Slide điều chỉnh thuốc kháng đông quanh phẫu thuật, thủ thuật

Điều chỉnh thuốc kháng đông
quanh phẫu thuật/thủ thuật
Nhóm CK2 Nội


Mục đích
Cân bằng giữa một bên là nguy cơ thuyên tắc
tĩnh mạch, động mạch, ở giai đoạn quanh
phẫu thuật/thủ thuật do tình trạng buộc phải
ngưng kháng đông đột ngột và với một bên là
nguy cơ chảy máu do phẫu thuật/thủ thuật
nếu kháng đông vẫn tiếp tục hoặc dùng cầu
kháng đông không đúng.


xác định các vấn đề
- Đây là PT/TT khẩn hay chương trình (có đủ thời gian để chuẩn
bị kháng đông , ≥ 5 ngày đối với kháng vitamin K, ≥1-2 ngày đối
với kháng đông mới đường uống)?
- Nếu là PT/TT khẩn, thời điểm PT dự kiến lúc nào? (dưới hay
trên 24 giờ đối với kháng vitamin K, và thời điểm tại nồng độ
đỉnh hay nồng độ đáy đối với kháng đông mới đường uống).
- Nếu là PT/TT chương trình, trả lời 3 câu hỏi:
1.Trường hợp nào không cần ngưng kháng đông ?
2.Nếu cần ngưng kháng đông , khi nào cần cho cầu kháng đông?
(dùng kháng đông có thời gian bán hủy ngắn hơn thay thế cho
kháng đông đang dùng có thời gian bán hủy dài).
3.Chế độ kháng đông quanh PT/TT cụ thể trên từng nhóm BN này
như thế nào?

• Ngoại trừ những PT/TT không cần ngưng KĐ, những
PT/TT có nguy cơ chảy máu, việc ngưng KĐ để đạt
ĐM bình thường hoặc gần bình thường lúc PT hoặc
dùng cầu KĐ khi có chỉ định sẽ tùy thuộc rất nhiều
vào dược động của thuốc KĐ đường uống đang dùng
Vì thế, chúng ta cần phân biệt rõ 2 nhóm BN: đang
dùng thuốc kháng vitamin K hay đang dùng kháng
đông mới đường uống (NOAC).


 

Warfarin

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Đích tác dụng

Vitamin K epoxide reductase
(giảm các YT ĐM phụ thuộc Vit Thrombin
K)

Yếu tố Xa

Yếu tố Xa

Thời gian đỉnh

72-96 giờ

2 giờ

2.5-4 giờ

3 giờ

Bán hủy

40 giờ

14-17 giờ

5-9 giờ người khỏe
8-15 giờ
9-13 giờ người già

Theo dõi

Hiệu chỉnh INR

Không cần

Không cần

Không cần

Cách dùng

1 lần/ngày

2 lần/ngày

1 lần/ngày

2 lần/ngày

Chuyển hóa

CYP P450

20% phân, 80% thận

66% phân, 33% thận

75% phân, 25% thận

Tương tác thuốc

CYP 2C9, 1A2, 3A4

ức chế bơm proton và ức chế Pức chế CYP 3A4
gp làm giảm hấp thu

ức chế CYP 3A4 giảm hấp thu

Phẫu thuật khẩn

• Mục tiêu :Tình trạng đông máu gần bình
thường lúc PT để hạn chế chảy máu, có 2 cách:
1. Trì hoãn cuộc PT nếu được cho đến nồng độ
đáy của kháng đông (hiệu quả thuốc kháng
đông là thấp nhất),
2. Trung hòa chủ động tác dụng chống đông của
thuốc (chất đối kháng và/hoặc bổ sung yếu tố
ĐM từ ngoài vào). Khuyến cáo hiện nay của
ACCP 2012 & EHRA 2013 là:


BN đang dùng kháng vitamin K

- Trường hợp PT khẩn < 24 giờ:cần cho
vitamin K 2-4mg TM cùng với truyền huyết
tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) hoặc phức
hợp prothrombin đậm đặc.
- Trường hợp PT bán khẩn có thể trì hoãn >
24 giờ: cho đơn thuần vitamin K 2-4 mg TM.
* Luôn kiểm tra lại INR trước khi quyết định PT,
nếu cần thiết có thể cho liều lặp lại để điều
chỉnh INR < 1.5 nhằm an toàn cho PT.


BN đang dùng kháng đông mới đường uống
-  Ngừng kháng đông mới đường uống.
-   Xem xét trì hoãn PT ít nhất 12 giờ và lý tưởng 24 giờ sau liều
cuối cùng.

