NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU SỬ DỤNG HAI CỔNG SAU BÊN TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

1

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
***

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU
SỬ DỤNG HAI CỔNG SAU BÊN
TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Quảng Ninh, năm 2018


2

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
***

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU
SỬ DỤNG HAI CỔNG SAU BÊN
TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài: BSCKI Hà Duy Nam
Thư ký đề tài: Điều dưỡng Tống Thanh Bình

Quảng Ninh, năm 2018


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả,
số liệu thu được trong đề tài là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ đề
tài nào khác.

Tác giả

Hà Duy Nam


4

CHỮ VIẾT TẮT
DCCS

Dây chằng chéo sau

DCCT

Dây chằng chéo trước

BN

Bệnh nhân

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạ lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

PT

Phẫu thuật

CS

Cộng sự


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN..............................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng chéo sau..............................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu:.......................................................................................3

1.1.2. Sinh cơ học của DCCS:...................................................................................5
1.2. Tổn thương của DCCS:......................................................................................5
1.2.1. Cơ chế chấn thương:....................................................................................5
1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng.......................................................................................7
1.2.3. Dấu hiệu cận lâm sàng:...............................................................................9
1.2.4. Chỉ định và chống chỉ định:......................................................................10
1.3. Lịch sử phát triển của nội soi khớp gối:............................................................11
1.4. Các phương pháp tái tạo dây chằng chéo sau:..................................................13
1.4.1. Phân loại dựa trên lựa chọn mảnh ghép:...................................................13
1.4.2. Phân loại dựa trên hình thức cố định mảnh ghép:.....................................13
1.4.3. Phân loại dựa trên cách khoan đường hầm:..............................................15
1.4.4. Phân loại dựa trên số lượng bó..................................................................15
1.4.5. Theo cách cố định mảnh ghép vào mâm chày:..............................................15
Hình 1-1: Phương pháp xuyên chày và gắn chày...................................................17
1.5. Các kết quả nghiên cứu trước đây:...................................................................17
1.5.1. Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới:.......................................17
1.5.2. Một số nghiên cứu của các tác giả Việt Nam:...........................................18
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..........................................................................................19
2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................19
2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:.................................................................................19
2.5. Tiêu chuẩn loại trừ:...............................................................................................20
2.6. Trang thiết bị:.......................................................................................................20
2.7. Phương pháp phẫu thuật:......................................................................................21
2.8. Phương pháp phục hồi chức năng:.......................................................................22
2.9. Phương pháp đánh giá:.........................................................................................23
2.10. Các biến nghiên cứu:..........................................................................................24
2.11. Phương pháp xử lý số liệu:.................................................................................24
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ...............................................................................................25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:..........................................................25
3.1.1. Phân bố theo giới tính:..................................................................................25
3.1.2. Phân bố theo tuổi:..........................................................................................25
3.1.3. Phân bố theo cơ chế chấn thương:.................................................................25
3.1.4. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật:........................................26
3.1.5. Thời gian theo dõi:........................................................................................26
3.2. Đặc điểm hình thái tổn thương:............................................................................26
3.2.1. Vị trí tổn thương của DCCS:.........................................................................26
3.2.2. Vị trí gối tổn thương:.....................................................................................26
3.2.3. Tổn thương phối hợp:....................................................................................27
3.2.4. Điểm Lysholm trước phẫu thuật:...................................................................27


6
3.2.5. Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật:...............................................28
3.3. Kết quả:................................................................................................................28
3.3.1. Thời gian phẫu thuật:.....................................................................................28
3.3.2. Đường kính mảnh ghép:................................................................................28
3.3.4. Các biến chứng:.............................................................................................29
3.3.5. Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật:..................................................29
3.3.6. Kết quả theo thang điểm Lysholm:................................................................29
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả:......................................................................31
3.4.1. Tuổi:...............................................................................................................31
3.4.2. Giới:...............................................................................................................31
3.4.3. Thời điểm phẫu thuật:....................................................................................32
3.4.4. Thời gian phẫu thuật:.....................................................................................33
3.4.5. Đường kính mảnh ghép:................................................................................33
3.4.6. Tập phục hồi chức năng:...............................................................................35
3.4.7. Tổn thương phối hợp:....................................................................................36
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................................37

