Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viên đa khoa trung ương thái nguyên

i

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRIỆU MẠNH TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG
QUANG BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Thái Nguyên 2014


3

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng
Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã
giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô
trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa
Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược
Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết

niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn.
Xin cảm ơn cha mẹ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi
những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp
và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các
bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận
văn này.
Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2014

Triệu Mạnh Toàn


4

CHỮ VIẾT TẮT
BA
Be

Bệnh án
Bénique: Que nong niệu đạo

BN

Bệnh nhân

BQ

Bàng quang

ĐM

Động mạch

NXB

Nhà xuất bản

NQ

Niệu quản

UIV

Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(Urographie Intraveineuse)


5

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuổi và giới ........................................................... 32
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ....................................... 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư và dân tộc ............................... 33
Bảng 3.4. Lý do vào viện ............................................................................................ 34
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 34
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nước tiểu..................................................................... 36
Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện ....................................................... 38
Bảng 3.8. Ảnh hưởng của giới tới thời gian phẫu thuật.............................................. 38
Bảng 3.9. Đặc điểm số lượng sỏi của các đối tượng................................................... 39
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của số lượng sỏi tới thời gian phẫu thuật .............................. 39

Bảng 3.11. Ảnh hưởng của kích thước sỏi tới thời gian phẫu thuật ........................... 40
Bảng 3.12. Các triệu chứng lâm sàng khám lại .......................................................... 41
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm ở bệnh nhân khám lại..................................................... 41


vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu .....................................................33
Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi ...................................................... 35
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ .......................................................................................... 37
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kích thước sỏi ở các đối tượng ........................................................ 40


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ ..................................................................... 4
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam .................................................................. 5
Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới .................................................................. 6
Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ............................... 12
Hình 1.5. Sỏi bàng quang trên phim UIV ............................................................................ 13
Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang trên siêu âm ................................................................ 14
Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker ............................................................... 28
Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker ............................................. 28


viii

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang ................................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang ..............................................................................9
1.3. Phân loại sỏi bàng quang ...............................................................................................10
1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang...........................................................................................10
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang .....................................................................16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................................22
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................................................23
2.4. Phương pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu ....................................................27
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ...............................................................................................30
2.6. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................................30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................32
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ....................................32
3.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................46
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................42
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................42
4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................49
KẾT LUẬN...........................................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2% 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng [51]. Tỉ lệ bệnh sỏi tiết niệu thay đổi

theo tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao
[36], sa mạc và nhiệt đới. Ở Mỹ, tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ
6% [40].
Ở Việt nam tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1- 3% dân số và
chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung. Sỏi bàng quang chiếm khoảng
30% sỏi hệ tiết niệu [7].
Triệu chứng lâm sàng của sỏi bàng quang thường điển hình. Do đó,
việc chẩn đoán sỏi bàng quang không khó khăn, thậm chí bằng lâm sàng cũng
có thể chẩn đoán được. Tuy nhiên có không ít bệnh nhân bị sỏi bàng quang
đến viện khi đã có biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, suy thận [8].
Trước đây, điều trị sỏi bàng quang chủ yếu bằng mổ mở lấy sỏi. Tuy
nhiên, phương pháp này có nhược điểm thời gian nằm điều trị kéo dài, vết mổ
làm mất thẩm mỹ và tỷ lệ biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, rò nước
tiểu còn cao [19]. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị sỏi bàng quang
khác như nội soi tán sỏi cơ học [62], nội soi tán sỏi bằng siêu âm [63], nội soi
tán sỏi bằng laser [46], lấy sỏi qua da [37], tán sỏi ngoài cơ thể [51]
Trong điều kiện nước ta hiện nay, nội soi tán sỏi cơ học được áp dụng
rộng rãi và trở thành phương pháp điều trị chủ yếu do có nhiều ưu điểm như:
hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sớm trở lại với cuộc
sống và công việc. Có nhiều nghiên cứu về điều trị sỏi bàng quang bằng tán
sỏi cơ học và cho kết quả rất tốt. Theo nghiên cứu của Đàm Văn Cương
(1995) [2], Anil Kumar (2004) [35], Vũ Hồng Thịnh (2004) [27], Lê kế


