LATS Y HỌC -Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG
CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn glucose máu lúc đói là một khái niệm mới được Hội Đái Tháo
Đường Hoa Kỳ đưa ra 1997 và được Tổ chức Y thế Thế giới thông qua 1998
để chỉ những trường hợp “tiền đái tháo đường” là yếu tố nguy cơ gây ra đái
tháo đường type 2. Ban đầu tiêu chí chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói khi
nồng độ glucose máu từ 6,1 - 6,9 mmol/l [31]. Đến năm 2003 Hội Đái tháo
đường Hoa Kỳ đề xuất hạ ngưỡng xuống 5,6 mmol/l và rối loạn glucose máu
lúc đói được định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l [32].
Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới 2017 có khoảng

352,1 triệu người trên toàn thế giới từ 20-79 tuổi bị tiền đái tháo đường,
chiếm tỷ lệ 7,3% người trưởng thành. Khoảng gần một nửa người trưởng
thành có tiền đái tháo đường và có tới 28,8% người trong độ tuổi từ 20-39
tuổi có tiền đái tháo đường đây là những người có nguy cơ cao tiến triển
thành đái tháo đường thực sự trong tương lai. Tỷ lệ tiền đái tháo đường ở nam
cao hơn so với nữ trên 50 tuổi và ở đối tượng dưới 45 tuổi nữ lại cao hơn nam
[74]. Tỷ lệ tiền đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng, đặc biệt
trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ tim mạch cao. Nghiên cứu của Yu S. ở
người tăng huyết áp ghi nhận giai đoạn 2011 - 2013 tỷ lệ mắc rối loạn glucose
máu lúc đói chiếm tỷ lệ 13,6% cao hơn nhiều so với giai đoạn 2003 - 2005 tỷ
lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở người tăng huyết áp là 9,7% (p<0,001)
[144]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Tạ Văn Bình năm 2002 trong điều tra
dịch tễ ở cộng đồng cho thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 2,2%.
Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa 2007, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói
trên đối tượng có yếu tố nguy cơ cao chiếm tỷ lệ là 4,5% [22]. Mặc dù ở giai
đoạn tiền đái tháo đường nồng độ glucose máu tăng nhẹ, nhưng đã bắt đầu
gây tổn thương ở các cơ quan đích, nhất là khi tình trạng rối loạn glucose máu


2

lúc đói xuất hiện ở người có yếu tố nguy cơ tim mạch cao như tăng huyết áp,
tình trạng kháng insulin, béo phì, rối loạn lipid máu… thì các tổn thương xuất
hiện sớm và nhiều hơn. Nghiên cứu của Novoa F.J. nhận thấy những người có
rối loạn glucose lúc đói có đề kháng insulin và tăng nguy cơ tổn thương cơ
quan đích hơn so với nhóm có nồng độ glucose lúc đói bình thường [104].
Nghiên cứu của Sarwar. N. dựa trên phân tích gộp ghi nhận nồng độ glucose
máu là yếu tố nguy cơ độc lập, làm tăng gấp đôi các bệnh lý mạch máu.Ở
những người nồng độ glucose dưới 5,6 mmol/l thì không có mối liên quan
tuyến tính đến nguy cơ bệnh mạch máu [118].

Tại Việt Nam tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp, đái
tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng nhưng phần lớn người bệnh
cũng như thầy thuốc mới chỉ chú trọng điều trị bệnh khi đã xảy ra các biến
chứng mà chưa quan tâm một cách đúng mức đến dự phòng nguy cơ phát
triển bệnh. Nghiệm pháp dung nạp glucose chưa được áp dụng thường quy
đối với những trường hợp rối loạn glucose máu lúc đói vì vậy bỏ sót nhiều
trường hợp đái tháo đường. Hơn nữa, việc tầm soát các tổn thương đích ở
những người có yếu tố nguy cơ cao để can thiệp điều trị tích cực với mục đích
làm chậm xuất hiện hay giảm biến chứng chưa được quan tâm đúng mức. Vì
vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số tổn thương cơ quan đích, kết quả
nghiệm pháp dung nạp glucose và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng
huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc đói.
2. Đánh giá mối liên quan giữa kháng insulin và một sốtổn thương cơ quan
đích ở bệnh nhân nhân tăng huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc
đói.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN
1.1.1. Khái niệm về insulin
Insulin là hormon do tế bào β tuyến tụy tiết ra nhằm duy trì lượng
glucose trong máu bình thường. Insulin có vai trò điều hòa chuyển hóa
carbohydrate, chuyển hóa lipid và protein, thúc đẩy sự phân chia và tăng
trưởng tế bào.
Vai trò tác dụng của insulin.

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid: insulin là hormon có tác dụng giảm
glucose máu do tăng thoái hóa glucose ở cơ, tăng dự trữ glycogen ở cơ, tăng
thu nhập, dự trữ, sử dụng glucose ở gan, ức chế quá trình tân tạo glucose.
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng tổng hợp acid béo, triglycerid và
vận chuyển acid béo, tăng dự trữ lipid ở mô mỡ.
- Tác dụng lên chuyển hóa protein và sự tăng trưởng: insulin làm tăng
tổng hợp và dự trữ protein tham gia làm phát triển cơ thể.
Điều hòa bài tiết:
- Cơ chế thể dịch: phụ thuộc nồng độ glucose, acid amin, nồng độ các
hormon ống tiêu hóa như incretin, gastrin, secretin, cholecystokinin…
- Cơ chế thần kinh: kích thích thần kinh giao cảm và phó giao cảm có
thể tăng tiết insulin.
1.1.2. Khái niệm về kháng insulin
Đầu tiên kháng insulin là thuật ngữ dùng để chỉ những bệnh nhân đái tháo
đường type 1 khi điều trị phải dùng đến hay nhiều hơn 200 đơn vị insulin/ ngày
mới kiểm soát được glucose máu. Tình trạng này chủ yếu do sự xuất hiện các