4.1. Đặc điểm chung:...................................................................................................37
4.2. Đặc điểm hình thái tổn thương:............................................................................37
4.2.1. Vị trí tổn thương của DCCS:.........................................................................37
4.2.2. Tổn thương phối hợp:....................................................................................38
4.2.3. Điểm Lysholm trước phẫu thuật:...................................................................38
4.2.4. Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật:...............................................38
4.3. Kết quả:................................................................................................................38
4.3.1. Thời gian phẫu thuật:.....................................................................................38
4.3.2. Loại mảnh ghép và đường kính mảnh ghép:.................................................38
4.3.3. Các biến chứng:.............................................................................................39
4.3.4. Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật:..................................................39
4.3.5. Kết quả theo thang điểm Lysholm:................................................................39
4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả:......................................................................40
4.4.1. Tuổi:...............................................................................................................40
4.4.2. Giới:...............................................................................................................41
4.4.3. Thời điểm phẫu thuật:....................................................................................41
4.4.4. Thời gian phẫu thuật:.....................................................................................41
4.4.5. Đường kính mảnh ghép:................................................................................41
4.4.6. Phương pháp phẫu thuật:...............................................................................42
4.4.7. Tổn thương phối hợp:....................................................................................42
4.4.8. Tập phục hồi chức năng:...............................................................................43
KẾT LUẬN.....................................................................................................................46
1. Đặc điểm hình thái:..............................................................................................46
2. Kết quả:................................................................................................................46
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................................46
Tài liệu tham khảo:..........................................................................................................48
Phụ lục 1: ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GỐI SAU PT THEO LYSHOLM.....................51
Phụ lục 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU............................................................................53
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...............................................................55

7

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1: Sự phân bố theo giới tính...................................................................25
Bảng 3. 2: Sự phân bố theo tuổi..........................................................................25
Bảng 3. 3:Sự phân bố theo cơ chế chấn thương..................................................25
Bảng 3. 4: Thời điểm phẫu thuật.........................................................................26
Bảng 3. 5: Vị trí tổn thương của DCCS...............................................................26
Bảng 3. 6: Vị trí gối tổn thương..........................................................................26
Bảng 3. 7: Tổn thương phối hợp.........................................................................27
Bảng 3. 8: Điểm Lysholm trước phẫu thuật.........................................................27
Bảng 3. 9: Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật.....................................28
Bảng 3. 10: Thời gian phẫu thuật........................................................................28
Bảng 3. 11: Đường kính mảnh ghép....................................................................28
Bảng 3. 12: Các biến chứng................................................................................29
Bảng 3. 13: Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật......................................29
Bảng 3. 14: Kết quả theo thang điểm Lysholm...................................................29
Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật.................................31
Bảng 3. 16: So sánh kết quả sau phẫu thuật:.......................................................39


8


9

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1-1: Vị trí điểm bám DCCS[14]...................................................................3

Hình 2: Vị trí điểm bám mâm chày của DCCS.....................................................4
Hình 3 : Cơ chế chấn thương bảng điều khiển[6]..................................................6
Hình 4: Cơ chế chấn thương gối gấp quá mức[6]..................................................7
Hình 5: Cơ chế chấn thương gối duỗi quá mức[6]................................................7
Hình 6: Dấu hiệu Goldfrey [6]..............................................................................8
Hình 7: Phân độ ngăn kéo sau [6].........................................................................9
Hình 8: X quang và MRI đứt DCCS[11].............................................................10
Hình 9: Mảnh ghép gân bánh chè dùng tái tạo DCCS[6]....................................13
Hình 10: cách khoan đường hầm ngoài vào [6]...................................................15
Hình 11: Phương pháp xuyên chày và gắn chày[19]...........................................16
Hình 12: MRI trước phẫu thuật...........................................................................43
Hình 13: MRI sau phẫu thuật..............................................................................43
Hình 14: DCCS đứt quan sát qua nội soi.............................................................44
Hình 15: DCCS tái tạo qua nội soi......................................................................44