2

nghiệp (2013) [20], số bệnh nhân đạt kết quả tốt từ 90% - 97%, không có kết
quả xấu. Thời gian nằm viện trung bình từ 2 ngày đến 5 ngày.
Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên sau hơn 10 năm triển
khai, phương pháp nội soi tán sỏi cơ học đã trở thành phương pháp chủ yếu

điều trị sỏi bàng quang và được thực hiện thường quy. Để đánh giá một cách
khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phương pháp này, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội
soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm
2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được
điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung
Ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang
1.1.1. Hình thể ngoài của bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc có hình dạng kích
thước và vị trí thay đổi theo số lượng nước tiểu chứa bên trong. Ở người trưởng
thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé. Ở trẻ nhỏ
bàng quang có hình quả lê [4]. Khi trẻ 5 - 6 tuổi bàng quang tụt xuống vùng
chậu hông, phần ống niệu rốn teo dần và biến thành dây chằng rốn giữa hay
dây treo bàng quang. Ở người già bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ bụng
do trương lực của các cơ thành bụng yếu.
Người trưởng thành khi bàng quang rỗng có thể ví như một hình tứ giác
với 4 mặt: mặt trên, mặt đáy và 2 mặt dưới bên. Hai mặt dưới bên gặp nhau ở
phía trước gọi là đỉnh bàng quang. Phần giữa đỉnh và đáy là thân bàng quang.
Góc hợp bởi mặt đáy và 2 mặt dưới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong, qua

đó thông với niệu đạo. Phần bàng quang quây quanh lỗ niệu đạo trong gọi là
cổ bàng quang [3].
Trên thiết đồ đứng dọc, bàng quang có hình chữ Y. Hai thành trước và
sau chếch xuống dưới, ở hai góc có 2 niệu quản đổ vào bàng quang.
Khi bàng quang căng, mặt trên vồng lên, mặt trước bàng quang áp vào
vùng hạ vị ở trên xương mu. Mặt trên và một phần mặt đáy bàng quang được
phúc mạc che phủ, phần bàng quang ở hai mặt dưới bên (sát mặt sau thành
bụng và ngay trên xương mu) không có phúc mạc che phủ, nên trong chấn
thương bàng quang có thể vỡ trong hay ngoài phúc mạc.


4

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nữ
(Nguồn: Attlas giải phẫu người [6])
1. Tử cung

5. Niệu đạo

2. Mặt trên

6. Trực tràng

3. Đỉnh bàng quang

7. Âm đạo

4. Mặt dưới bên
Khi bàng quang rỗng, phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ trải ra
xung quanh và lật lên trên để che phủ thành bên và thành bụng trước ở ngay

trên khớp mu.


5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam
(Nguồn: Attlas giải phẫu người [6])
1. Ruột non

5. Túi cùng bàng quang trực tràng

2. Lỗ niệu quản

6. Trực tràng

3. Xương mu

7. Tuyến tiền liệt

4. Khoang Retzius
1.1.2. Hình thể trong của bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc, khi bàng
quang rỗng niêm mạc xếp tạo thành các nếp niêm mạc, khi bàng quang căng,
nếp niêm mạc mất đi.


6

Hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cùng với lỗ niệu đạo tạo thành một
tam giác cân nằm ở mặt sau dưới của bàng quang gọi là tam giác bàng quang

(tam giác trigone [61]). Giữa hai lỗ niệu quản, niêm mạc nổi lên tạo nên nếp
gian niệu quản (gờ liên niệu quản), là mốc tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi.

Hình 1.3 Hình thể trong bàng quang ở nam giới
(Nguồn: Giải phẫu học sau đại học [3])
1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản
4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh 7. Lồi tinh.
1.1.3. Liên quan của bàng quang
Liên quan với hai mặt dưới bên
Khi bàng quang rỗng, liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối
tĩnh mạch bàng quang nằm trong khoang mỡ sau xương mu. Khi bàng quang


