Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT
MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN VŨ HOÀNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015


22

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong
Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi
xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên

Lê Hoài Nam


33

LỜI CẢM ƠN
Được sự quan tâm của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, tôi đã tham
gia khóa học Thạc sĩ, chuyên ngành Ngoại khoa K17 của trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên.
Trong quá trình học tập và rèn luyện, bằng sự cố gắng nỗ lực của bàn
thân, sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô trong nhà trường, tôi đã hoàn thành
khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo –
Bộ phận sau đại học và Bộ môn Ngoại - trường Đại học Y dược Thái Nguyên
đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi có được thành công này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc khoa Ngoại - Thần
kinh và các khoa khác của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện cho tôi được học tập và thực hành trong suốt khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y
tế Thái Nguyên, Bộ môn Ngoại Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Vũ Hoàng - Phó
Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy đã tận
tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề
nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu hoàn thành Luận
văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn
đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng
như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015
Học viên

Lê Hoài Nam


44

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội so

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSN

: Chấn thương sọ não

DAI

: Tổn thương sợi trục lan tỏa

DNT

: Dịch não tủy

GCS

: Glasgow Coma Scale

GOS

: Glasgow Outcome Scale

MTDMC

: Máu tụ dưới màng cứng

MTTN

: Máu tụ trong não

NMC

: Ngoài màng cứng

n

: Số bệnh nhân


55

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
MỤC LỤC......................................................................................................... v
DANH MỤC BẢNG....................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não ......................................................................... 3
1.1.1. Da đầu ................................................................................................. 3
1.1.2. Xương sọ ............................................................................................. 3
1.1.3. Màng não............................................................................................. 3
1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy.......................................... 5
1.1.5. Não ...................................................................................................... 6
1.1.6. Vòng động mạch não .......................................................................... 7
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch ........................................................................... 9
1.2. Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương ................... 11
1.2.1. Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính ..................................... 11
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính ................................... 12
1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng.
12
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não ................................... 12
1.2.5. Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính .................................... 16
1.2.6. Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính ......................................... 21
1.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật.............................................................. 26

66

1.3. Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thương sọ não ............ 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 29
2.2.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu .................................................................... 30
2.2.3. Phương pháp và quy trình thu thập số liệu ....................................... 30
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................ 30
2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật................................................. 30
2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật . 31
2.4. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá ....................................................... 31
2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 34
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 34
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 35
3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính....................................... 35
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ............. 39
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên................................................................................ 50
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính .. 54
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 62
1. Kết quả điều trị gần và xa ....................................................................... 62
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ..... 62
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................

77

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện .........39
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng ........40
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật .................41
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng................41
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật ..42
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6
tháng .................................................................................................42
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
phẫu thuật .........................................................................................43
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả
sau 6 tháng........................................................................................43
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật .....44
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6
tháng .................................................................................................44
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả
phẫu thuật .........................................................................................45
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả sau
6 tháng ..............................................................................................45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả phẫu
thuật ..................................................................................................46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả sau 6
tháng .................................................................................................46
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả phẫu thuật..................................................47

88

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim
chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng ................................................47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật
với kết quả phẫu thuật ......................................................................48
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật
với kết quả sau 6 tháng.....................................................................48


99

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ ........................................... 35
Biểu đồ 3.2. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 36
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 36
Biểu đồ 3.4. Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện......................... 37
Biểu đồ 3.5. Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật ..... 37
Biểu đồ 3.6. Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng (đánh giá
theo GOS).................................................................................... 38


1010

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi.................................................. 3
Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni ......................................... 5
Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy.......................................................... 6
Hình 1.4. Đa giác Willis.................................................................................... 9
Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng ................................................... 10

Hình 1.6. Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ............................................ 13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp.
Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu người bị CTSN [41]. Tại Mỹ, mỗi năm
có khoảng 1,6 triệu người CTSN, trong đó 52.000 người chết, 90.000 người
để lại di chứng suốt đời. Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng
100-700 người trên 100.000 dân [37], [43]. Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng
đến mức báo động. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị
cho 11.000 đến 12.000 bệnh nhân CTSN [1]. Số liệu tại bệnh viện 103 cho
thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trường hợp CTSN.
Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi
năm từ 1400 -1600 ca [6].
Trong các tổn thương của CTSN, thì máu tụ dưới màng cứng cấp tính
là một CTSN thường gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng
nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hưng (1998) là 45%
[9]. Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy
MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thương sọ não nói chung, tỷ
lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5]. Bên cạnh đó những bệnh nhân
sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh
thần và vật chất cho gia đình và xã hội. Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử
vong ở các trường hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và
nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thường kèm theo các tổn thương phối hợp
khác như lún sọ, vết thương sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC
cấp tính thường diễn biến nhanh và khó tiên lượng [8], [62].

