Nghiên cứu giải phẫu các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ứng dụng trong kỹ thuật điện cơ kim sợi đơn độc ở bệnh nhân nhược cơ (tt)

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1.Đặt vấn đề
Nhược cơ (Myasthenia Gravis) là bệnh tự miễn mắc phải do rối
loạn dẫn truyền ở xi náp thần kinh (TK)– cơ.
Nhược cơ thể mắt thường biểu hiện đa dạng và khó phát hiện;
thực tế lâm sàng tại Việt Nam cho thấy việc chẩn đoán hay bị bỏ sót
và nhầm lẫn với bệnh thuộc nhiều chuyên khoa khác.
Hiện nay, ghi điện cơ sợi đơn (single fiber electromyography:
SFEMG) được đánh giá là phương pháp nhạy nhất trong phát hiện
bệnh nhược cơ, đặc biệt là các trường hợp bệnh nhẹ (thể mắt). Do sự
xuất hiện của bệnh Prion và HIV nên hầu hết các nhà điện cơ trên thế
giới đã chuyển qua sử dụng kim đồng trục thường quy dùng một lần
vào trong kỹ thuật SFEMG để đo độ bồn chồn. Việc sử dụng kim này,
đặc biệt là trong kỹ thuật kích thích điện hay gặp khó khăn, nhiễu,…vì
diện tích thu nhận tín hiệu quá lớn so với kim chuyên dụng.
Vị trí kích thích (bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có sự
khác biệt giữa các tác giả, nhưng đều dựa trên nguyên tắc là phải
chọn vị trí kích thích sao cho gần sát tấm tận cùng vận động của thần
kinh chi phối cơ khảo sát (các điểm vận động cơ vân). Nếu xác định
được vùng tập trung các điểm vận động của các cơ, thì có thể giúp
cho việc tiến hành kỹ thuật SFEMG thuận lợi và giảm nhiễu hơn.
Do vậy, việc nghiên cứu chi tiết đặc điểm giải phẫu (GP) cơ vòng
mắt (VM) và cơ duỗi các ngón tay (DCN) qua phẫu tích xác người
Việt, đặc biệt là vùng phân bố các điểm vận động của hai cơ này; từ
kết quả dữ liệu thu được , đem áp dụng vào SFEMG để đánh giá sự
biến động dẫn truyền ở xi náp TK cơ.
* Mục tiêu nghiên cứu: Trên cơ sở đó, đề tài này được thực hiện
với các mục tiêu sau:

2
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh TK mặt chi phối cơ VM và
các nhánh TK quay chi phối cơ DCN trên xác người Việt trưởng thành.
2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn
cơ vòng mắt, cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân nhược cơ.
2. Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trên thế giới và trong nước,
kết quả luận án đã:
1. Phân tích chi tiết về đặc điểm giải phẫu, sự chi phối của các
nhánh TK vào cơ VM và cơ DCN, xác định vùng phân bố các điểm
vận động của 2 cơ này (vùng 1cm2- tập trung cao nhất các điểm vận
động vào cơ- và vùng chứa 50%, 75% và 95 % các điểm vận động)
trên xác người Việt trưởng thành.
2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu trên vào kỹ thuật SFEMG trong
chẩn đoán nhược cơ theo phương pháp mới (có xác định vùng vận
động trước), so sánh với phương pháp kinh điển (đang áp dụng trên
toàn thế giới) .
3. Bố cục của luận án
+ Luận án dài 121 trang bao gồm: đặt vấn đề:2 trang; chương 1Tổng quan tài liệu: 34 trang; chương 2- Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu: 23 trang; chương 3- Kết quả nghiên cứu: 43 trang;
chương 4- Bàn luận: 22 trang; Kết luận: 2 trang và Kiến nghị: 1
trang. Luận án có 17 bảng, 1 sơ đồ, 21 biểu đồ và 55 hình;125 tài liệu
tham khảo (30 tài liệu tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng Anh) và phần phụ
lục.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm các điểm vận động của hệ cơ vân


3
Điểm vận động được Duchenne định nghĩa lần đầu tiên vào năm

1867 và ngày nay được cụ thể hóa là: nơi đi vào của nhánh TK vận
động tại màng trên cơ (epimysium) của bụng cơ.
Hiện nay, chưa có y văn nào đề cập đến các điểm vận động ở TK
mặt chi phối cơ VM; và chỉ có vài y văn nghiên cứu đặc điểm, số
lượng các điểm vận động của TK quay chi phối cơ DCN của Liu J.
(1994, 1997), Abrams R.A. (1997), Sawaft E.D. (2007) và cộng sự.
1.2. Đặc điểm giải phẫu cơ vòng mắt, cơ duỗi các ngón tay và
sinh lý học bệnh nhược cơ
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ vòng mắt
Cơ VMlà một cơ hình elip rộng và dẹt bao quanh chu vi ổ mắt.
Đa số các tác giảthống nhất cơ VM gồm 3 phần: phầnổ mắt, phầnmi
mắt vàphần lệ.
TK chi phối cơ VM: từ 2 nhánh tận của TK mặt là: nhánh gò má
(GM)và nhánh thái dương (TD) đi vào cơ từ lớp sâu và có sự thông
nối với nhau rất nhiều tạo thành đám rối TK quanh ổ mắt.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cơ duỗi các ngón
Cơ DCN nằm ở nhóm cơ lớp nông các cơ cẳngtay sau.
TK chi phối: từ nhánh sâu của TK quay xuất phát từ rễ C7, C8 đi
xuyên qua giữa 2 bó của cơ ngửa, đến bờ dưới cơ này chia ra 3
nhánhngắn và 2 nhánh dài chi phốivận động chocác cơ ở vùng cẳng
tay sau. Nhánh chi phối cơ DCN là 1 trong 3 nhánh ngắn.
1.2.3. Sinh lý học bệnh nhược cơ
1.3.Các kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán nhược cơ
1.3.2. Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG)
Được phát minh bởi Erik Stälberg và Ekstedl vào năm 1963 và
bắt đầu áp dụng trên thế giới từ thập niên 70 (thế kỷ XX) với 2