- Đánh giá các xét nghiệm đông máu (aPTT cho dabigatran, PT
cho ức chế Xa) hoặc những xét nghiệm đông máu chuyên biệt
(dTT cho dabigatran; mẩu thử chất nhiễm sắc – chromogenic
assay- cho ức chế Xa) nếu có những vấn đề về dược động ảnh
hưởng hiệu quả kháng đông (như suy thận hoặc bệnh đi kèm).
- Khi không thể trì hoãn PT/TT và xét nghiệm cho thấy còn hiệu
quả chống đông, các chất đối kháng kháng đông mới đường
uống đang còn trong giai đoạn nghiên cứu thực nghiệm nên xử
trí hiện tại xem xét theo khuyến cáo của EHRA 2013



PT/TT chương trình:
1. PT nào không cần ngưng kháng đông?
Khuyến cáo hiện tại:ACCP 2012 và EHRA 2013
• Can thiệp răng
-  Nhổ 1-3 răng
- Thủ thuật nha chu
- Rạch abscess
- Cấy ghép răng
• Mắt
- Can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp
- Nội soi không sinh thiết
- Thủ thuật nông (rạch abces, cắt 1vùng da nhỏ…)


Nếu PT cần ngưng kháng đông , khi nào cần dùng cầu kháng đông ?

- Những PT/TT ngoài danh sách trên cần ngưng kháng
đông để có được đông máu bình thường hoặc gần

bình thường lúc PT.
- Khi ngưng kháng đông và hiệu quả kháng đông dưới
ngưỡng điều trị trong thời gian dài (khoảng 10 ngày)
như trong trường hợp kháng vitamin K (kháng đông
mới đường uống có thời gian bán hủy ngắn nên chỉ
ngưng thời gian ngắn hơn trước PT để có đông máu
bình thường), chúng ta phải đối phó với nguy cơ
thuyên tắc.


Phân tầng NC thuyên tắc quanh PT/TT cho BN uống KĐ dài hạn


Lợi ích cầu KĐ và khuyến cáo ACCP 2012


Mới đây 2013 trong khuyến cáo của mình, EHRA đã cung cấp bảng
phân loại PT theo nguy cơ chảy máu, theo đó những PT nào có NC
chảy máu cao, sự hiện diện cầu KĐ sẽ làm tăng NC chảy máu
Can thiệp với nguy cơ chảy máu cao

- Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, cắt đốt VT)
- Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán
- Phẫu thuật lồng ngực
- Phẫu thuật bụng
- Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn
- Sinh thiết gan
- Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo

Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp như tim bẩm sinh)

Can thiệp với nguy cơ chảy máu thấp
Nội soi với sinh thiết
Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng quang
Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua catheter nhịp nhanh trên
thất (bao gồm đốt bên trái thông qua chọc vách liên nhĩ)
Chụp mạch máu


Chế độ kháng đông cụ thể trên từng nhóm BN
Đối với BN đang uống kháng vitamin K
- Thời gian bán hủy của acenocumaron là 8-11g và warfarin là
36-42g, do đó chúng ta cần ngưng thuốc khoảng 5 ngày để đạt
thải trừ sạch thuốc. Và 5 ngày cũng bằng 2 lần thời gian bán hủy
yếu tố ĐM II (2-2.5 ngày) cũng đủ để phục hồi tình trạng ĐM.
- Khuyến cáo ACCP 2012: ngưng warfarin 5 ngày trước PT
(chú ý: người già, INR > 3, suy tim mất bù, ung thư hoạt động
dược động thuốc thay đổi cần ngưng sớm hơn và theo dõi sát
INR).
- Khi chảy máu đã cầm và BN uống được dùng lại kháng đông
uống 12-24 giờ sau PT/TT (đêm PT hoặc sáng ngày tiếp theo)


- Nhóm sử dụng cầu kháng đông đây là nhóm có NC thuyên tắc cao

trong giai đoạn ngưng kháng đông và cần cho cầu kháng đông . Việc
ngưng và cho lại kháng đông uống tương tự như trên.
• Cách cho cầu kháng đông
- Khuyến cáo ACCP 2012: dùng liều điều trị cho chế độ cầu KĐ (liều

dự phòng chỉ được xem xét ở những BN bị VTE trước đây và PT
thuộc nhóm NC chảy máu cao)
- Bắt đầu khi nào? Bắt đầu cầu KĐ 3 ngày trước mổ, khi đã ngưng
kháng vit K được 2 ngày (thường INR < 2)
- Ngưng trước mổ khi nào? LMWH cần ngưng 24g và UHF
cần ngưng 4-6g trước PT/TT.
- Cho lại cầu KĐ (LMWH hoặc UFH) tại liều điều trị vào thời
điểm 24g sau mổ cho những PT có NC chảy máu không cao và 4872g sau mổ cho những PT có NC chảy máu cao.Tuy nhiên chúng
ta không được cứng nhắc thời điểm mà không đánh giá BN.