4

kháng thể kháng lại insulin được chiết xuất từ insulin bò hay lợn.
Ngày nay thuật ngữ kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần
trong điều trị mà chủ yếu dùng để chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân
đái tháo đường type 2 hay ở người có hội chứng chuyển hóa bao gồm tập hợp
các tình trạng hay hội chứng như tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa
lipid, rối loạn chuyển hóa glucose, béo dạng nam…
“Kháng insulin là tình trạng giảm đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ
quan, tổ chức đối với tác động của insulin". Khái niệm kháng insulin để chỉ
tình trạng suy giảm hiệu quả đáp ứng sinh học của insulin trên tế bào đích,
biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói

cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc
bản thân tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Insulin từ tế bào β lưu hành
trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra ở bất kỳ khâu nào cũng
ảnh hưởng tác dụng của hormone này.
Nguyên nhân kháng insulin.
- Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường: Phân tử insulin có thể bị bất
thường về cấu trúc, đột biến gen cấu trúc insulin hay bất thường tại các vị trí
cắt C - peptide của phân tử oroinsulin làm tăng proinsulin dẫn tới bất thường
về tác dụng sinh học.
- Xuất hiện kháng thể kháng insulin: ở người điều trị Insulin động vật
lâu ngày.
- Xuất hiện kháng thể kháng receptor insulin: gặp chủ yếu ở nữ và có
các bệnh tự miễn khác như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gai đen, dày sừng...
- Rối loạn dẫn truyền tín hiệu insulin: khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ
thể, do giảm số lượng các thụ thể gắn với insulin tại các tế bào nhưng hiếm gặp.
Giảm hoạt tính của kinase ở thụ thể, giảm các chất vận chuyển glucose (GLUT)
tại tế bào mỡ và tế bào cơ là cơ chế chính trong đề kháng insulin ở bệnh nhân


5

tăng glucose máu. Giảm gắn insulin là vấn đề chính trên người có rối loạn dung
nạp glucose và tăng glucose máu nhẹ. Khi nồng độ glucose máu vượt quá 7,8
mmol/l thì khiếm khuyết sau thụ thể chiếm ưu thế [17].
- Giảm tác dụng của insulin tại mô đích: kháng insulin được đặc trưng
bởi giảm tác dụng của insulin tại rất nhiều cơ quan đích. Ở người khoẻ mạnh
bình thường mô cơ sử dụng khoảng 70 - 80% nguồn glucose được cung cấp
và mô mỡ sử dụng khoảng 10%. Sự thu nạp glucose ở các cơ quan nội tạng
chiếm khoảng 7% liên quan mật thiết với insulin và các acid béo. Giảm sử
dụng glucose qua trung gian insulin chủ yếu ở mô cơ, là cơ chế bệnh sinh chủ

yếu trong rối loạn chuyển hóa glucose.
1.1.3. Các phương pháp xác định kháng insulin
Hiện nay vì không có chỉ số nào đánh giá tình trạng kháng insulin
chính xác tuyệt đối nên người ta sử dụng nhiều phương pháp và chỉ số để
đánh giá tình trạng kháng insulin.
Các phương pháp nội sinh
Đây là những phương pháp đánh giá hoạt động insulin nội sinh có kết
hợp với đưa glucose vào cơ thể hoặc không.
- Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói: là phương pháp đơn giản và
được áp dụng rộng rãi nhất để xác định tình trạng kháng insulin (I0).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: định lượng nồng độ
glucose và insulin lúc đói (G0, I0), sau uống 75g glucose trong vòng 5-10
phút. Sau 120 phút, lấy lại máu để định lượng nồng độ glucose và insulin
(G120, I120 ) lần 2.
Các phương pháp ngoại sinh
Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng glucose máu đối với một lượng
insulin nhất định được đưa từ ngoài vào trong cơ thể.


6

- Kỹ thuật "kẹp" glucose (the glucose clamp): phương pháp này được coi
là chính xác nhất hay "tiêu chuẩn vàng". Nồng độ glucose được "kẹp" chặt
hay cố định ở một mức nhất định trong khi đánh giá sự tiết của insulin. Tiêm
insulin vào tĩnh mạch để nâng cao nồng độ insulin lúc đói, sau đó truyền tĩnh
mạch liên tục để duy trì nồng độ insulin vào khoảng 100 U/ml. Đồng thời
truyền cả glucose tĩnh mạch để ngăn không cho giảm glucose máu và "kẹp"
hay duy trì nồng độ glucose 100mg/dl (5,5 mmol/l). Ở tình trạng này lượng
glucose truyền vào tương ứng với sự thu nạp glucose ở các mô và qua đó tính
được sự chuyển hóa glucose qua trung gian insulin hay nói cách khác tình

trạng nhạy cảm với insulin tại mô.
Nếu khi làm nghiệm pháp người tiến hành thực nghiệm cần một lượng
lớn glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ
trường hợp đó không kháng insulin. Ngược lại nếu chỉ cần một lượng nhỏ
glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ
trường hợp đó kháng mạnh với insulin.
- Nghiệm pháp dung nạp insulin hay ức chế insulin: tiêm vào tĩnh mạch
insulin hoặc epinephrine và propranolol, tiến hành định lượng glucose và
insulin, kỹ thuật này hiện nay ít được áp dụng vì có nhiều tác dụng phụ [44].
Một số chỉ số đánh giá kháng insulin
- Chỉ số HOMA - IR (Homeostasis Model Assessment Insulin
Resistance): Phương pháp đánh giá kháng insulin nội sinh theo tác giả
Matthew đề xuất. HOMA -IR =

(

/

)×

( /

)

,

- Tổ chức Y tế Thế giới đã công nhận công thức tính này để làm tiêu
chuẩn chẩn đoán kháng insulin vì đã được tính toán có giá trị tương đương
với kỹ thuật kẹp insulin – glucose [89].