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3- 1: Phân loại kết quả theo thang điểm Lysholm..............................................30
Biểu đồ 3- 2: Phân loại kết quả theo nhóm tuổi..............................................................31
Biểu đồ 3- 3: Phân loại kết quả theo thời điểm phẫu thuật.............................................32
Biểu đồ 3- 4: Phân loại kết quả theo thời gian phẫu thuật..............................................33
Biểu đồ 3- 5: Phân loại kết quả theo đường kính mảnh ghép.........................................34
Biểu đồ 3- 6: Phân loại kết quả theo phục hồi chức năng...............................................35
Biểu đồ 3- 7: Không có tổn thương phối hợp..................................................................36
Biểu đồ 3- 8: Có tổn thương phối hợp.............................................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo sau (DCCS) là một trong 4 dây chằng quan trọng nhất để tạo
lên độ vững của khớp gối khi vận động, bao gồm dây chằng chéo trước(DCCT),
DCCS, dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài. Thương tổn dây chằng chéo
sau ít gặp hơn dây chằng chéo trước (thông thường bằng 1/20- 1/10 so với dây
chằng chéo trước)[6]. Vậy nhưng mức độ ảnh hưởng của tổn thương DCCS lên
các hoạt động sống của bệnh nhân như chạy nhảy, chơi thể thao, lao động…
không kém DCCT, nó làm giảm khả năng lao động, giảm thành tích thi đấu của
các vận động viên, thậm chí là bỏ thi đấu vĩnh viễn do tổn thương này. Chính bởi
vậy, phương án điều trị tổn thương DCCS sao cho đạt hiệu quả cao nhất là vô
cùng cần thiết.
Hiện tại những hiểu biết về cấu trúc, cũng như chỉ định phẫu thuật tái tạo của
DCCT là tương đối rõ ràng. Vậy nhưng cấu tạo, chức năng giải phẫu của DCCS
gần đây mới được làm sáng tỏ, cùng với đó là sự tranh cãi của các phẫu thuật
viên về quan điểm điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật. Có tình trạng này một
phần là do tỉ lệ tổn thương của DCCS ít hơn so với tổn thương dây chằng chéo
trước, cũng một phần là do kết quả sau phẫu thuật tái tạo của DCCT không tốt
bằng DCCT. Những thập niên 80 quan điểm điều trị không phẫu thuật chiếm ưu
thế, nhưng trải qua thời gian dài theo dõi, các phẫu thuật viên nhận thấy kết quả
theo dõi xa không thực sự khả quan trong điều trị bảo tổn. Vậy nên, sang thập
niên 90, nhiều tác giả chuyển sang quan điểm điều trị phẫu thuật. Với việc càng
ngày càng hoàn thiện về chỉ định và kỹ thuật, các nghiên cứu đã đưa ra các kết
quả khả quan trong điều trị nội soi tái tạo DCCS[13].Các tác giả cũng cố gắng
chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái tạo của DCCS, trong đó yếu tố vị
trí đường hầm chày là yếu tố quan trọng được nhắc đến. Do đặc điểm phức tạp về
mặt giải phẫu, có bó mạch thần kinh đi ngay sát tại phía sau, chính vì vậy việc
lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như đường tiếp cận để nâng cao hiệu quả
điều trị và giảm tỉ lệ rủi ro cũng được đặt ra. Việc sử dụng hai cổng sau trong và

sau ngoài mở đường hầm xuyên vách phần nào khắc phục được những rủi ro,


2

nâng cao được tầm quan sát, xóa điểm mù, xác định chính xác hơn vị trí khoan
mâm chày [10] đã đem lại hy vọng mang lại kết quả tốt hơn nữa.
Tại bệnh viện Bãi Cháy, từ năm 2014 đến nay chúng tôi đã sử dụng phương
pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo sau sử dụng hai cổng sau bên để xác định
chính xác vị trí điểm bám của DCCS tại xương chày. Chúng tôi tiến hành đề tài
này với ba mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm hình thái của tổn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo sau
sử dụng hai cổng sau bên.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp.


3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1.

Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng chéo sau
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu:

DCCS nguyên ủy ở bờ ngoài của lồi cầu trong, nơi tiếp nối giữa bờ trong và
đỉnh khuyết của khe gian lồi cầu. Nguyên ủy của DCCS (ở đầu gối trái) mở rộng
từ khoảng 12,00-1,00 giờ, vòng qua đỉnh khe liên lồi cầu đùi, trở lại vòng tới
khoảng vị trí 7,30-8,00 giờ[14].