7

đầy, 2 mặt dưới bên trở thành mặt trước, liên quan đến thành bụng trước nên
mặt này là mặt phẫu thuật của bàng quang.
Các lớp từ nông vào sâu gồm có:
Da, tổ chức dưới da.
Các cơ thành bụng trước bên.
Mạc ngang bụng.
Khoang trước bàng quang (khoang Retzius) chứa tổ chức mỡ và tổ
chức liên kết lỏng lẻo, đáy khoang liên quan với đám rối tĩnh mạch Santorini
(khi phẫu thuật bàng quang phải nhét đầy gạc vào khoang này để tránh nước
tiểu tràn vào khoang gây nhiễm trùng).
Phúc mạc ở trong cùng và có 2 trường hợp cần chú ý:
Nếu bàng quang rỗng thì phúc mạc sau khi phủ thành bụng lật lên phủ
bàng quang bình thường.
Nếu bàng quang đầy và có cầu bàng quang vượt trên khớp mu thì phúc
mạc sau khi phủ thành bụng, lật lên phủ bàng quang tạo thành túi bịt lách giữa

bàng quang và thành bụng trước (áp dụng nguyên tắc mổ bàng quang ngoài
phúc mạc). Trong khi phẫu thuật người ta có thể dựa vào một số đặc điểm để
nhận ra mặt trước bàng quang: có hai tĩnh mạch đi song song hai bên đường
giữa, phần cơ mặt trước bàng quang rất dầy.
Liên quan mặt trên
Khi bàng quang rỗng Phúc mạc sau khi phủ lên mặt trên bàng quang sẽ
trải ra xung quanh và lật lên trên phủ thành bên chậu và thành bụng trước ở
ngay trên khớp mu. Khi bàng quang căng, phúc mạc giữa bàng quang và
thành bụng trước sẽ bị đẩy lên cao hơn xương mu để lộ phần bàng quang
không có phúc mạc che phủ. Qua phúc mạc, liên quan với các quai ruột non,
ở nữ còn liên quan với tử cung và dây chằng rộng.
Liên quan mặt đáy bàng quang


8

Có hai liên quan chính:
Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang có
túi tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng, ở nữ giới
liên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dưới với âm đạo, xa hơn là trực tràng.
Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dưới bàng quang, lật lên phủ các
tạng sinh dục - trực tràng, tạo thành các túi cùng. Đặc biệt túi cùng sâu nhất là
túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase [3].
1.1.4. Cấu tạo của bàng quang
Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm:
Lớp thanh mạc.
Lớp cơ ở giữa gồm 3 lớp:
Lớp ngoài: là lớp cơ dọc.
Lớp giữa: lớp cơ vòng, dầy hơn lớp ngoài đặc biệt ở cổ bàng quang .
Lớp trong: là lớp cơ dọc phát triển nhất ở tam giác bàng quang .

Lớp dưới niêm mạc (không có ở vùng tam giác bàng quang).
Lớp niêm mạc ở trong cùng.
1.1.5. Mạch máu nuôi dưỡng bàng quang
Động mạch
Các động mạch nuôi dưỡng bàng quang đều là những nhánh tách ra từ
động mạch chậu trong hoặc từ các nhánh của động mạch chậu trong [4] gồm:
Động mạch bàng quang trên: cấp máu cho mặt trên và mặt dưới-bên
của bàng quang.
Động mạch bàng quang dưới: cấp máu cho túi tinh, ống tinh, mặt dưới
bên của bàng quang và tiền liệt tuyến.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cung cấp máu cho phần đáy
bàng quang . Ở nữ phần đáy bàng quang còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của
động mạch tử cung và động mạch âm đạo.


9

Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của bàng quang đổ về tĩnh mạch chậu trong. Đặc biệt có 2
tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước-trên bàng quang và đổ vào đám rối tĩnh
mạch Santorini là mốc nhận định bàng quang khi rỗng.
Bạch huyết
Thành bàng quang có 3 lớp mạch bạch huyết: dưới niêm, lớp cơ và
quanh bàng quang tất cả đổ về hạch chậu ngoài.
1.1.6. Thần kinh chi phối bàng quang
Chi phối cho bàng quang thuộc hệ thần kinh thực vật bao gồm: hệ giao
cảm từ L1-S2 và hệ phó giao cảm từ S2-S4 (đám rối hạ vị) cũng như các sợi
thần kinh bản thể tách ra từ dây thần kinh sống S2, S3, S4 tới vận động cho
các cơ bàng quang và nhận cảm giác từ bàng quang (chủ yếu là cảm giác căng
đầy, cảm giác đau và rát bỏng).

