SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong quá trình mang thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về
giải phẫu, huyết học, nội tiết, tuần hoàn... làm tăng dần gánh nặng lên hệ tuần
hoàn. Những người khỏe mạnh thì hệ thống tim mạch có thể thích ứng được
nhưng những sản phụ bị bệnh tim thì thai nghén trở thành một gánh nặng và
có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong cho cả mẹ và thai
nhi. Trừ một số bệnh tim nặng, các bác sỹ khuyên phụ nữ không nên mang
thai, trong tất cả các trường hợp bệnh lý tim mạch khác, việc mang thai và
sinh nở hoàn toàn có thể thực hiện được, miễn là người phụ nữ được tư vấn
kỹ về các yếu tố nguy cơ, hậu quả và các biện pháp làm giảm thiểu tối đa các
yếu tố bất lợi cho cuộc mang thai, sinh nở và thai nhi. Do đó những người
phụ nữ mắc bệnh tim khi mang thai đều phải được chăm sóc tốt và bởi các
bác sĩ tim mạch, sản khoa, gây mê và bác sĩ nhi khoa.

MỤC TIÊU
1.
2.
3.
4.
5.

Trình bày những thay đổi sinh lý hệ tim mạch trong thai kỳ.
Trình bày được ảnh hưởng của bệnh tim lên thai và ngược lại
Biết chẩn đoán bệnh tim ở sản phụ mang thai
Phân loại được các mức độ bệnh tim ở phụ nữ mang thai
Vận dụng và xử trí được các sản phụ có bệnh lý tim mạch trong
thai kỳ.

1


II.

SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ

Thai kỳ và thời kỳ chu sinh đều tạo ra nhiều thay đổi
về tuần hoàn [2,3,7].
1. Khối lượng máu
Bắt đầu tăng vào tuần thứ 6 của thai kỳ. Tăng
nhanh đến khoảng tháng thứ 5, sau đó tăng chậm
hơn . Tới tháng thứ 7 của thai kỳ, lượng máu tăng
có thể tới 50 % tổng lượng máu khi chưa có thai. Có
sự tương quan giữa lượng máu tăng với trọng lượng
của thai, cân nặng của thai phụ và số lần thai
nghén.
Lượng máu tăng do oestrogen kích hoạt hệ renin, làm
tăng tiết Aldosterone, do đó tăng giữ muối và nước
trong cơ thể.
Hình 1: Thay đổi huyết tương, hồng cầu và dung
tích hồng cầu trong thai kỳ
Lượng huyết tương
Lượng hồng cầu
(có uống thêm sắt)

Phần
trăm
biến
đổi so

với
lúc
chưa
có thai

Lượng hồng cầu
(không có thêm sắt)
DTHC
(có uống thêm sắt)
DTHC
(không thêm sắt)

Thai kỳ (tuần lễ)

TL: Pitkin RM: Nutritional support in obstetrics
gynecology. Clin. Obstet Gynecol 19: 489, 1976

and

2


2. Cung lượng tim và tần số tim
Cung lượng tim tăng từ 30 - 50 % so với lúc chưa có
thai. Sự gia tăng là do tăng khối lượng tuần hoàn và
tăng tần số tim. Khởi đầu vào tuần thứ 5, đỉnh cao
khoảng tháng thứ 6 hay thứ 7.
Tần số tim tăng khoảng 10 đến 20 nhát mỗi phút.
Đỉnh cao của sự gia tăng vào tam cá nguyệt thứ 3
của thai kỳ.

Hình 2 : Thay đổi về tần số tim, cung lượng thất
và cung lượng tim trong thai kỳ (đo ở tư thế
nghiêng; so sánh với trò số trước có thai)

Tần số tim
Cung lượng thất
Cung lượng tim

Phần
trăm

Tuần lễ
TL : Robson SC et al. Serial study of factors influencing
changes in cardiac output during human pregnancy. Am J
Physiol 256 : H 1060 – H 1065, 1989

3. Huyết áp và sức cản mạch
Huyết áp bắt đầu giảm từ tam cá nguyệt thứ
nhất của thai kỳ, nhiều nhất vào khoảng giữa thai
kỳ và trở lại mức trước có thai vào lúc sắp sanh.
Huyết áp tâm trương giảm nhiều hơn huyết áp tâm
thu, do giảm sức cản mạch ngoại vi.
3


Sức cản mạch giảm có thể do kích thích tố sinh dục
tăng vào thai kỳ, tăng lượng Prostaglandin, tăng thân
nhiệt do thai nhi phát triển và sự hiện diện của hệ
tuần hoàn có sức cản mạch thấp ở tử cung mang
thai.