Hình 1-1: Vị trí điểm bám DCCS[14]
Đường kính điểm bám đùi là 32 mm và rìa điểm bám cách mép sụn khớp của
lồi xương đùi khoảng 3mm. Độ dài của dây chằng khoảng 32 – 38 mm, đường
kính tại thân DCCS là 13mm[3][9]. DCCS có diện tích mặt cắt ngang 31,2 mm2
ở điểm giữa của nó, lớn hơn 1,5 lần so với DCCT. Tại điểm bám xương chày và
xương đùi diện cắt ngang lớn gấp 3 lần đoạn giữa [19].
Hình dạng và kích thước điểm bám của DCCS tại lồi cầu đùi có nhiều biến
đổi, trong khi đó điểm bám của DCCS tại xương chày là tương đối hằng định.
Giới hạn của bó trước ngoài là sừng sau của sụn chêm trong, bó sau trong bám tại
vị trí dưới mặt khớp 7 ± 2mm. Tại vị trí điểm bám lồi cầu đùi, bó trước ngoài tập
trung cách rìa sụn khớp 7 ± 2 mm tại 10h20’ ± 00h30’, bó sau trong tập trung
cách rìa sụn 10 ± 3mm tại 8h30 ± 00h30. Toàn bộ điểm bám DCCS tại lồi cầu đùi
mở rộng đến 12h[16]. Trung điểm của các bó sợi của DCCS tại điểm bám xương


4

đùi là 1 cm gần đến sụn khớp của điểm giữa khe liên lồi cầu đùi[19]. Điểm bám
mâm chày của DCCS là 1,0-1,5 cm thấp hơn vành sau của xương chày[3][19].

Hình 2: Vị trí điểm bám mâm chày của DCCS

DCCS gồm có hai bó: Bó lớn nhất là bó trước ngoài, kế đến là bó sau trong.
Ngoài các bó trước ngoài và sau trong DCCS còn có 2 dây chằng sụn chêm đùi.
Dây chằng phía trước là Humphrey và dây chằng phía sau là Wrisberg, bắt nguồn
từ sừng sau của sụn chêm ngoài và chèn trước và phía sau DCCS, tương ứng,
trên điểm giữa liên lồi cầu đùi. Những dây chằng này có thể bị nhầm lẫn với các
ranh giới bình thường của DCCS; Tuy nhiên, các dây chằng sụn chêm đùi có thể
được xác định bằng cách truy tìm nguồn gốc của chúng từ sừng sau sụn chêm
ngoài. Tuy vậy, những dây chằng này được cho này có sự thay đổi trong sự hiện

diện của chúng, một nghiên cứu giải phẫu học gần đây cho thấy 93% của 84 đầu
gối có tại
ít nhất 1 dây chằng sụn chêm đùi (74% dây chằng của Humphrey; 69% dây
chằng của Wrisberg) . [19]

Vách sau khớp gối:
Vách sau nằm giữa dây chằng chéo sau và bao khớp sau chia khoang sau khớp
gối thành khoang sau ngoài và sau trong. Vách sau bao gồm hai màng mô sợi
mỏng của màng hoạt dịch và lớp mô mỡ nằm xen giữa. Vách hình tam giác, bao
quanh bởi DCCS ở phía trước , phía trên là phần sau của khuyết liên lồi cầu, phía


5

sau là bao khớp sau. Động mạch gối giữa bắt nguồn từ động mạc khoe, xuyên
qua bao khớp, chạy song song bờ trên của vách sau. Giải phẫu trên xác chỉ ra
rằng không có cấu trức quan trọng tại trung tâm của vách sau, ống soi có thể đi
qua khoang sau trong và sau ngoài qua vách sau [10].
1.1.2. Sinh cơ học của DCCS:
Những nghiên cứu cơ bản gần đây cho thấy vai trò quan trọng của DCCS
trong độ vững của khớp gối. DDCS là yếu tố chủ yếu ngăn ngừa sự di lệch ra sau
của xương chày. Nó chịu đựng 85 – 100 % lực tác động trực tiếp đẩy mâm chày
ra sau ở tư thế gấp gối từ 30 – 90 độ. Bao khớp sau và các thành phần dây chằng
khác chỉ thể hiện vai trò này khi DCCS bị khiếm khuyết. Ngoài ra DCCS còn hạn
chế sự xoay ngoài của mâm chày. Điều này rất quan trọng trong tổn thương phối
hợp góc sau ngoài[3].
Bó trước ngoài chịu sức căng chủ yếu khi gối gấp, bó sau trong chịu lực căng khi
gối duỗi[3][19]. Bó trước ngoài là cứng vững hơn bó sau trong 2,1 lần, và nó có
thể chịu tải trọng tối đa lớn hơn so với các bó sau trong 2,7 lần.[19]. Các dây
chằng sụn chêm đùi có độ cứng vững và tải trọng tối đa lớn hơn một chút so với

