Bệnh án truyền nhiễm viêm gan virus

Bình Bệnh án

Bệnh nhân viêm gan virus


A. Hành chính

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Họ và tên : NGUYỄN CÔNG V… G16 – tầng 3
Tuổi : 48
Giới tính : nam
Nghề nghiệp : lao động tự do
Dân tộc : kinh
Địa chỉ : Thanh Mạc – Thanh Đa – Phúc Thọ - Hà Nội
Liên hệ : anh trai Nguyễn Vĩnh S… sđt 0978082 xxx
Ngày vào viện : 8h 7/9/2018
Ngày làm bệnh án : 8/9/2018


B.CHUYÊN MÔN

I.

1.
2.

Hỏi bệnh:
Lí do vào viện : bụng chướng.
Bệnh sử :

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không
đau. Kèm mệt mỏi nhiều, chán ăn, hoa mắt chóng mặt, không nôn, không buồn nôn,
không sốt. Tiểu ít , nước tiểu vàng sẫm như nước chè, không buốt rắt. Đại tiện phân
vàng, khó tiêu.
Bệnh nhân tự uống thuốc nam (khoảng 2tuần), các triệu chứng không giảm =>
vào viện tuyến dưới điều trị khoảng 2 tuần, mệt mỏi giảm, bụng chướng không
giảm => chuyển khoa truyền nhiễm


•
-

Khám vào viện :
Bn tỉnh, không sốt
Mệt mỏi nhiều
Da xạm, củng mạc vàng ,niêm mạc nhợt
Bụng chướng đều, căng
Không phù


3. Tiền sử:
a) Bản thân:

-

Viêm gan b phát hiện t4/ 2017 ??

-

Rượu bia ít. thuốc lá 10bao.năm .

Cách 2 tháng, BN có triệu chứng bệnh tương tự đợt bệnh này, vào điều trị tại Bv
Bạch Mai, chẩn đoán xơ gan.
Hiện chưa phát hiện dị ứng.

b) Gia đình:
Hiện tại chưa phát hiện ai nhiễm viêm gan B.


II. Khám bệnh :

1. Toàn trạng:
-. BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
-. Da xạm, niêm mạc nhợt, củng mạc vàng nhẹ, không phù.
-. Không xuất huyết dưới da
-. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to.
-. Thể trạng gầy
-. Dấu hiệu sinh tồn :
Mạch 80 l/p huyết áp 120/70 mmHg
Nhịp thở 19 l/p

nhiệt độ 36,3 độ C

2. Bộ phận :

a) Khám bụng :
-) Bụng chướng to, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
-) Sóng vỗ (+), gan lách không sờ thấy.
-) Không điểm đau khu trú. PƯ TB(-) CƯ PM(-)
-) Gõ đục toàn bụng.


b) Tim mạch :

-

lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.
Mỏm tim KLS V giao đường giữa đòn trái.
Nhịp tim đều, tần số 80l/p, T1, T2 rõ, không tiếng đập bất thường.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.


c) Hô hấp :

-

lồng ngực di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Phổi : thông khí tốt, RRPN rõ, không rale.

d) thần kinh:

-

Bn tỉnh. Không dấu hiệu thần kinh khú trú
HC màng não ( -)


e) Cơ – xương – khớp :
Cơ không teo, khớp không đau, vận động bình thường.
f) Các cơ quan khác :
Hiện chưa phát hiện bất thường.


III. Tóm tắt bệnh án :
BN nam, 48 tuổi. Tiền sử : viêm gan B 1 năm không rõ điều trị. Cách 2 tháng chẩn
đoán và điều trị xơ gan tại bn BM, sau bỏ thuốc tự dùng thuốc nam.
Lí do vào viện : bụng chướng. Bệnh diễn biến 1 tháng nay.
Hiện tại, qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

-

Hội chứng thiếu máu (+)
Hội chứng suy tế bào gan : mệt mỏi,củng mạc vàng, cổ trướng.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : không tuần hoàn bàng hệ.
Gan, lách không sờ thấy.
Da xạm.
Tiểu ít, vàng sậm.


IV. Chẩn đoán xơ bộ :
Xơ gan / viêm gan B.

•

chẩn đoán phân biệt :

+ ung thư gan


V. Cận lâm sàng :

1.

Công thức máu :

Số lượng hồng cầu

3.4 T/L

Hemoglobin

105 G/l

hemacrotit

0.3 l/L

Số lượng bạch cầu

5.16 G/L

Số lượng tiểu cầu

82 G/L


2. Sinh hóa máu
glucose

5.6 mmol/L

Ure

3.8 mmol/L

Creatinin

66 umol/L

Albumin

20.4 g/L

Bilirubil toàn phần

57.4 umol / L

Bilirubil trực tiếp

23.7 umol / L

AST

125 U/L

ALT

75 U/L

GGT

43 U/L

Amylase

58 U/L

amoniac

96.3 umol/L


3. Điện giải đồ :
Na 127 mmol/L

K 3,5 mmol/L

Cl 101 mmol/L
4. Miễn dịch:
Định lượng ferittin : 484 ng/ml
Định lượng AFP : 3,89 ng/ ml
5. Siêu âm ổ bụng :

Lách 15.1 cm.
Ổ bụng có dịch, chỗ dày nhất 11,63 mm.
Gan kích thước bình thường, nhu mô đều.


6. Đông máu cơ bản :
PT (s)

18.6 s

PT (%)

46.4 %

PT –INR

1.67

APTT (s)

32.4

APIT

1.29

Định lượng fibrinogen

1.545 g/l

VI. Chẩn đoán xác định :
xơ gan / viêm gan B.