Bệnh án hô hấp viêm phổi

Bệnh án hô hấp
A. Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Như xxx
2. Tuổi:
50
3. Giới:
Nam
4. Nghề:
Làm ruộng
5. Địa chỉ:
Số nhà xxxoài Đức Hà Nội
6. Liên hệ: xxx
7. Ngày vào viện: 08/03/2017
8. Ngày làm bệnh án: 09/03/2017
9. Giường/Phòng/Khoa: 01/1832/khoa Hô hấp
B. Phần chuyên môn
1. Lí do vào viện: khó thở, sốt
2. Bệnh sử:
- Cách vào viện 10 ngày bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi tăng dần.
- Cách vào viện 4 ngày bệnh nhân đột nhiên thấy khó thở tăng đần khi đang
đi bộ bình thường, kèm theo đau tức ngực vùng đáy phổi phải lan ra sau
lung, ho cảm giác có đờm nhưng không khạc ra được.Bệnh nhân khó thở cả
2 thì, tăng lên khi hoạt động, khó thở cả khi nghỉ ngơi không thay đổi theo
thời gian trong ngày. Cơn đau tức ngực chỉ xuất hiện 2-3 lần trong ngày.
- Sáng 8/03 bệnh nhân sốt 39°6, khó thở nhiều phải ngồi để thở, thở nông và
nhanh, kèm theo đau tức ngực phải dữ dội. Bệnh nhân vào viện Bạch Mai
khám và điều trị, trước đó bệnh hân chưa đi khám và điều trị gì. Chiều 8/3
bệnh nhân đã được đi hút dịch màng phổi để xét nghiệm.
- Tình hình hiện tại: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẫn khó thở nhiều phải ngồi
để thở, sốt 38°2, đau âm ỉ ngực phải.
3. Tiền sử:

a. Bản thân:
- Nội khoa: khỏe mạnh
- Ngoại khoa: mổ sỏi mất năm 1988
- Dị ứng: chưa phát hiện gì
- Hút thuốc: 7.5 bao năm đã bỏ được 10 ngày
b. Gia đình: chưa có phát hiện gì bất thường.
C. Khám bệnh:
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bang hệ.
- Lông tóc móng bình thường.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to.
- Lưỡi bẩn, có sốt.


-

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lần/phút
Nhịp thở: 21 lần/phút
H.áp : 110/70
Nhiệt độ: 38°2
SpO2: 95%
2. Bộ phận
a. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ,
không xuất huyế dưới dat, không tuần hoàn bang hệ, khí quản không lệch.
- Sờ: rung thanh phổi phải giảm, phổi trái bình thường.
- Gõ: Phổi phải gõ đục hơn, phổi trái gõ trong.
- Nghe: RRPN phổi trái rõ, phổi phải RRPN giảm ở đỉnh phổi, mất ở đáy,

không rales bệnh lí cả 2 bên phổi.
b. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở đường trung đòn trái khoang liên sườn 4-5, không có rung
miu, không có ổ đập bất thường, Hazer (-), chạm dội Bart (-) .
- Nghe: nhịp đều, T1 T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
- Mạch n/vi bắt rõ
c. Tiêu hóa:
- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không xuất huyết
dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Có sẹo mổ sỏi mật dài 5cm vùng hạ sườn phải.
- Không sờ thấy gan lách
- Các điểm đau túi mật, ruốt thừa ấn không đau.
d. Thận tiết niệu
- Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận(-) , vỗ hông lung (-).
- Ấn các điểm đau niệu quản giữa, trên ấn không đau.
- Không có cầu bàng quang.
e. Thần kinh: ko có dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu màng não (-).
f. Cơ xương khớp: chưa có phát hiện gì bất thường.
g. Nội tiết và các cơ quan khác: chưa có phát hiện gì bất thường.
D. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nam 50 tuổi vào viện vì lí do khó thở và sốt cao 39°6 , bệnh nhân có
tiền sử mổ sỏi mật, hút thuốc lá 7,5 bao năm. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng 3 giảm: Rung thanh giảm ở phổi phải
Gõ phổi phải đục.
RRPN phổi phải giảm ở đỉnh phổi và mất ở đáy phổi.
- Hội chứng nhiễm trùng (+) Sốt 38°2
Lưỡi bẩn.
- Hội chứng thiếu máu (-).
E. Chẩn doán sơ bộ:

Viêm phổi phải


Tràn dịch màng phổi phải
F. Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng:
Sinh hóa máu, công thức máu.
Cấy đờm.
Chọc hút xét nghiệm dịch màng phổi phải
Siêu âm, chụp X quang phổi.