bó sau trong của DCCS[19]
1.2.

Tổn thương của DCCS:

1.2.1. Cơ chế chấn thương:
Cơ chế phổ biến nhất của chấn thương của DCCS được gọi là "chấn thương bảng
điều khiển"( dashboard injury). Điều này xảy ra khi đầu gối gấp, và một lực tác
động mạnh đẩy cẳng chân ra sau. Nó được gọi là một "chấn thương bảng điều
khiển 'vì điều này có thể được nhìn thấy trong va chạm xe khi cẳng chân đập
mạnh vào bảng điều khiển[3][15].


6

Hình 3 : Cơ chế chấn thương bảng điều khiển[6]
Các cơ chế phổ biến khác của chấn thương là trong chấn thương thể thao,
ngã trong tư thế gấp gối quá mức thường gặp nhất. Ít gặp hơn là tư thế duỗi gối
quá mức, nhưng tổn thương này sẽ nặng hơn do ảnh hưởng cả bao khớp sau.
Chấn thương DCCS cũng thường thấy với chấn thương nặng có thể gây thương
tích cho nhiều cấu trúc đầu gối. Đứt DCCS có thể kết hợp với chấn thương dây
chằng khác ở gối như đứt DCCT, đứt dây chằng bên trong, đứt dây chằng bên
ngoài hay góc sau ngoài. Ngoài ra, đứt DCCS có thể kết hợp với tổn thương sụn
chêm và sụn khớp.
Thường thì những tổn thương nghiêm trọng hay gặp trong trật khớp gối[15].


7

Hình 4: Cơ chế chấn thương gối gấp quá mức[6]

Hình 5: Cơ chế chấn thương gối duỗi quá mức[6]
Ngoài ra còn 2 cơ chế ít gặp hơn làm thương tổn dây chằng chéo sau: Khi
trọng lượng cơ thể dồn qua gối, mâm chày xoay ngoài, lực tác động vào mặt
ngoài hoặc mặt trước gối[6].
1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng
Chẩn đoán thương tổn dây chằng chéo sau dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng:


8

Triệu chứng lâm sàng: Đối với thương tổn dây chằng chéo sau đơn thuần, trong
trường hợp nhẹ rất dễ bỏ qua, do sau thương tổn gối ít sưng nề, chức năng vận
động gối ít ảnh hưởng ngay.
Việc khai thác bệnh sử, cơ chế chấn thương, cho phép định hướng được chẩn
đoán. Trong trường hợp đến muộn, bệnh nhân thường phàn nàn những khó chịu
của khớp gối khi lên xuống cầu thang hoặc những vận động dồn tải trọng lên
khớp. Quá nửa số bệnh nhân thương tổn dây chằng chéo sau có cảm giác mất
vững gối khi vận động trên đường gồ ghề, và cũng chừn
g đó bệnh nhân có cảm giác đau ở mặt khớp bánh chè đùi.
Khám lâm sàng:
Nhìn so sánh hai gối, thấy mào chày bên chân thương tổn võng hơn so với
bên lành. (dấu hiệu Goldfrey)

Hình 6: Dấu hiệu Goldfrey [6]
Dấu hiệu ngăn kéo sau chia làm 3 mức độ khác nhau: (thực hiện khi
gối gấp 700 – 900)