4. Hạ huyết áp ở tư thế nằm ngửa trong thai
kỳ
Được coi là một hội chứng, xảy ra ở khoảng 11%
phụ nữ có thai. Các triệu chứng bao gồm : cảm
giác yếu, buồn nôn, xây xẩm, nhẹ đầu, đôi khi
ngất. Hội chứng này xảy ra ở tư thế nằm ngữa, do
tử cung lớn chứa thai nhi đè lên tónh mạch chủ dưới,
ngăn máu trở về tim. Khi chuyển sang tư thế nằm
nghiêng, sẽ không triệu chứng. [4]
Hình 3 : Chèn ép TMC dưới và ĐMC bởi tử cung
mang thai
thai

nhau

TMC dưới
ĐMC

Nằm ngữa

Nằm
nghiêng

TL: Braunwald, Heart Disease 2001 , p. 2173

5. Biến đổi huyết động trong lúc sinh
Trong cơn gò tử cung, cung lượng tim tăng tới 50% chủ
yếu do tăng cung lượng thất. Cung lượng này tăng
nhiều ở tư thế nằm nghiêng của thai phụ, so với tư
thế nằm ngữa. Huyết áp tâm thu và tâm trương

cũng tăng nhiều trong giai đoạn này.
4


Ngoài yếu tố cơn gò tử cung, sự lo lắng và đau trong
lúc chuyển dạ cũng ảnh hưởng đến cung lượng tim.
Giảm đau bằng gây tê (TL: Caudal Anesthesia) có thể
giảm bớt sự gia tăng cung lượng tim .
6. Ảnh hưởng huyết động của mổ lấy thai
Để tránh bớt biến đổi huyết động lúc chuyển dạ,
các sản phụ bò bệnh tim mạch có thể được mổ lấy
thai. Cần chú ý là thủ thuật đặt nội khí quản,
thuốc mê cũng có thể thay đổi huyết động. Trong
và sau lúc mổ, lượng máu mất, TMC không còn bò
đè bởi thai nhi, lúc rút ống nội khí quản và lúc
tỉnh dậy cũng làm thay đổi huyết động.
7. Biến đổi huyết động sau sinh
Trong vòng 24 giờ đầu sau sinh cung lượng tim gia tăng
do tăng tiền tải. Không còn bò thai nhi chèn ép tónh
mạch chủ dưới, lượng máu đổ nhiều về tim. Ngoài
ra máu từ tử cung co thắt, khi không còn thai nhi
cũng đổ nhiều về tim (autotransfusion).
Sau 24 giờ, tần số tim và cung lượng tim trở về mức
trước có thai.
8. Đáp ứng huyết động khi gắng sức
Vào tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ, đáp ứng
huyết động khi gắng sức thấp hơn 20% so với lúc
chưa có thai. Nguyên nhân là do đáp ứng kém về
tần số tim và cung lượng thất của thai phụ.
Vào thời kỳ này, lượng máu đến tử cung giảm 25%

chỉ với gắng sức nhẹ.
Bảng 1: Huyết động học, hơ hấp ở người bình thường và có thai
CVP (mmHg)
Áp lực ĐM phổi trung bình
Cung lượng tim (L/phút)
Kháng lực mạch máu hệ thống
Kháng lực mạch máu phổi

Bình thường
8 – 10
9 – 16
4–7
770 – 1500
20 – 120

Có thai
Khơng đổi
Khơng đổi
↑ 30 – 45%
↓ 25%
↓ 25%
5


P O2 mmHg
P CO2 mmHg
pH
Nhu cầu Oxy (ml/phút)

90 – 95

38 – 40
7.35 – 7.40
173 – 311

104 – 108
27 – 32
7.40 – 7.45
249 – 331

Bảng 2: Thay đổi bình thường huyết động học khi mang thai
Thông số huyết Thay đổi bình thường Thay đổi trong chuyển Thay đổi thời
động học
khi mang thai
dạ và khi sinh
kỳ hậu sản
Khối lượng máu ↑ 40% - 50%
↑
↓
Nhịp tim
↑ 10 - 15 nhịp/phút
↑
↓
↑ 30% - 50%
Cung lượng tim
↑ thêm 50%
↓
so với cơ bản
Huyết áp
↓ 10mmHg
↑

↓
↑ Tam cá nguyệt I - II
↑ (300 - 500
Stroke Volume
↓
↓ Tam cá nguyệt III
mL/nhát bóp)
Kháng lực mạch
↓
↑
↓
máu hệ thống

III. ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM LÊN THAI VÀ
NGƯỢC LẠI:
1. Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai:
- Bệnh tim ít gây sẩy thai nhưng có thể gây sanh non
- Trường hợp bệnh tim nặng, thai nhi có thể chết trong bụng do
thiếu dưỡng khí. Trường hợp nhẹ cũng có thể làm thai kém phát
triển.
- Chuyển dạ thường kéo dài do tình trạng sản phụ mệt mỏi.
- Dễ bị băng huyết sau sanh do tử cung co hồi kém.
- Thời kỳ hậu sản dễ bị biến chứng thuyên tắc mạch.
2. Ảnh hưởng của thai lên bệnh tim:
Từ tháng thứ 3 của thai kỳ do những thay đổi sinh lý của hệ tuần hoàn
(lưu lượng máu tăng, cung lượng tim tăng, nhu cầu dưỡng khí tang..)
6


nên tim phải làm việc nhiều hơn, do đó có thể đưa đến các biến chứng

nguy hiểm. Các biến chứng thường xuất hiện nửa sau thai kỳ, trong lúc
chuyển dạ, trong lúc sổ thai, lúc sổ nhau và những ngày đầu hậu sản.
Các biến chứng thường gặp là:
- Phù phổi cấp
- Suy tim cấp
- Thuyên tắc phổi
- Loạn nhịp tim
Các biến chứng trong thai kỳ được tổng hợp từ 5 nghiên cứu gần đây,
khoảng 15% các sản phụ có bệnh lý tim mạch có từ một biến chứng trở
lên được tổng hợp qua bảng sau:
Biến chứng tim mạch (%): 1712 sản phụ có bệnh lý tim mạch đi kèm

Loại tổn thương tim No.