4
phương thức: kích thích điện và co cơ chủ ý. Sự khác biệt kỹ thuật 2

phương thức này được mô tả ở bảng 1.2.
* Kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc kiểu kích thích điện
+ Kích thích sợi trục: Dùng điện cực kim đơn cực làm điện cực
hoạt động kích thích sợi trục dây TK gần vị trí tấm tận cùng, điện
cực đối chiếu (điện cực kim đơn cực hoặc điện cực hình đĩa) đặt cách
xa 2cm so với điện cực hoạt động (thường áp dụng với DCN).
+ Kích thích sợi cơ: Dùng điện cực hình đĩa làm điện cực
hoạt động kích thích xuyên qua da, và điện cực đối chiếu đặt cách
điện cực hoạt động 2cm (áp dụngvới cơ VM, cơ trán).
+ Sử dụng kim đồng trục nhỏ nhất, có bề mặt ghi hình bầu dục,
kích cỡ 80 x 300 m (diện tích bề mặt ghi là 0,019 mm2)

+ Chúng tôi thực hiện kỹ thuật SFEMG theo đúng hướng dẫn
mới nhất tháng 3/2016; theo đó số lượng cặp điện thế phải thu thập
để phân tích là:
 Chẩn đoán xác định bị bệnh rối loạn xi náp thần kinh cơ
(kết quả SFEMG dương tính): ≥ 10-15 cặp điện thế.
 Bác bỏ bệnh rối loạn xi náp thần kinh cơ: ( kết quả
SFEMG âm tính) ≥30 cặp điện thế.
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh nhược cơ và ứng dụng giải phẫu
vào kỹ thuật SFEMG trên thế giới và việt nam
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
-Hiện tại chưa có y văn nào đề cập đến các điểm vận động ở thần
kinh mặt chi phối cơ VM. Và có rất ít y văn nghiên cứu đặc điểm, số
lượng các điểm vận động của TK quay chi phối cơ DCN; nhưng các y
văn này không mô tả vùng phân bố của các điểm vận động cho cơ DCN


5
-Trên thế giới có nhiều công bố về bệnh nhược cơ ở các vấn đề:

sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị. Riêng về kỹ thuật SFEMG với
kim đồng trục đã có nhiều y văn và đều tập trung vào các yếu tố kỹ
thuật điện sinh lý và khảo sát ở các cơ khác nhau cũng như tương
quan đến lâm sàng, cận lâm sàng. Hiện tại vẫn chưa có một công bố
nào nghiên cứu về áp dụng cơ sở giải phẫu (vùng phân bố các điểm
vận động) vào việc đo SFEMG.
Bảng 1.2. So sánh 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG
Nguyên tắc

Ưu điểm

Nhược điểm

Kiểu co cơ chủ ý

Kiểu kích thích điện

BN chủ động co cơ liên

Dùng dòng điện với

tục và nhẹ nhàng, sao

cường độ thấp nhất, để

cho chỉ có một số ít

kích thích trực tiếp vào

MUP hoạt động, các

dây TK làm co cơ liên

điện thế không hòa lẫn

tục, nhẹ nhàng. Chỉ cần

vào nhau. Khi xuất hiện

có 01 sóng co cơ của

ít nhất 2 điện thế trên

01 sợi cơ trên màn hình

màn hình mới tính jitter.

là tính được jitter.

Chính xác, không bị

Thời gian thực hiện

nhiễu kỹ thuật. Mất

ngắn: 30-45phút. Có

nhiều thời gian: 1-3 giờ

thể thực hiện được trên

để thực hiện .

các trẻ nhỏ 7-14 tuổi.

Không thực hiện được ở

Dễ bị nhiễu kỹ thuật

BN không hợp tác (trẻ

nếu không có kinh

nhỏ, run, quá yếu…).

nghiệm.

*Nguồn: Stålberg E. (2004)[87]
1.4.2. Nghiên cứu trong nước
Các nghiên cứu trong nước đã tập trung chủ yếu vào lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật tuyến ức hỗ trợ điều trị nhược cơ.


