THUYẾT TRÌNH BỆNH ÁN BỆNH NHÂN

BỆNH ÁN


I) HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•

Họ tên: TRẦN THỊ KIM CHUNG
Giới: nữ

Tuổi : 41

Nghề nghiệp: công nhân giày da
Địa chỉ: 84/17 Nguyễn Thị Nhỏ, phường 9 quận Tân Bình, TP.HCM
Ngày vào viện: 06/12/12


II) LÝ DO VÀO VIỆN:

•

Ngạt mũi, đau đầu


III)BỆNH SỬ

•

•

Bệnh diễn biến 4 – 5 năm nay

•

3 -4 tháng nay bệnh liên tục, uống thuốc không đỡ với các triệu chứng:

Khởi đầu, bệnh từng đợt, mỗi đợt kéo dài gần 1 tháng, uống thuốc theo
đơn bệnh đỡ.


III)BỆNH SỬ

– Ngạt mũi (T) với xu hướng tăng dần, đến nay đã chuyển thành ngạt
–

mũi cả hai bên liên tục. BN vẫn thở được bằng mũi, có cảm giác
vướng khó chịu tại mũi
Ngạt mũi luôn đi kèm với khịt khạc nhầy xuống họng. Dịch nhầy
thường có mùi tanh nhẹ, màu sắc thay đổi xanh, vàng tùy đợt, không
kèm máu tươi hay máu bầm


III)BỆNH SỬ

– Đau đầu tỉ lệ thuận với mức độ ngạt mũi và khịt khạc nhầy. Vị trí đau
–

thường nửa mặt trái, vùng từ sống mũi lan lên thái dương đỉnh

Khứu giác giảm nhạy bén theo mức độ tăng dần. Hiện tại BN chỉ
còn phân biệt được những mùi mạnh như mùi sơn


III)BỆNH SỬ

•

BN thường ngứa mũi, hắt hơi từng tràng dài khi thay đổi thời tiết, khi
tiếp xúc mùi thuốc nhuộm tóc…

•

Ngoài ra, BN thường chóng mỏi mắt nhưng không kèm nhìn mờ, có suy
giảm trí nhớ, rát họng thường xuyên với cảm giác nóng rát dọc xương
ức, đôi lúc khàn tiếng


III)BỆNH SỬ

•
•

Không ù tai, không nghe kém, không nghẹn đặc sặc lỏng
Thường không sốt, không giảm cân


IV) TIỀN SỬ BỆNH

•

Bản thân  chỉ đọc phần liên quan)

– dị ứng với thuốc làm tóc, với mùi giày da, dị ứng một số loại thức ăn như lẩu
thịt bò, cua..

– Đau dạ dày 3 năm nay điều trị không thường xuyên
– Không có tiền sử bệnh tăng huyết áp hay trụy mạch

•

Gia đình : chưa thấy yếu tố liên quan


V)KHÁM BỆNH

•

Toàn thân: ( nếu không có gì thì đọc bình thường)

– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
– Da, niêm mạc bình thường
– Tuyến giáp không to
– Hạch ngoại biên không sờ chạm
– M : 80l/phút, nhiệt độ 37oC, HA 120/80mmHg


V)KHÁM BỆNH

•

Tai mũi họng :

– Khám mũi:
•
•
•
•
•
•
•
•

Nhìn ngoài không thấy sống mũi vẹo lệch, không thấy sưng đau hay lỗ rò.
Sàn mũi có ít dịch nhầy loãng trong, không thấy máu
Niêm mạc mũi đỏ sậm
Cuốn mũi dưới to còn đáp ứng thuốc co mạch
V)
Đầu cuốn mũi giữa to và tròn hơn bình
thường

vách ngăn thẳng
Khe giữa hẹp khó quan sát
Không quan sát thấy polyp, sùi loét hay các khối bất thường nào khác


KHÁM BỆNH

•

Tai mũi họng:

– Khám vòm mũi họng:
•
•
•

Cửa mũi sau thoáng
dịch nhầy chảy dọc trước gờ vòi
trần vòm không thấy u, sùi, loét


V)KHÁM BỆNH

•

Tai mũi họng:

– Khám họng- thanh quản
•
•
•

Niêm mạc họng đỏ sẫm, amydal không to, bề mặt nhiều hốc có ít mủ bã đậu
Thành sau họng quá phát các đảo Lympho, dịch nhầy chảy dọc trụ sau amydal
Vùng rãnh liên phễu và quanh miệng thực quản viêm đỏ


V)KHÁM BỆNH

•

Tai mũi họng:

– Khám tai:
•

Màng nhĩ không thủng, không phồng, không co kéo


V)KHÁM BỆNH

•

Các cơ quan khác:

– Mắt: không sưng nề hay chảy mủ vùng khóe mắt không lồi mắt, không lác hay
nhìn đôi, thị lực không giảm

– Thần kinh:
•
•
•
•
•
•

dây I: giảm độ nhạy khứu giác nhưng có cải thiện sau điều trị corticoid
Dây II:
dây III, IV, VI: bình thường

Dây V:
dâyVII, VIII
Dây IX, X, XI


V)KHÁM BỆNH

•

RHM:

– Nhìn : có sưng mặt ko, có u sùi loét khẩu cái, cung răng ntn, có
cuống…..

lung lay, viêm

– Sờ các điểm đau xoang, sờ điểm TK dưới ổ mắt xem có tê bì, phân vùng cg TK
V

•

Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

•

BN nữ, 41 tuổi, nhập viện vì ngạt mũi và đau đầu. Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:

– Có ngạt mũi, đau đầu, khịt khạc nhầy mủ và hiện tượng giảm ngửi liên quan
mật thiết với nhau

– Có hiện tượng dị ứng ở mũi xoang và cơ thể
– Mũi: dịch nhầy chảy dọc sàn mũi xuống cửa mũi sau xuống họng, đầu cuốn
mũi giữa 2 bên to, tròn


VII)CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

•

VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH, concha bullosa cuốn giữa 2 bên


VIII) YÊU CẦU CLS

•
•
•

Nội soi TMH
CT – scanner mũi xoang
CLS khác: XQ phổi, XN cơ bản….


IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ

Cần mô tả kĩ để thấy sự ưu việt

hơn của khám nội soi


IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ

Cuốn mũi giữa (T)


IX) KẾT QUẢ CLS ĐÃ CÓ: ảnh chụp lấy
1 hoặc 4 lắt cắt

ĐỌC từ trên xuống dưới, từ ngoài
vào trong
( TỪ XOANG TRÁN XUỐNG)
( từ bờ ngoài xương, niêm mạc,
kòng xoang: u, mặt trời mọc,
nấm…)


X) CHẨN ĐOÁN:

•
•

Viêm đa xoang mt/ concha bullosa cuốn giữa 2 bên
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– THƯỜNG CHỌN
•
•

•

3 BỆNH:

UNG THƯ
U LÀNH
VIÊM ĐẶC HIỆU KHÁC


XII) ĐIỀU TRỊ

•

Ngoại khoa:

•
•

Nội khoa: điều trị duy trì trước và sau Pt

– Chỉ định phẫu thuật FESS và cắt Concha Bullosa 2 bên

( cần ghi rõ loại thuốc gì, liều lượng, cách sử dụng)

– Kháng sinh
– Corticoid
– Kháng Histamin
– Loãng đờm
– Chống trào ngược dạ dày thực quản
– Chăm sóc tại chỗ bằng dd nước muối sinh lý và corticoid xịt mũi

XIII) TIÊN LƯỢNG
Trung bình