BỆNH án nội KHOA CKD

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. TRẦN ĐỨC xxx

2. Giới: Nam

3. Tuổi: 47
4. Địa chỉ: Thôn Nhuệ - Đức Thượng – Hoài Đức – Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
6. Liên hệ người nhà: Vợ:Nguyễn Thị xxx

SĐT: 0168379xxxx

7. Ngày vào viện: 24/10/2017
8. Ngày làm bệnh án: 8/11/2017
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện
Mệt mỏi, phù toàn thân.
2. Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần, BN xuất hiện mệt mỏi liên tục cả khi nghỉ ngơi, giảm trí
nhớ, mất ngủ. Sáng dậy phù nhiều mi mắt, sau đó phù ở chân, tay, toàn thân. Phù tăng
nhanh, BN lên 4kg/tuần, ăn nhạt không giảm phù, tiểu khoảng 50ml/ngày. BN vào viện
trong tình trạng:
Tỉnh.
H.A: 160/80
Phù toàn thân
Da xanh, niêm mạc nhợt
được chẩn đoán bệnh thận giai đoạn cuối, điều trị thuốc, truyền 2 KHC ngày 26/10 và lọc
màng bụng. Sau vào viện 5 ngày, BN đột ngột xuất hiện đau dữ dội toàn bộ bụng, lan ra
hố thắt lưng, đau tăng khi hít sâu, nôn 1 lần ra thức ăn cũ. BN ăn kém, đi ngoài phân sống
lổn nhổn kèm khó thở. Không sốt, không ho khạc đờm, không đau ngực.

→ Điều trị phác đồ 1 viêm phúc mạc/CAPD. Hiện tại BN hết đau.
3. Tiền sử
2.1. Tiền sử bản thân
Bệnh thận mạn tính 7 năm, lọc màng bụng 4 năm.
THA 20 năm điều trị thường xuyên bằng lợi tiểu, amlordipine.
Loét hành tá tràng 24 năm.
Thuốc lá 5 bao.năm


2.2. Tiền sử gia đình
Em gái teo cầu thận
III. KHÁM LÂM SÀNG
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình

BMI 20,6

- Không sốt, không xuất huyết dưới da.
- Da xanh, niêm mạc nhợt, lưỡi bẩn.
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Tuyến giáp không to.
Mạch: 80 lần/p

HA: 150/90 mmHg

To: 36,8oC

Nhịp thở: 20 lần/p

2. Khám bộ phận
2.1. Khám thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường.
- Catheter màng bụng qua da vị trí cách rốn 5cm bên trái, không sưng, không chảy
dịch bất thường.
- Không có cầu bàng quang
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau
- Không có tiếng thổi động mạch thận.
2.2. Khám tim mạch
- Lồng ngực bên trái căng đầy hơn bên phải.
- Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 2,5cm2.
- T1, T2 rõ, đều, tần số 80 lần/p.
- Tiếng thổi tâm thu cường độ 2/6 ở mỏm tim, lan dọc lên trên.


- Dấu hiệu Hartzer (-)
- Chạm dội Bard (-)

Rung miu (-)

- Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên.
2.3. Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, trướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, không
có sao mạch, di động theo nhịp thở.
- Sẹo mổ 1,5cm cách rốn 2cm bên trái.
- Gan lách không sờ thấy.
- Không có điểm đau khu trú.
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).

- Gõ trong ở trên, đục ở phần thấp.
- Dấu hiệu cục đá nổi (-).
- Murphy(-)

Mc.Burnley (-)

2.4. Khám hô hấp
- Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở.
- Rung thanh rõ, đều hai bên.
- Gõ trong toàn bộ trường phổi.
- Không có tiếng cọ màng phổi.
- RRPN rõ, không rale.
2.5. Khám cơ- xương-khớp
- Mắt cá ngoài chân (P) to, ấn mềm, giới hạn rõ, không đau.
- Cột sống không gù vẹo
- Không có hiện tượng yếu mỏi cơ, co cứng cơ
- Số khớp đau: 0
- Nghiệm pháp lassegue: Chân T 90o, chân P 90o
- Nghiệm pháp tay chạm đất (-)
- Nghiệm pháp valex (-)


2.6. Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ
- Không bị liệt, cơ lực bình thường.
- Không có rối loạn cảm giác
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-), Hội chứng màng não (-)
2.7. Sinh dục.
- Da bìu nhăn tự nhiên, không căng bóng.
2.8. Các cơ quan khác.

- Chưa phát hiện bất thường.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, phù toàn thân. Bệnh thận mạn tính 7
năm, lọc màng bụng 4 năm, THA 20 năm, loét hành tá tràng 24 năm, bệnh diễn biễn 1
tuần. Hiện tại điều trị ngày thứ 15, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu
chứng và hội chứng sau:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
HC thiếu máu (+): Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi.
HC nhiễm trùng (-).
Huyết áp cao: 150/90 mmHg
Tiếng thổi tâm thu 2/6 ở mỏm tim.
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Thiếu máu – Viêm phúc mạc/ Bệnh thận giai đoạn cuối, CAPD – THA
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
-

Suy tim toàn bộ.
Suy dinh dưỡng.

VII. CẬN LÂM SÀNG
24/10/2017:
TPT tế bào máu ngoại vi:
Hồng cầu 3,08 T/L

Hb 94 g/L

Hct 0,285


Bạch cầu 9,45 G/L

Nhóm máu O+

Tiểu cầu 337 G/L

Sinh hóa máu:

Ure 23,3 mmol/L
Creatinin 1139 µmol/L
Protein 54,7 g/L
Albumin 30,1 g/L
SGPT 49,5 IU/L
+
Na 132 mEq/L
K+ 4,1 mEq/L
Cl+ 91 mEq/L

XQ: Bóng tim không to, chưa phát hiện bất thường
Điện tâm đồ: nhịp xoang, trục trái.
29/10/2017:
TPT tế bào máu ngoại vi: HC 3,25 T/L
BC 13,12 G/L
TC 367 G/L

Hb 99 g/L
Hct 0,299
BCTT 9,92 G/L (75,6%)

30/10/2017:
Cặn Addis:
HC (-)

BC nhiều
Cấy vi khuẩn: Streptococus Sal. Salivatius.
7/11/2017:
TPT tế bào máu ngoại vi: HC 3,11 T/L
BC 10,9 G/L
TC 381 G/L
Sinh hóa máu:

Na+ 133 mEq/L

Hb 96 g/L
Hct 0,288
BCTT 6,4 (58,7%)
K+ 3,2 mEq/L

Cl+ 89 mEq/L

VIII. ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM
-

Làm lại xét nghiệm ure, creatinin.
Ca toàn phần, Ca++.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Thiếu máu – Viêm phúc mạc/ Bệnh thận giai đoạn cuối, CAPD – THA.