6
Về phương pháp chẩn đoán điện thần kinh và nghiên cứu nồng độ
kháng thể kháng AChR được đề cập ít.Tại Việt Nam duy chỉ có một
báo cáo (2005) nghiên cứu áp dụng kỹ thuật SFEMG trong chẩn đoán
bệnh nhược cơ với kỹ thuật co cơ chủ ý. Tuy nhiên, trong thực tiễn áp
dụng kỹ thuật này chỉ giới hạn ở TP.HCM,chưa được phổ biến rộng
rãi trong toàn quốc.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 2 nhóm:
2.1.1. Nhóm 1 (nghiên cứu trên xác): 60 mẫu phẫu tích (30 mẫu
phẫu tích vùng mặt và 30 mẫu phẫu tích vùng cẳng tay sau) từ xác
người Việt trưởng thành (> 18 tuổi) có hồ sơ, hiến xác đượclưu trữ tại
Trường Đại học Y Dược TP. HCM và Trường Đại học Y khoa Phạm
Ngọc Thạch, đáp ứngcác tiêu chuẩn sau:
+ Xác đã qua xử lý và ngâm trong dung dịch formol 10%trong 3
năm đầu tiên.
+ Vùng phẫu tích còn nguyên vẹn, không biến dạng, tư thế, hình
thái GP bình thường.
Loại trừ những xác xử lí không đạt chuẩn hoặc có chất lượng
bảo quản kém có thể làm ảnh hưởng đến kết quả.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2012 đến tháng 6/2015.
2.1.2. Nhóm 2 (nghiên cứu lâm sàng): gồm 60 bệnh nhân (BN)
được chẩn đoán nhược cơ đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
+ BNcó các triệu chứng của bệnh nhược cơ như: sụp mi, nhìn
đôi, yếu mỏi cơ tay chân, nuốt nghẹn, nói khó... dao động trong ngày.
+ BN tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
Loại trừ những BN:


7
+ Có các bệnh TK ảnh hưởng đến khớp TK - cơ, TK tổng quát,
hoặc bệnh có thể có biến chứng TK (đái tháo đường...)
+ Tiền sử gia đình có bất kỳ bệnh TK - cơ.
+ Đang dùng các thuốc: β-blockers; chẹn kênh Calci; kháng sinh
nhóm: Aminoglycosid, Macrolide, fluoroquinolone; chống loạn nhịp.
+ Nghiện ma túy, rượu. Tiền sử có tiêm độc tố Botulinum
* Địa điểm và thời gian thực hiện: tại Phòng khám Đa khoa Nguyễn

Hoàng, p. 12, q. 5 TP. Hồ Chí Minh từ 31/5/2017 – 5/10/2017 trên máy
VIKING EDX (2017), phần mềm phiên bản 22.0
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
2.2.2. Chọn mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu chính là đánh giá hiệu quả áp dụng kỹ thuật
mới của SFEMG dựa trên kết quả nghiên cứu giải phẫu học ngay
trước đó, nên độ nhạy kỹ thuật càng cao thì càng tốt. Vì vậy, nghiên
cứu này chọn giá trị p là độ nhạy để tính cỡ mẫu.
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả:
N = Z2 (1-α/2) p (1 - p)/ d2
Trong đó: n: cỡ mẫu được tính; Z: hệ số giới hạn tin cậy, chọn
mức độ tin cậy là 95%, vậy giá trị Z

(1-2)

= 1,96; d: độ chính xác

mong muốn (sai số cho phép), chọn d = 0,1.
Căn cứ kết quả của Long Y.L (2017) có p1 =0, 973 ở cơ VM và p2
= 0,92 ở cơ DCN của tác giả Oh S.J (1992); áp dụng công thức trên
tính ra được: n1=10,09 ở cơ VM. n2=28,27 ở cơ DCN.
Do hai mẫu độc lập, nên nghiên cứu chọn mẫu lớn nhất. Như vậy,
phải chọn ít nhất 29 mẫu cho mỗi kỹ thuật SFEMG.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1. Mẫu nhóm 1


8
a. Phẫu tích vùng mặt: Bộc lộ toàn bộ vùng mặt.Xác định

tuyến mang tai, các nhánh chính của TK mặt (thái dương, gò má,
má).Bộc lộ TK và các nhánh tận TK mặt đi vào cơ trán và cơ VM.
* Các mốc giải phẫu khảo sát
+ Gốc tọa độ O1: là điểm trên bình tai, ngay tại vị trí ống tai
ngoài.
+ Điểm S, I: điểm giữa khóe mắt ngoài và khóe mắt trong, nằm ở
bờ trên và bờ dưới hốc mắt.
+ Điểm L: nằm trên đường thẳng nối 2 khóe mắt và nằm ở bờ
ngoài hốc mắt.
+ Trục X1: là đường chuẩn OML đi qua điểm O1 và L.Trục X2: là
đường chuẩn IOML ( Reid’s baseline) đi qua O1 và điểm I.Trục X3: là
đường chuẩn SOML đi qua O1 và điểm S.
+ Trục O1Yn: vuông góc với O1Xn tại O1 (n = 1, 2, 3).
+ Điểm D: điểm cao nhất của gốc loa tai.
+ Điểm H: vị trí bờ sau của đường nối mỏm trán xương gò má
với mỏm gò má xương trán, nằm trên đường nối từ điểm cao nhất của
gốc loa tai (điểm D) với khóe mắt ngoài.

Hình 2.1. Các đường chuẩn và mốc của cơ vòng mắt


9
trong nghiên cứu
* Các biến số liên quan đến cơ VM và thần kinh chi phối
Vm-trên (Ob1), Vm-dưới (Ob2), Vm-trong (Ob3) Vm-ngoài (Ob4):
giới hạn trên, dưới, trong và ngoài của cơ vòng mắt (Hình 2.2)

Hình 2.2. Các trục tọa độ và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu
+ Vm-thấp (Ob5): Giới hạn thấp nhất của cơ vòng mắt là khoảng
cách từ điểm thấp nhất của bờ dưới cơ vòng mắt đến đường thẳng (k).

+ nTD-trán, nTD-vm: số đầu tận nhánh thái dương (TD) TK VII
đi vào cơ trán, cơ VM.
+ nGM-vm: số đầu tận nhánh gò má (GM) của TK VII đi vào cơ VM.
+ Với mỗi đầu tận TK đi vào cơ trán và cơ VM, sẽ đo tung độ
(yn) và hoành độ (xn) tuần tự trên 3 trục tọa độ khác nhau:
- Trục XnO1Yn (n = 1,2,3).Chiều dương trên trục Xn cùng chiều
vector O1Xn, chiều dương trên trục O1Yn hướng lên trên so với trục Xn.


