bệnh án ngoại thủng dạ dày

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (37.08 KB, 3 trang )

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.

Hành chính
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

II.

Họ và tên
: Nguyễn Văn xxx
Sinh năm
: 1970
Giới
: nam
Nghề nghiệp
: công nhân
Dân tộc
: kinh
Địa chỉ
: xxx- Phú Xuyên- Hà Nội
Địa chỉ liên hệ
: xxx (vợ Nguyễn Thị xxx)
Ngày vào viện

: 22/12/2017
Ngày làm bệnh án : 22/12/2017

Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: đau bụng dữ dội
2. Bệnh sử
Cách 3h vào viện bệnh nhân xuất hiện đau bụng đột ngột vùng thượng
vị sau ăn 2h, đau liên tục, dữ dội, toát mồ hôi sau có lan ra khắp bụng,
giảm đau khi gập người về phía trước. Bệnh nhân có buồn nôn nhưng
không nôn, không bí trung đại tiện vào bệnh viện huyện Phú Xuyên
chẩn đoán thủng tạng rỗng chuyển Việt Đức trong tình trạng:
 Bệnh nhân tỉnh táo
 Ấn đau vùng thượng vị.
 Dấu hiệu sinh tồn : huyết áp (130/60) , mạch (100 ck/ phút) ,
nhịp thở (20 lần /phút), nhiệt độ (37,5).
 X-quang : liền hơi dưới hoành phải.
3. Tiền sử
 Loét dạ dày tá tràng 4 năm có điều trị thuốc không rõ tên
 Xuất huyết tiêu hóa cao cach 1năm đã nội soi đốt điện
 uống rượu 0.5l/ngày x10 năm, không hút thuốc lá thuốc lào.
 Gia đình : có bổ đẻ ung thư dạ dày.

III.

Khám bệnh
1. Khám toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh táo
 Da niêm mạc nhợt nhẹ, niêm mac lưỡi không bẩn
 Không phù không xuyết huyết dưới da
 Thể trạng

: trung bình (BMI :22)

 Dấu hiệu sinh tồn : mạch (100 ck/ phút) , HA (120/80 mmHg),
nhiệt độ (37), nhịp thở (20 ck/phút)
2. Khám bộ phận
a. Khám bụng
 Bệnh nhân thở nông, bụng im không di động theo nhịp
thở, bụng chướng nhẹ.
 Có phản ứng thành bụng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc
không rõ
 Gõ bụng
: mất vùng đục trước gan, gõ đục hai bên
mạn sườn.
 Thăm trục tràng : không phồng, không đau.
b. Khám tim mạch –lồng ngực.
 Không sẹo mổ , di dộng theo nhịp thở.
 Phổi trong, không ran
 Tim : T1,T2 rõ
 Mạch ngoại vi :băt rõ
c. Khám bộ phận khác :chưa ghi nhận bất thường.
d. Khám hậu môn trực tràng
 Cơ thắt tốt
 Không có popyl
 Thăm túi cùng dougla :không phồng, không đau.

IV.

V.

VI.

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nan, 47 tuổi, vào viện vì đau bụng đột ngột, có tiền sử xuất huyết
tiêu hóa do loét dạ dày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội và triệu
chứng sau:
 Đau bụng đột ngột dữ dội liên tục khắp bụng
 PUTB(+), CUPM(+/-)
 Gõ bụng mất diện đục trước gan, đục vùng mạn sườn hai bên.
 Không có HCNT, HCTM.
Chẩn đoán sơ bộ : thủng dạ dày do thủng ổ loét dạ dày.

Chẩn đoán phân biệt :







Viêm ruột thừa.
Việm tụy cấp
Bệnh lý gan mật .
Bệnh lý về tiết niệu : sỏi tiết niệu
Tắc ruột.
...

VII.

Cận lâm sàng

VIII.

 Công thức máu : bạch cầu tăng :12.5 , neu: 10.3 , %neu: 83 %
 Sinh hóa máu : amylase tăng ,
 X- quang
: liềm hơi dưới hoành dày 1cm, không có mức nước
mức hơi, quai ruột khô ng giãn
 Siêu âm
: có dịch trong ổ bụng vùng dưới gan và itt dich vùng
túi cung douglas.
 CT : khí trong ổ bụng vùng rốn gan và dây chằng tròn
Chẩn đoán xác định : thủng dạ dày giờ thứ 4.

bệnh án ngoại thủng dạ dày

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về