7

- Nhược điểm: đối với các đối tượng có giảm nặng hoặc mất chức năng
tế bào β thì chỉ số HOMA –IR không cho kết quả dự báo chính xác nữa.
- Chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index.
QUICKI = 1/log (I0 + G0)
- Chỉ số đánh giá chức năng tiết của tế bào ß (β cell function
Homeostasis Model Assessment) theo công thức do Matthew D đề xuất [89]
+ HOMA - %β =

×
( /

(

/
)

)
,

Để đánh giá giảm chức năng tế bào β đa số các tác giả chọn điểm trên
giới hạn < – 1SD.
- Chỉ số ISI0-120 (Chỉ số độ nhạy của insulin).
ISI0-120 = (m/MPG)/log (MSI).
ISI: Insulin Sensitivity Index.
m = [75000 mg + (G0 - G120 ) x 0,19 x cân nặng (kg)]/120 phút.
MPG = (G0 + G120 )/2: Giá trị trung bình của nồng độ glucose lúc đói
(G0 ) và glucose tại thời điểm 120 phút (G120 ) khi thực hiện NPDNG (mg/dl).

MSI = (I0 + I120)/2: Giá trị trung bình của nồng độ insulin lúc đói (I0) và
insulin tại thời điểm 120 phút (I120 ) khi thực hiện NPDNG (mU/l).
- Chỉ số I0/G0 (tỷ lệ insulin và glucose lúc đói), chỉ số AUC (Area Under
the Curve - tỉ số diện tích dưới đường biểu diễn).
- Chỉ số glucose/insulin (G/I): Một số nghiên cứu sử dụng chỉ số G/I để
đánh giá kháng insulin (đặc biệt là sử dụng cho các bệnh nhân mắc hội chứng
buồng trứng đa nang). Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đái tháo đường chỉ số
này ít có giá trị vì nồng độ glucose và insulin có sai số lớn giữa các thời điểm
lấy máu xét nghiệm.


8

- Chỉ số MMAMG (Minimal Model Approximation of the Metabolism of
Glucose). Công thức tối thiểu này được tác giả Bergman và cộng sự đề xuất
từ năm 1979, cung cấp một phương pháp gián tiếp tính độ nhạy/kháng insulin
trên cơ sở thông số glucose, insulin thu được trong suốt nghiệm pháp dung
nạp glucose bằng đường truyền tĩnh mạch. Công thức tối thiểu được tính bằng
hai phép tính với 4 thông số. Phép tính thứ nhất thể hiện động học glucose
huyết tương. Phép tính thứ hai mô tả động học của insulin.
- Chỉ số McAuley (dựa vào sự gia tăng của nồng độ triglycerid và insulin
máu lúc đói do McAuley đề xuất), công thức tính:
f(x) = exp [2,63 - 0,28ln) I0 U/ml) - 0,31ln (TG mmol/l),
- Chỉ số Bennett = 1/[ln(i0 U/ml) x ln(G0mmol/l).
1.1.4. Các bệnh lý, hội chứng lâm sàng liên quan với kháng insulin
Kháng insulin có mối liên quan chặt chẽ với bệnh đái tháo đường type
2 và hội chứng chuyển hóa như tình trạng béo phì, tăng huyết áp, hội chứng
buồng trứng đa nang, gan nhiễm mỡ không do rượu, chứng ngưng thở khi ngủ
và một số bệnh lý ung thư.... Kháng insulin thứ phát do tăng sản xuất các
hormone điều hòa ngược như trong các bệnh cấp tính, xơ gan, suy thận, mang

thai, cường giáp, bệnh Cushing, bệnh to đầu chi, u tủy thượng thận… tuy
nhiên ít gặp hơn.
1.1.4.1. Vai trò của kháng insulin trong bệnh đái tháo đường type 2
Kháng insulin là yếu tố tiên quyết trong rối loạn chuyển hóa glucose.
Người ta nhận thấy kháng insulin ở người tiền đái tháo đường như rối loạn
glucose máu lúc đói hay rối loạn dung nạp glucose cũng gần tương đương
như trong đái tháo đường type 2 mới phát hiện, insulin máu tăng kèm glucose
máu tăng. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả
năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô
ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Pha sớm tiết


9

insulin bị suy giảm ở cả người rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung
nạp glucose. Pha muộn tiết insulin thì người rối loạn glucose máu lúc đói bình
thường, người rối loạn dung nạp glucose bị suy giảm. Ở người đái tháo
đường, nồng độ glucose máu khi đói tăng cao, dẫn đến nồng độ insulin máu
tăng cao ức chế gan sản xuất glucose. Do cơ chế tự điều chỉnh tại gan sinh ra
tình trạng kháng insulin tại gan tiếp tục sản xuất glucose đáp ứng theo yêu cầu
của cơ thể. Nồng độ đường máu lúc đói tăng cao ở mức nhẹ hoặc trung bình,
lượng các sản phẩm glucose từ gan sẽ tăng khoảng 0,5 mg/kg/phút. Ngay tại
thời điểm ban đêm, lượng glucose từ gan tiếp tục đưa vào máu khá cao do đó
gây bất thường chuyển hóa ngay cả trong lúc ngủ. Chính tình trạng tăng
glucose máu trên cũng bắt buộc gan sinh ra phản ứng kháng lại sự tăng
glucose máu. Hậu quả của rối loạn trên là sự suy giảm khả năng ức chế sản
xuất glucose tại gan nặng lên song hành với tiến triển của bệnh đái tháo
đường type 2. Ngay cả khi nồng độ glucose máu và insulin máu thấp thì
những khiếm khuyết trong việc ức chế sản xuất glucose tại gan vẫn tiếp tục
xảy ra. Tăng sản xuất glucose tại gan là do hoặc tăng sản xuất đường mới

hoặc tăng phân hủy glycogen hoặc cả hai [43].
Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp tăng insulin bình đường đã chứng
minh ở những người kháng insulin kèm theo có hoặc không có đái tháo đường
type 2 thấy có tình trạng suy giảm quá trình chuyển hóa glucose theo con
đường không oxy hóa liên quan trước tiên đến khiếm khuyết tổng hợp
glycogen. Sử dụng kỹ thuật kẹp insulin để đánh giá tình trạng sử dụng glucose
của các cơ quan nội tạng cũng nhận thấy độ nhạy insulin ở các mô này bị
giảm đáng kể.
Phóng thích glucose tại gan có thể bị ức chế hoàn toàn bởi nồng độ cao
insulin sinh lý và insulin quá mức sinh lý ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Kháng insulin tại gan góp phần làm tăng quá mức tốc độ sản xuất glucose,