1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang ở trẻ em thường do bệnh toàn thân như còi xương hay
suy dinh dưỡng [33], [49]. Hiện nay, hiếm gặp sỏi bàng quang ở trẻ em.
Sỏi bàng quang ở bệnh nhân trẻ tuổi hay trung niên thường từ thận và
niệu quản rơi xuống, sau đó sỏi không được đào thải tiếp. Trái lại, sỏi bàng
quang ở bệnh nhân cao tuổi đặc biệt là nam giới, thường là thứ phát sau các
bệnh tắc nghẽn đường tiết niệu dưới như tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến
[55], bàng quang thần kinh [43], hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [52].
Thực tế nhiều bệnh nhân có u tuyến tiền liệt và sỏi bàng quang, khó xác
định u tuyến tiền liệt có biến chứng sỏi bàng quang hay sỏi bàng quang kết
hợp với u tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, về điều trị hai trường hợp này cơ bản
giống nhau và thường gọi là u tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang. Bệnh
tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang chiếm khoảng 4%
đến 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [32].


10

1.3. Phân loại sỏi bàng quang
Sự hình thành sỏi bàng quang chủ yếu là do hiện tượng ứ đọng nước
tiểu. Theo Ngô Gia Hy [15], sỏi BQ được chia làm 2 loại
Sỏi nguyên phát
Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa toàn thân. Gặp ở các trẻ em nam ở
các nước đang phát triển [38]. Nguyên nhân do chế độ ăn thiếu đạm và mất
nước kéo dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là amonium urat, oxalate canxi [48].
Sỏi thứ phát
Sỏi hình thành do ứ đọng nước tiểu [50], [60] và nhiễm khuẩn đường tiết
niệu [34]. Sự ứ đọng nước tiểu gặp chủ yếu ở nam giới do u phì đại tiền liệt
tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo.
Nhiễm khuẩn ở bàng quang có thể do đặt ống sonde lâu ngày [53], u bàng

quang, dị vật bàng quang [57], hoặc sau các thủ thuật can thiệp qua đường
niệu đạo [58]. Ở nữ có trường hợp sỏi bàng quang hình thành trên sợi chỉ
perlon sau phẫu thuật ở tử cung [45].
Ngoài ra sỏi bàng quang do sỏi trên thận và niệu quản rơi xuống [40]. Hiện
nay theo nghiên cứu mới nhất của tác giả nước ngoài [41] cho rằng: sự hình
thành sỏi tiết niệu có yếu tố di truyền.
1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong
trường hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo. Đau mạn tính hạ vị thường gặp
hơn biểu hiện: đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [9].
Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo
nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dương vật.
Rối loạn tiểu tiện


11

Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo
trở lên BQ, nguyên nhân khi gần hết nước tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát
kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ.
Đái tắc: là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó
nếu thay đổi tư thế lại đái được. Đây là triệu chứng sỏi bàng quang có kích
thước nhỏ
Đái khó: khi đi tiểu bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành
bụng làm tăng áp lực ổ bụng để tăng sức bóp của BQ.
Bí đái: là tình trạng BQ đầy nước tiểu, có cầu BQ căng, người bệnh
mót đi tiểu dữ dội, ngày càng tăng nhưng không thể đái được. Nguyên nhân
do sỏi cản trở cơ học từ cổ BQ ra niệu đạo.
Thay đổi thành phần nước tiểu

Đái máu: có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nước tiểu hồng như
nước rửa thịt.
Đái mủ: nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục.
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Quan sát bệnh nhân khi đi đái có thể phát hiện các dấu hiệu như đái
khó, đái máu, đái mủ, đặc biệt ở trẻ nam là dấu hiệu „„bàn tay khai‟‟
Làm nghiệm pháp 3 cốc trong trường hợp đái máu nhằm xác định vị trí
tổn thương.
Khám có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái.
Ngoài ra, thăm khám bằng dụng cụ có dấu hiệu chạm sỏi dương tính, sờ
thấy sỏi kẹt ở niệu đạo dương vật nhưng ít gặp. Hoặc phát hiện các nguyên
nhân gây sỏi bàng quang như hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, tăng sinh lành
tính tiền liệt tuyến.
Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng như thận to
hoặc thận teo [34].