10
- d1: là khoảng cách đo từ D đến nhánh TD sau nhất (T p), hay
khoảng cách D-Tp, nằm trên đường nối DH, là giới hạn sau của các
nhánh TD.
- d2: là khoảng cách từ nhánh TD trước nhất (T a) đến điểm H,
nằm trên đường nối DH, là giới hạn trước của các nhánh TD.
- h: là khoảng cách từ điểm cao nhất T h của nhánh TD đi vào cơ
trán đến vị trí bờ ngoài của cung gò má (Th-H)
- h’: là khoảng cách từ điểm cao nhất T h của nhánh TD đi vào cơ
trán đến vị trí điểm giữa bờ trên hốc mắt (điểm S), trên đường T h-H.
- DT: là đoạn thẳng vuông góc với DH, DT = h và T là điểm
không được xác định khi phẫu tích.
b. Phẫu tích vùng cẳng tay sau: Xác định thân chính và nhánh
sâu của TK quay, bộc lộ vị trí của từng nhánh TK quay đi vào mặt
dưới của cơ DCN.
* Các mốc giải phẫu khảo sát
+ O2: gốc tọa độ nằm ở mỏm trên lồi cầu ngoài.
+ R: khớp quay trụ dưới.
+ nQ0: vị trí thoát ra ở bờ dưới cơ ngửa của nhánh sâu thần kinh
quay, còn gọi là điểm R0 (x0, y0).
+ nQi: phân nhánh sâu của thần kinh quay đi vào cơ DCN ở bề

mặt dưới của cơ DCN không có da phủ (i = 1,2,3,4, 5,..) với qui ước
giá trị i được đặt theo thứ tự khoảng cách đến R0 tăng dần, nghĩa là
R0Ri< R0Rj với i < j. Nơi đầu tận thần kinh đi vào cơ là điểm Ri.
+ XO2Y: Hệ trục tọa độ dùng khảo sát vị trí các nhánh sâu của
thần kinh quay chi phối cơ DCN. Trục O 2X là đường thẳng nối O2 mỏm trên lồi cầu ngoài với khớp quay trụ dưới ( đường thẳng O2R),
trục O2Y vuông góc với O2X (Hình 2.8).
*Các biến số liên quan đến cơ duỗi các ngón và thần kinh chi phối


11
+ Số các phân nhánh đi vào cơ DCN (nQi), xuất phát từ nhánh
sâu của TK quay ở bờ dưới cơ ngửa
+ Tọa độ của các điểm Ri trên hệ trục XO2Y, chiều dương của
hoành độ theo chiều O2-khớp quay trụ dưới, chiều dương tung độ
hướng về mặt phẳng dọc giữa.
+ D-Ox: khoảng cách đo từ O2 đến khớp quay trụ dưới (chiều dài
đoạn thẳng O2R).
+ k: tỉ lệ hoành độ x0 của R0 với độ dài D-Ox, k= x0/ D-Ox.

Hình 2.8. Hệ trục XO2Y định vị trong khảo sát các chi tiết giải phẫu
ở cơ duỗi các ngón
2.2.3.2. Mẫu nhóm 2
* Phương pháp đo điện cơ sợi đơn độc
+ Các BN đều được làm test RNS trước đó, nếu (-) thì làm ở ít
nhất 2 cơ VM và DCN. Nếu (+) chỉ đo SFEMG ở cơ DCN
+ Quá trình tiến hành kỹ thuật được ghi lại bằng video để đảm bảo
tính trung thực. Kết quả bảng ghi điện cơ được in ra theo mẫu trong phần
mềm máy điện cơ có các dữ liệu hành chính, chi tiết cụ thể.

12
* Kết quả SFEMG được chia làm 2 nhóm (sơ đồ 2.1.):
+ Nhóm 1: đo theo phương pháp kinh điển đang thực hiện tại các
phòng chẩn đoán điện cơ trên thế giới.
+ Nhóm 2: đo theo phương pháp mới (phương pháp kinh điểnbổ
sung thêm việc đặt điện cực kích thích vào vùngcác điểm vận động),
thực hiện cho tất cả BN mới đến đo SFEMG lần đầu hay đo lại kể từ
ngày 11/9/2017 để đảm bảo tính khách quan cho kỹ thuật mới.
Cả 2 phương pháp mới và kinh điển đều áp dụng các thông số và
tiêu chuẩn kỹ thuật theo hướng dẫn của công trình nghiên cứu đa
trung tâm Stålberg E. và cs (tháng 3/2016).

Sơ đồ 2.1. Minh họa phương pháp đo SFEMG trong nghiên cứu
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu, thu thập, xử lý số liệu
*Phương tiện nghiên cứu: Dụng cụ phẫu tích, dụng cụ đánh
dấu, các loại thước đo, máy ảnh, máy quay video, máy điện cơ.