10

tăng glucose máu. Giảm khả năng phóng thích glucose tại gan ở bệnh nhân
đái tháo đường type 2 có thể thứ phát sau rối loạn tác dụng ức chế sinh acid
béo tự do của insulin. Tăng lượng acid béo chưa este hóa tới gan làm tăng
lượng triglyceride trong gan, tăng tổng hợp glucose và triglyceride, giải
phóng VLDL, tạo vòng xoắn bệnh lý. Thêm vào đó, gia tăng luồng tiền chất
của glucose như lactate, alanine và glycerol từ tổ chức ngoại biên đến gan
cũng tham gia vào sự duy trì gia tăng tốc độ phóng thích glucose tại gan trong
tình trạng có đề kháng insulin [78].
Tại mô và các cơ quan: mô cơ xương là mô ngoại vi quan trọng nhất
trong đề kháng insulin gây tăng glucose máu. Các nghiên cứu trên mô hình
thực nghiệm cũng như trên cơ thể cho thấy giảm dẫn truyền tín hiệu insulin
gây giảm vận chuyển glucose ở cơ xương. Nguyên nhân gây đề kháng insulin
tại các mô cơ xương là sự thay đổi đặc hiệu các con đường dẫn truyền tín hiệu
insulin, bao gồm giảm chất lượng protein IRS- 1, rối loạn phosphoryl hóa IRS
-1, giảm hoạt tính PI3K hoặc thay đổi trình diện protein của tiểu đơn vị điều

hòa PI3K. Thay đổi sự trình diện hoặc di chuyển GLUT4 đến màng tế bào là
cơ chế sinh bệnh chính. Tuy nhiên sự thay đổi này là tiên phát hay thứ phát
sau một chuỗi các rối loạn chuyển hóa thì chưa rõ ràng. Kháng insulin ở cơ
xương là hậu quả của các tương tác phức tạp giữa các yếu tố nội – ngoại sinh.
Giảm quá trình chuyển GLUT4 từ khoang trong bào tương ra màng tế
bào để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin. Nồng độ GLUT4 trong
tế bào và khả năng vận chuyển glucose của các tế bào cơ và tế bào mỡ giảm
đi 40% ở những người béo không bị bệnh đái tháo đường và 85% ở những
người béo có đái tháo đường type 2. Giảm hoạt động của men chịu trách
nhiệm tổng hợp glycogen (enzym glycogen synthase) giảm khả năng
phosphoryl hóa để chuyển glucose thành G6P ở cơ. Ngoài ra còn thấy có hiện
tượng giảm hoạt tính enzym chủ yếu trong quá trình oxy hóa glucose (enzyme


11

pyruvate – dehydrogenase – PHD) do tăng acid béo tự do sinh ra từ phân hủy
lipid. Quá thừa lượng acid béo tự do trong cơ thể gây đề kháng insulin. Cơ
chế chưa rõ ràng. Các acid béo tự do cũng làm giảm độ nhạy insulin ở cơ do
ức chế thu nhận glucose, tăng sản xuất PAI – 1 và fibrinogen. Các acid béo tự
do ức chế hoạt động của insulin lên quá trình tạo ra glucose nội sinh. Chuyển
hóa acid béo ở các cơ vân có liên quan chặt chẽ tới kháng insulin và ngược lại
chính nồng độ glucose huyết thanh lại ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa
acid béo. Quá trình ức chế tiết insulin ở người béo, ở những đối tượng kháng
insulin sẽ gây tăng độ nhạy của insulin.

Sơ đồ 1.1. Các vị trí kháng insulin
Đối với các trường hợp rối loạn chuyển hóa carbohydrate mà chưa đủ
các tiêu chuẩn xét nghiệm để chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biểu hiện
lâm sàng trước đây người ta dùng các thuật ngữ như “Đái tháo đường tiềm

tàng”, “Đái tháo đường đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”
hay “Tiền đái tháo đường”. Ngày nay Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra hai
khái niệm chỉ các hình thái rối loạn này là rối loạn dung nạp glucose và rối
loạn glucose máu lúc đói.


12

Rối loạn glucose máu lúc đói
Rối loạn glucose máu lúc đói là một khái niệm mới được Hiệp hội Đái
tháo đường Hoa Kỳ đề nghị vào năm 1997 và sau đó được Tổ chức Y tế Thế
giới công nhận vào năm 1998. Trong nghiên cứu Paris Prospective Study,
Charles và cộng sự đã chọn một nhóm có glucose lúc đói (6,1 - 7,8 mmol/l)
để dự báo nguy cơ đái tháo đường. Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy nhóm có
glucose lúc đói từ 6,1 - 7,8 mmol/l và nhóm rối loạn dung nạp glucose đều có
nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường như nhau. Cũng xuất phát từ các
nghiên cứu điều tra dịch tễ người ta thấy rằng tần suất tổn thương mạch máu
nhỏ tương ứng với mức tăng glucose máu, với mức glucose lúc đói từ 6,1
mmol/l (110 mg/dl) trở lên thì thấy tần suất tổn thương mạch máu cũng tăng
lên rõ rệt [47].
Rối loạn dung nạp glucose
Rối loạn dung nạp glucose là khái niệm được Tổ chức Y tế Thế giới
thống nhất năm 1980 đưa ra để áp dụng cho những trường hợp tiền đái tháo
đường và quy định sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống để
chẩn đoán, định lượng nồng độ glucose lúc đói sau đó dùng 75g glucose hòa
tan trong 250 - 300ml nước uống trong vòng 5 - 10 phút. Sau 120 phút, lấy lại
máu để định lượng nồng độ glucose để đánh giá kết quả.
- Nồng độ glucose sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp glucose < 7.8
mmol/l: dung nạp glucose bình thường.
- Nếu nồng độ glucose sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 –

đến 11 mmol/l: rối loạn dung nạp glucose.
- Nếu nồng độ glucose sau 2 giờ nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1
mmol/l: đái tháo đường.
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 đưa ra khái niệm rối loạn
glucose máu lúc đói, và đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp glucose vì cho rằng


