bệnh án sản khoa hậu sản

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I, Hành chính:
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx
2. Mã số bệnh viện: 12044230
3. Tuổi: 28
4. Giới: Nữ
5. Nghề nghiệp: Giáo viên
6. Địa chỉ: Tố dân phố xxxxquận Nam Từ Liêm, Hà Nội
7. Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Thành xxx

SĐT: xxx

8. Ngày vào viện: 01/02/2018
9. Ngày làm bệnh án: 02/02/2018
II, Lý do vào viện:
Con lần 3 thai 39 tuần, đau bụng hạ vị từng cơn đã đẻ ngày thứ 1
III, Tiền sử
1. Tiền sử sản phụ khoa
- Tình hình kinh nguyệt:
Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
Số ngày hành kinh: 5 ngày
Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày
- Không mắc bệnh phụ khoa
- Không áp dụng các biện pháp tránh thai
- Lấy chồng năm 22 tuổi


- PARA: 2022 (đã đẻ thường 2 lần, không đẻ non, đã nạo hút 2 lần, hiện tại 2 bé
sống. Bé thứ 1: bé trai, 6 tuổi, lúc đẻ nặng 3000g. Bé thứ 2: bé gái, 4 tuổi, lúc đẻ
nặng 2900g)
2. Tiền sử bệnh tật:

- Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan
IV. Bệnh sử
1, Lịch sử thai nghén
- Ngày đầu kì kinh cuối: không rõ
- Trong 3 tháng đầu, sản phụ có biểu hiện nghén: buồn nôn, nôn, sản phụ sút 8 kg.
Tháng 4 hết tình trạng nghén, ăn được, ngủ được
- Trong quá trình mang thai, sản phụ đi khám thai thường xuyên mỗi tháng 1 lần tại
phòng khám tư nhân, lần đầu khám thai được 8 tuần, dự kiến sinh ngày
08/02/2017. Các lần khám không có gì bất thường, thai phát triển tốt
- Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 2 kg
- Uống bổ sung sắt, canxi thường xuyên, tiêm uốn ván vào tháng thứ 7 của thai kì
2. Lịch sử chuyển dạ
- Cách nhập viện 3 giờ, xuất hiện đau bụng hạ vị từng cơn, cơn nhẹ, cơn cách 5-10
phút => vào viện Phụ sản Hà Nội
- Lúc vào viện (16h ngày 1/2/2018), sản phụ đau hạ vị từng cơn tăng dần, cơ co tử
cung tần số 3, khám thấy cổ tử cung mở 2 cm
Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả:
+ CTM, SHM: bình thường
+ Siêu âm: buồng tử cung có 1 thai, tim thai đều, tần số 140 ck/ p,dịch ối
trong, ước lượng trọng lượng thai 3250 gr


Sản phụ được chỉ định đẻ thường
- Sau nhập viện 3h, (19h ngày 01/02/2017), sản phụ sinh thường, rau sổ tự nhiên.
Sinh được một bé trai, nặng 3200gr, Apgar 8 - 9 điểm. Trong quá trình sinh có cắt
khâu tầng sinh môn.
3. Diễn biến những ngày đầu hậu sản
Hiện tại 15h sau đẻ

+ Sản phụ:
- DHST ổn định
- Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ, Gas (+)
- Sản dịch màu đỏ thẫm, lượng ít, không có máu cục, không có mùi hôi
- 2 vú căng, không đau, đã xuống sữa
- Đau nhẹ vùng tầng sinh môn
- Ăn được, tự tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt, chưa đại tiện
- Sản phụ được dùng kháng sinh, thuốc bổ
+ Bé: hồng hào, khóc to, bú sữa mẹ, đi ngoài phân su 2 lần, tự tiểu bình thường,
cuống rốn không chảy máu.
V. Khám bệnh
1. Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST:Mạch 75 l/p
2. Khám sản phụ khoa

HA 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC


- Tử cung: đáy tử cung trên khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ
- Sản dịch: màu đỏ nhạt, không lẫn máu cục, không có mùi hôi, số lượng ít
- 2 bầu vú căng, đau tức nhẹ, không sưng tấy. Quầng vú thẫm, núm vú không
nứt, không bị tụt vào trong. Đã xuống sữa

3. Khám bộ phận khác
a. Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều. Tần số 75 l/phút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường.
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
b. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, không ran
c. Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không có khối bất thường
- Gan lách không sờ thấy
d. Khám thận – tiết niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có cầu bàng quang
- Tự tiểu tiện, số lượng khoảng 2l/24 h, không tiểu buốt, tiểu rắt
e. Khám cơ xương khớp
- Không sưng, teo cơ.
- Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp
f. Khám thần kinh
- Không có hội chứng màng não
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.


4. Khám bé
- Thể trạng trung bình. Cân nặng: 3200 gram
- Nhịp tim 140l/p, nhịp thở 40 l/p. Không sốt
- Da, niêm mạc hồng. Đầu tròn, không dị dạng
- Đại tiện phân su giờ thứ 8 sau sinh
- Tiểu được vào ngày đầu

- Bú sữa mẹ hoàn toàn
- Phản xạ nguyên phát tốt
- Rốn khô, không chảy máu
VI. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 28 tuổi, mang thai lần 3, PARA 2022, vào viện vì thai 39 tuần, đau bụng
hạ vị từng cơn. Sau nhập viện 3h, sản phụ sinh thường được 1 bé trai, cân nặng
3200 gr, Apgar 8/9. Trong quá trình sinh chưa phát hiện gì bất thường
Hiện tại, hậu sản ngày thứ 1, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng
và hội chứng sau:
+ Sản phụ:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng khá
- Không có HC thiếu máu
- Không có HC nhiễm trùng
- Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp mu 10cm, mật độ chắc,
ấn đau nhẹ
- Sản dịch màu đỏ sẫm, không lẫn máu cục, không có mùi hôi, số lượng ít
- 2 vú căng, đau tức nhẹ, không sưng tấy, có sữa
+ Bé: Da niêm mạc hồng, khóc to, bú sữa mẹ hoàn toàn, đã đại tiện phân su 2 lần,
chưa tiểu tiện, rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt


VII. Chẩn đoán
Con dạ, thai 39 tuần, đẻ thường. Hậu sản ngày thứ 1, hiện tại ổn định
VIII. Hướng xử trí và điều trị
1.Thuốc và thực phẩm chức năng
* Mẹ
- Kháng sinh chống bội nhiễm
- Bổ sung lượng sắt và canxi
- Nâng cao thể trạng, tăng cường dinh dưỡng
* Bé

- Vitamin D dự phòng còi xương
- Vitamin K dự phòng xuất huyết não
2. Theo dõi và chăm sóc
* Mẹ
- Theo dõi toàn trạng bằng cách lấy DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp
- Theo dõi sự co hồi tử cung phát hiện tử đờ tử cung bế sản dịch
- Theo dõi sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
- Theo dõi sự căng và tiết sữa phát hiện viêm tắc tuyến vú.
- Vệ sinh âm hộ 3 lần/ngày
* Bé
- Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ,
- Theo dõi da, niêm mạc phát hiện tình trạng vàng da
- Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện và bú sữa phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa
và tiết niệu
- Theo dõi tình trạng rốn phát hiện nhiễm trùng rốn


- Tắm mỗi ngày 1 lần, giữ rốn khô, sát trùng rốn