Suy Tim

Bẩm sinh
Mắc phải
Loạn nhịp

52 (6.5)
116 (14)
2 (23)

804
820
88

Loạn nhịp Huyết khối

26 (3.2)
35 (4.3)
22 (25)

2 (0.3)
18 (2.2)
0

Tử vong

11 (1.4)
11 (1.3)
0

Dữ liệu thu thập từ Avila (2003), Ford (2008), Madazli (2009), Siu (2001), Stangl
(2008), và các cộng sự.

3. Các nguy cơ biến chứng tim mạch trong khi mang thai:
Ở những sản phụ có tổn thương tim bẩm sinh hoặc mắc phải đều có thể có
nguy cơ biến chứng tim mạch trong khi mang thai, và được chia làm 3
nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao (6).
Bảng 3: Tổn thương tim ở mẹ và nguy cơ biến chứng tim mạch khi mang
thai
 Nguy cơ thấp:
• Thông liên nhĩ
• Thông liên thất
• Còn ống động mạch
7

•
•
•
•
•
•

Hẹp van ĐMC không triệu chứng với chênh áp trung bình thấp
(< 50mmHg) và chức năng thất trái bình thường (EF> 50%)
Hở van ĐMC với chức năng thất trái bình thường và NYHA loại I
hoặc II.
Sa van 2 lá (đơn thuần hoặc có hở van 2 lá nhẹ /trung bình và chức
năng thất trái bình thường)
Hở van 2 lá với chức năng thất trái bình thường và NYHA I, II.
Hẹp van 2 lá nhẹ/ trung bình (diện tích lỗ van > 1,5 cm 2 , chênh áp
trung bình <5 mm Hg) không có tăng áp phổi nặng
Hẹp ĐMC nhẹ hoặc trung bình

Bệnh tim bẩm sinh tím đã phẫu thuật không còn rối loạn chức năng
tim.
 Nguy cơ trung bình:
•
Shunt trái – phải lớn
•
Hẹp eo động mạch chủ
•
Hội chứng Marfan với gốc động mạch chủ bình thường
•
Hẹp 2 lá trung bình hoặc nặng
•

Hẹp ĐMP nặng
•

Tiền căn bệnh cơ tim chu sinh mà không rối loạn chức năng thất
trái
 Nguy cơ cao :
•
Hội chứng Eisenmenger
•
Tăng huyết áp động mạch phổi nặng
•
Bệnh tim có tím phức tạp (tứ chứng Fallot, bất thường Ebstein,
chuyển vị động mạch lớn)
•
Hội chứng Marfan với tổn thương van hoặc gốc động mạch chủ
•
Hẹp ĐMC nặng có hoặc không có triệu chứng
•
Bệnh van hai lá và/ hoặc động mạch chủ với rối loạn chức năng
thất trái trung bình /nặng (EF <40%)
• NYHA III, IV với bất kỳ bệnh van tim nào hoặc bệnh cơ tim nào
•

Tiền căn bệnh cơ tim chu sinh vẫn còn rối loạn chức năng thất trái.
4. Bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi:
•

Nhiều tổn thương tim bẩm sinh xuất hiện được di truyền như một bệnh
đặc trưng nhiều gen. Vì vậy, có thể nghĩ rằng những người phụ nữ có tổn
thương tim bẩm sinh sẽ sinh ra những đứa trẻ bị ảnh hưởng tương tự. Nói

chung, bệnh tim bẩm sinh trong thế hệ con cháu ở phụ nữ giữ tỉ lệ xấp xỉ
8


khoảng từ 3 - 4%. Đánh giá đặc biệt hơn thể hiện trong bảng 5.

9


Bảng 5: Nguy cơ bị bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi (%)
Tổn thương tim
Hội chứng Marfan
Hẹp động mạch chủ
Hẹp động mạch phổi
Khiếm khuyết vách liên thất
Khiếm khuyết vách liên nhĩ

Bị ảnh hưởng bởi Bị ảnh hưởng Bị ảnh hưởng
Anh Em ruột trước
Cha
Mẹ
NS
50
5
2
3
15 – 18
2
2
6–7

3
2
10 -16
2,5
1,5
5 – 11

Tồn tại ống động mạch

3

2,5

4

Hẹp ống động mạch chủ
Tứ chứng Fallot

NS
2,5

NS
1,5

14
2–3

NS: not state
TL: Lupton và cộng sự, 2002.

IV.

CÁC DẤU HIỆU BIẾN ĐỔI TỰ NHIÊN CỦA HỆ TIM MẠCH
TRONG THAI KỲ
Ở phụ nữ có thai, những thay đổi tự nhiên về
chức năng hệ tim mạch trong thai kỳ có thể làm
lầm tưởng hay che dấu bệnh lý tim mạch.

