bệnh án da liễu vảy nến mảng

BỆNH ÁN DA LIỄU
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

HÀNH CHÍNH
Họ tên: DƯƠNG NGỌC xxx
Giới tính: Nam
74 tuổi
Nghề nghiệp: Dược sĩ hưu trí
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: xxx – Phường Giảng Võ – Ba Đình – Hà Nội
Liên hệ: Đỗ Thị xxx : xxx
Ngày vào viện: 14h30 24/12/2018
Ngày làm bệnh án: 15h30 3/1/2019

B. CHUYÊN MÔN
I.
Lý do vào viện: Đỏ da, bong vảy.
II.
Bệnh sử:
- Năm 2005, BN xuất hiện đỏ da tăng dần ở vùng thân mình, trên có
vảy trắng, khô, dễ bong, ngứa ít. BN khám ở bệnh viện Da liễu TW
được chẩn đoán vảy nến thể thông thường. Sau đó, BN bắt đầu tự điều
trị thuốc tại nhà (Methotrexat liều 2,5mg/tuần) khi có đợt tiến triển từ

năm 2013. Trong 13 năm, có 4 đợt tiến triển không đáp ứng thuốc, BN
vào viện với tính chất tương tự nhưng tổn thương dần lan rộng lên vai
và xuống đùi.
- Trước vào viện 2 tháng, BN vào viện với tính chất như trên, BN điều
trị ổn định, ra viện ngày 28/11/2018 điều trị theo đơn tại nhà
(Potriolac bôi, Fedmen uống). BN về nhà tắm nước nóng, cạy vảy, 15
ngày nay, triệu chứng xuất hiện trở lại dần lan rộng lên mặt, ra tứ chi.
BN không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình
thường -> vào bệnh viện Da liễu Trung ương.

III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Bệnh lý nội khoa: COPD năm 2014 hiện không điều trị gì.
- BN chưa bị các bệnh lý ngoại khoa.
- BN chưa phát hiện dị ứng.


2. Gia đình:
- Bố và em trai bị vảy nến.
IV.

Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 10 sau vào viện
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Móng tay tách móng, ngả vàng, có khía dọc móng. Móng chân bình

thường
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ phút; Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37,3oC ; Nhịp thở: 18 lần/ phút.
- Chiều cao: 172 cm; cân nặng: 54 kg
2. Tổn thương cơ bản
- Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng đám, ranh giới rõ với da lành,
tập trung rải rác toàn thân. Trên nền dát đỏ có vảy trắng, khô, dễ bong.
- Mảng đỏ xung huyết, kích thước đa dạng, ranh giới rõ tập trung vùng
bụng, cẳng chân 2 bên. Trên có vảy trắng, khô, nhiều tầng xếp lên
nhau, dễ bong.
3. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 80 lần/ phút.
- Động mạch ngoại biên chi trên,chi dưới bắt rõ, đều hai bên.
4. Hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp.
- Rung thanh đều hai bên.


- Gõ trong.
- Rì rào phế nang rõ, không ran.
5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, béo mỡ, không chướng, di động theo nhịp thở.
- Không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không có điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ thấy.
6. Thận tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau.
7. Thần kinh:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Hội chứng màng não( -).
8. Cơ, xương, khớp:
- Không teo cơ.
- Các khớp không sưng, không nóng đỏ đau.
- Không biến dạng khớp, trục khớp bình thường.
- Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh lý.
- Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay.
9. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

V.

Tóm tắt bệnh án
BN nam, 73 tuổi vào viện vì đỏ da, bong vảy tiền sử vảy nến 13 năm,
COPD 4 năm. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện TC và HC sau:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Ngứa ít vùng da thương tổn
- Tổn thương cơ bản:
 Dát đỏ xung huyết tập trung thành từng đám, ranh giới rõ với da
lành, rải rác toàn thân.Trên nền dát đỏ có vảy trắng, khô, dễ
bong.
 Mảng đỏ xung huyết, kích thước đa dạng, ranh giới rõ tập trung
vùng bụng, cẳng chân 2 bên. Trên có vảy trắng, khô, nhiều tầng
xếp lên nhau, dễ bong.


- Móng tay tách móng, ngả vàng, có khía dọc móng
- Hội chứng nhiễm trùng (-)

VI.

Chẩn đoán sơ bộ
Vảy nến thể mảng/COPD

VII. Cận lâm sàng
1. Công thức máu:
RBC: 5.65 T/L; Hb 130g/L ; Hct 0.37L/L
WBC: 12.8 G/L; %NEU: 75.2%;
PLT: 311 G/L.
2. Điện giải đồ
K 3.61mmol/L
Na 136.8mmol/L
Cl 97.5mmol/L
3. Sinh hóa máu:
Glucose: 5.3 mmol/L;
Ure 7.5mmol/L Cre 117.3 umol/L
AST:25.5 U/L; ALT: 13.9 U/L
CRP-hs 18.5mg/L
VIII. Chẩn đoán xác định
Vẩy nến thể mảng có bội nhiễm/COPD
IX.

Chẩn đoán phân biệt:

- Giang mai thời kỳ 2: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâm nhiễm,
xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính. Xét
nghiệm huyết thanh giang mai dương tính.
- Á vảy nến: là các sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng. Cạo vảy theo phương
pháp Brocq có dấu hiệu “gắn xi”.

- Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn cơ bản là mảng da đỏ hình tròn hoặc hình
bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm. Vị trí hay gặp là mạng sườn,
bụng, 2 đùi. Tiến triển: bệnh sẽ khỏi trong vòng 3 tuần.
- Vảy phấn đỏ nang lông: là các sẩn hình chóp màu hồng có vảy phấn khu trú
ở nang lông. Vị trí hay gặp nhất là ở mặt duỗi đốt 2 đốt 3 ngón tay và ngón
chân, bụng, chi dưới.

X.

Điều trị

1. Hướng điều trị: tại chỗ, toàn thân.
2. Điều trị cụ thể:
Chống bội nhiễm, chống viêm, bạt sừng, bong vảy, dưỡng ẩm.
- Zinacef 750mg * 2 lọ (Cefuroxim)
- Erolin 10mg 2 viên uống 15h
- Clorpheniramin 4mg *02 viên uống 21h.
- Betamethasone 30g* 01 tube bôi tay chân thân mình tối
- Eumovate 5g bôi mặt tối (corticosteroid)
- Xamiol gel 30ml bôi da đầu 21h. (Calcipotriol + betamethaxon)
- Vaselin 500g bôi da khô ngày nhiều lần.