9

1.
Hình 7: Phân độ ngăn kéo sau [6]
Độ I: mâm chày di lệch ra sau từ 0-5mm (so sánh với chân lành)
Độ II: mâm chày di lệch ra sau 5-10mm
Độ III: mâm chày di lệch ra sau >10mm
Đối với các trường hợp thương tổn dây chằng chéo sau, thì 95 % có
kèm theo các thương tổn phối hợp, đặc biệt là góc sau ngoài. Và cũng
không được quên phát hiện các thương tổn mạch máu và thần kinh trong
những trường hợp chấn thương gối nặng, trật gối.[6]
Những nghiệm pháp thực hiện để phát hiện tổn thương phối hợp:
Lachman test, Pivot shift, Mac Murray, Appley, Dial test.
1.2.3. Dấu hiệu cận lâm sàng:
+ XQ gối: phát hiện bong điểm bám dây chằng ở mâm chày trong
những trường hợp cấp tính. Trong trường hợp mạn tính có thể phát hiện
các dấu hiệu thoái hóa khớp ở khoang trong hoặc mặt khớp bánh chè –
đùi.
+MRI: hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán, thấy được mức độ thương tổn
của dây chằng, đồng thời phát hiện các thương tổn phối hợp như rách sụn
chêm, thương tổn sụn khớp, thương tổn góc sau ngoài…
[6]


10

Hình 8: X quang và MRI đứt DCCS[11]
1.2.4. Chỉ định và chống chỉ định:
1.2.4.1. Chỉ định phẫu thuật
Trước kia có nhiều quan điểm cho rằng đối với tổn thương DCCS đơn thuần,

chỉ định điều trị bảo tồn là chủ yếu vì không gây lỏng khớp nhiều như đứt DCCT,
hơn nữa một số trường hợp DCCS tự lành. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu theo dõi
dài cho thấy rằng, có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân thoái hóa khớp, hạn chế chức
năng vận động khớp gối. Năm 1993, Keller at al báo cáo 40 bệnh nhân bị đứt
DCCS đơn thuần điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình 6 năm, kết quả:
90% tiếp tục đau, 65% hạn chế vận động khớp gối. Năm 1996, Melbourne D và
cộng sự báo cáo 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn thuần điều trị bảo tồn thời gian
theo dõi trung bình 13,4 năm. Kết quả 81% bệnh nhân còn đau khớp, 53% thoái
hóa khớp lồi cầu đùi- bánh chè, 33% thoái hóa khớp lồi cầu đùi-mâm chày, 74%
hạn chế vận động khớp gối.
Trong tổng kết về phẫu thuật nội soi của nhiều nghiên cứu trước đó Jong
Seuk Lee (năm 2013) đã đề nghị những yếu tố để quyết định phẫu thuật là độ
lỏng lẻo phía sau của khớp ( di lệch > 8 mm), tuổi và mức độ hoạt động cho đứt
DCCS Grade III. Christopher D. Harner và Jurgen Hoher (năm 1998), Seikya và
CS (năm 2006), Hermans và CS (năm 2009) cũng tiến hành phẫu thuật tái tạo
DCCS theo chỉ định trên, kết quả thu được rất khả quan.
Thời gian phẫu thuật các tác giả cũng chủ trương phẫu thuật sớm, V.M.F
Jackson at al (2008) cho rằng nên tiến hành phẫu thuật vào tuần 2-3 sau chấn


11

thương, khi mà tổn thương của bao khớp đã liền. William M. Wind (2004) phẫu
thuật sớm cho những bệnh nhân tổn thương DCCS độ III. Nguyễn Sỹ Lập,
Nguyễn Thành tâm và CS (2015) đề nghị nên phẫu thuật sớm cho bệnh nhân, sau
khi khớp chấn thương giảm sưng nề, khoảng 1 tuần sau chấn thương.[6]
Huỳnh Bá Lĩnh (2006) chỉ định phẫu thuật dựa trên một trong hai yếu tố sau:
- Lỏng gối sau có biến chứng suy giảm chức năng khớp gối của bệnh
nhân.
- Tổn thương phối hợp hai dây chằng chéo.[3]

Chúng tôi đưa ra chỉ định mổ khi bệnh nhân có 2 trong 3 dấu hiệu sau:
- Ngăn kéo sau > 8mm(độ II, III)
- Có triệu chứng trên lâm sàng (chức năng gối giảm)
- Có tổn thương vùng gối đi kèm như tổn thương DCCT, đứt dây chằng
bên trong, bên ngoài, rách sụn chêm…
1.2.4.2. Chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyệt đối khi khớp gối nhiễm trùng, rối loạn đông máu, thoái
hóa khớp gối, viêm khớp gối cấp tính.
- Chống chỉ định tương đối như lỏng gối nhưng không than phiền gì về chức
năng vận động, bệnh lý mạch máu, bệnh nhân lớn tuổi, thoái hóa khớp, yếu cơ
đùi-cẳng chân, điều kiện kinh tế,trang thiết bị bệnh viện, thiếu bác sĩ chuyên
khoa, …vv..[3]

1.3.