1. Triệu chứng cơ năng
Thai phụ có thể có triệu chứng: mệt, giảm khả
năng vận động, chóng mặt, khó thở và đôi khi
ngất. Thở thường nông và nhanh hơn.
2. Triệu chứng thực thể
Do khối lượng tuần hoàn gia tăng có thể có dấu
hiệu tónh mạch cổ nổi. Mỏm tim thường dễ sờ,
tăng động và lệch về phía trái. T2 nghe mạnh hơn
và sờ được làm lầm tưởng tăng áp ĐMP. Độ
cách biệt huyết áp cực đại cực tiểu gia tăng làm
lầm tưởng hở van ĐMC hay cường giáp. T1 thường
mạnh hơn và tách đôi.
10


Sự gia tăng khối lượng tuần hoàn và sự tăng
động hệ tuần hoàn của thai phụ có thể tạo ra
âm thổi tâm thu hay liên tục ở vùng trước tim
hoặc thay đổi cường độ các âm thổi đã có sẵn.
Âm thổi tuyến sữa (mammary murmur ) là âm thổi
thường nghe được ở thai phụ vào cuối thai kỳ hoặc
trong kỳ cho con bú ngay vùng vú, có thể là âm

thổi tâm thu hay liên tục. Có đặc điểm là biến
mất khi ấn mạnh ống nghe hoặc nghe ở tư thế
ngồi.
3. ECG
- Trục QRS lệch trái hay phải
- Có thể có dấu ST chênh xuốngvà T đảo tạm
thời
- Có sóng R cao hơn ở V2
- Có thể có loạn nhòp: loạn nhòp xoang, nhòp nhanh
trên thất, nhòp thoát bộ nối nhó thất, ngoại
tâm thu thất.
4. Siêu âm tim
- Buồng thất trái và thất phải có thể dãn hơn
do tăng khối lượng tuần hoàn .
- Khoảng 40% thai phụ có thể có tràn dòch màng
tim lượng ít
- Có thể có hở 3 lá và hở ĐMP chức năng.
Bảng dưới đây của Elkayam và Gleicher tóm tắt
các triệu chứng tim mạch tìm thấy ở thai phụ có
tim bình thường (5).
Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng về tim mạch ở thai phụ có tim bình
thường
• Triệu chứng cơ năng :
11


-

Giảm khả năng gắng sức

Mệt
Khó thở phải ngồi
Xây xẩm
Ngất

• Triệu chứng thực thể:
- Nhìn : * Thở nhanh
* Phù chi
* TM cổ nổi, sóng A và V nhô cao , x và y
sâu và nhanh.
* Mạch mao quản.
- Sờ :
* Mỏm tim lệch phía trái , rộng và mạnh
* Co bóp của thất phải, của ĐMP sờ thấy
- Nghe :
* Ran đáy phổi
* T2 mạnh và tách đôi rộng
* Âm thổi đầu và giữa tâm thu ở van ĐMP
hay bờ trái thấp
của xương ức .
* Âm thổi liên tục (tiếng tónh mạch hoặc
âm thổi tuyến sữa)
* Âm thổi tâm trương (không rõ cơ chế –
hiếm gặp)
• ECG :
- Lệch trục QRS
- Thay đổi khoảng ST và sóng T
- Q nhỏ và T đảo ở DIII ( biến mất khi hít sâu )
- R cao ở V2
- Nhòp xoang nhanh (thường có)

- Tần suất loạn nhòp gia tăng
• X quang ngực (nên tránh) :
- Bờ trái tim thẳng hơn
- Tim nằm ngang
- Đậm độ phổi gia tăng
- Tràn dòch màng phổi lượng ít ngay sau sinh
• Siêu âm tim :
- Kích thước thất trái và phải gia tăng
12


V.

- Chức năng tâm thu thất trái tăng nhẹ
hoặc không đổi
- Tăng nhẹ kích thước nhó trái và phải
- Tràn dòch màng tim lượng ít
- Vòng van 3 lá dãn hơn
- Hở van 3 lá và van ĐMP cơ năng.
CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ [1,7]
1. Bệnh tim bẩm sinh
1.1. Thơng liên nhĩ
1.2. Thơng liên thất
1.3. Còn ống động mạch
1.4. Bệnh van ĐMC bẩm sinh
1.5. Hẹp eo ĐMC
1.6. Tứ chứng Fallot
2. Bệnh van tim
2.1. Hẹp van 2 lá
2.2. Hở van 2 lá

2.3. Hẹp van ĐMC
2.4. Hở van ĐMC
3. Bệnh cơ tim
3.1. Bệnh cơ tim phì đại
3.2. Bệnh cơ tim chu sinh
4. Tăng huyết áp
4.1. Tăng huyết áp thai kỳ
4.2. Tiền sản giật
4.3. Sản giật
4.4. Tiền sản giật nặng trên nền tăng huyết áp mãn
4.5. THA mãn tính
5. Bệnh động mạch vành
6. Loạn nhịp tim
7. Thai nghén ở phụ nữ mang van nhân tạo
Như vậy ta thấy rằng ở thai phụ, bệnh lý tim mạch bao gồm rất là
nhiều bệnh như người bình thường, nhưng ngồi ra ở từng mỗi loại bệnh
13


lý tim mạch khác nhau ta cũng có cách xử lý riêng biệt khác nhau cho
từng trường hợp sẽ bàn kỹ trong phần sau.