13
*Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu được in ấn, chụp hình, quay
video và xử lý trên phần mềm IBM SPSS Statistics 22, Microsoft
Excel 2013 (cùng tiện ích XLSTAT 2015),MatLab R2013a,
AUTOCAD 20.
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
Các hình ảnh của 2 loại đối tượng nghiên cứu đều bảo mật danh
tính, và kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích chuyên môn,
không nhằm mục đích thương mại.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Nhóm 1 (nhóm phẫu tích)

Kết quả phẫu tích được 30 vùng cẳng tay sau 15 xác và 30 mẫu
vùng mặt của 20 xác.
3.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh
mặt cho cơ vòng mắt
3.1.1.1.Kích thước cơ vòng mắt
Giới hạn ngoài của cơ VM: 32,03 ± 0,39 mm, tối thiểu là: 32,03 0,78 = 31,25 mm. Điểm thấp nhất của cơ VM: 31.99 ± 3.76 mm, tối
thiểu là: 31,99 - 7,52 = 24,47mm.
3.1.1.2.Số lượng các phân nhánh vào cơ vòng mắt
+ Khảo sát các nhánh tận vận động đi vào cơ VM ghi nhận chỉ có
nhánh TD chi phối ½ trên (số lượng từ 3-9 nhánh) và ½ dưới cơ VM
(số lượng từ 2-9 nhánh) và nhánh GM chi phối ½ dưới cơ VM (số
lượng từ 4-7 nhánh) xác định ở ½ dưới cơ vòng mắt luôn có từ 2-9
nhánh tận vận động của nhánh TD và 4-7 nhánh tận vận động của
nhánh GM. Không có nhánh má đi vào cơ vòng mắt trong các mẫu
phẫu tích.


14
Bảng 3.1. Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò
má.
Điểm vận động
Nhánh thái dương

Cơ vòng mắt
½ trên

½ dưới

3-9

2-9

Nhánh gò má

4-7

3.1.1.3. Vùng nguy hiểm số 2
Trong lúc phẫu tích nghiên cứu này đã can thiệp trực tiếp vào vùng
nguy hiểm số 2, và đã đo đạc được kích thước vùng này, đó là 01 vùng
tam giác vuông có cạnh là:DH: 58.88 ± 5.84 mm; HT (chiều cao h):
38.20 ± 7.20 mm; DT: là cạnh huyền của tam giác này.Vị trí T h
(chiều cao h’) so với điểm giữa bờ trên hốc mắt:10.62 ± 5.84 mm
(hình 3.3).

Hình 3.3. Tam giác thần kinh mặt ( màu tím) và tam giác nguy hiểm số
2 (màu vàng)
3.1.1.3. Vùng phân bố các phân nhánh thái dương và gò má của
thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt


15
Nghiên cứu này đã thiết lập được 9 vùng chứa 50%,75% và 95 %
và được 3 vùng 1cm2 mà ở đó có tần suất cao nhất các các phân
nhánh TD và GM của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt theo 3 hệ
trục tọa độ X1OY1, X2OY2, X3OY3. Vì đề tài ứng dụng kỹ thuật
SFEMG nên tập trung mô tả 3 vùng chứa phân nhánh GM của TK
mặt chi phối ½ dưới cơ VM.
3.1.2. Đặc điểm các phân nhánh sâu của thần kinh quay cho cơ
duỗi các ngón
3.1.2.1. Số lượng các phân nhánh vào cơ duỗi các ngón

Ghi nhận 100% các nhánh TK chi phối cơ DCN đều xuất phát từ
nhánh sâu TK quay ở bờ dưới cơ ngửa. Số lượng phân nhánh cho mỗi
cơ DCN dao động từ 9-21 nhánh.
3.1.2.2.Đặc điểm vùng phân bố các phân nhánh thần kinh
quay(nQi) đi vào cơ duỗi các ngón
*Tọa độ điểm R0: X0 = 71.58 ± 11.66 mm,Y0 = 3,81 ± 8,70 mm.
3.1.2.3.Tương quan vị trí R0 với trục D-OX
Tính tỉ lệ k = hoành độ X của R 0 / chiều dài trục D-OX chúng tôi
có kết quả: k = 0,3 ± 0,04 .Vậy vị trí R o hầu hết tập trung ở vị trí
khoảng 1/5-2/5 chiều dài trục D-OX (tính từ mỏm trên lồi cầu ngoài
vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới).
3.1.2.4.Vùng phân bố các phân nhánh sâu của thần kinh quay đi
vào cơ duỗi các ngón
Nghiên cứu này đã thiết lập được 3 vùng chứa 50%,75% và 95 %
và xác định được 1 vùng 1cm 2 mà ở đó có tần suất cao nhất các nQ i
đi vào cơ DCN.
3.2. Nhóm 2 (nhóm BN đo SFEMG)
Tiến hành đo điện cơ sợi đơn độc (SFEMG) kiểu kích thích cho
104 lượt từ 60BN trên máy điện cơ Viking EDX


16
3.2.1.Đặc điểm chung
+ Tuổi: tuổi trung bình là 41 ±14.76, lớn nhất là 71, nhỏ nhất là 17.
+ Giới tính: Nữ chiếm đa số: 34, nam: 26
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng
+ Thời gian phát hiện bệnh < 01 tháng: 11/60BN (18,33%), đến >
01 năm: 20/60BN (33,33%)
+ Lâm sàng: Phân độ theo Osserman: Độ I: 49(81,66%); II:
7(11,66%); IIb: 3(05%); III: 1(1,66%). Chưa điều trị 20(33,33%); đã

điều trị ổn 28(46,66); chưa ổn 4 (6,66).
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng điện cơ sợi đơn độc
3.2.3.1. Thời điểm đo điện cơ sợi đơn độc lần đầu tiên

Bảng 3.4. Đặc điểm điều trị khi đo SFEMG lần đầu tiên
Đặc điểm điều trị

Lâm

Kết quả

Kết quả SFEMG

sàng

RNS

Độ I

2 RNS (+),

SFEMG (+): 17/18 ở cơ VM,

Chưa điều trị nhược

(n=18)

