đúng

Yếu tố tại chỗ :
o
Tử cung giãn quá mức.
o
Tử cung phát triển bất thường (giảm sản tử cung)
o
U xơ tử cung làm ảnh hưởng cơn co.

o
Ngôi, thế bất thường, bất xứng đầu chậu. Một phần thai
không vừa với phần thấp của tử cung làm ảnh hưởng là mất cơ co tử
cung.
o
Bàng quang đầy nước tiển hoăc trực tràng đầy phân.


Phân loại



Nguyên phát từ tử cung: cơn co yếu ngay từ đầu.
Thứ phát: sau khi có cơn co tốt, sau đó yếu dần do cản trở phía

đường dưới.
Biểu hiện lâm sàng:
Chuyển dạ kéo dài

Cơn co tử cung không đều, yếu và ngắn.

Cổ tử cung giãn và mở chậm.

Ối thường đã vỡ..

Thai và sản phụ thường ít đi song hành do mẹ lo lắng khi
chuyển dạ kéo dài.

Rất khó bong nhau và hay băng huyết sau sanh do chuyển dạ
kéo dài..


Biểu đồ chuyển dạ: cơn co ít và không đều.


Xử trí:


Tổng quát:
o
Khám đánh giá bất xứng đầu-chậu, ngôi, thế bất thường.
o
Xử trí thích hợp ngay từ giai đoạn thứ nhất của chuyển

dạ..
o

Cho kháng sinh dự phòng nếu chuyển dạ kéo dài và đã vỡ

ối.


Bấm ối:
o
Chuẩn bị sẳn sàng:
13


Sanh chỉ huy.

Khi cổ tử cung mở > 3 cm và


Thai đã lọt thấp.
o
Khi đã vỡ ối cơn co sẽ tăng, vì:

Phóng thích prostaglandins.

Ảnh hưởng kích thích lên tử cung khi thai đã lọt
thấp và đã áp sát.

Oxytocin:
o
Sử dụng khi không có chống chỉ định, 5 đơn vị oxytocin
(syntocinon) pha trong 500 ml glucose 5% bắt đầu với 10 giọt /ph và
tăng dần cho đến khi tử cung co được 3 cơn / 10 phút.

Sanh thủ thuật:
o
Sanh giúp ngã âm đạo: bằng kềm, giác hút .

Khi cổ tử cung đã mở trọn.
o
Mổ lấy thai khi:

Sanh chỉ huy thất bại.

Chống chỉ dung oxytocin do bất xứng đầu
chậuinfusion including disproportion.

Thai bị rối loạn trước khi cổ tử cung đã mở trọn.



*TỬ CUNG TĂNG TRƯƠNG LỰC (cơn co tử cung không có tác dụng)
Phân loại:
Cơn co tử cung gây đau nhiều: do đoạn dưới tử cung không
phối hợp được với cơn co.

Đoạn dưới tử cung co quá mức do mất điều khiển ở đoạn trên tử
cung.


Biểu hiện lâm sàng:
Rất thường xảy ra ở những sản phụ sanh con so, biểu hiện:
Chuyển dạ kéo dài.

Cơn co tử cung không đều và đau nhiều. Đau khi đụng vào
trước khi có cơn co, hoặc biểu hiện đau lưng thường ngôi thai ở vị trí chẩm
sau.

Tăng áp lực tử cung khi nghỉ ngơi và giữa 2 cơn co, có thể phát
hiện khi ghi biểu đồ cơn co (bình thường 5-10 mmHg).

Cổ tử cung giãn nở chậm .

Vỡ ối sớm.

Rối loạn ở sản phụ và thai.


Xử trí:



Toàn thân: giống ở giảm trương lực tử cung.
14


Sử dụng thuốc:
o
Giảm đau và chống co thắt như: pethidine (hoặc
buscopan: yếu hơn).
o
Nếu có thể được gây tê ngoài màng cứng là tốt nhất.

Chỉ định mổ lấy thai khi:
o
Các phướng pháp đã sử dụng thất bại.
o
Bất xứng đầu chậu.
o
Rối loạn thai nhi trước khi cổ tử cung mở trọn.


*VÒNG BANDL
Xác định:
Tử cung có hình trái bầu.

Xảy ra ở bất kỳ đoạn nào của tử cung, nhưng thường là ở chỗ
nối đoạn trên và dưới tử cung.

