BM01 EMC qut 04 (nguon goc )

TRUNG TÂM KỸ THUẬT QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG
DUNGQUAT CVC
LAS-XD350

TRUNG TÂM TƯ VẤN VÀ KĐ XÂY DỰNG DUNG QUẤT

BIÊN BẢN NHẬN MẪU

Ngày nhận mẫu/Sampling date:.…./. …./……. ;Số/No:.....................

SAMPLING REPORT

Địa điểm/Location:...............................................................................

DUNGQUAT CONSULTANT CONSTRUCTION VERIFICATION CENTER

Địa chỉ/Add: Dungquat Economic Zone, Quang Ngai Province Tel: 055616525

Đơn vị yêu cầu/Customer: Công ty TNHH MTV đầu tư, xây dựng và kinh doanh dịch vụ Quảng Ngãi.
Đơn vị thi công/Contractor : Xí nghiệp xây lắp - Công ty TNHH MTV đầu tư, xây dựng và kinh doanh
dịch vụ Quảng Ngãi.
Dự án/Project: Khu dân cư trục đường Mỹ Trà – Mỹ Khê (giai đoạn 1).
Gói thầu/Package: Gói thầu số 11: Thoát nước mưa và thoát nước thải thuộc dự án Khu dân cư trục
đường Mỹ Trà – Mỹ Khê (giai đoạn 1).
Hạng mục/Item: Thoát nước mưa và thoát nước thải.
TT
No

Tên và ký hiệu mẫu
Name and Sign of sample

Nguồn gốc
Source

Số lượng
Quantity

Nội dung thí nghiệm
Description of works tested

Ghi chú/Remark:
CÁC BÊN THAM GIA/PATICIPANTS
Tên các đơn vị
Name of related Agencies
LAS - XD350
ĐVTC
TVGS

BM01/EMC-QuT.04/01.01.09/BH-04

Tên người đại diện
Name of Representatives

Chữ ký
Signature


BM01/EMC-QuT.04/01.01.09/BH-04