Lịch sử phát triển của nội soi khớp gối:

Nội soi khớp được bắt đầu từ năm 1918, Takagi là người đầu tiên nội soi
khớp gối trên tử thi bằng ống soi bàng quang. Đến năm 1920, ông mới sử dụng


12

ống nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phần trong khớp gối. Tuy
nhiên những dụng cụ đầu tiên này không thể cho phép các phẫu thuật viên thời
đó luyện tập các động tác và điều trị các thương tổn trong khớp[7].
Một học trò của Takagi, Watanabe (1921 - 1994) là người có công rất lớn
trong các bước phát triển kỹ thuật nội soi khớp. Ông đã chế tạo ra rất nhiều thế
hệ ống nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phần trong khớp. Năm 1957, ông
đã xuất bản cuốn Atlas về nội soi khớp gối và một bộ phim về nội soi khớp. Nhờ

bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp
gối ở nhiều nước trên thế giới[7].
Cùng với sự phát triển kỹ thuật của người Á đông, một số tác giả phương
tây Kreuscher, Burman và Bicher cũng đã tiến hành nội soi kiểm tra trong khớp
gối. Burman đã nhận định rằng nội soi khớp là phương pháp rất có giá trị và ông
đã dự báo trong tương lai nội soi khớp sẽ rất phát triển trong cả chẩn đoán và
điều trị. Năm 1962, trường hợp cắt sụn chêm bán phần qua nội soi đầu tiên đã
được Watanabe tiến hành[7].
Mc Ginty J.B. là người đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để chuyển hình ảnh nội
soi trong khớp lên màn hình, giúp cho các phẫu thuật viên quan sát, đánh giá và
xử lý các tổn thương chính xác và thuận lợi hơn. Đặc biệt ngày nay xuất hiện các
thế hệ màn hình có độ phân giải cao, giúp cho quan sát và xử lý tổn thương cực
kỳ chính xác[7].
Cùng với những tiến bộ về dụng cụ quan sát trong nội soi, các dụng cụ
chuyên biệt để xử lý các thương tổn cũng được ra đời và không ngừng hoàn
thiện, ví dụ như bộ định vị khoan đường hầm trong tái tạo DCCT và DCCS, dụng
cụ để dọn, các tổ chức phần mềm trong khớp, dụng cụ để mài xương và các dụng
cụ để cắt hoặc khâu sụn chêm bị rách...


13

1.4.

Các phương pháp tái tạo dây chằng chéo sau:
1.4.1. Phân loại dựa trên lựa chọn mảnh ghép:

Gân bánh chè (bone-tendon-bone)
Gân Hamstring (gân cơ thon + gân cơ bán gân)
Gân gót

Gân cơ tứ đầu đùi (Quradriceps).
Gân mác dài
Gân đồng loại trữ đông.

Hình 9: Mảnh ghép gân bánh chè dùng tái tạo DCCS[6]
1.4.2. Phân loại dựa trên hình thức cố định mảnh ghép:
Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu
nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây
chằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càng
phát triển giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm dễ dàng,
thuận tiện và đạt kết quả cao hơn.
+ Kỹ thuật vít chốt dọc
Là kỹ thuật xuất hiện sớm nhất và cũng phổ biến nhất. Kỹ thuật này được
thực hiện với việc bắt một vít chốt nằm song song với mảnh ghép trong đường
hầm. Kỹ thuật này xuất hiện đầu tiên và có thể sử dụng để cố định tất cả các loại
mảnh ghép khác nhau. Sự khó khăn của kỹ thuật này, đòi hỏi kỹ năng của phẫu