12

1.4.3. Triệu chứng toàn thân
Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc
không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [23] có thể sốt
nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lưỡi bẩn … Giai đoạn
muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu.
1.4.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi bàng quang
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Mục đích: là phát hiện sỏi cản quang đường tiết niệu, ngoài ra còn đánh
giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% 58% [1]. Các nguyên nhân không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi
kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…
Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm

trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lượng có thể một
viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thước sỏi thay
đổi từ vài milimet đến vài centimet.

Sỏi bàng quang

Hình 1.4. Hình ảnh của sỏi BQ trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)


13

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Chỉ định: chụp UIV trong một số trường hợp khó xác định sỏi trên
phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận, sỏi
niệu quản hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của thận và
niệu quản [1]. Mục đích:
Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận.
Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.
Đánh giá sự lưu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu.
Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu.

Hình 1.5. Sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên phim UIV
(Nguồn: BN Đỗ Minh P, số BA 11.011.580)
Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu, an toàn, đơn giản nhất trong chẩn
đoán hình ảnh hệ tiết niệu [1]. Siêu âm đánh giá được tương đối chính xác


14

kích thước, số lượng sỏi bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số
bệnh lý phối hợp như túi thừa bàng quang, u bàng quang.

Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên siêu âm
(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)
Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào trình độ
và kinh nghiệm của người siêu âm.
Chụp cắt lớp vi tính
Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc
chẩn đoán sỏi đường tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn. Ưu điểm của phương
pháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,
phát hiện được sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn
bị và hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ
máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng được hình ảnh không gian 3 chiều
của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được toàn bộ giải phẫu của
hệ tiết niệu và phương pháp phẫu thuật tối ưu.
Soi bàng quang
Nội soi bàng quang là một trong những phương pháp quan trọng nhất
để chẩn đoán các bệnh lý của đường tiết niệu, đặc biệt là các bệnh ở bàng


15

quang và niệu đạo.Soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi bàng
quang [21], [25].
Chỉ định nội soi bàng quang khi:
Bất thường về giải phẫu và cấu trúc của đường tiểu dưới (hẹp niệu đạo,
túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, dị vật bàng quang…)
Chẩn đoán nguyên nhân đái máu, trong các trường hợp đái máu dai dẳng,

đái máu tái phát…
Trong các trường hợp khối u vùng tiểu khung (xác định mức độ xâm lấn
của khối u đối với bàng quang, niệu quản).
Đái không tự chủ. Bàng quang thần kinh
Rò bàng quang-âm đạo hoặc rò bàng quang-trực tràng.
Đánh giá tình trạng trào ngược bàng quang trước khi phẫu thuật tạo hình
làm rộng bàng quang.
Chẩn đoán u bàng quang, u đường bài xuất.
Lấy dị vật trong bàng quang, tán sỏi bàng quang.
Sinh thiết bàng quang.
Điều trị u bàng quang nông.
Cắt tiền liệt tuyến qua nội soi.
Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng.
Chống chỉ định
Viêm bàng quang, viêm niệu đạo cấp tính.
Viêm tinh hoàn cấp.
Rối loạn đông máu.
Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm đánh giá chức năng thận [22]: Urê và creatinin máu.
Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm khuẩn nói chung.


16

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang
1.5.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị sỏi bàng quang biết đến sớm
nhất [44]. Điều trị nội khoa được áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ có
đường kính dưới 5mm, sỏi hình thuôn, nhẵn, sỏi chưa gây biến chứng và có

khả năng đái ra được với đường niệu đạo đủ rộng [54].
Điều trị nội khoa bao gồm :
Điều trị tan sỏi.
Điều trị tống sỏi.
Điều trị các triệu chứng và biến chứng.
Phòng chống tái phát sau điều trị.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
1.5.2.1. Mở bàng quang lấy sỏi
Ayurveda (năm 2700 trước công nguyên) đã ghi nhận việc lấy sỏi theo
đường trên xương mu [47]. Pierre Franco (1556) lần đầu tiên phẫu thuật mở
bàng quang trên xương mu lấy sỏi BQ cho một bé trai [54], Rousret (1590) đã
thực hiện lấy sỏi bàng quang bằng đường rạch trên xương mu ở một xác chết,
ông chính là người đầu tiên chủ trương mở lấy sỏi bàng quang bằng rạch trên
xương mu tốt hơn qua đường tầng sinh môn.
Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi bàng quang với
tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau. Nhờ đó kỹ thuật mở bàng quang trên
xương mu lấy sỏi đã hạn chế được tỉ lệ tai biến và tử vong [40].
Hiện nay, phương pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của các
phương pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn.
1.5.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Sự ra đời của ESWL vào những năm 1980 thực sự là một cuộc cách
mạng trong điều trị sỏi tiết niệu [24], nhờ đó mà phẫu thuật điều trị sỏi tiết


