bệnh án ngoại Cắt Động mạch khoeo đụng dập – ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều Vỡ Mâm chày Trái

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Lương Thị xxx

Giới tính: Nữ

Tuổi: 44
Quê Quán: Thanh Yên, Văn Yên, Yên Bái
Nghề nghiệp: Tự do
Điện thoại liên hệ: Con trai Nguyễn Hùng xxx - xxx
Ngày giờ vào viện: 23h10 ngày 01/12/2017
Ngày làm Bệnh án: 09h00 ngay 17/12/2017
II. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: Đau chân T sau TNGT Xe máy – Ô tô
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 10h, BN bị tai nạn giao thông xe máy ô tô, sau TN Bệnh
nhân tỉnh, đau nhiều vùng hàm mặt và chân T, không đau đầu, không nôn,
không buồn nôn -> Vào bệnh viện Văn Yên, xử lý cố định chân T bằng
nẹp -> chuyển bệnh viện Việt Đức.
Khám lúc vào Bệnh viện Việt Đức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G15đ,
da niêm mạc hồng, huyết động ổn, Mạch 80 lần/phút, Huyết áp 120/90
mmHg, nhịp thở 18 chu kì/phút. Hàm mặt sưng nề, ấn đau, chân T sưng nề
vùng gối, cẳng chân và bàn chân, hạn chế vận động, đã được cố định bằng
nẹp.


Chẩn đoán sơ bộ khám lúc vào viện: Gãy xương cẳng chân T - TD tổn
thương mạch – TD Chấn thương Hàm mặt.
Kết quả CLS:



- X-quang: Hình ảnh trật khớp gối T, mất liên tục mâm chày.
- Siêu âm: Tổn thương động mạch chày sau Trái
BN được phẫu thuật lần 1 lúc 04h24’ ngày 02/12/2017:


Chẩn đoán Trước mổ và Sau mổ: Trật khớp gối T, gãy hở IIIc mâm
chày T, tổn thương Động mạch khoeo bên Trái.



Cắt đoạn ĐM khoeo đụng dập, ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều - Găm
kim mâm chày Trái.
Sau Phẫu thuật lần 1, chân T Bệnh nhân còn lạnh, tím, sưng nề nhiều

phần gối, cẳng chân và bàn chân, kết quả chụp CLVT động mạch chi dưới
ngày 05/12/2017 thấy Hình ảnh tắc hoàn toàn động khoeo và Động mạch
chay sau Trái, vỡ mâm chày đã được Kết hợp xương, tràn dịch khớp gối trái.
BN được phẫu thuật lần 2 lúc 13h ngày 06/12/2017
 Chẩn đoán trước và sau mổ: Tắc ĐM khoeo Trái/BN gãy hở IIIc mâm
chày Trái.
 Cách thức phẫu thuật: Cắt đoạn mạch tắc, ghép bằng Tĩnh mạch hiển
đảo chiều
Hiện tại sau mổ ngày thứ 11, BN tỉnh, cẳng chân T có 2 vết mổ dài 40 cm
ở 2 bên, vết mổ khô, không chảy dịch, chảy mủ, lộ cơ màu hồng, gối T
được cố định bằng vít, đầu chi ấm, vận động các đầu ngón chân được.
3. Tiền sử:


- Mổ đẻ năm 2003

III. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
-

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15đ.

-

Da niêm mạc hồng.

-

Không xuất huyết dưới da.

-

Phù nhẹ bàn chân Trái.

-

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

-

Dấu hiêu sinh tồn:
Mạch 80 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 18 chu kì / phút

SpO2: 99%

2. Khám bộ phận:
2.1. Cơ Xương Khớp:
 Hai vết mổ dài 40 cm ở mặt trong và mặt ngoài chân Trái, lộ
các cơ màu hồng, không chảy mủ, chảy dịch.
 Khớp gối Trái đã được xuyên kim cố định.
 Bàn chân Trái phù nhẹ.
 Đầu chi ấm, mạch mu chân bắt rõ, vận động và cảm giác các
đầu ngón chân bình thường. Hạn chế vận động khớp cổ chân.
2.2. Tim mạch


Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.




Mỏm tim đập Khoang liên sườn 5, đường giữa đòn Trái.



Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng đạp bất thường.

2.3. Khám Bụng
 Bụng mềm không chướng
 Gan lách không sờ thấy, các điểm đau niệu quản ấn không đau.
2.4. Hô hấp


Lông ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ



RRPN rõ, đều hai bên, rung thanh rõ.



Phổi không rale.

2.5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 44 tuổi, tiền sử mổ đẻ năm 2003, vào viện vì đau chân Trái sau
TNGT xe máy ô tô, chẩn đoán trước mổ và sau mổ: Trật khớp gối T, gãy
hở IIIc mâm chày T, đã được phẫu thuật Cắt đoạn Động mạch đụng dập,
ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều hai lần vào ngày 02 và 06 tháng 12, hiện tại
ngày thứ 11 sau mổ lần 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số
hội chứng và triệu chứng sau:
 HCTM (-), HTNT (-)
 Hai vết mổ dài 40 cm ở mặt trong và mặt ngoài chân Trái, lộ các cơ
màu hồng, không chảy mủ, chảy dịch.
 Đầu chi ấm, mạch mu chân bắt rõ, vận động và cảm giác các đầu
ngón chân bình thường. Hạn chế vận động khớp cổ chân.
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hậu phẫu thường ngày thứ 11 sau mổ Cắt Động
mạch khoeo đụng dập – ghép tĩnh mạch hiển đảo chiều / Gãy hở IIIc Mâm
chày Trái