Bệnh án ngoại sỏi mật

BỆNH ÁN
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: VĂN THỊ xxx
Giới tính: Nữ
Tuổi: 66
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Cổ Nhuế - BTL - HN
Ngày vào viện: 27/11/2018
Ngày làm bệnh án: 4/12/2018

II. HỎI BỆNH:
1. Lý do vào viện: Đau bụng hạ sườn phải
2. Bệnh sử:
 Trước mổ
Ngày vào viện BN xuất hiện đau bụng vùng hạ sườn phải, đau dữ dội, liên tục,
tăng dần. Đau lan ra sau lưng, vai phải, thượng vị rồi đau khắp bụng. Sau đau 2
giờ, BN xuất hiện sốt, rét run ( 37,5 độ C),” nói tính chất sốt ra” kèm vàng da
nhiều, BN tiểu nước tiểu sậm màu như màu nước vối  vào viện E
3. Tình trạng lúc vào viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da vàng nhiều
- Huyết động ổn

- Nhiệt độ 37,5 độ C
- Nước tiểu sẫm màu như nước vối
- Bụng mềm, hạ sườn phải ấn đau,PUTB HSP(+)
- Sẹo mổ cũ 10 cm dưới rốn
4. Cận lâm sàng trước mổ
- X Quang hệ tiết niệu không thấy sỏi cản quang
- Siêu âm: sỏi đường mật trong gan- sỏi ống mật chủ
- CT bụng: hình ảnh giãn đương mật trong và ngoài gan do sỏi đoạn thấp
OMC, sỏi ĐM trong gan
 BN được chẩn đoán sỏi OMC- sỏi ĐM trong gan
 Trong mổ: BN mổ lúc 11h-13h30 ngày 29/11/2018
- Chẩn đoán trước mổ: thấm mật phúc mạc do sỏi OMC- sỏi trong gan.
BN chuyển C2
- Gây mê nội khí quản
- Phương pháp mổ: mở OMC lấy sỏi- Dẫn lưu Kehr
 Sau mổ:
- BN tỉnh sau 4 giờ
- Không sốt
- Rút sonde tiểu ngày thứ 3
- BN trung tiện ngày thứ 2
- Chưa đại tiện
- Bụng: + còn đau nhẹ vết mổ


+ vết mổ khô
+ DL Kehr ra 500 ml/24h dịch vàng nâu
+ DLOB ra 50 ml/24h dịch hồng
 Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 5
- BN không sốt
- Còn đau nhẹ vết mổ

- Không đau bụng
- Không nôn, không buồn nôn
5. Tiền sử:
 Bản thân:( BN có nhiều lần có tam chứng Charcot???)
- Mổ giun chui ống mật 1960
- Mổ u xơ tử cung 1989
- Mổ tắc ruột 2000
- Tán sỏi NQ cách 1 năm
 Gia đình: chưa phát hiện bất thường
III. KHÁM BỆNH: hậu phẫu ngày thứ 5
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, huyết động ổn
- Da vàng nhẹ, hơi sạm
- Mạch: 82 ck/ph
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 20 ck/ph
2. Khám bụng
- Bụng sẹo mổ cũ 10 cm dưới rốn đường trắng giữa
- Vết mổ: 15cm trên rốn, khô, không chảy dịch, không sung nề, không đỏ
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có PUTB
- DL Kehr ra 500 ml/24 dịch vàng nâu, DLOB ra 80 ml/24h màu hồng
3. Khám ngực:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở
- Tiếng tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bất thường
- RRPN rõ, không rale
4. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nữ 66 tuổi, TS mổ giun chui ống mật 1960, mổ u xơ tử cung 1989, mổ tắc
ruột 2000, tán sỏi NQ cách 1 năm. Vào viện vì đau bụng HSP. BN được chẩn đoán
thấm mật phúc mạc do sỏi OMC- sỏi ĐM trong gan được mổ mở OMC lấy sỏi- DL

Kehr. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 5. Qua hỏi và khám phát hiện các TC,HC sau:
- BN tỉnh, huyết động ổn
- Hội chứng tắc mật(-)
- HCNT(-), HCTM(-)
- Bụng còn đau vết mổ
- Vết mổ khô, không sung nề, không chảy dịch


-

Dẫn lưu chân chỉ khô: Kehr ra 500ml/24h dịch vàng nâu,
DLOB ra 80ml/24h dịch hồng

V. CHẨN ĐOÁN
Hậu phẫu ngày thứ 5 sau mổ OMC lấy sỏi- DL kehr, BN ổn định
VI. ĐIỀU TRỊ
- Kháng sinh
- Giảm đau
- Rút Kehr sau 8 ngày
- Rút DLOB khi trung tiện được



b. Hàm mặt:
- Vỡ cánh nhỏ, cánh lớn xương bướm bên trái
2. Siêu âm ổ bụng chưa phát hiện bất thường
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, dập não; chấn
thương hàm mặt