bệnh án truyền nhiễm viêm gan B đợt cấp

Bệnh án truyền nhiễm
I.

Hành chính

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Họ và tên: HOÀNG ĐỨC S….
Giới tính: Nam
Tuổi: 35
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Kinh doanh
Quê quán: thôn Cốc Trung, xã Hoàng Diệu, huyện Chương Mỹ, Hà Nội
Nơi ở hiện tại: khu đô thị Pháp Vân, Tứ Hiệp, Hoàng Mai, Hà Nội
Liên hệ: vợ Lê Thị Q… – 0973 876 …
Thời gian vào viện: 15 giờ 13 phút ngày 14/09/2018
Thời gian làm bệnh án: 09h 19/09/2018

II.

Chuyên môn

1.
Hỏi bệnh
a.
Lý do vào viện: Mệt mỏi, vàng mắt
b.
Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, chán ăn, ăn kém, sau đó xuất
hiện vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, không sốt, không đau bụng, đại tiện bình
thường, phân vàng, không xuất huyết dưới da, không chảy máu chân răng => vào
bệnh viện đa khoa Thanh Trì xét nghiệm men gan tăng cao (không mang theo kết
quả) => xin chuyển Trung tâm Chống độc, xét nghiệm thấy HBsAg dương tính,
định lượng HBV DNA 17 x 107IU/mL => chuyển khoa Truyền nhiễm trong tình
trạng:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt, mệt mỏi, ăn kém.
Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng.
Da, niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng.
Dấu hiệu sinh tồn ổn định
Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi, chán ăn, không sốt, nước tiểu bớt vàng sẫm
c.
Tiền sử:
Bản thân:
Viêm gan B phát hiện cách 5 năm, đã điều trị khoảng 1 năm theo đơn tại bệnh
viện đa khoa Hà Đông.


Viêm màng bồ đào mắt trái cách 3 tháng sử dụng medrol 32mg trong 2 tháng
sau chuyển 16mg trong 10 ngày, đã ngừng thuốc cách 15 ngày
Viêm loét dạ dày cách 8 năm.
Chưa từng truyền máu, không tiêm chính ma túy, không xăm hình, không sử
dụng thuốc nam.

Uống rượu ít, uống bia 1 – 2 lon bia/ngày; không hút thuốc lá.
Không phát hiện dị ứng.
Gần đây không đi xa khỏi nơi ở.
Gia đình:
Vợ mắc viêm gan B, 2 con chưa xét nghiệm.
2. Khám bệnh
a.
Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, cân nặng 65 kg, chiều cao 170 cm, BMI: 22,5 kg/m2
Da , niêm mạc hồng, củng mạc mắt vàng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông, tóc, móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 78 lần/phút
Huyết áp 110/70mmHg
Nhiệt độ 37,1oC
Nhịp thở 18 lần/phút
b. Bộ phận

Tiêu hoá
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần
hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường.
Không có phản ứng thành bụng
Không có cảm ứng phúc mạc
Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính.
Điểm đau túi mật ấn không đau
Gõ trong.



Hô hấp


Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất
thường
Rung thanh đều hai bên
RRPN đều hai bên, không rale.

-

Tim mạch:
Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu
Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên.


-

Thận – tiết niệu:
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau.
Không có cầu bàng quang
Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt.


-

Thần kinh:
Glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu rung vẫy
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não


-

Cơ xương khớp:
Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp.
Cơ lực bình thường 5/5



Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

3.

Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 35 tuổi, tiền sử viêm gan B phát hiện cách 5 năm, viêm màng bồ
đào cách 3 tháng điều trị medrol đã dừng 15 ngày, viêm dạ dày cách 7 năm, vào
viện vì mệt mỏi, vàng mắt, bệnh diễn biến 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, mệt, ăn kém, không phù, không xuất huyết dưới da.


Hội chứng suy tế bào gan (+): mệt mỏi, ăn kém, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm
màu.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-): không tuần hoàn bàng hệ, gan, lách không
sờ thấy.
Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi sạch.
4. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp viêm gan B mạn
5. Chẩn đoán phân biệt
- Đồng nhiễm viêm gan virus C, A, E
- Ung thư gan
6. Cận lâm sàng:
Ngày 13/09:
Công thức máu – Đông máu cơ bản
RBC
5,16
Hemoglobin
159
Hematocrit
0,45
PLT
98
WBC
4,98
NEUT%
LYM%

51,6
31,5

PT (s)
PT (%)
PT - INR
APTT (s)

APTT
(Bệnh/Chứng)
Fibrinogen (g/L)

12,4
83,7
1,11
25,9

Ure (mmol/L)
Creatinin (µmol/L)
CRP.hs (mg/dL)
Glucose (mmol/L)

3,9
75
0,52

0,98
3,14

Sinh hóa máu:
AST (U/L)
ALT (U/L)
GGT (U/L)
Bilirubin toàn phần
(µmol/L)
Bilirubin trực tiếp
(µmol/L)
Vi sinh miễn dịch:

HCV Ab
HAV IgM
HEV IgM

1191
1387
226
61,8
30,1

Âm tính
Âm tính
Âm tính

Điện giải đồ
(Na/K/Cl)

HBc IgM
HBc total
HBeAb

3,9
138/3,6/106

Âm tính
Dương tính
Dương tính


HIV Ag/Ab

CMV IgM
EBV IgM

Âm tính
Âm tính
Âm tính

HBeAg
HBsAg
HBV DNA (IU/mL)

Âm tính
Dương tính
17 x 107

Siêu âm ổ bụng:
Gan không to, nhu mô đồng nhất, không thấy khối khu trú.
Tĩnh mạch cửa không giãn, không thấy khối khu trú.
Đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi
Nội soi dạ dày: thực quản bình thường, niêm mạc hang vị xung huyết kèm một số
trợt nông; mặt trước hành tá tràng có 1 ổ loét đường kính 1cm bờ xung huyết, đáy
có giả mạc.
Đề xuất xét nghiệm:
- Định lượng AFP
7. Chẩn đoán xác định: Đợt cấp viêm gan B mạn/Viêm dạ dày – loét hành tá tràng.
8. Điều trị
- Nghỉ ngơi
- Hạn chế chất béo, rượu bia
- Thuốc hỗ trợ tế bào gan
- Thuốc kháng vi rút: tenofovir 300mg/ngày

- Thuốc ức chế bơm proton