Nó có thể xảy ra ở giai đoạn thứ nhất, thứ 2, thứ 3 của chuyển

dạ.


Căn nguyên
Không rõ, chỉ có một số yếu tố thuận lợi như:




Ngôi, thế bất thường.
Thủ thuật xoay thai kém dưới gây mê nhẹ.
Sử dụng oxytocin không đúng, như:
o
Sử dụng oxytocin trong tử cung tăng trương lực.
o
Oxytocin tiêm bắp.

Chẩn đoán:



Rất thường xảy ra trên sản phụ sanh con so, có đau bụng nhiều.
Chẩn đoán chính xác chỉ khi nhìn thấy tử cung giống hình trái

bầu.
Biến chứng:


Giai đoạn thứ nhất kéo dài: nếu vòng Bandl xảy ra ở lỗ trong cổ

tử cung.
Giai đoạn thứ 2 kéo dài: nếu vòng Bandl xảy ra xung quanh vị
trí cổ thai nhi.

Xổ nhau chậm và băng huyết sau sanh: nếu vòng bandl xảy ra ở
giai đoạn thứ 3 (cơn co xảy ra nhiều giờ).


Xử trí:
15


Ngoại trừ bất thường ngôi, vị thế thai và bất xứng đầu chậu.

Trong giai đoạn thứ nhất: sử dụng Pethidine

Trong giai đoạn thứ hai : Gây mê sâu và cho ngửi nitrite amyl
để giãn vòng do co thắt :
o
Nếu vòng bandl đã giãn: sanh kềm ngay.
o
Nếu vòng Bandl không giãn: mổ lấy thai ngay với đường
rạch tử cung ở đoạn thấp nhất của vòng Bandl.

Trong giai đoạn thứ 3: Gây mê sâu và cho ngửi nitrite amyl, sau
dó bóc nhau bằng tay .


o

.

VI. KẾT LUẬN
Xử trí đẻ khó bao gồm xử trí nhiều vấn đề, cần có sự chuẩn bị đánh giá thật
tốt trước khi đẻ, đánh giá cẩn thận sản phụ và thai, chú ý kỹ diễn tiến quá
trình chuyển dạ. Khi đã chẩn đoán chuyển dạ, cần khám cổ tử cung mỗi 1-2
giờ để xác định xem có tiến triển phù hợp không.
16


Luôn chú ý đánh giá nguy cơ với thai, cân nhắc sử dụng giảm đau trong
chuyển dạ.
Cần nắm vững các chỉ định sanh và chỉ định dùng thuốc tăng giảm co, liều
lượng để có thể sử dụng khi cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Williams Obstetrics, 23e . Chapter 17. Normal Labor and Delivery. Copyright © The
McGraw-Hill Companies. All rights reserved. Copyright © 2010.
2. Williams Obstetrics, 23e . Chapter 20. Abnormal Labor . Copyright © The McGraw-Hill
Companies. All rights reserved. Copyright © 2010.

17


3.

Zhu, BP, Grigorescu, V, Le, T, et al. Labor dystocia and its association with
interpregnancy interval. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:121. ACOG Committee Opinion
#295: Pain Relief During Labor. Obstet Gynecol 2004; 104:213
4. Kaergaard, H, Olsen, J, Ottesen, B, Dykes, AK. Incidence and outcomes of dystocia in

the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta
Obstet Gynecol Scand 2009; 88:402
5. Gifford, DS, Morton, SC, Fiske, M, et al. Lack of progress in labor as a reason for
cesarean. Obstet Gynecol 2000; 95:5
6. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2006). Sản phụ khoa (tập 1). Nhaø xuất bản Y Học
TP. Hồ Chí Minh. Trang 114-117, 224-228.
7. Saju Joy, MD, MS. Abnormal Labor. From
/>8. Sharma, SK, Leveno, KJ. Regional analgesia and progress of labor. Clin Obstet Gynecol
2003; 46:633.
9. Satin, AJ, Leveno, KJ, Sherman, ML, McIntire, DD. Factors affecting the dose response
to oxytocin for labor stimulation. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1260
10. Oppenheimer, LW, Labrecque, M, Wells, G, et al. Prostaglandin E vaginal gel to treat
dystocia in spontaneous labour: a multicentre randomised placebo-controlled trial. BJOG
2005; 112:612
11. />12. Diaa M. EI-Mowafi . Abnormal Uterine Action .
/>
18