16 RNS (-)

3/9 cơ DCN

cơ ( n=20)

Độ IIb

1 RNS (±),

SFEMG (+) :2/2 ở cơ VM, 1/1

(n=2)

1 RNS (+)

cơ DCN

Đã điều

ổn định

Độ I

2 RNS (±),

SFEMG (+): 17/18 ở cơ VM,

trị

(n=28)

(n=22)

1 RNS(+)

13/19 ở cơ DCN. (Có 1 ca (+)

19 RNS (-)

ở cơ DCN nhưng (-) ở cơ VM)

1 RNS (±),

SFEMG (+) : 5/5 cơ VM, (+)

(n=32)
Độ IIa


17
(n=5),

4 RNS (-)

3/5 cơ DCN

Độ IIb

RNS(+)

SFEMG (+) ở cả 2 cơ VM và

(n=1)
Độ I
chưa ổn
định
(n=4)

DCN
RNS (+)

(n=1)

DCN

độ IIa

1 RNS (+),

SFEMG (+) ở 1/1 cơ VM và

(n=2)

1 RNS (-)

2/2 cơ DCN

độ III

RNS(+)

SFEMG (+) ở cơ DCN (cơ

(n=1)
Ngưng điều trị

SFEMG (+) ở cả 2 cơ VM và

Độ I (n=8)

VM không thực hiện)
2 RNS (+),

SFEMG (+) 8/8 cơ VM, 5/6 cơ

6 RNS (-)

DCN

(n=8)

* Nhận xét:
+ Ở các bệnh nhân nhược cơ độ I chưa điều trị hoặc ngưng điều trị
(bệnh tái phát sau khi ngưng thuốc 1-12 năm): kết quả RNS (+)
15,3%(=4/26), trong khi đó SFEMG (+):96,2% (=25/26) ở cơ VM và
53,3% (=8/15) ở cơ DCN
+ Ở các bệnh nhân đã điều trị ổn định (diễn tiến lâm sàng đáp ứng
tốt điều trị: phân độ nhược cơ giảm hoặc duy trì độ I) ghi nhận:
- Các bệnh nhân nhược cơ độ I: có SFEMG (+) 94,4% ở cơ
VM và 68,4% ở cơ DCN, trong khi đó chỉ có 4,5%( =1/22) RNS (+)
và 9% (=2/22)RNS nghi ngờ
- Các bệnh nhân nhược cơ độ II: có SFEMG (+) 100% ở cơ

VM và 60% ở cơ DCN,
+ Ở các bệnh nhân đã điều trị nhưng chưa ổn định ( thuốc chưa đạt
liều điều trị, hoặc bệnh nhân tự ý điều chỉnh) thì RNS (+)75%(=3/4)
trong khi đó SFEMG (+) 100% ở cơ VM và DCN.
3.2.3.2. Số ca đo hai bên cùng thời điểm


18
Có 5 trường hợp đo SFEMG cùng một lúc ở 2 mắt (cơ VM) và 5
trường hợp ở 2 tay (cơ DCN) vào cùng một thời điểm.
3.2.3.3. Kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt
Có 53 BN được thực hiện kỹ thuật, với tổng số lượt là 73 trong
đó có 38 lượt BN thực hiện kỹ thuật kinh điển và 35 lượt BN thực
hiện kỹ thuật mới.
Bảng 3.7. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng
mắt
Kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt

Giá

Chỉ số

PP kinh điển(n=38)

PP mới (n=35)

trị p

Độ bồn chồn TB

37.61 ± 10.70

48.89 ± 16.84

0.001

233832

212566

0.666

Thời gian/ sóng

85.03 ± 32.15

82.94 ± 26.97

0.765

Thời gian thực

1420.74 ± 425.31

1457.97 ± 507.05

0.734

(µs) ± SD
Số lượng Jitter

(Tổng MIPI)

hiện

* Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy:
+ Độ bồn chồn trung bình( Jitter, mean MCD) của phương
pháp kinh điển và mới khác biệt có ý nghĩa thống kêvới p< 0,005.
+ Tổng MIPI cũng như thời gian lấy sóng và thời gian hoàn
thành 1 kỹ thuật SFEMG không khác biệt có ý nghĩa thống kê với
với p > 0,05.
3.2.3.4. Kết quả SFEMG ở cơ duỗi các ngón


19
Có 49 BN được thực hiện kỹ thuật, với tổng số lượt là 63 trong đó có
31 lượt BN thực hiện kỹ thuật kinh điển và 32 lượt BN thực hiện kỹ
thuật mới.
Bảng 3.8. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích
ở cơ duỗi các ngón
Kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ DCN
Chỉ số
Độ bồn chồn TB

Phương pháp kinh

Phương pháp mới

điển (n=31)

(n=32)

32,90 ± 18,45

36,94 ± 21,38

0,548

155450

159547

0,890

114,48 ± 39,77

103,21 ± 32,35

0,221

1913,66 ± 547,24

0,002

Giá trị p

(µs)±SD
Số lượng Jitter
(Tổng MIPI)
Thời gian/ sóng
Thời gian thực hiện

2506,39 ± 887,18

*Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy:
+ Độ bồn chồn trung bình (Jitter, mean MCD), tổng MIPI và
thời gian lấy sóng củaphương pháp kinh điểnvàphương pháp
mớikhông khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
+ Nhưng thời gian hoàn thành 1 kỹ thuật SFEMG thực hiện
theo phương pháp mới khác biệt so với phương pháp kinh điển có ý
nghĩa thống kê với p< 0,005
3.2.2.5. Kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón theo
phân độ nhược cơ