13

nghiệm pháp dung nạp glucose phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên
cứu, khó nhắc lại, khó áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và cũng khó
được bệnh nhân chấp thuận và coi glucose lúc đói là một chỉ tiêu rất tốt để
sàng lọc chẩn đoán đái tháo đường [31]. Tuy nhiên nhiều tác giả không nhất
trí sự thống nhất giữa hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose và rối loạn
glucose máu lúc đói bởi vì sự liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với
các biến cố tim mạch và tử vong ở nhóm rối loạn dung nạp glucose cao hơn
so với nhóm rối loạn glucose máu lúc đói.
Hơn nữa khi Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng
glucose lúc đói để thay cho glucose sau 2 giờ, sau nghiệm pháp dung nạp
glucose thì rất nhiều đối tượng bị rối loạn dung nạp glucose là những đối
tượng có nguy cơ tim mạch cao lại bị bỏ qua. Chính vì vậy, Hiệp hội đái tháo
đường Hoa Kỳ (2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc đói xuống còn 5,6
mmol/l (100/mg/dl) và rối loạn glucose máu lúc đói được xác định khi nồng
độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l. Tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi
cho đến ngày nay [32].
1.1.4.2. Vai trò của kháng insulin và tăng huyết áp
Mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin trong tăng huyết áp hiện
nay vẫn là vấn đề thách thức của các nhà khoa học. Sự tồn tại đồng thời của
kháng insulin và tăng huyết áp có thể được nhìn dưới mối quan hệ nhân quả
(kháng insulin gây ra tăng huyết áp và ngược lại) hoặc mối quan hệ độc lập

của cùng một tình trạng rối loạn chuyển hóa (tích lũy Ca++ tự do nội mô) do
thay đổi phosphoryl hóa các chất chuyển vận glucose và các chất nền nội bào
khác. Vấn đề này vẫn còn là điều bàn cãi của các nhà khoa học. Nhiều nghiên
cứu thấy vai trò trực tiếp của insulin có thể làm tăng huyết áp thông qua một
vài cơ chế: tăng tái hấp thu muối, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, thay đổi
vận chuyển ion qua màng, tăng sức cản mạch máu. Ngược lại tăng huyết áp


14

có thể gây ra kháng insulin do thay đổi chuyển vận insulin và glucose đến các
tế bào cơ xương, hậu quả gây rối loạn dung nạp glucose. Tăng huyết áp có thể
làm giảm giãn mạch ở cơ xương do thay đổi cấu trúc mạch máu, tăng đáp ứng
với các kích thích co mạch. Cơ chế bệnh sinh phổ biến của cả kháng insulin
và tăng huyết áp có thể do hoạt hóa hệ thần kinh trung ương, gây ra co mạch,
thay đổi cấu trúc mạch máu và tăng số lượng sợi cơ co rút nhanh.

Sơ đồ 1.2. Liên quan kháng insulin và tăng huyết áp
Những nghiên cứu ủng hộ suy đoán rằng tăng insulin máu có thể là
nguyên nhân quan trọng gây tăng huyết áp, nhất là ở người béo phì kèm tình
trạng kháng insulin. Xem xét kháng insulin và tăng huyết áp trong mối quan
hệ nhân quả người ta cho rằng kháng insulin là nguyên nhân gây ra tăng huyết
áp và ngược lại tăng huyết áp là nguyên nhân của kháng insulin.Tăng huyết
áp có thể dẫn đến kháng insulin do tăng huyết áp làm thay đổi sự phân phối
insulin và glucose đến các tế bào cơ, kết quả là làm giảm hấp thu glucose
[146]. Mặt khác, có nghiên cứu cho rằng nồng độ Ca++ tự do trong bào tương
ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn hơn so với nhóm chứng huyết áp bình thường
và mức Ca++ có liên quan chặt chẽ không chỉ đến huyết áp mà còn liên quan

15

đến tăng insulin máu. Hoặc giả thiết kháng insulin là một marker gen trong cơ
chế bệnh sinh của những bất thường chuyển hóa đa dạng thường có liên quan
đến tăng huyết áp. Điều trị bằng tiêm insulin lâu dài không làm tăng huyết áp
và bệnh nhân tăng insulin máu do u tế bào β đảo tụy, cũng không có tăng
huyết áp [7].
1.1.4.3. Vai trò của kháng insulin và béo phì
Mặc dù kháng insulin và tăng huyết áp thường liên quan chặt chẽ với
nhau, nhưng hầu hết các bằng chứng đều cho thấy mối liên quan là hệ quả của
béo phì gây kháng insulin và tăng huyết áp thông qua các cơ chế như nhau.
Béo phì đặc biệt tích mỡ ở tạng là nguyên nhân chủ yếu của toàn bộ các yếu
tố nguy cơ tim mạch, liên quan đến hội chứng chuyển hóa. Phần lớn các bệnh
nhân có hội chứng chuyển hóa và kháng insulin đều thừa cân hoặc béo phì.
Khoảng 65% đến 75% các trường hợp tăng huyết áp nguyên phát có thừa cân.
Quan trọng là tất cả các rối loạn đi kèm trong hội chứng chuyển hóa đều có
thể đảo ngược được khi giảm cân [142], [103].

Sơ đồ 1.3. Liên quan kháng insulin với béo phì


16

1.1.4.4. Vai trò của kháng insulin và rối loạn lipid máu
Insulin là yếu tố điều hòa quan trọng hoạt tính của enzyme Lipase trong
chuyển hóa lipid. Chuyển hóa các lipoprotein ở gan chủ yếu được kiểm soát
bởi insulin. Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thủy phân lipid ở
tổ chức mỡ, dẫn tới làm tăng acid béo tự do trong máu. Các acid béo tự do
này để tổng hợp triglycerid và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ
trọng rất thấp (VLDL).