14


VI. CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM
Sự thích nghi sinh lý trong thai kỳ thường làm cho việc chẩn đoán bệnh tim
khó khăn hơn. Ví dụ: trong thai kỳ bình thường, âm thổi tâm thu cơ năng là
phổ biến, sự gắng sức về hô hấp như khó thở, phù hai chi dưới thường xuất
hiện giữa thai kỳ, mệt mỏi và sức hoạt động suy giảm thường thấy ở mọi thai

kỳ.
Trong phần trên đã đề cập, nhiều sự thích nghi sinh lý của hệ tim mạch thấy
trong thai kỳ bình thường làm cho chẩn đoán bệnh tim càng khó khăn hơn.
Ví dụ: Trong thai kỳ bình thường, âm thổi tâm thu chức năng là phổ biến, sự
gắng sức về hô hấp được lưu ý tại những lần gợi ý khó thở và phù hai chi
dưới thường phát triển sau giữa thai kỳ. Điều quan trọng không chẩn đoán
được bệnh tim trong suốt thai kỳ khi không tồn tại một trong các triệu chứng
trên và cùng thời điểm chưa vào chuyển dạ để phát hiện và điều trị thích hợp
cho bệnh nếu nó tồn tại.
Sau đây là một số hiệu lâm sàng gợi ý bệnh tim. Người phụ nữ có thai mà
không có một trong các triệu chứng trên thì hiếm khi có bệnh tim trầm trọng.
1. Những dấu hiệu lâm sàng của bệnh tim trong thai kỳ:
 Triệu chứng
•
•
•
•
•

Khó thở tiến triển hoặc khó thở khi nằm
Ho về đêm
Ho ra máu
Ngất
Đau ngực

 Khám lâm sàng
•
•
•
•

•
•
•

Tím tái
Ngón tay dùi trống.
Tĩnh mạch cổ nổi
Âm thổi tâm thu 3/6 hoặc lớn hơn
Âm thổi tâm trương
Tim to
Loạn nhịp tim kéo dài
15


•
•

T2 tách đôi cố định.
Tiêu chuẩn cho tăng áp động mạch phổi

Khi thai phụ có các dấu hiệu trên thì cần tiến hành làm thêm các cận lâm
sàng để có chẩn đoán rõ ràng hay khuyên thai phụ nên khám chuyên khoa
tim mạch.
2. Phân loại lâm sàng:
Không có một thử nghiệm nào đo một cách chính xác về chức năng của
tim. Một phân loại lâm sàng hữu ích đã được công bố vào năm 1928 bởi Hiệp
hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã được thẩm định lại lần thứ 8 vào năm 1979 [7].
Phân loại này dựa trên khả năng hoạt động của thai phụ trong quá khứ và
hiện tại của bệnh và không bị chi phối bởi những dấu hiệu thực thể của bệnh.
• Loại I: Không bị ảnh hưởng (không có giới hạn về hoạt động thể lực),

những người phụ nữ này không có các triệu chứng về suy tim hoặc cơn
đau thắt ngực.
• Loại II: Có giới hạn nhẹ về hoạt động thể lực. Những người phụ nữ
này thoải mái khi nghỉ ngơi. Khi hoạt động gắng sức sẽ có các triệu
chứng mệt mỏi quá sức, hồi hộp, khó thở và cơn đau thắt ngực.
• Loại III: Có giới hạn nhiều về hoạt động thể lực. Hoạt động thể lực
bình thường cũng gây ra các triệu chứng mệt mỏi quá sức, hồi hộp,
khó thở và cơn đau thắt ngực. Các triệu chứng này mất đi khi nghỉ
ngơi.
• Loại IV: Có ảnh hưởng nghiêm trọng (không khả năng thực hiện bất
kỳ hoạt động thể lực nào). Triệu chứng suy tim hoặc đau ngực có thể
xảy ra kể cả khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng của suy tim bị gia tăng.
Siu và cộng sự (2001) đã mở rộng phân loại của NYHA và phát triển
thành hệ thống điểm cho dự đoán những biến chứng trong thai kỳ dựa trên sự
phân tích tiên lượng qua 562 thai phụ có bệnh tim trong 13 bệnh viện giảng
dạy ở Ấn Độ, sự tiên lượng của biến chứng thai kỳ bao gồm các yếu tố sau:
 Suy tim trước đây, cơn thiếu máu não thoáng qua, loạn nhịp tim
hoặc đột quỵ.
 Phân loại theo NYHA thuộc nhóm III hay IV hoặc tím tái.
 Sự tắc nghẽn vùng tim bên trái được định rõ như diện tích bề
mặt van hai lá < 2 cm² , động mạch chủ < 1,5 cm² hoặc độ dốc
của dòng chảy đỉnh thất trái vượt quá 30mmHg trên siêu âm tim.
16


 Phân suất tống suất kém hơn 40%.
Nguy cơ của phù phổi, loạn nhịp kéo dài, đột quỵ, ngừng tim hoặc chết
tim đã gia tăng chủ yếu với một trong các nguy cơ này, thậm chí hai hoặc
nhiều hơn các yếu tố trên.