Ngày nay với sự tiến bộ rất nhiều về ngoại khoa, gây mê hồi sức, chẩn
đoán hình ảnh. Tuy tỷ lệ tử vong có giảm đáng kể nhưng kết quả điều trị
MTDMC cấp tính vẫn chưa cao, tỷ lệ tử vong từ 50% đến 90% khi so sánh


2

với kết quả điều trị các loại CTSN khác (máu tụ ngoài màng cứng, vết thương
sọ não..) [20], [36], [33]. Theo nhiều tác giả phẫu thuật lấy MTDMC cấp tính
kết hợp với mở rộng nắp sọ và ghép vá mở rộng màng cứng giải áp đã mang
lại hiệu quả, đặc biệt ở các trường hợp phù não nặng [2], [13]. Tại Bệnh viện
đa khoa trung ương Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ và lấy
máu tụ để giảm ALNS nhưng chưa có phân tích đánh giá cụ thể về kết quả
điều trị, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Vì lý do trên, chúng tôi
tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp
tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái
Nguyên" nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ dưới
màng cứng cấp tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ não
Tổ chức não được bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên
ngoài. Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3].

1.1.1. Da đầu
Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xương sọ.
Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thường khâu theo màng
cứng vào cân này.
1.1.2. Xương sọ
Xương sọ gồm có xương trán, xương chẩm, 2 xương đỉnh, 2 xương thái
dương, xương sàng, xương bướm và một số xương nhỏ. Các xương sọ khớp với
nhau thành hộp sọ cứng chắc. Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao gồm
tầng trước, tầng giữa, tầng sau. Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xương
bướm, bờ xương đá.
1.1.3. Màng não

Hình 1.1. Màng cứng, màng nhện, màng nuôi
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]


4

Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa xương và các
màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va
chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác
dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não [2].
- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó
hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không
dính vào xương. Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xương sọ sẽ bị rách
khi xương vỡ. Mặt trong xương với màng cứng bình thường là khoang ảo.
Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đường khớp, chỗ lỗ hay khe
của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thường dễ bị
tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xương)
- Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng

cứng và các màng mềm. Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang
ảo. Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dưới màng cứng, bình
thường cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh
mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này. Các vách của màng cứng ngăn
cách khoang dưới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với
khoang dưới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dưới
màng cứng từ khoang này sang khoang khác. Khoang giữa màng nhện và
màng nuôi là khoang dưới nhện. Trong khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.
Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề
mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh như màng mềm
- Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống. Nó là
màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ. Nó đi sâu vào các khe rãnh
của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên
các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não
thất IV.


5

- Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng
vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy được hấp thu vào máu. Có những hạt


6

đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập trung thành từng nhóm nhất là
dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xương sọ nên cách
đường giữa khoảng 2cm để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch và các hạt
Pachionni gây chảy máu.

Hình 1.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]
1.1.4. Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy
Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.
Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội
tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh. Trong đó chủ yếu từ các đám
rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên. Trong một ngày
đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml. Các não thất thông thương với nhau
và thông với khoang dưới nhện [2].


7

Hình 1.3. Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 109) [14]
Dịch não tủy được thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não
tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não
thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV
(lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dưới nhện của não và tủy
sống. Dịch não tủy được hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang
dưới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ.
1.1.5. Não
Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]
Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương, ở
người nặng tới 1350g. So với trọng lượng cơ thể thì não người nặng nhất. Ở


8

từng người, từng lứa tuổi thì trọng lượng não cũng không giống nhau, tuy

nhiên trọng lượng não cũng không đánh giá được khả năng thông minh của
từng người. Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dưới, trong) và 3 cực
(trán ở trước, chẩm ở sau, thái dương ở bên) mặt của bán cầu được các khe,
rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có
mạch máu não đi kèm. Có 2 rãnh não quan trọng cần lưu ý
Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dương, trong có
động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng
Sylvius.
Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch
Rolandique đi qua.
Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của
hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào
hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột.
Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não,
gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư, và não trung gian (đồi
thị, vùng dưới đồi). Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện. Vùng não
trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là
trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch. Thương tổn ở thân não rất
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
1.1.6. Vòng động mạch não
Là vòng động mạch quanh yên bướm và nằm dưới nền não. Vòng động
mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và
động mạch nền. Gồm động mạch thông trước, động mạch thông sau, động
mạch não trước, não giữa và não sau [3].
Động mạch não trước chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu
đại não ở vùng phía trước của giao thoa thị giác. Hai động mạch nối với nhau
đoạn này gọi là động mạch thông trước