Khi có kháng insulin, acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăng
tổng hợp triglyceride. Đồng thời cũng tăng tạo mỡ, giảm nồng độ lipoprotein
lipase ở mô ngoại biên. Sự tích lũy cholesterol trong máu là biểu hiện sự cân
bằng giữa hai quá trình thu nhận và loại bỏ cholesterol. Trong đó vai trò quan
trọng của các HDL - C. Gắn HDL - cholesterol vào các trí gắn bề mặt của tế
bào làm khởi phát sự chuyển vận của cholesterol từ kho nội bào ra bề mặt tế
bào. Các vị trí gắn HDL - cholesterol trên bề mặt tế bào tăng lên để đáp ứng
với sự tích tụ cholesterol, tạo thuận lợi cho tế bào loại bỏ cholesterol dư thừa.
Đây được xem là cơ chế bảo vệ thành mạch của HDL - cholesterol. Tình trạng
kháng insulin làm thay đổi hoạt tính của men lipase nội bào và men
lipoprotein lipase do đó liên quan đến sự tăng triglyceride và giảm HDL cholesterol ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [12], [40].
1.1.4.5. Vai trò của kháng insulin và một số rối loạn khác
Kháng insulin và rối loạn đông máu
Kháng insulin làm tăng nồng độ insulin và proinsulin trong máu gây
hậu quả là tăng lượng PAI-1, làm cho quá trình tiêu fibrin bị rối loạn, gây tổn
thương mạch máu dễ dàng hơn. Kháng insulin làm kích hoạt tiểu cầu, tăng
quá trình hình thành cục máu đông, giảm quá trình tiêu sợi huyết gây rối loạn
chức năng tế bào nội mạc và hậu quả là rối loạn quá trình đông máu [130].


17

Kháng insulin và hội chứng buồng trứng đa nang:
Có nhiều bằng chứng thuyết phục chứng minh mối liên quan giữa
kháng insulin, khiếm khuyết trong bài tiết insulin với hội chứng buồng trứng
đa nang. Những bất thường này, cùng với béo phì, giải thích sự gia tăng đáng
kể tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose trong hội chứng buồng trứng đa nang. Rối
loạn chức năng buồng trứng liên quan đến tác động của cường insulin làm
tăng tiết LH tuyến yên và sản xuất androgen của buồng trứng. Tăng sản xuất
oestrogens, tiếp tục làm suy yếu chức năng của trục dưới đồi tuyến yên tuyến

sinh dục, tăng androgens làm trầm trọng thêm sự đề kháng insulin. Các
phương pháp điều trị làm giảm sức đề kháng insulin như giảm cân, tập thể
dục và các thuốc làm tăng nhạy cảm insulin như metformin và
troglitazone góp phần cải thiện chức năng buồng trứng [96].
Kháng insulin và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ không do rượu: ngày càng tăng với tỷ lệ phổ biến chiếm
10 -24% dân số, người béo phì chiếm tỷ lệ tới 50 - 75%, trẻ em béo phì chiếm
tỷ lệ tới 25 - 50%. Kháng insulin ngoại vi ở mô mỡ và mô cơ dẫn đến tăng
vận chuyển các axit béo tự do tới gan, làm tăng tổng hợp triglycerid. Gan
nhiễm mỡ tiến triển khi tổng hợp triglycerid trong gan vượt quá tổng hợp và
vận chuyển VLDL triglyceride [80].
Kháng insulin và các bệnh lý ung thư:
Kháng insulin với cường insulin liên quan đến nguyên nhân của một số
bệnh ung thư, bao gồm đại tràng, nội mạc tử cung, tuyến tụy, thận và ung thư
vú. Trong ung thư đại tràng, kháng insulin dẫn đến tăng insulin máu với mức
IGF-1 tăng cao thúc đẩy sự tăng sinh tế bào biểu mô ruột, thay đổi trong tín
hiệu hoạt hóa thụ thể của NF-B và peroxisome ảnh hưởng đến động học tế
bào đại tràng. Ngoài tác dụng kích thích tế bào tăng sinh của chính insulin, tác
động của kháng insulin trên chức năng buồng trứng và quá trình chuyển hóa
các hormone sinh dục có khả năng tăng mức hormone sinh học có sẵn, cũng
có thể góp phần gây ung thư [127], [76].


18

1.2. TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT
ÁP CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp
có cường insulin hoặc không dung nạp glucose, trong khi tới 80% bệnh nhân
mắc bệnh đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp. Tăng huyết áp, rối loạn

chuyển hóa glucose là các thành phần của hội chứng chuyển hóa thường cùng
tồn tại gây tổn hại hệ thống mạch máu trong cơ thể. Cơ chế tổn thương giữa các
tình trạng rối loạn này rất phức tạp và đa yếu tố bao gồm rối loạn chức năng
nội mạc, xơ vữa hệ thống động mạch, thay đổi các yếu tố viêm và các yếu tố
đông máu…làm thay đổi hình thái, chức năng của hệ thống mạch máu.
1.2.1. Rối loạn chức năng nội mạc
Rối loạn chức năng nội mạc bao gồm sự biến đổi chất chống đông và
chất kháng viêm trong các tế bào nội mạc, khiếm khuyết trong điều hòa yếu tố
tăng trưởng mạch máu, ngăn chặn sự phục hồi của mạch máu, giảm sản xuất
NO và các chất vận mạch khác (endothelin-1, thromboxane A2, và
angiotensin II). Trong điều kiện cơ bản, tác dụng sinh học của NO trong cơ
thể giữ vai trò làm giảm huyết áp do tác dụng giãn mạch, tế bào nội mô còn
giải phóng acetylcholine, chất P, serotonin, prostacyclin... Prostacyclin làm
gia tăng 3’,5’- adenosine monophosphate vòng trong các tế bào cơ trơn và
tiểu cầu [41].
Stress oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển tổn thương
nội mô được tìm thấy trong tăng huyết áp nguyên phát. Gia tăng sản xuất các
gốc oxy hóa tự do trong mạch máu, đặc biệt là anion superoxide góp phần
đáng kể thay đổi về mặt chức năng và hình thái trong tăng huyết áp. Các phân
tử kết dính và các gốc oxy hóa tự do dường như đóng vai trò sinh lý bệnh chủ
chốt trong quá trình hình thành xơ vữa. Tăng sản xuất gốc oxy hóa tự do kết
hợp với giảm hoạt tính của NO làm co tiểu động mạch đến, tăng tái hấp thu