VII. XỬ TRÍ:
A. HƯỚNG XỬ TRÍ CHUNG
Trong hầu hết các trường hợp, việc điều trị có liên quan đến e kíp gồm:
Bác sĩ sản khoa, Bác sĩ tim mạch và Bác sĩ gây mê và các Bác sĩ chuyên
khoa khác nếu cần thiết. Sự thay đổi biểu hiện bệnh lý tim mạch rất nghèo
nàn ở những phụ nữ được xác định có bệnh, do đó một gợi ý được tạo ra để
giảm thiểu những bệnh trên. Có 4 thay đổi ảnh hưởng đến việc điều trị là:
• Tăng 50% thể tích máu và cung lượng tim trong 3 tháng đầu thai
kỳ.
• Sự dao động nhiều về thể tích và cung lượng tim trong chuyển dạ.
• Sự giảm kháng lực mạch máu hệ thống có thể ảnh hưởng đến gần
cuối tam cá nguyệt, sau đó, tăng lên 20% dưới mức bình thường ở
cuối thai kỳ.
• Khả năng đông máu tăng, đòi hỏi phải dùng thuốc chống đông
trước thai kỳ với dẫn xuất của Coumarin.
Trong gợi ý trên, thì cả tiên lượng và điều trị bởi tổn thương đặc biệt bẩm
sinh là nghiêm trọng, trong phân loại và chức năng.
1. Điều trị tim sản I và II: (theo NYHA)
Ngoại trừ những trường hợp hiếm, những thai phụ ở phân loại I và II
đều không tăng bệnh suất trong thai kỳ. Chú ý đặc biệt phải được quan tâm
về việc dự phòng và nhận biết sớm suy tim. Khi thảo luận các nhà học giả
uyên thâm C.Jessup và Brogena (2003) đã đánh giá sự tấn công của bệnh suy
tim là bệnh cảnh tiến triển từ từ một cách thông thường. Những dấu hiệu báo
động đầu tiên là tồn tại ran ẩm thường kết hợp với ho về đêm. Một sự suy
giảm đột ngột khả năng vận chuyển ra ngoài các chất thải bình thường sẽ làm
tăng sự khó thở khi gắng sức, hoặc sự tấn công của các cơn ho gây ngạt thở
17


là những triệu chứng gây suy tim nghiêm trọng. Dấu hiệu lâm sàng có thể

bao gồm: ho ra máu, phù tăng dần và nhịp tim nhanh. Nhiễm trùng với hội
chứng nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng để chỉ điểm suy tim. Nặng hơn
bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là biến chứng tử vong của các bệnh
van tim. Mỗi một thai phụ phải được hướng dẫn để tránh tiếp xúc với những
người có bệnh lý đường hô hấp, bao gồm cảm thông thường, các Vaccin dự
phòng cảm cũng được đề nghị.
Cấm hút thuốc lá, vì thuốc lá ảnh hưởng lên bệnh tim là có khuynh
hướng làm tăng nhiễm trùng hô hấp trên. Các thuốc cấm sử dụng có thể gây
hại đặc biệt đến bệnh tim là Cocain hoặc Amphetamins. Thêm vào đó sử
dụng thuốc ở đường tĩnh mạch có khuynh hướng làm gia tăng bệnh lý viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng.
 Trong chuyển dạ và sanh:
Thông thường, sanh ngã âm đạo được chọn lựa, ngoại trừ có chỉ định mổ
lấy thai. Việc đặt ống thông động mạch phổi có thể chỉ định để theo dõi
huyết động học trong các thai phụ bệnh tim.
Việc giảm đau và giảm lo âu là điều quan tâm đặc biệt, mặc dù giảm đau
qua đường tĩnh mạch có hiệu quả cho các thai phụ có bệnh nhưng việc dùng
thuốc giảm đau ngoài màng cứng liên tục cũng được đề nghị trong các
trường hợp. Vấn đề lớn của gây tê dẫn đến là sự tụt huyết áp mẹ. Điều này
đặc biệt nguy hiểm đối với thai phụ có bệnh lý thông nối bên trong tim, sự tụt
huyết áp ở những thai phụ này đe doạ tăng áp động mạch phổi hoặc hẹp động
mạch chủ và cung lượng thất thì phụ thuộc vào tiền tải. Đối với các thai phụ
đó, thì vấn đề giảm đau bằng dẫn xuất Narcotie hoặc gây mê toàn thân có thể
thích hợp hơn.
Trong quá trình chuyển dạ người mẹ có biểu hiện bệnh tim sẽ phải được
giữ trong tư thế nữa nằm nữa ngồi và nghiêng bên. Các dấu hiệu sinh tồn
phải được theo dõi thường xuyên giữa các cơn gò, sự gia tăng nhịp tim > 100
lần/phút, nhịp thở > 24 lần/phút, đặc biệt kết hợp với khó thở có thể gợi ý suy
thất sắp xảy ra. Nếu có chứng cứ về sự mất nhịp của tim thì vấn đề điều trị
hồi sức tăng cường phải được thành lập ngay lập tức. Chủ yếu nên nhớ rằng,

sự kết thúc chuyển dạ bản thân nó không nhất thiết là cải thiện được tình
trạng của mẹ. Hơn thế nữa, việc mổ lấy thai cấp cứu là điều rất nguy hiểm.
Nói rõ hơn, tình trạng mẹ và con phải được cân nhắc quyết định để sanh
nhanh trong hoàn cảnh đó.
18