20
- Độ I: SFEMG (+) ở cơ VM: 57/59(96,61%), (+) ở cơ DCN:
35/47 (74,46%).
- Độ II: SFEMG (+) ở cơ VM: 10/12(83,33%), (+) ở cơ DCN:
9/12 (75%).
Tổng cộng: SFEMG (+) 95,83% ở cơ VM, (+) 75,40% ở cơ DCN
Có 1 trường hợp nhược cơ độ I: kết quả SFEMG âm tính ở cơ
VM, nhưng dương tính ở cơ DCN và có 2 trường hợp nhược cơ độ
IIa âm tính giả: 1 trường hợp ở cơ VM; 1 trường hợp âm tính ở cơ
VM, âm tính giả ở cơ DCN trong khi đó bệnh nhân lại đáp ứng với
điều trị bằng thuốc kháng men Cholinesterase.
Có 74,46% bệnh nhân nhược cơ độ I có kết quả SFEMG dương
tính ở cơ DCN.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Mẫu phẫu tích
4.1.1. Mẫu phẫu tích cơ vòng mắt

+ Số lượng phân nhánh GM khác biệt khi so với số liệu của các
tác giả khác. Ramirez O.M. cho rằng cơ VM dưới được chi phối chủ
yếu bởi 3-5 nhánh nhỏ của nhánh GM và chỉ có 20,8% phần ngoài
của cơ vòng mắt dưới là do 1 nhánh nhỏ của nhánh TD. Ouattara D.
và cs thấy phần dưới ngoài của cơ VM được chi phối bởi đám rối dưới
-tạo thành bởi phân nhánhGM dưới và phân nhánh má trên là
63,3%hoặc phân nhánhGM dưới là 13,3%hoặc chỉ có phân nhánh má
trên là 16,7%.
+ Thiết lập được vùng nguy hiểm số 2, dễ áp dụng trong thực hành.


21
Đó là một tam giác vuông DHT (hình 3.3). Điểm T có thể xác
định bằng cách đối chiếu từ điểm giữa bờ trên hốc mắt 1,6cm
(khoảng một khoát ngón tay dễ xác định trên lâm sàng).
*Tập hợp dữ liệu điểm vận động của nhánh gò má ở cơ vòng mắt
+ Dùng hệ trục X2 O1Y2 là thuận tiện nhất trong đặt điện cực
kích thích hình đĩa thực hành kỹ thuật SFEMG vì dễ thao tác và
tương ứng với vị trí đặt điện cực kim khảo sát.
+ Đặt điện cực hoạt động hình đĩa ngay tại vị trí 7-8cm trên
đường Reid (trục O1X2). Vì điện cực hình đĩa có đường kính khoảng
1cm, nên khi đặt ngay dưới điểm này ta sẽ đặt được ngay vào vùng
tập trung cao nhất các điểm vận động (vùng 1cm2).
+ Xác định được vị trí đặt điện cực kim ghi SFEMG chắc chắn
trong cơ VM, tránh di lệch gây sang thương cho vùng mặt; đó là từ vị
trí 1cm cách khóe mắt ngoài đâm kim vào cơ VM chếch xuống dưới
vào trong sao cho không đâm kim đi quá 24 mm về phía chân và vượt
ra phía ngoài 31 mm, khi tính từ trung điểm khóe mắt trong và ngoài

(Hình 4.2.)

22
Hình 4.2. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ vòng mắt
theo phương pháp mới
4.1.2. Mẫu phẫu tích cơ duỗi các ngón
+ Số lượng các nhánh tận vận động (Ri) vào cơ DCN của nghiên
cứu là 15,6 ± 2,7, nhiều hơn so với Abrams R.A. và cs : 4,6 ± 1,3, Liu
J. và cs: 4,3 ± 0,67, Safwat E.D. và cs : 3,4 ± 1,3 Sự khác biệt này có
lẽ là do từ vị trí màng trên cơ của thân cơ chúng tôi đã phẫu tích thêm
cho đến nhánh tận cùng có thể phẫu tích được đi vào cơ.
* Tập hợp dữ liệu điểm vận động của nhánh tận vận động
của thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón
+ Bằng cách tập hợp kết quả nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu
của các nhánh tận vận động của TK quay chi phối cơ DCN, chúng tôi
xác định vị trí nên đặt điện cực kích thích vào trong cơ như sau: đo
khoảng cách từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến khớp quay trụ dưới bằng
thước dây, xác định đoạn từ 1/5-2/5 từ mỏm trên lồi cầu ngoài, rồi
đâm và di chuyển điện cực kính thích trong cơ DCN ở vị trí 7,5-8cm.
(hình 4.6)

Hình 4.6. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ duỗi các
ngón theo phương pháp mới


23
4.2 Mẫu Bn đo SFEMG
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật SFEMG
Theo hướng dẫn 3/2016 của Stålberg E. và cs, việc đánh giá kết
quả SFEMG kiểu kích thích dựa trên ba thông số: giá trị trung bình

