bệnh án nhi Viêm phế quản phổi

BỆNH ÁN NHI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN NHƯ xxx.

Mã BN: 18018860

2. Giới tính: Nữ
3. Ngày sinh: 18/06/2016

Tuổi: 23 tháng

4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: Số 8/17, Vĩnh Hưng, Hoàng Mai, Hà Nội.
7. Họ và tên bố: Nguyễn Ngọc Sáng. Tuổi: 30

Nghề nghiệp: Kinh doanh

8. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Hoa. Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Nội trợ
9. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: bố Nguyễn Ngọc Sáng. SĐT : xxx
10. Thời gian vào viện: 16 giờ 55 phút, ngày 30/05/2018
11. Thời gian làm bệnh án: 20 giờ, ngày 30/05/2018.
II. CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:

Ho, thở nhanh.

2. Bệnh sử
Theo lời kể của mẹ trẻ, cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ
cao nhất là 38,5oC; dùng thuốc hạ sốt 2 lần cách nhau 6 tiếng kết hợp chườm ấm,
hết sốt sau 1 ngày, sau khi hết sốt, trẻ xuất hiện ho húng hắng 2-3 tiếng sau đó ho

thành cơn, lọc xọc đờm, mỗi cơn khoảng 10s, cách 2-3 tiếng có một cơn ho, ho
tăng lên về đêm và gần sáng, không thay đổi theo tư thế, ho tăng dần, trong cơn ho
trẻ không tím tái, thỉnh thoảng trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn lẫn đờm trắng,
đặc, kèm theo chảy nước mũi màu trắng trong. Sáng ngày vào viện, trẻ ho tăng lên,
nôn trớ sau mỗi cơn ho, thở khò khè, thở nhanh, ăn kém, mệt nhiều, đại tiểu tiện
bình thường => vào bệnh viện


Tình trạng lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, mệt.
- Trẻ tự thở, thở rít, không tím tái, không có cơn ngừng thở.
- Ho lọc xọc đờm, từng cơn, mỗi cơn khoảng 15s, khoảng 10 phút 1 cơn.
- Chảy nước mũi trắng trong.
- Phổi rale rít, rale ẩm to nhỏ hạt 2 bên.
- Không bị tiêu chảy, tiểu tiện bình thường.
Trẻ được chỉ định: solu-medrol 20mg pha 100ml Glucose 5% truyền TMC,
Biocetum 500mg tiêm TMC
Khí dung: Ventolin 2.5mg x 1 ống 2.5ml, Pulmicort 500mcg x 1
ống
Hiện tại
- Trẻ tỉnh, mệt, thở oxy kính 1L/phút.
- Ho, khò khè thành cơn, mỗi cơn khoảng 15s, 30 phút 1 cơn.
- Đại tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử
A. Bản thân
a. Sản khoa
- Con thứ hai, đẻ thường, 36 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 2500 gram.
b. Dinh dưỡng
- Trẻ được bú mẹ ngay sau sinh, bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cai sữa
vào 18 tháng.

- Hiện tại ăn cơm, cháo và sữa bột.
- Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém, ăn ít cháo, chủ yếu uống sữa.
c. Phát triển
- Tinh thần, vận động: bình thường.
- Phát triển răng: Mọc đủ răng.


d. Tiêm phòng
- Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, đã tiêm đủ 3 mũi 5 trong 1.
e. Bệnh tật
- Không tiền sử dị ứng.
- Không dị tật bẩm sinh.
B. Gia đình và xung quanh
- Đợt này xung quanh không có ai mắc bệnh giống trẻ.
- Gia đình: Bố hút thuốc lá.
4. Khám
1. Khám toàn thân
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, mệt, SpO2: 94%, thở oxy kính 1L/phút
- Sốt 37,6oC.
- Thể trạng: Cân nặng 10 kg (-1SD), chiều cao 90 cm.
- Kích thước vòng đầu 46 cm. vòng ngực 47cm.
b. Da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng, môi se, lưỡi bẩn, mắt hơi trũng.
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 3mm.
+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.
- Cơ
+ Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường

+ Vòng cánh tay 12 cm
- Xương
+ Xương đầu: tròn.


+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng.
+ Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình
thường.
+ Xương cột sống: không gù vẹo.
+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay.
c. Hô hấp.
- Lồng ngực cân đối, khó thở, thở nhanh: 64 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ,
không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, di động ngực
bụng cùng chiều khi thở.
- Sờ: rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: gõ trong.
- Nghe phổi: ít ran rít, nhiều ran ẩm to hạt, nhỏ hạt rải rác hai bên phổi.
d. Tim mạch.
- Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV giao đường giữa đòn trái.
- Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số 130 lần/ phút.
T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường
Mạch ngoại biên bắt rõ.
e. Tiêu hóa.
- Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò
Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.
- Gan, lách không to.
- Nhu động ruột bình thường.
f. Thận – tiết niệu
- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có cầu bàng quang.


- Ấn các điểm niệu quản không đau.
g. Thần kinh
- Trẻ tỉnh, mệt.
- Không có dấu hiệu cứng gáy, dấu hiệu Kernig, vạch màng não (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
h. Khám cơ quan khác
- Khám họng
+ Họng hơi đỏ
+ Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ
- Tai không chảy mủ.
i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nữ, 23 tháng tuổi, vào viện vì ho, thở nhanh, bệnh diễn biến 3 ngày nay,
qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các triệu chứng và
hội chứng sau:
- Trẻ tỉnh, mệt, ăn kém, cân nặng 10 kg.
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, mô se, lưỡi bẩn.
- Hội chứng suy hô hấp: khó thở, thở nhanh: 64 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực
nhẹ, SpO2: 94%, thở oxy kính 1L/phút, không tím tái.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: chảy nước mũi trắng trong, ho từng cơn,
mỗi cơn khoảng 10s, sau cơn ho trẻ không tím tái, trớ nhiều đờm trắng lẫn thức ăn,
khò khè nhiều
Phổi ran rít ở hai phế trường, có nhiều ran ẩm to hạt và nhỏ hạt 2 phế trường.
Họng đỏ
Tim đều, nhịp tim 130 lần/phút
Bụng mềm, không chướng.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi – viêm họng
7. Chỉ định cận lâm sàng


Công thức máu, sinh hóa máu,CRP, Xquang tim phổi, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch
tỵ hầu làm xét nghiệm tìm virus, vi khuẩn.
9. Kết quả
- HC: 4.58 T/L; HGB: 120 g/L; ( Không thiếu máu)
- BC: 13,28 G/L; NEUT: 66.1%
- TC: 313 G/L
10. Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản – Viêm họng.
11. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Chống suy hô hấp
- Chống bội nhiễm
- Điều trị rối loạn nước
2. Điều trị cụ thể:
- Kháng sinh: Biocectum 1g/ngày tiêm TMC
- Khí dung: Pulmicort, Combivent x 2 lần/ngày
- Solu – medrol 20mg tiêm TMC
- Cho trẻ nằm nơi thoáng mát, hút đờm dãi, tránh suy hô hấp, vỗ rung.
- Bù nước và điện giải.
- Duy trì SpO2 > 95%
12. Tiên lượng.
Dè dặt .Trẻ có sốt nhẹ, thở nhanh 64 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực, ho lọc xọc
đờm, bị nôn trớ sau cơn ho, khò khè nhiều , phổi nhiều ran rít, có ít ran ẩm.
.