bệnh án ngoại vết thương cổ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I . PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên bệnh nhân : Lê Văn xxx
Giới tính: Nam
Tuổi : 18
Nghề nghiệp : Công nhân
Địa chỉ: xxx Yên Khánh – Ninh Bình
Liên lạc : mẹ xxx
Ngày, giờ nhập viện : 11/12/2017
Ngày giờ làm bệnh án: 12/12/2017
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Chảy nhiều máu từ vết thương cổ sau tai nạn lao động
III. BỆNH SỬ:
Vào 10h ngày 11/12/2017, bệnh nhân bị kính cao hơn đầu khoảng 0,5m rơi xuống cứa vào vùng cổ bên
trái , vết thương chảy nhiều máu không phun thành tia được chuyển tới bệnh viện đa khoa Ninh Bình ,
chẩn đoán là vết thương cổ vùng II dài khoảng 7cm từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái, tổn thương
tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh ngoài, được nhét gạc và khâu cầm máu rồi chuyển bệnh viện
Việt Đức .
Cận lâm sàng đã có
CTM : hồng cầu 4,75 T/L
Huyết sắc tố 139 g/L
Bạch cầu 17,56 G/L
Đông máu : Thời gian 28,4 s
Tỷ lệ bệnh/ chứng 0,87
Fibrinogen 2,08
Xquang tim phổi thẳng , Xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng chưa phát hiện bất thường
Siêu âm doppler mạch cảnh, doppler xuyên sọ : Hệ tĩnh mạch cảnh ấn xẹp , không có huyết khối.
động mạch cảnh chung trái, cảnh trong trái và đốt sống trái hạn chế đánh giá do băng ép
Tường trình phẫu thuật:
Phương pháp vô cảm : mê nội khí quản
Phương pháp phẩu thuật :thắt tm cảnh ngoài T, khâu nối tm cảnh trong trực tiếp
Cách thức phẩu thuật :vết thương kích thước 7cm vùng cổ II bên T đã được nhét gạc khâu cầm máu

.cắt chỉ vết thương thấy trong vết mổ có 2 gạc : 1 gạc củ ấu và 1 gạc nhỏ .kiểm tra vết thương có nhiều
máu cục, tĩnh mạch cảnh ngoài đứt đôi, tĩnh mạch cảnh trong đứt gần rời đang chảy nhiều máu , cơ ức
đòn chũm đứt bán phần , động mạch cảnh trong đập tốt không thấy thương tổn .Tiến hành thắt tĩnh
mạch cảnh ngoài T, khâu nối tĩnh mạch cảnh trong trực tiếp bằng chỉ prolen 6.0, khâu lại cơ ức đòn
chũm, đặt 1 redon vào vết mổ, đóng vết mổ theo lớp giải phẫu .
Chẩn đoán sau mổ: tổn thương tĩnh cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài và cơ ức đòn chũm
* Sau mổ ngày thứ nhất
Bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vết mổ


Không đau đầu, chóng mặt, buồn nôn
Không sốt
IV. TIỀN SỬ
Bản thân: Chưa phát hiện bất thường
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
V . KHÁM BỆNH :
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
Da , niêm mạc nhợt nhẹ
Không phù, không xuất huyết dưới da
M 82 lần / phút
t 0 36.40 C
HA 100/70 mmHg
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Ngực :
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Tim :
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn T
Tim đều,, T1, T2 rõ , tần số 80ck/ phút
Không tiếng tim bất thường

Hartzer âm tính, chạm dội bard âm tính
• Hô hấp :
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh rõ, đều hai bên
Rì rào phế nang rõ, đều hai bên.
Không tiếng rale, tiếng thôi.
3. Bụng :
Thành bụng cân đối , không có khối bất thường
• Tiêu hóa :
Bụng mềm , không chướng
Không có điểm đau khu trú
Phản ứng thành bụng âm tính, cảm ứng phúc mạc âm tính
Gan , lách không sờ thấy
• Tiết niệu :
Hố thắt lưng không đầy, không nóng đỏ
Không điểm đau niệu quản
Chạm thận âm tính , bập bệnh thận âm tính
4. Vùng cổ:
Mạch cảnh bắt rõ
Vết mổ dài khoảng 7cm kéo dài từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái
Vết mổ sạch, chảy ít dịch máu , sưng nề nhẹ
Dẫn lưu ra ít dịch máu
5. Thần kinh
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú


Hội chứng màng não âm tính
6. Cơ quan bộ phận khác
Chưa phát hiện bất thường
VI. TÓM TẮT

Bệnh nhân nam , 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì chảy máu từ vết thương vùng cổ do kính cứa
vào . Được chẩn đoán là vết thương cổ vùng II, tổn thương tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh
ngoài , tại bv Ninh Bình đã được nhét gạc khâu cầm máu , chuyển bệnh viện Việt Đức được chẩn đoán
tm cảnh ngoài đứt đôi, tm cảnh trong đứt gần rời đang chảy nhiều máu , cơ ức đòn chum đứt bán phần ,
đm cảnh trong đập tốt không thấy thương tổn . Hẫu phẫu ngày thứ nhất sau mổ thắt tĩnh mạch cảnh
ngoài , khâu nối tĩnh mạch cảnh trong trực tiếp , khâu cơ ức đòn chũm :
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
Hội chứng thiếu máu âm tính
Hội chứng nhiễm trùng âm tính
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Đau vết mổ
Vết mổ dài 7cm kéo dài từ ngang mức sụn giáp tới góc hàm trái , sạch, ra ít dịch máu, sưng nề nhẹ
Dẫn lưu redon ra ít dịch máu

VII. CHẨN ĐOÁN:
Hẫu phẫu thường ngày thứ nhất sau mổ thắt tĩnh mạch cảnh ngoái, khâu nối trực tiếp tĩnh mạch cảnh
trong , khâu nối cơ ức đòn chũm.
VIII. ĐIỀU TRỊ:
- Kháng sinh Cefeme 1g tiêm tĩnh mạch chia 4 lần
Metronidazol 500mg/100ml truyền tĩnh mạch
- Chống đông Heparin 7500UI pha đủ 50ml NaCl 0,9 SE 2ml/h
Aspirin 81 mg ngày uống 1 viên chia làm 1 lần
- Giảm đau
Perfalgan 10mg/ml truyền tĩnh mạch