chiến lược cầu kháng đông theo nguy cơ chảy máu 
NC chảy máu

Cầu KĐ trước mổ

Cầu KĐ sau mổ

Ngưng LMWH liều điều trị 20-24g trước
PTàvào N(-1):
Thấp

•      Ngưng cử tối / CĐ 2 liều

LMWH liều điều trị cho lại 24g sau mổ khi cầm
máu thích hợp

•      Giảm 50% tổng liều/ CĐ 1 liều

Ngưng LMWH liều điều trị 20-24g trước

PTàvào N(-1):
Cao

•      Ngưng cử tối / CĐ 2 liều
•      Giảm 50% tổng liều/ CĐ 1 liều

Trì hoãn LMWH liều điều trị 48-72g sau mổ khi
cầm máu đã đảm bảo
±Liều dự phòng LMWH khi cầm máu  đảm bảo


chiến lược xử trí KĐ quanh PT/TT ở những BN đang uống kháng vit K


Đối với BN đang uống KĐ mới
- Khi nào ngừng NOAC?
Những PT/TT cần phải ngưng kháng đông nhưng với nguy cơ
chảy máu nhẹ, ngưng NOAC 24 giờ trước các PT/TT ở BN có chức
năng thận bình thường. Đối với các PT/TT có nguy cơ chảy máu
nặng cần phải ngưng ít nhất 48 giờ. Riêng đối với dabigatran, ở cả 2
nhóm có nguy cơ chảy máu thấp và cao, ngưng thuốc trước PT đòi
hỏi lâu hơn tùy vào chức năng thận.
- Khi nào bắt đầu lại NOAC?
Những PT mà quá trình cầm máu ngay lập tức và hoàn toàn, thì
có thể cho lại thuốc 6-8 giờ sau PT. Tuy nhiên, đối với nhiều PT, cho
lại liều kháng đông đầy đủ trong vòng 48-72 giờ sau thủ thuật có thể
dẫn đến nguy cơ chảy máu nhiều hơn là nguy cơ thuyên tắc từ tim.
Với những PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu với giảm liều
KĐ như trong dự phòng  huyết khối TM hoặc chỉ là liều trung gian
của heparin trong lượng phân tử thấp (LMWH) 6-8 giờ sau mổ khi

cầm máu đã đạt được, và bắt đầu lại NOAC 48-72 giờ sau PT.


Thời điểm NOAC sau cùng trước phẫu thuật chương trình
Dabigatran
 

Apixaban

Edoxaban

Rivaroxaban

Không có nguy cơ chảy máu quan trọng và/hoặc có thể cầm máu thích hợp:
Thực hiện can thiệp PT tại thời điểm nồng độ đáy (≥ 12-24 giờ sau liều cuối cùng)

 

NC thấp

NC cao

NC thấp

NC cao

NC thấp

NC cao

NC thấp

NC cao

CrCL ≥ 80 ml/p

≥ 24 g

≥ 48 g

≥ 24 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 24 g

≥ 48 g

CrCl 50-80 ml/p

≥ 36 g

≥ 72 g

≥ 24 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 24 g

≥ 48 g

CrCl 30-50 ml/p

≥ 48 g

≥ 96 g

≥ 24 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 24 g

≥ 48 g

CrCl 15-30 ml/p

K0 cđịnh

K0cđịnh

≥ 36 g

≥ 48 g

K0 dliệu

K0 dliệu

≥ 36 g

≥ 48 g

CrCl < 15 ml/p

Không chỉ định sử dụng


TÓM TẮT
1. Phẫu thuật chương trình
- Bệnh nhân đang uống thuốc kháng vitK: tạm ngưng trước mổ và
bắc cầu bằng heparin nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao.
- Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông mới: thời gian ngưng
thuốc trước mổ tùy thuộc CrCl và nguy cơ chảy máu của cuộc
mổ.
- Bắt đầu lại thuốc chống đông uống sớm sau cuộc mổ, khi cầm
máu ngoại khoa đã ổn và bệnh nhân uống được.

2. Phẫu thuật cấp cứu
- Bệnh nhân đang uống thuốc kháng vitK : truyền huyết tương
tươi.
- Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông mới: cân nhắc hoãn mô
dùng chế phẩm cầm máu (dabigatran: idarucizumab).