Sanh âm đạo cho những thai phụ có tổn thương tim trung bình. Giảm đau
ngoài màng cứng đừng cho cùng với thuốc tiêm tĩnh mạch nhiều lần để giảm
đau. Điều này biểu hiện sự giảm dao động lên xuống của cung lượng tim
trong chuyển dạ, và cho phép giúp sanh bằng giác hút hoặc kiềm. Việc gây tê
dưới màng cứng thì không được đề nghị cho những sản phụ có bệnh tim
được xác định phải mổ lấy thai, gây tê ngoài màng cứng được ưa chuộng hơn
cho hầu hết các trường hợp lâm sàng có dấu hiệu báo trước, sử dụng cho
những trường hợp tăng áp động mạch phổi.
Cuối cùng, gây mê nội khí quản với Thiopental, Soccinylcholine nitrous
oxide và sử dụng ít nhất 30% oxygen cũng đã được chứng minh là an toàn.
 Suy tim trong chuyển dạ:
Sự mất bù của tim mạch trong suốt quá trình chuyển dạ có thể biểu hiện
phù hoặc thiếu O2, tụt huyết áp hoặc cả hai. Phương pháp điều trị chính xác
phụ thuộc vào tình trạng huyết động học đặc biệt và các tổn thương tim ở bên
dưới. Ví dụ: Hẹp van 2 lá bị mất bù với phù phổi do quá tải định thì phương
pháp thông thường tốt nhất là lợi tiểu tấn công. Hoặc nếu nhịp tim nhanh
được kiểm soát bởi thuốc ß blokey. Mặt khác, điều trị cùng lúc ở thai bị mất
bù và tụt huyết áp do hẹp động mạch chủ có thể gây triệu chứng. Ngoại trừ
cơ chế sinh bệnh ở bên dưới đã được hiểu rõ và các trường hợp gây mất bù rõ
ràng, điều trị theo kinh nghiệm thì luôn mạo hiểm.
 Thời kỳ hậu sản:
Ở những sản phụ có hoặc không có chứng cứ về rối loạn tim trong suốt
thai kỳ, chuyển dạ hoặc sinh có thể vẫn còn mất bù trong hậu sản. Vì thế,

việc quan trọng là chăm sóc cẩn thận vẫn được tiếp tục trong thời kỳ hậu sản.
Xuất huyết hậu sản, thiếu máu, nhiễm trùng và huyết khối là những biến
chứng nghiêm trọng hơn với bệnh tim. Thực vậy, các yếu tố này thường hoạt
động phối hợp với nhau để đẩy nhanh suy tim hậu sản ở những sản phụ có
tổn thương (Cunningham và cộng sự 1986).
Nếu triệt sản được thực hiện sau sanh, thì tốt nhất nên trì hoãn thủ thuật
cho đến khi thấy rõ là người mẹ không sốt, không thiếu máu, và đã được mô
tả rằng bệnh nhân không có chứng cứ về các rối loạn. Người phụ nữ không
triệt sản thì phải được hướng dẫn các phương pháp ngừa thai. Vấn đề ngừa
thai cần lưu ý ở thai phụ có những thay đổi rối loạn về tim.
19


20


2. Điều trị tim sản III và IV: (theo NYHA)
Ngày nay, các trường hợp nặng thì khơng phổ biến. Trong nghiên cứu ở
Ấn Độ bởi Siu và cộng sự (2001). Duy nhất chỉ 3% các thai phụ có bệnh tim
loại III mà khơng có loại IV. Câu hỏi quan trọng ở những người phụ nữ này
là có hay khơng thai kỳ được cam kết. Nếu người phụ nữ mang thai họ phải
được hiểu rõ những nguy cơ và phải hợp tác với việc chăm sóc theo kế
hoạch. Nếu trước đó sớm hơn người phụ nữ với phân loại bệnh nặng phải
được cân nhắc là khơng nên có thai, và nếu thai kỳ được tiếp tục thì việc nằm
viện lâu dài và nghĩ ngơi tại giường là điều cần thiết.
Giảm đau ngồi màng cứng trong chuyển dạ thường được đề nghị, sanh
ngã âm đạo được lựa chọn trong hầu hết các trường hợp và được làm một
cách an tồn (Oron và cộng sự 2004). Mổ lấy thai được giới hạn trong các chỉ
định của sản khoa. Sự quyết định mổ lấy thai phải được thực hiện có tính
tốn trên những tổn thương tim đặc biệt, tình trạng bệnh nhân, khả năng trải

qua cuộc gây mê. Những người phụ nữ này thường chịu đựng cuộc phẫu
thuật rất kém.

B. Hướng xử trí riêng cho từng trường hợp bệnh tim:
1. Bệnh tim bẩm sinh:
Sản phụ có bệnh tim bẩm sinh (BTBS) cần được báo
trước về nguy cơ tật bệnh đối với mẹ và con. Nguy
cơ với mẹ tùy thuộc: loại bệnh tim bẩm sinh, thủ
thuật mổ tim đã được thực hiện, mức độ tím và
chức năng tim. Nguy cơ với con tùy thuộc mức độ
tím và chức năng tim của mẹ. Tử vong thai nhi có
thể đến 45% với mẹ có BTBS tím và 20% với mẹ có
BTBS không tím.
Khi sinh, cần theo dõi khí trong máu và huyết động.
Cần giúp thở thêm oxygen . Chỉ đònh mổ lấy thai tùy
thuộc vào bệnh lý sản khoa và tình trạng sức khỏe
người mẹ. Chỉ đònh mổ ít tùy thuộc vào bản chất
BTBS.