14

thuật viên phải tốt, đó là khi bắt vít cố định dây chằng trong đường hầm phải đảm
bảo cố định chắc dây chằng nhưng không để vít gây nát hoặc đứt dây chằng.
+ Kỹ thuật vít chốt ngang
Để khắc phục nhược điểm của kỹ thuật vít chốt dọc và tránh tổn thương
dây chằng khi cố định, kỹ thuật vít chốt ngang và kỹ thuật cố định bằng nút treo
ra đời. Kỹ thuật vít chốt ngang đảm bảo được việc không gây tổn thương thêm
dây chằng khi cố định và cố định dây chằng được chắc chắn, tuy nhiên kỹ thuật
này chỉ sử dụng được với mảnh ghép gân chân ngỗng còn các loại mảnh ghép
khác thì ít được sử dụng.
+ Kỹ thuật cố định bằng nút treo(Button)

Thực hiện cho việc cố định dây chằng ở đường hầm xương đùi. Tương tự
kỹ thuật vít chốt ngang, kỹ thuật này khắc phục được nhược điểm của kỹ thuật vít
chốt dọc là khi thực hiện cố định mảnh ghép bằng vít chốt dọc đòi hỏi phẫu thuật
viên phải có kinh nghiệm, nếu không khi bắt vít có thể sẽ làm nát mảnh ghép dẫn
đến việc cố định không đảm bảo vững chắc. Kỹ thuật này cũng sử dụng phổ biến
cho mảnh ghép gân chân ngỗng, tuy nhiên một số tác giả vẫn sử dụng cho các
mảnh ghép khác như gân bánh chè, mảnh ghép đồng loại…nhưng không phổ
biến.
+ Kỹ thuật vít chốt ngược (retrograde screw)
Cố định dây chằng trong đường hầm xương chầy bằng vít chốt dọc thường
theo hướng từ ngoài vào trong khớp và do đó có nguy cơ làm chùng mảnh ghép
khi bắt vít. Vít chốt ngược được sử dụng cho cố định dây chằng trong đường hầm
chầy theo hướng từ trong khớp ra ngoài và do đó đảm bảo cho dây chằng luôn
căng khi cố định và không có nguy cơ bị chùng do chiều đi của vít theo hướng từ
trong ra.
+ Kỹ thuật dung nút treo khóa dây (Tightrop)
Đây là 1 dạng nút treo có thể thay đổi được chiều dài, giúp cho việc tận
dụng được toàn bộ kích thước của gân để làm mảnh ghép, dụng cụ cố định mảnh
ghép nằm ngoài thành xương.


15

1.4.3. Phân loại dựa trên cách khoan đường hầm:
Trong ra, ngoài vào, tất cả bên trong

Hình 10: cách khoan đường hầm ngoài vào [6]
1.4.4. Phân loại dựa trên số lượng bó
Kỹ thuật một bó và kỹ thuật hai bó.
Kỹ thuật hai bó khác với một bó ở chỗ người ta tạo hai đường hầm đùi để

có được hai bó (trước ngoài và sau trong) giống với tự nhiên.
Theo Amos Race và Andrew A.Amis Các tính chất cơ học và vật chất của
hai bó đã được tìm thấy có sự khác biệt đáng kể, bó trước ngoài khỏe gấp 6 lần
bó sau trong.. Do sự khác biệt trong những thế mạnh của hai bó, bó trước trong là
chủ yếu chịu trách nhiệm về hiệu quả ổn định của DCCS. Do đó Amos Race và
Andrew A.Amis khuyên tái tạo dây chằng chéo sau nên tập trung vào giữa bó
trước ngoài[18].
1.4.5. Theo cách cố định mảnh ghép vào mâm chày:
- Phương pháp xuyên chày (Transtibial Tunnel):[3]
Đây là phương pháp thông dụng và được xem là phương pháp chuẩn
(standard technique). Người ta tạo các điểm hầm xuyên qua xương chày và
xương đùi có miệng hầm ngay trên vị trí bám giải phẫu của DCCS đã bị tổn
thương. Luồn mảnh ghép qua đường hầm và cố định lại bằng vis. Đường hầm
chày được khoan dưới sự kiểm soát của màn huỳnh quang (C-arm). Đường hầm
đùi được tạo ra qua con mắt của ống nội soi (Arthroscope)[3].