19

Na+ làm tăng huyết áp. Hơn nữa, các gốc oxy hóa tự do gây bất hoạt NO, giúp
hình thành peroxy nitrit dẫn đến bài tiết các chất chống oxy hóa nhiều hơn
NO[58],[136]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh stress oxy hóa mãn tính ở
người và động vật bị đái tháo đường, có liên quan đến sự chuyển hóa chất nền

dư thừa (glucose và axit béo) hiện diện ở người có tăng đường huyết, cũng
như rối loạn chức năng ty thể liên quan đến kháng insulin. Ở cấp độ tế bào,
nguyên nhân của sự đề kháng insulin và bệnh đái tháo đường, cũng như các
biến chứng của chúng, liên quan chặt chẽ đến các khuyết tật trong chức năng
ty lạp thể. Ti thể sản xuất phần lớn lượng adenosine triphosphate cần thiết
của cơ thể thông qua quá trình phosphoryl hóa (thông qua chuỗi vận chuyển
điện tử). Stress oxy hóa hiện là yếu tố thống nhất trong sự phát triển của các
biến chứng tim mạch của người bệnh đái tháo đường.
Yếu tố điều hòa huyết áp được biết đến nhiều nhất và là yếu tố quyết
định tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết áp nhiều nhất là hệ thống
renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Các bằng chứng gần đây cho thấy
rằng bên cạnh hệ thống renin-angiotensin-aldosterone tuần hoàn, hệ thống
renin-angiotensin-aldosterone ở mô cũng tồn tại và có thể có tầm quan trọng
lớn hơn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone mô là yếu tố quan trọng nhất
trong thành mạch máu, tim và thận [66].
Rối loạn chức năng nội mô là sự biến đổi thấy được đầu tiên có thể
phát hiện sớm bằng các phương pháp đo lường sự thay đổi huyết động bằng
sóng siêu âm, đo lường sự có mặt các sản phẩm của các tế bào nội mô
(angiotensin I, các phân tử bám dính, yếu tố Von Willebrand, yếu tố hoạt hóa
thụ thể plasminogen-1, dimethyl L-arginine bất đối xứng) [57].
Rối loạn chức năng nội mô có thể được cải thiện hoặc thậm chí khôi
phục bằng các biện pháp phòng ngừa như loại bỏ hay quản lý các yếu tố nguy
cơ ví dụ như điều trị tăng cholesterol máu với statin [41].


20

1.2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu lớn
Khi nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch ở cấp độ tế
bào và cấp độ phân tử cũng như sinh bệnh học người ta thấy hai quá trình

bệnh lý này chắc chắn có cơ chế chung liên quan với nội mạc. NO hoạt động
như một chất giãn mạch, ức chế sự bám dính và kết tập tiểu cầu, tăng sinh cơ
trơn. Giảm hoạt động của NO có thể góp phần quan trọng vào sự khởi phát và
tiến triển bệnh xơ vữa động mạch. Các nhà khoa học cho rằng một số quá
trình có sự tương quan giữa cấp độ phân tử hay tế bào như viêm có thể là hậu
quả của những tổn thương nội mô cơ học và hóa học được gây ra bởi các yếu
tố khác nhau, bao gồm tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa glucid. Trong
quá trình tiến triển xơ vữa động mạch, sự hình thành mảng bám do các yếu tố
tăng trưởng được tiết ra bởi đại thực bào kích thích sự di chuyển của tế bào cơ
trơn, tăng sinh tổng hợp collagen ở tế bào kẽ. Trong giai đoạn cuối của bệnh,
biến cố làm khởi phát sự phát triển của đa số các cơn nhồi máu cơ tim là sự
đứt lớp sợi của mảng bám tạo thành các huyết khối [57], [55].
Đáng chú ý là các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạnh thường có xu
hướng gộp chung lại với nhau, tăng huyết áp nguyên phát là một yếu tố nguy
cơ rất hiếm khi được phát hiện độc lập trên một bệnh nhân mà thường kèm
với hội chứng chuyển hóa, bao gồm một nhóm các yếu tố nguy cơ như: béo
phì, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose, chứng tiền huyết khối (nồng
độ cao của các chất ức chế fibrinogen và plasminogen) và trạng thái tiền viêm
(TNFα, interleukin -1, -2 và protein C hoạt hóa có nồng độ cao). Các yếu tố
phức tạp này tạo thuận lợi cho xơ vữa động mạch phát triển. Người có hội
chứng chuyển hóa sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành cũng như các bệnh
khác liên quan đến tích tụ mảng bám trong thành động mạch [41].
1.2.2.1. Tổn thương tại tim và hệ thống động mạch vành
Rối loạn hệ thần kinh giao cảm do hoạt hóa hệ renin-angiotensin-


21

aldosterone, tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, tăng sản xuất hoặc
giảm thoái hoá các phân tử sinh học như angiotensin II, cytokine... cùng với

rối loạn huyết động như tăng sức cản ngoại vi, tăng sức căng thành tim, giảm
dự trữ vành, thay đổi cấu trúc mạch máu như rối loạn chức năng nội mạc, xơ
vữa động mạch vành, động mạch ngoại vi, thay đổi cấu trúc cơ tim: tái cấu
trúc, phì đại tế bào cơ tim và thay đổi chất nền ngoài tế bào là những tổn
thương hay gặp do tăng huyết áp. Rối loạn chức năng nội mạc, tăng các yếu tố
gây viêm và tình trạng tăng glucose máu làm tăng con đường glycat hóa, hoạt
hóa PKC và stress oxy hóa nhanh chóng dẫn đến tổn thương mạch máu. Cơ
chế tổn thương mạch máu ở người rối loạn glucose máu lúc đói không chỉ
đơn thuần do tăng nồng độ glucose máu mà còn do tăng nồng độ nồng độ
insulin và kháng insulin. Nhiều công trình nghiên cứu đều chứng minh rằng
nguy cơ mắc bệnh và tử vong tim mạch ở những đối tượng rối loạn glucose
máu lúc đói cao hơn nhiều lần so với những đối tượng có những đối tượng có
nồng độ glucose máu lúc đói bình thường [126].
Phì đại tế bào cơ tim, tái cấu trúc cơ tim, rối loạn chức năng thất trái,
suy tim
Có hai loại phì đại tế bào cơ tim đáp ứng với hai loại quá tải về thể tích
và áp lực. Trong tăng huyết áp tế bào cơ tim phì đại đáp ứng với quá tải về áp
lực. Kiểu phì đại này gọi là phì đại đồng tâm. Ngược lại trong quá tải thể tích
gây giãn thất trái được gọi là phì đại lệch tâm [105], [115].