21


Nên dùng kháng sinh phòng ngừa viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng khi sinh, ngoại trừ trường hợp BTBS
là thông liên nhó.
1.1. Thông liên nhó
- Ít có ảnh hưởng lên bà mẹ và thai.
- Khuyến cáo có thai hay không, tùy thuộc vào
áp lực động mạch phổi và tình trạng sức
khỏe của người bệnh

1.2. Thông liên thất
- Ảnh hưởng lên bà mẹ và thai tùy thuộc áp
lực ĐMP, chức năng thất trái và loạn nhòp tim.
- Khi có tăng áp ĐMP, có nguy cơ luồng thông
đảo ngược phải trái lúc sinh, do áp lực máu
hệ thống giảm vì xuất huyết hay gây mê lúc
sinh.
Cần phòng ngừa bằng bù dòch và dùng
thuốc vận mạch sớm để ổn đònh huyết áp.
- 4 - 11% thai nhi có nguy cơ thông liên thất như
bà mẹ.
1.3. Còn ống động mạch
Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi tùy thuộc áp lực
ĐMP và chức năng tim trái. Cần phòng ngừa
luồng thông đổi chiều lúc sinh giống bệnh
thông liên thất.
1.4. Bệnh van ĐMC bẩm sinh
- Sản phụ bò bệnh van ĐMC bẩm sinh có nguy cơ
bò suy tim, tăng huyết áp, cơn đau thắt ngực
và tử vong trong lúc có thai và thời kỳ chu
sinh.
- Phụ nữ bò hẹp nặng van ĐMC (diện tích mở van
< 1 cm2 ) được khuyên không nên có thai. Khi
cần phải phá thai trò liệu. Nên phẫu thuật
thay van trước có thai.
- Ở phụ nữ bò hẹp van ĐMC nhẹ và vừa, nếu
đến tuần lễ thứ 22 của thai kỳ mà tình trạng
22

tim mạch không đáp ứng điều trò nội khoa ,
cần phẫu thuật tim.
- Khoảng 20% trẻ em sinh ra bởi bà mẹ có
bệnh van ĐMC bẩm sinh, có bệnh tim bẩm sinh.

23


1.5. Hẹp eo ĐMC
- Phụ nữ bò hẹp eo ĐMC không biến chứng có
thể chòu đựng được thai kỳ. Tuy nhiên thai nhi
kém phát triển hơn bình thường do lượng máu
đến nhau kém. Không nên có thai nếu là hẹp
eo ĐMC có biến chứng : tăng huyết áp, suy
tim trái.
- Nguy cơ cao của biến chứng bóc tách ĐMC
hoặc vỡ ĐMC trong thai kỳ. Cần phòng ngừa
bằng cách hạn chế vận động thể lực và
kiểm soát kỹ huyết áp.
- Có thể giải phẫu chữa hẹp eo ĐMC trong lúc
có thai nếu tình trạng suy tim hay tăng huyết
áp của sản phụ không đáp ứng điều trò nội
khoa.
- 3% sơ sinh từ bà mẹ hẹp eo ĐMC có bệnh tim
bẩm sinh.
1.6. Hẹp van động mạch phổi bẩm sinh
Sản phụ có hẹp van ĐMP thường dung nạp được
khối lượng tuần hoàn gia tăng lúc có thai. Nếu
có triệu chứng suy tim, có thể điều trò nội khoa.
Chỉ một số ít trường hợp, cần phẫu thuật rạch

van lúc có thai hoặc nong van bằng bóng
1.7. Tứ chứng Fallot
- Sự gia tăng khối lượng tuần hoàn làm tăng
lượng máu về thất phải, đồng thời với sự
giảm sức cản mạch ngoại vi khi có thai, có
thể làm tăng luồng thông phải trái ở sản
phụ bò tứ chứng Fallot . Do đó bò tím hơn.
- Các dấu hiệu nguy cơ cao ở thai phụ có tứ
chứng Fallot là: dung tích hồng cầu trên 60%,
độ bão hòa oxygen máu động mạch dưới
24


80%, tăng áp buồng thất phải và có cơn
ngất. Nguy cơ cao sẩy thai, sanh non và thai kém
phát triển.
- Tốt nhất nên giải phẫu sửa chữa triệt để
bệnh tứ chứng Fallot trước khi có thai. Sửa
chữa tạm thời (phẫu thuật Blalock - Taussig)
sản phụ vẫn còn nguy cơ cao hơn bình thường .
1.8. Bệnh Ebstein
- Tiên lượng của thai phụ có bệnh Ebstein tùy
thuộc vào: độ nặng của hở van 3 lá, độ
nặng của suy thất phải, mức độ tím, và hiệu
quả của phẫu thuật chữa bệnh này.
- Khi sanh, cần có
tâm mạc nhiễm
động, thở thêm
sao cho áp huyết
đột ngột.

kháng sinh phòng viêm nội
trùng, theo dõi sát huyết
oxygen và điều trò nội khoa
không giảm nhiều hay giảm

1.9. Hội chứng Eisenmenger và bệnh tim
bẩm sinh phức tạp
- Tử vong thai phụ thuộc nhóm bệnh trên cao,
có thể từ 38 đến 44%, do đó nên khuyên
chấm dứt thai kỳ. Nguyên nhân tử vong chưa
được rõ, thường xảy ra vài ngày sau sinh,
trước đó có rối loạn huyết động và giảm
độ bão hòa oxygen máu. Tử vong thai nhi của
sản phụ Eisenmenger cũng cao, ngoài ra thai nhi
có thể sanh non, chậm phát triển và tử vong
chu sinh.
- Sản phụ Eisenmenger không chòu chấm dứt thai
kỳ, cần được theo dõi sát phòng biến chứng.
Nguy cơ huyết khối cần được phòng ngừa
bằng thuốc kháng đông vào tam cá nguyệt
cuối của thai kỳ và 4 tuần sau sinh. Nên nhập
viện sớm vì nguy cơ sinh non cao. Có thể sinh
25