Bệnh án truyền nhiễm sốt virus

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I. HÀNH CHÍNH
1. NGUYỀN HỒNG xxx

2. Giới: Nữ

3. Tuổi: 30
4. Địa chỉ: Tổ 26 Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy – Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
6. Liên hệ người nhà: Chị gái:Nguyễn Thị xxx SĐT: 0168379xxxx
7. Ngày vào viện: 9/9/2018
8. Ngày làm bệnh án: 9/9/2018
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Sốt cao.
2. Bệnh sử
Cách vào viện 9h, bệnh nhân xuất hiện sốt cao đột ngột, sốt lên nhanh, liên tục,
nhiệt độ cao nhất 39oC, không gai rét, ít đáp ứng với thuốc hạ sốt. Bệnh nhân nhức
đầu, chóng mặt, buồn nôn không nôn, mệt, đau mỏi cơ toàn thân, không tức ngực khó
thở, không ho, không đau bụng, đại tiểu tiện bình thường.
 BN khám và nhập viện trong tình trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt.
Gáy mềm
Da niêm mạc hồng
Tim đều
o
Sốt cao 39,1 C
Phổi không rale
Mạch: 104
HA: 120/70
Hiện tại 1h sau khi BN nhập viện và được truyền paracetamol:

BN tỉnh, mệt, còn nhức đầu, không nôn không buồn nôn.
Sốt 38,8oC
Huyết động ổn định.
3. Tiền sử
2.1. Tiền sử bản thân
BN sống trong vùng đang có sốt xuất huyết lưu hành, trước đó BN chưa đi lại
du lịch ở nơi khác.
BN đã hết kinh nguyệt 3 ngày trước.
Chưa mắc bệnh lý gì trước đây.
2.2. Tiền sử gia đình


BN có chồng sốt lên cao cùng thời điểm. Trong gia đình chưa ghi nhận ai bị sốt
trước đó.
III. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình

BMI 22,6

- Sốt 38,8oC.
- Không xuất huyết dưới da.
- Da sung huyết toàn thân, niêm mạc hồng, lưỡi bẩn, môi không khô.
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Tuyến giáp không to.
Mạch: 120 lần/p

HA: 120/70 mmHg

To: 38,8 C

Nhịp thở: 22 lần/p

o

2. Khám bộ phận
2.1. Khám hô hấp
- Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, không đau tức
ngực, không ho khạc đờm.
- Rung thanh rõ, đều hai bên.
- Gõ trong toàn bộ trường phổi.
- Không có tiếng cọ màng phổi.
- RRPN rõ, không rale.
Khám thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường.
- Catheter màng bụng qua da vị trí cách rốn 5cm bên trái, không sưng, không
chảy dịch bất thường.
- Không có cầu bàng quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau
- Không có tiếng thổi động mạch thận.
2.2. Khám tim mạch


- Lồng ngực 2 bên cân đối.
- Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm .
2

- T1, T2 rõ, đều, tần số 120 lần/p.
- Dấu hiệu Hartzer (-)
- Chạm dội Bard (-)

Rung miu (-)

- Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên.
2.3. Khám bụng
- Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng
hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở.
- Gan lách không sờ thấy.
- Không có điểm đau khu trú.
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).
- Murphy(-)

Mc.Burnley (-)

2.4. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ
- Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người.
- Gáy mềm

Kegnig (-)

- Vạch màng não (-)
2.5. Khám thận – tiết niệu
- BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng sậm, không rõ số lượng.
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau

- Không có tiếng thổi động mạch thận.
2.6. Khám cơ- xương-khớp
- Không yếu liệt vận động.
- Cơ lực tứ chi 5/5.
2.8. Các cơ quan khác.
- Không chảy máu chân răng hay chảy máu cam.


- Họng sạch, amydale bình thường.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện vì sốt cao, bệnh diễn biến 1 ngày nay. Tiền sử:
BN đang sống trong vùng có lưu hành sốt xuất huyết, có chồng bị sốt cao cùng thời
điểm. Hiện tại sau vào viện 1h, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu
chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
HC nhiễm trùng (+)
HC màng não (-)
HC xuất huyết (-)
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Theo dõi Sốt virus
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT



Cúm.
Viêm màng não.

VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
9/9/2018:
TPT tế bào máu ngoại vi:

Hồng cầu 4,19 T/L
Bạch cầu 5,8 G/L

Hb 119 g/L
Tiểu cầu 213 G/L

Hct 0,36

Sinh hóa máu:

Ure 3,5 mmol/L
Creatinin 59,9 µmol/L
SGPT 14,2 IU/L
SGOT 17,0 IU/L
Na 132 mEq/L
K 3,1 mEq/L
Cl 106 mEq/L
+

+

+

Test Dengue: NS1Ag (+)
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ nhất.
X. ĐIỀU TRỊ.
Nguyên tắc điều trị: Điều trị triệu chứng là chính, phát hiện các dấu hiệu cảnh
báo đề phòng biến chứng.
Khi có sốt trên 38,5 hạ sốt với paracetamol.

Bổ sung nước đường uống, tốt nhất là với oresol.


Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng, vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
Theo dõi Mạch, nhiệt độ, HA ngày 2 lần.
XI. TIÊN LƯỢNG.
Dè dặt, cần theo dõi tiếp trong 5-7 ngày tới.