22

Sơ đồ 1.4. Hình dạng tế bào cơ tim đáp ứng với quá tải về huyết động [19]
Tái cấu trúc cơ tim làm phì đại cơ tim, giãn các buồng tim, xơ hóa
khoảng kẽ và thay đổi hình dạng quả tim, giảm tiêu thụ oxy cơ tim và gây thiếu
máu cơ tim. Mặt khác tái cấu trúc cơ tim làm giảm phân suất cơ tim, giảm cung
lượng tim và tưới máu tổ chức, khởi động các đáp ứng của hệ tuần hoàn tạo
thành một vòng xoắn bệnh lý làm cho tái cấu trúc ngày càng nặng [81].
Theo cơ chế tác động của huyết áp, khi quá tải áp lực máu, thất trái là

cơ quan chịu ảnh hưởng đầu tiên, khi thất trái phì đại, khả năng thư giãn kém,
thành thất “cứng” ảnh hưởng đến khả năng giãn ra của thất trái. Sau thời gian
dài quá tải thể tích, nhĩ trái sẽ bị giãn ra, nhĩ trái bắt đầu có dấu hiệu suy.
Chính vì thế trên những người tăng huyết áp càng nặng, thời gian bị tăng
huyết áp càng dài, tỷ lệ suy chức năng tâm trương càng cao thì nhĩ trái càng
giãn [116].


23

Sau đó là suy chức năng tâm thu thất trái, giảm khả năng tống máu của
thất trái EF< 50%. Đến giai đoạn sau sẽ suy cả chức năng tâm thu và tâm
trương mức độ nặng, hậu quả cuối cùng là suy tim toàn bộ [60].
Thiếu máu cục bộ cơ tim, hội chứng mạch vành cấp.
Do khối lượng cơ thất trái tăng lên làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, đồng
thời vữa xơ, tổn thương nội mạc động mạch gây hẹp, tắc động mạch vành.
Thiếu máu cơ tim, nhất là ở lớp dưới nội tâm mạc, có thể dẫn đến xơ hóa cơ
tim. Đặc biệt thiếu máu cục bộ sẽ tăng thêm khi đồng thời có hẹp các động
mạch lớn bên ngoài tim. Tổn thương tim do thiếu máu cơ tim cũng là một
nguyên nhân gây tử vong cao nhất trên những bệnh nhân tăng huyết áp.
Nghiên cứu của Lawes C.M. và cộng sự (2002) chỉ ra rằng giảm 10 mmHg
huyết áp tâm thu giảm 10 - 30% nguy cơ bệnh mạch vành [82]. Đối với những
bệnh nhân có rối loạn glucose máu lúc đói thường có biểu hiện thiếu máu cơ
tim thầm lặng hoặc nhồi máu cơ tim không nhận biết được. Bằng các kỹ thuật
thăm dò như nghiệm pháp gắng sức, holter điện tim, xạ hình tưới máu cơ tim
cho thấy những người tăng glucose máu có biểu hiện thiếu máu cơ tim thầm
lặng hay hội chứng mạch vành cấp, nguy cơ tử vong cao hơn so nhóm không
tăng glucose máu cả trong giai đoạn cấp tính và giai đoạn về sau. Đặc điểm
tổn thương mạch vành, thiếu máu cơ tim ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường
thường lan tỏa, tổn thương nhiều, đặc biệt tổn thương ở cả các mạch máu nhỏ.

Không chỉ ở những bệnh nhân đái tháo đường mà cả ở bệnh nhân rối loạn
glucose máu lúc đói nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tim mạch cũng
tăng cao hơn so với nhóm có nồng độ glucose máu lúc đói bình thường. Tác
giả Chi Pang Wen ghi nhận tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch ở nhóm có
rối loạn glucose máu lúc đói cao hơn nhóm có nồng độ glucose máu lúc bình
thường và coi rối loạn glucose máu lúc đói là một yếu tố nguy cơ tim mạch
độc lập và cần phải điều trị tích cực như bệnh đái tháo đường [139].


24

1.2.2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu não
Tăng huyết áp là nguy cơ cao nhất gây tai biến mạch máu não. Tùy
thuộc vào vị trí tổn thương của động mạch não mà gây những triệu chứng lâm
sàng khác nhau như:
- Nhồi máu não: Huyết khối động mạch não, nhồi máu ổ khuyết, tắc
mạch não.
- Xuất huyết não: Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não
thất.
- Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA transient ischemic attack): Bệnh
nhân bị tổn thương thần kinh khu trú nhưng phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ.
Tai biến mạch máu não là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới,
đứng sau bệnh mạch vành và ung thư. Khoảng 80% tai biến mạch máu não là
nhồi máu não, 15% chảy máu não và khoảng 5% là xuất huyết dưới nhện.
Cũng như đối với bệnh mạch vành, sự liên quan giữa huyết áp tâm thu, huyết
áp tâm trương và tai biến mạch máu não là một đường thẳng tuyến tính. Mặc
dù đường thẳng này ở nhóm bệnh nhân tai biến mạch máu não dốc hơn so với
nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành và nhóm tăng huyết áp tâm thu cao hơn
nhóm tăng huyết áp tâm trương. Khoảng 60% bệnh nhân bị tai biến mạch máu
não có tiền sử tăng huyết áp trong quá khứ và hiện đang bị tăng huyết áp.

Khoảng 78%bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát huyết áp một cách phù
hợp. Trị số huyết áp có mối liên quan khác nhau với từng loại tai biến: tăng
huyết áp liên quan chặt chẽ với xuất huyết não hơn nhồi máu não. Nhồi máu
não do xơ vữa động mạch chiếm tỷ lệ khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp
hay xảy ra ở các động mạch não lớn hay các động mạch ngoài sọ. Nhồi máu ổ
khuyết do tổn thương các động mạch xuyên nhỏ ở lớp sâu của vỏ não gặp ở
70% bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt hay gặp ở người đái tháo đường, kể cả
ở những người mới có rối loạn glucose máu lúc đói. Điều trị tăng huyết áp