17

niệu chỉ định thu hẹp dần. Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho
khoảng 75% sỏi tiết niệu có chỉ định ngoại khoa. Nếu kết hợp với tán sỏi qua
da sẽ điều trị khoảng 90% các trường hợp sỏi tiết niệu. Khi mới ra đời nhiều
tác giả cho phương pháp này là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận, bên

cạnh đó còn dùng để tán sỏi BQ. Ban đầu phương pháp này các phẫu thuật
viên ưa dùng.
Trước khi tán sỏi, bệnh nhân cần nhịn tiểu để bàng quang có nhiều nước
tiểu, sỏi nằm trong môi trường nước nên khi tán sỏi dễ tan thành nhiều mảnh
nhỏ. Khi tán sỏi tư thế bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng để xương chậu
không che khuất sỏi [64]. Tuy nhiên khi tiến hành tán sỏi bàng quang bằng
ESWL, tư thế BN nằm nghiêng cộng với trong lòng BQ nhiều nước khiến
việc định vị sỏi trở nên khó khăn.
Tai biến hay gặp của ESWL:
Tổn thương niêm mạc bàng quang, tiền liệt tuyến gây đái máu.
Tổn thương tạng rỗng, tạng sinh dục, tổn thương xương.
Nhiễm khuẩn niệu.
Sỏi kẹt niệu đạo.
Tăng huyết áp.
1.5.3.4. Tán sỏi qua da
Tán sỏi bàng quang qua da là phương pháp điều trị sỏi bàng quang ít
sang chấn, mới được ứng dụng từ sau năm 1980 và ngày càng được nhiều
người lựa chọn vì có nhiều ưu điểm như hiệu quả tán sỏi cao, áp dụng được
với cả sỏi to rắn, niệu đạo hẹp hay niệu đạo nhỏ mà không gây biến chứng
hẹp niệu đạo. Đặc biệt, nó rất hiệu quả điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em. Kỹ
thuật thực hiện có nhiều điểm giống với kỹ thuật tán sỏi thận qua da.
Phương pháp này chống chỉ định trong một số trường hợp như:
BQ bé do xơ teo [42].


18

Rò BQ, viêm BQ chưa được điều trị ổn định.
Viêm tấy da vùng hạ vị.
Ưu tiên áp dụng phương pháp này điều trị sỏi bàng quang ở trẻ em và

những bệnh nhân có niệu đạo nhỏ. Tuy nhiên, phương pháp này ít được thực
hiện ở Việt Nam.
1.5.3.5. Các phương pháp nội soi qua niệu đạo
Nội soi là phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay để điều trị sỏi
bàng quang [10]. Có nhiều loại năng lượng dùng cho tán sỏi nội soi, nhờ sự
phát triển của nhiều nguồn năng lượng như laser, siêu âm làm cho phương
pháp này ngày càng phát triển.
- Chỉ định:
Sỏi có kích thước dưới 2cm.
Niệu đạo đủ rộng để đặt được máy.
Sỏi bàng quang kết hợp với các bệnh lý của bàng quang.
- Chống chỉ định:
Nhiễm khuẩn cấp tính đường tiết niệu.
Hẹp niệu đạo.
Bệnh nhân cứng khớp háng, dị dạng cột sống
Bệnh nhân rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống đông,
Chấn thương niệu đạo.
Các phương pháp nội soi qua niệu đạo tán sỏi bàng quang
Tán sỏi bằng kẹp sỏi cơ học
Kẹp sỏi cơ học là phương pháp ra đời sớm nh ất, phương pháp này là
cải tiến của phương pháp kẹp sỏi mù [66]. Tại Dublin năm 1834, Philip
Crampton lần đầu tiên giới thiệu phương pháp lấy sỏi bàng quang qua
đường niệu đạo nhưng không được chú ý. Năm 1876 tại Harvard, Henry J.
Bigelow phổ biến phương pháp này. Khi đó, phương pháp này rất nhiều