9

Động mạch não giữa tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong, đi ra
ngoài, phía trên chất thủng phía trước, đi vào hố đại não bên ( hay thung lũng
Sylvius) nằm giữa thùy thái dương và thùy đảo, nó tách ra nhánh lớn cấp máu
cho thùy đảo, mặt ngoài của bán cầu đại não.
Động mạch não sau tạo nên do sự chẽ đôi của động mạch sống nền, động
mạch đi ra phía ngoài và hướng ra sau cuống đại não và có nhánh nối với
động mạch thông sau. Nó phân nhánh cấp máu cho mặt dưới của thùy thái
dương và thùy chẩm. Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch
thái dương và động mạch chẩm trong [3].
Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động
mạch não sau.
Động mạch nuôi dưỡng não có thể chia là 3 loại là động mạch vỏ não,
các động mạch trung ương và động mạch mạc. Động mạch trung ương và
động mạch vỏ não hình thành 2 hệ thống khác nhau.
Động mạch trung ương tách ra từ vòng mạch Willis và phần gần của 3
động mạch não, đi sâu vuông góc vào trong nhu mô não cấp máu cho gian
não, thể vân và bao trong. Các động mạch trung ương không phải là các động
mạch tận, mà nó vẫn có những nhánh nối thông, tuy nhiên sự nối thông này
không đủ cấp máu cho vùng nuôi dưỡng nếu như các động mạch lớn cấp máu
cho vùng đó bị tắc đột ngột.


10

Hình 1.4. Đa giác Willis
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 140) [14]
Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại
đây chúng hình thành lên các đám rối riêng. Vì có sự nối thông giữa các
nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này được bù

bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh.
Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ương, não không
được cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già).
1.1.7. Các xoang tĩnh mạch
Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não
cứng, ở trong xoang được lót bởi 1 lớp nội mô [3].


11

Hình 1.5. Xoang tĩnh mạch màng não cứng
(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 103) [14]
Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bướm, đi từ đỉnh
xương đá đến khe bướm.
Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh,
xoang liên hang, xoang chẩm hang
Các xoang từ xoang hang đi ra là các xoang nối xoang hang tới tĩnh
mạch cảnh trong gồm xoang đá trên, xoang đá dưới, xoang quanh động mạch
cảnh, xoang đá cảnh.


12

Hợp lưu tĩnh mạch xoang Herophile nằm ở ụ chẩm trong, là nơi các
xoang ở vòm sọ đổ vào.
Xoang tới hợp lưu Herophile gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh
mạch dọc dưới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang chẩm sau
Xoang đi từ hợp lưu Herophile ra là 2 xoang bên đi từ hợp lưu Herophile
tới tĩnh mạch cảnh trong ở lỗ rách sau. Có 3 đoạn: đoạn ngang hay đoạn chẩm
nằm ở rãnh ngang, giữa chỗ bám của lều tiểu não vào rãnh. Đoạn xuống hay

đoạn sau trũm hơi cong ra sau và xuống dưới. Đoạn vòm quanh mỏm cảnh
cong ra trước và ra ngoài, rồi từ đó chạy tới phần 3 ngoài của lỗ rách sau để
đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.2. Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương
1.2.1. Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng
và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não. Có hai loại máu tụ dưới
màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ
điều trị [45], [62].
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) thường
tiến triển nhanh trong những giờ đầu sau chấn thương, thường kèm theo giập
não, điều trị phức tạp và có tiên lượng nặng
Máu tụ dưới màng cứng bán cấp (Subacute subdural hematoma) và mạn
tính tiến triển từ từ sau chấn thương, tri giác thường xấu đi từ ngày thứ 3, điều
trị ít phức tạp và tiên lượng khả quan hơn máu tụ cấp tính.
Chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do
chấn thương. Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi
vào viện. Theo Fell D A thì thời gian này là dưới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng
đó là máu tụ dưới màng cứng được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn
thương. Talalla A đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn
thương là tiền sử chấn thương rõ ràng, thời gian từ khi chấn thương đến khi


13

điều trị là 3 ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml. Scotti và cộng sự dựa
vào sự thay


14

đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thương của khối máu tụ mà ước lượng
thời gian chấn thương của các loại máu tụ trên. Cách chia này được đa số các
nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50].
1.2.2. Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính
- MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trường hợp CTSN
- MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1.
- MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi.
- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao
thông 70 - 80% [17].
- Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9].
1.2.3. Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng
cứng.
Vì đầu được giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác
động vào đầu sẽ gây ra các hiện tượng:
- Hiện tượng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định.
- Hiện tượng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động
Chính những hiện tượng này gây ra sự dịch chuyển của mô não so với
khối xương sọ và sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác
nhau làm cho não đập vào các gờ xương của nền sọ và các nếp của màng
cứng, cùng với xung động của lực tác động từ ngoài truyền vào gây nên các
tổn thương tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dưới màng
cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các đụng dập não [26].
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường gây ra bởi sự rách của các tĩnh
mạch cầu (bridging veins) dẫn lưu máu từ vỏ não đến các xoang màng
cứng [54]. Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng
nhện và màng cứng, nơi mà các tĩnh mạch này đi qua. Chảy máu tĩnh mạch
thường dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu
đông.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu ĐHTN

/>

15

1.2.4. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não
ALNS là áp lực đo được trong khoang sọ. Trong điều kiện sinh lý bình
thường, ALNS đo ở tư thế nằm là 10 - 15 mmHg. Để đo ALNS người ta dùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu ĐHTN

/>