độ bồn chồn, giá trị bồn chồn thứ 27 (thứ tự tăng dần) trong 30 sóng
và số lượng giá trị vượt khung (giá trị ngoại lai). Giá trị bồn chồn thứ
27 thực chất là giá trị ngoại lai > MCD trung bình + 2 độ lệch chuẩn.
Nghiên cứu đánh giá kết quả dựa vào 2 giá trị: MCD trung bình và số
lượng giá trị vượt khung
4.2.3. Kết quả SFEMG
4.2.3.1. Kết quả SFEMG cơvòng mắt
Kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích điện ở cơ VM có thể làm theo kiểu
kích thích sợi cơ/kích thích sợi trục. Nghiên cứu này làm theo kiểu kích
thích sợi cơ dùng 2 điện cực hình đĩa (để giảm đau và tiết kiệm chi phí).
Kết quả của kỹ thuật SFEMG ở cơ VM có độ nhạy là 95,83%.
4.2.3.2. Kết quả SFEMG cơ duỗi các ngón
Kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích điện ở cơ DCN là kỹ thuật kích
thích sợi trục với 1 điện cực kim đơn cực(điện cực hoạt động) và 1
điện cực hình đĩa (điện cực đối chiếu) cố định trên da bằng băng dán
đặt cách điện cực hoạt động 2 cm. Kết quả thu được của kỹ thuật
SFEMG ở cơ DCN có độ nhạy là 75,40%.
4.2.3.3. So sánh kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón
Độ bồn chồn mắt bên sụp mi nặng tăng cao đáng kể (gấp đôi) so
với mắt bên sụp mi ít; vì vậy khi thực hành kỹ thuật đo SFEMG, nên
thực hiện ở mắt bên có bất thường rõ rệt hơn thì kết quả rõ ràng hơn.
Ngược lại SFEMG ở tay, sự khác biệt không nhiều, có thể là do trong
nhóm BN nghiên cứu không có sự yếu cơ tay ưu thế ở một bên. Mặt
khác nhược cơ (IIa, IIb, III) thường là yếu cơ đối xứng.


24
Kết quả test SFEMG của đề tài này tương đương vớimột số tác
giả khác: Long Y.L 97,3% ở cơ VM; Oh S.J 92% cơ DCN...
4.2.3.4. So sánh kỹ thuật SFEMG giữa phương pháp mới và

phương pháp kinh điển trên cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón
Số liệu phân tích nhận thấy 2 phương pháp mới và kinh điển đều
có giá trị tương đương trong chẩn đoán bệnh nhược cơ, nhưng
phương pháp mới có ưu điểm:
* Ở cơ vòng mắt: có thể nhạy hơn (độ bồn chồn trung bình cao
hơn)so với phương pháp kinh điển
*Ở cơ duỗi các ngón: có thể rút ngắn được thời gian làm so với
phương pháp kinh điển
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu, trên 60 mẫu phẫu tích cơ vòng mắt và duỗi các ngón
tại Bộ môn giải phẫu Trường Đại học y Dược tp.HCM và Đại học y
khoa Phạm Ngọc Thạch và 73 kết quả SFEMG tại Trung tâm Y khoa
Nguyễn Hoàng, từ 1/2012 đến tháng 5/10//2017, nghiên cứu này rút
ra kết luận như sau:
1. Đặc điểm giải phẫu các nhánh thần kinh mặt chi phối cơ vòng
mắt và các nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón tay:
* Các đặc điểm giải phẫu nghiên cứu ở cơ vòng mắt và duỗi các
ngón tương tự nhau ở 2 bên phải và trái, không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
+ Với cơ vòng mắt:
- 100% các nhánh thần kinh chi phối cho cơ này đều xuất
phát từ nhánh thái dương và nhánh gò má của thần kinh mặt, trong
đó 1/2 nửa dưới cơ vòng mắt ngoài các nhánh thần kinh gò má còn
được chi phối bởi một số nhánh của thần kinh thái dương. Trong khi


25
đó 1/2 trên cơ vòng mắt được chi phối hầu hết bởi các nhánh của thần
kinh thái dương.
- Về kích thước của cơ vòng mắt chúng tôi có được các số

liệu: giới hạn trên, dưới, trong, ngoài và điểm thấp nhất của cơ vòng
mắt của cơ vòng mắt.
- Chúng tôi đã thiêt lập được 9 vùng chứa 50%, 75% và 95%
tập trung và 3 vùng 1cm2 mà ở đó có tần suất cao nhất các phân nhánh
thái dương và gò má của thần kinh mặt vào cơ vòng mắt theo 3 hệ trục
tọa độ.
+ Với cơ duỗi các ngón:
- 100% các nhánh thần kinh chi phối cho cơ duỗi các ngón
tay cả 2 bên đều xuất phát từ nhánh sâu của thần kinh quay ở bờ
dưới cơ ngửa.
- Số lượng nhánh cho mỗi cơ duỗi các ngón dao động từ 9
đến 21 nhánh – hầu hết các nhánh này (điểm vận động) tập trung ở vị
trí khoảng 1/5 đến 2/5 chiều dài của đường nối từ mỏm trên lồi cầu
ngoài xương cánh tay tới khớp quay -trụ dưới.
- Chúng tôi đã thiết lập được 3 vùng chứa 50%, 75% và
95% tập trung và 1 vùng có diện tích 1cm2 mà tần suất các nhánh sâu
của thần kinh Quay đi vào cơ duỗi các ngón có số lượng lớn nhất.
2. Về ứng dụng kết quả nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi
đơn ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân
nhược cơ
* Nghiên cứu đã thiết lập được sơ đồ ứng dụng kỹ thuật ghi điện
cơ sợi đơn dựa trên dữ liệu vùng vận động thu được qua phẫu tích và
ứng dụng thành công vào thực hành kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn.
* Phương pháp thực hiện kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn theo
phương pháp mới - có xác định vùng vận động trước - bước đầu đã